Guia TDAH

Alberto Espina y Asuncin Ortego
Gua Prctica para los Trastornos de Dficit Atencional con/sin Hiperactividad
GUA PRCT CA PARA !"# TRA#T"R$"# D% D&' C T AT%$C "$A! C"$/# $ H P%RACT ( DAD
Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o
$D C%
./ $TR"DUCC 0$ /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 1 2/ D AG$0#T C" ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 3 -/ %T "!"GA ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// .4/ %P D%5 "!"GA ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// .3 1/ 5"D%!"# %6P! CAT ("# ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// .7 8/ C"5"R9 ! DAD ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 2. 3/ D AG$0#T C" D '%R%$C A! ////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 21 :/ %("!UC 0$ /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 23 7/ PR"C%#" D% %(A!UAC 0$ % $T%R(%$C 0$ /////////////////////////////////////////////// 27 .;/ PR"C%#" A# #T%$C A! ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 4. ../ !A %#CU%!A < %! TDAH ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 41 .2/ 'A5 ! A < TDAH ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 1. .-/ $'"R5AC 0$ A !A# 'A5 ! A# C"$ H ="# C"$ TDAH /////////////////////////// 11 9 9! "GRA'A //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 8. A$%6"# //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 83
%scala de evaluaci+n de los efectos secundarios de los psicoesti>ulantes /////////////////////// 83 %scala de evaluaci+n de snto>as o pro)le>as //////////////////////////////////////////////////////////////// 8: %scala #$AP? ( @versi+n a)reviadaA ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 87 %scala de criterios D#5? (?TR para el trastorno por dficit de atenci+n con Biperactividad //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 3. %scala de criterios C %?.; para el trastorno por dficit de atenci+n con Biperactividad ////// 3Carta de solicitud de cola)oraci+n del centro escolar para la evaluaci+n /////////////////////////// 34 Carta de solicitud de cola)oraci+n del centro escolar para el trata>iento far>acol+,ico // 31 'icBa de condiciona>iento operante ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 38
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$TR"DUCC 0$
%n .7;2 #till descri)i+ a niCos Dpro)le>ticosE en los Fue aparecan conductas i>pulsivas * a,resivas asociadas a la falta de atenci+nG atri)u*endo dicBas con? ductas a defectos del control moral/ HoB>an @.722AG HBan * CoBen @.7-4A al Ballar dicBos snto>as en niCos Fue Ba)an padecido lesiones o infecciones cere? )ralesG Ba)laron del sndrome de lesin cerebral humana/ %n .782G Cle>ents * Peters descri)ieron la disfuncin cerebral mnima caracteriIada por Biperactividad, dficit de atenci+nG )aJo control de i>pulsosG a,resividadG fracaso escolar * la)ili? dad e>ocional/ !a Asociaci+n PsiFuitrica A>ericana @APAA en el D#5? @.78:A introduce el tr>ino Reaccin hiperkintica de la infancia, Baciendo especial Bin? capi en la Biperactividad co>o snto>a aJeno a lesiones cere)rales/ %n .73; Dou,las seCal+ Fue la dificultad de >antener la atenci+n * la i>pulsividadG asocia? das a una deficiente autorre,ulaci+nG era la clave de estos trastornos/ 9asndose en sus afir>aciones la APA introduce en .7:; @D#5? A el tr>ino dficit de atencin con y sin hiperactividad. !a "r,aniIaci+n 5undial de la #alud @"5#A propone en .772 el tr>ino Trastorno hipercintico @C %?.;A/ %n el D#5? ( @.774A se intro? ducen tres su)tiposG Fue se >antienen en la revisi+n del 2;;;/ %l TDAH se conceptualiIa co>o un trastorno del desarrollo de las funciones eJecu? tivas * del autocontrol de)ido a deficiencias en el intervalo de atenci+n * el control de i>pulsosG aco>paCado o no de Biperactividad/ !os snto>as de)en estar pre? sentes antes de los 3 aCos * provocar dificultades i>portantes en las actividades diarias enG por lo >enosG dos a>)ientes/ !a edad de inicio anterior a los 3 aCos es >u* i>portanteG pues con frecuencia los niCos * adolescentes eKpresan su >ales? tar psFuico * social con conductas se>eJantes a las del TDAH/ !a presencia en dos o >s a>)ientes ta>)in es destaca)leG pues si s+lo se da en unoG las con? ductas pueden ser una reacci+n a estresores a>)ientales/
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D AG$0#T C"
%l dia,n+stico se )asa en los criterios D#5? (?TR @APAG 2;;;A * C %?.; @"5#G .772A/ %n el D#5? ( se ad>ite el dficit de atenci+n sin snto>as de Biperactivi? dad/i>pulsividad/ !os criterios C %?.; pueden dar falsos ne,ativos en los inaten? tosG >ientras Fue los D#5? ( pueden dar falsos positivos al dia,nosticar for>as de Biperactividad e inatenci+n leves @Dnor>alesE para la edadA co>o TDAH/
Tabla 1: +,,,A/ @.A + @2A ./ #eis @o >sA de los si,uientes snto>as de desatenci+n Ban persistido por lo >enos durante 8 >eses con una intensidad Fue es desadaptativa e incoBerente en relaci+n con el nivel de desarrolloL .alta de atencin: a/ a >enudo no presta atenci+n suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolaresG en el tra)aJo o en otras actividades/ )/ a >enudo tiene dificultades para >antener la atenci+n en tareas o en actividades lMdicas/ c/ a >enudo parece no escucBar cuando se le Ba)la directa>ente/ d/ a >enudo no si,ue instrucciones * no finaliIa tareas escolaresG encar,osG u o)li,aciones en el centro de tra)aJo @no se de)e a co>porta>iento ne,ativista o a incapacidad para co>prender instruccionesA/ e/ a >enudo tiene dificultades para or,aniIar tareas * actividades/ f/ a >enudo evitaG le dis,usta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas Fue reFuieren un esfuerIo >ental sostenido @co>o tra)aJos escolares o do>sticosA/ ,/ a >enudo eKtrava o)Jetos necesarios para tareas o actividades @p/ eJ/ Ju,uetesG eJercicios escolaresG lpicesG li)ros o Berra>ientasA/ B/ a >enudo se distrae fcil>ente por est>ulos irrelevantes/ i/ a >enudo es descuidado en las actividades diarias/
riterios dia!nsticos
"#$-%&-TR para el T"'( )'*',
2/ #eis @o >sA de los si,uientes snto>as de Biperactividad?i>pulsividad Ban persistido por lo >enos durante 8 >eses con una intensidad Fue es desadaptativa e incoBerente en relaci+n con el nivel de desarrolloL (iperactividad: a/ a >enudo >ueve en eKceso >anos o piesG o se re>ueve en su asiento/ )/ a >enudo a)andona su asiento en la clase o en otras situaciones en Fue se espera Fue per>aneIca sentado/ c/ a >enudo corre o salta eKcesiva>ente en situaciones en Fue es inapropiado Bacerlo @en adolescentes o adultos puede li>itarse a senti>ientos su)Jetivos de inFuietudA/ d/ a >enudo tiene dificultades para Ju,ar o dedicarse tranFuila>ente a actividades de ocio/ e/ a >enudo Dest en >arcBaE o suele actuar co>o si tuviera un >otor/ f/ a >enudo Ba)la en eKceso/ %mpulsividad: @,A a >enudo precipita respuestas antes de Ba)er sido co>pletadas las pre,untas/ @BA a >enudo tiene dificultades para ,uardar turno/ @iA a >enudo interru>pe o se in>iscu*e en las actividades de otros @p/ eJ/ se entro>ete en conversaciones o Jue,osA/ 9/ Al,unos snto>as de Biperactividad?i>pulsividad o desatenci+n Fue causa)an alteraciones esta)an presentes antes de los 3 aCos de edad/ C/ Al,unas alteraciones provocadas por los snto>as se presentan en dos o >s a>)ientes @p/ eJ/G en la escuela No en el tra)aJoO * en casaA/ D/ De)en eKistir prue)as claras de un deterioro clnica>ente si,nificativo de la actividad socialG acad>ica o la)oral/ %/ !os snto>as no aparecen eKclusiva>ente en el transcurso de un trastorno ,eneraliIado del desarrolloG esFuiIofrenia u otro trastorno psic+ticoG * no se eKplican >eJor por la presencia de otro trastorno >ental/ @p/ eJ/G trastorno del estado de ni>oG trastorno de ansiedadG trastorno disociativo o un trastorno de la personalidadA/
#e,Mn el D#5? ( @APAG .774A * el D#5? (?TR @APAG 2;;;AG eKisten tres tipos de Trastorno por Dficit Atencional con/sin HiperactividadL P Tipo co>)inadoL si se satisfacen los Criterios A. * A2 durante los Mlti>os 8 >eses/ P Tipo predo>inante>ente DesatentoL si se satisface el criterio A.G pero no el A2 durante los Mlti>os 8 >eses/ P Tipo predo>inante>ente Hiperactivo? >pulsivoL si se satisface el criterio A2G pero no el A. durante los Mlti>os 8 >eses/
Tabla +. riterios dia!nsticos %/ 1, para el trastorno hipercintico )0$#, 111+Dficit de atenci+n ./ 'recuente incapacidad para prestar atenci+n a los detalles Junto a erro? res por descuido en las la)ores escolares * en otras actividades/ 2/ 'recuente incapacidad para >antener la atenci+n en las tareas o en el Jue,o/ -/ A >enudo aparenta no escucBar lo Fue se le dice 4/ >posi)ilidad persistente para cu>pli>entar las tareas escolares asi,na? das u otras >isiones/ 1/ Dis>inuci+n de la capacidad para or,aniIar tareas * actividades/ 8/ A >enudo evita o se siente >arcada>ente inc+>odo ante tareas tales co>o los de)eres escolares Fue reFuieren un esfuerIo >ental >antenido/ 3/ A >enudo pierde o)Jetos necesarios para unas tareas o actividadesG tales co>o >aterial escolarG li)rosG etc/ :/ 'cil>ente se distrae ante est>ulos eKternos/ 7/ Con frecuencia es olvidadiIo en el curso de las actividades diarias Hiperactividad ./ Con frecuencia >uestra inFuietud con >ovi>ientos de >anos o pies o re>ovindose en su asiento/ 2/ A)andona el asiento en la clase o en otras situaciones en las Fue se espera Fue per>aneIca sentado/ -/ A >enudo corretea o trepa en eKceso en situaciones inapropiadas/ 4/ nadecuada>ente ruidoso en el Jue,o o tiene dificultades para entrete? nerse tranFuila>ente en actividades lMdicas/ 1/ Persistente>ente eKBi)e un patr+n de actividad eKcesiva Fue no es >odifica)le sustancial>ente por los reFueri>ientos del entorno social/ ./ Con frecuencia Bace eKcla>aciones o responde antes de Fue se le Ba,an las pre,untas co>pletas/ 2/ A >enudo es incapaI de ,uardar turno en las colas o en otras situacio? nes en ,rupo/ -/ A >enudo interru>pe o se entro>ete en los asuntos de otros/ 4/ Con frecuencia Ba)la en eKceso sin contenerse ante las situaciones sociales/
>pulsividad
%l inicio del trastorno no es posterior a los siete aCos !os criterios de)en cu>plirse en >s de una situaci+n !os snto>as de BiperactividadG dficit de atenci+n e i>pulsividad ocasionan >alestarclnica? >ente si,nificativo o una alteraci+n en el rendi>iento socialG acad>ico o la)oral/ $o cu>ple los criterios para trastorno ,eneraliIado del desarrolloG episodio >aniacoG episodio? Depresivo o trastorno de ansiedad/
Tabla 2. #ntomas primarios y asociados en el T"'( #nto>as pri>arios ./ Dficit de atenci+n/ 2/ Hiperactividad/ -/ >pulsividad/ #nto>as asociados ./ Pro)le>as de conducta/ 2/ Dficit de aprendiIaJe/ -/ Pro)le>as de relaci+n/ 4/ 9aJo nivel de autoesti>a/ 1/ Alteraciones e>ocionales/
!a atenci+n es la focaliIaci+n de la concienciaG su funci+n es seleccionar datos * utiliIa filtros para deJar de lado est>ulos Fue no son relevantes/ !a capacidad de la atenci+n es influida por varios factoresL .A evaluaci+n de esfuerIo Fue reFuiere la tareaG 2A disposici+n esta)le orientada a la supervivenciaG -A orientaci+n a o)Je? tivos transitorios dependientes de las necesidades del >o>ento * 4A el nivel de activaci+n e>ocional @arousalA/ %Kisten dos tipos de atenci+nL aA voluntariaG la utiliIa>os para >antener nuestra conciencia centrada en un o)JetoG reFuiere un esfuerIo de concentraci+n/ )A es- pont3neaG suJeta a est>ulos eKternos * asociada al siste>a de alerta Fue nos prote,e de peli,ros/ !os ele>entos Fue la co>ponenL enfo4ueG seleccin * sostenimiento. Cada uno de ellos Bace referencia a tres fases o etapasL el enfo4ue consiste en ele,ir al,o Bacia donde diri,ir nuestra atenci+nG con la seleccin nos centrarnos en al,o Fue recla? >a nuestra atenci+n es ese >o>ento * por Mlti>o sostenemos la atenci+n todo el tie>po Fue sea necesario/ %l sosteni>iento de la atenci+n esta condicionada por la or,aniIaci+nG direcci+nG >anteni>iento * el esfuerIo invertido/ #i esto falla se co>eten >s errores/ %n los TDAH falla la atenci+n selectiva * sostenida/ !a BiperactividadG co>o Be>os vistoG va >s all del tpico niCo D>ovidoEG no paran FuietosG realiIan conductas de ries,oG se )alanceanG tocan todoG Ba)lan sin pararG etc/ %n relaci+n con el eKceso de actividad se utiliIan tr>inos Fue conviene distin,uirL !a hiperactividad se asocia a un ras,o de conducta desor,a? niIada * ca+tica/ !a sobreactividad Bace referencia a la eKcesiva
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>ovilidad >o? tivada por diferentes causas * est presente en condiciones de nor>alidad *
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cuadros clnicos/ !a hipercinesia suele referirse a un cuadro clnico * en,lo)a snto>as de BiperactividadG inatenci+n e i>pulsividad/ Puede aparecer al ser es? ti>ulada por factores situacionales o estar presente sie>preG lo cual conlleva >a*or dficit co,nitivoG >s co>or)ilidadG aparici+n precoI * >s alteraciones neuro>adurativas/ !a i>pulsividad Bace referencia a la dificultad para actuar despus de pensar * para tolerar la frustraci+n Fue supone la esperaG por ello los i>pulsivos son >u* i>pacientesG interru>pen conversacionesG no respetan los turnos e incluso llevan a ca)o conductas Fue acarrean ries,os para la inte,ridad propia * aJena/ #e Ba diferenciado una impulsividad co!nitivaG Fue Bace referencia al estilo de aprendi? IaJe * afronta>iento de tareas/ !a persona i>pulsiva no refleKiona * tiene >s pro)a)ilidades de precipitarse * no solucionar adecuada>ente los pro)le>as Fue se le presentanG no se para o)servar * escucBarG por lo Fue to>a decisiones preci? pitadas sin valorar las ventaJas * desventaJas de diferentes opciones/ #u procesa? >iento de la infor>aci+n es po)re/ 5ientras Fue la impulsividad motoraG se asocia a una falta de control >otriI por la )MsFueda de ,ratificaci+n in>ediata Fue Bace Fue les resulte >u* difcil esperar/ !a persona i>pulsiva puede tener accesos de c+lera cuando no o)tiene lo Fue deseaG lo cual entraCa ries,o para los Fue le rodean * para l >is>o si se autoa? ,rede o ,olpea o)Jetos sin prevenir no daCarseG por eJ/ pe,ar un puCetaIo o ca)e? IaIos en la pared/ Ta>)in suelen ser deso)edientesG confrontativosG >ienten con >s frecuencia * suelen ser recBaIados por los de>s/ Co>o vere>os al Ba)lar de la evaluaci+nG para realiIar el dia,n+stico de TDAH es i>prescindi)le la o)servaci+n de los snto>as >encionados en diferentes situacio? nes del pacienteL escuelaG Bo,arG tra)aJo * ocioG por lo Fue es necesaria la utiliIa? ci+n de fuentes >Mltiples de infor>aci+n/ %s frecuente Fue los pacientes con TDAH ten,an )uen co>porta>iento en las situaciones nuevas * Fue en una pri>era to>a de contacto no >uestre las conductas pro)le>ticasG por lo Fue no de)e? >os eKcluir el dia,n+stico de TDAH )asndonos en esa pri>era i>presi+n/
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%T "!"GA
%n la etiolo,a del TDAH se Ban Ballado factores ,enticosG con,nitosG a>)ienta? lesG alteraciones neuroanat+>icas * neuroFu>icas/ !os estudio ,enticos >uestran Fue eKiste >a*or suscepti)ilidad de padecer el trastorno en fa>iliares de pri>er orden @1?8 veces >s frecuenteAG concordancia en ,e>elos >onoci,+ticos @1.?:8QA * dici,+ticos @27?--QA @CorneJoG CuartasG G+>eI?Uri)e * CarriIosa @2;;4A/ %n su ori,en se seCala la co>)inaci+n de facto? res ,enticos * a>)ientales te>pranos @por eJ/G consu>o de alcoBolG ta)acoG dro? ,asG estrs durante el e>)araIoAG intoKicaci+n por plo>oG aler,ias ali>entarias/ %n el 1;Q de los casos se encuentra alteraciones en ,enesG pero de)e>os tener en cuenta Fue la )ase ,entica es >odulada en >ucBos casos por el a>)iente/ $euroanat+>ica>ente se Ba o)servado Fue eKiste >enor volu>en cere)ral @2G3? -G2Q >enorA * cere)eloso @?-G1QA en niCos con TDAHG Fue correlaciona positiva? >ente con la sinto>atolo,a @Castellanos et al/ 2;;2A/ %l circuito anat+>ico i>pli? cado inclu*e re,iones cere)rales prefrontales derecBasG estriadaG ,an,lios )asales * el vr>iK cere)eloso @Castellanos * AcostaG 2;;2A/ %Kiste >a*or activaci+n fron? tal * >enor activaci+n estriada Fue en los controles @(aid*a et al/G .77:A/ %l rea prefrontal or,aniIa la infor>aci+nG inBi)e la respuestaG planifica la conducta * se? lecciona la atenci+n/ Hace de Ddirector de orFuestaE de la infor>aci+n Fue le lle,aG dando sentido a pensa>ientoG senti>iento * conducta/ !os ,an,lios )asales estn asociados al control >otor * el cere)elo a la coordinaci+n >otriI/ A nivel neuro)iol+,icoG en el TDAH parece eKistir una in>adureI en los siste>as de neurotrans>isi+n >onoa>inr,icosL eKiste >enos dopa>ina en las sinpsis @aso? ciada el co>porta>iento >otor * al siste>a de refuerIo de reco>pensaAG noradre? nalina @asociada a la atenci+nG vi,ilancia * funciones eJecutivasAG serotonina @re,u?
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lador del estado de ni>oAG * GA9AG Fue participa en la re,ulaci+n del circuito atencional su)cortical/ %studios realiIados con Potenciales %vocados Co,nitivos >uestran Fue los niCos con TDAH tienen alteradas deter>inadas etapas del pro? cesa>ientos co,nitivo de la infor>aci+n @ diaI)al et al/G 2;;1A/ %l TDAH est asociado a dficits de funciones eJecutivasL inBi)ici+n de las respues? tasG planificaci+nG >e>oria de tra)aJoG capacidad de retrasar la ,ratificaci+n * la fleKi)ilidad >entalG de >anera Fue estaran i>plicados el corteK prefrontalG el cuer? po estriado * la dopa>ina @TBe Ro*al Colle,e of Ps*cBiatristsG 2;;4A/ !os BallaI,os neuroanat+>icos * neuropsicol+,icos destacan los dficit en las funciones inBi)i? toriasG eJecutivas * atencionales >ediadas por el l+)ulo frontal/ De)ido a ests alteraciones los est>ulos se perci)en co>o ca+ticos * difciles de or,aniIarG por lo Fue se producen alteraciones co,nitivasG afectivas * conductua? les/ %ntre los Dindicadores de BiperactividadE te>pranos destacanL descar,as >io? cl+nicas durante el sueCoG alteraciones en el rit>o circadianoG elevada reactividad ante est>ulos auditivosG resistencia a los cuidados cotidianosG actividad >otriI eKcesivaG poca conciencia del peli,roG dificultades en la adaptaci+n socialG * un estilo co,nitivo irrefleKivoG falta de control >otriIG fluctuaciones atencionales * a,re? sividad @RisueCoG 2;;.A/ %n resu>en los estudios )iol+,icos >uestran Fue eKistenL .A alteraciones neuroa? nat+>icas en las re,iones frontalG estriada * cere)elosaG 2A alteraciones en los neurotrans>isoresG especial>ente dopa>ina * noradrenalinaG -A activaci+n cere? )ral an+>ala asociada a las funciones eJecutivas/ Desde el punto de vista a>)ientalG al,unos autores @%rd>anG .77:R $eS>anG .778R ClarTe et al/G 2;;2A su,ieren Fue los estilos de ape,o inadecuadosG especial? >ente el desor,aniIado * el inse,uro?a>)ivalenteG pueden Ju,ar al,Mn papel etio? l+,ico en el TDAH/ %n niCos institucionaliIados * >altratados en los Fue el estilo de ape,o es desor,aniIadoG se Ban Ballado >s casos de TDAH/ %l ape,o @9oSl)*G .733A se caracteriIa porL esfuerIos por >antener la proKi>idadG >antener un contacto sensorial privile,iadoG eKploraci+n del >undo desde la fi,ura
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de ape,o co>o )ase se,uraG * ansiedad ante la separaci+n * senti>ientos de desolaci+n ante la prdida/ %l ape,o consta de tres co>ponentesL las conductas de ape,oG un >odelo >ental de la relaci+n * los senti>ientos/ !as conductas de ape,o inclu*en lla>adasG vi,ilancia * aproKi>aci+n a la fi,ura de ape,o/ %l >odelo >ental inclu*e recuerdos de la relaci+nG el concepto Fue se tiene de la fi,ura de ape,o * de s >is>oG las eKpectativas so)re la relaci+n * la visi+n del conteKto en el cual se sitMa la relaci+n/ %Kisten 4 tipos de ape,o @AinsSortBG 9leBarG Uaters * UallG .73:R 5ain * #olo? >onG .7:8G .77;AL ./ 'pe!o se!uro, en el cual Balla>os senti>ientos de se,uridad asociados a la proKi>idad * el contactoG * ansiedad ante la prdida/ %l cuidador >uestra disponi)ilidadG receptividad * calideI/ 2/ 'pe!o inse!uro evitativoG el niCo se >uestra desvinculado de la fi,ura de ape,oG no interactMa con ella * parece recBaIarlaR la ansiedad Fue presenta cuando sta desaparece es escasa o nula * al re,resarG en ,eneralG la i,no? ra o recBaIa/ !oas fi,uras de ape,o eKpresan a)ierta>ente c+leraG resenti? >iento * una constante oposici+n a los deseos de los BiJosG a Fuienes riCen con >ucBa frecuencia/ #uelen tener poco contacto fsico con sus BiJosG pero al tenerlo ste es intenso e intrusivoG a)ru>ndole/ -/ 'pe!o inse!uro-ambivalente, los niCos interactMan >u* poco con su cuida? dorG el cual se >uestra insensi)leG dependiendo de su estado de ni>o o de lo Fue desee en el >o>ento/ #e produce por lo tanto una falta de disponi? )ilidad o insensi)ilidad Fue crear en el niCo una inse,uridad respecto a lo Fue pueda sucederG lo cual le llevar a eKpresarse a>)ivalente>ente res? pecto a la fi,ura de ape,o 4/ 'pe!o desor!ani5ado se caracteriIa por la total ausenciaG por parte de los padresG de estrate,ias Fue le a*uden a or,aniIar una respuesta ante la necesidad de confort * se,uridad Fue produce encontrarse en la situaci+n eKtraCa * estresante/ %sos padres son contradictorios * desor,aniIados/ %s frecuente Fue los padres pertenecientes a este >odelo se Ba*an visto en
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situaciones de ries,o en las Fue esta)an total>ente indefensosG o ante cuidadores BostilesG * el efecto de estas eKperiencias lo eKtrapolan a la relaci+n con sus BiJosG >ostrando acciones contradictoriasG desor,aniIadas * desorientadas/ !*ons?RutB @.778A seCala Fue el ape,o desor,aniIado en la pri>era infancia predice conductas violentas en la edad escolarG * (an !JIendoornG #cBuen,el * 9aTer>ans?Hranen)ur, @.777AG conclu*en Fue el ape,o desor,aniIado se relaciona con >s pro)le>as eKternos de conduc? ta * violenciaG >antenindose durante periodos eKtensos de tie>po desde la pri>era infancia a la edad escolar * posterior>ente/ Por todo ello el ape? ,o desor,aniIadoG tipo DG se puede considerar co>o un i>portante factor de ries,o de desarrollo psicopatol+,ico/ %n los casos de TDAH es frecuente escucBar a las fa>ilias Fue desde Fue el niCo naci+ llora)a >ucBoG era incansa)le * supona una car,a su crianIa/ %sto puede favorecer el desarrollo de estados de ni>o Fue no son adecuados para Fue la vinculaci+n se esta)leIca de >odo se,uro * esta)iliIador/ #i los estilos de ape,o inadecuados son causa o consecuencia del TDAH no Ba sido dilucidadoG pero las intervenciones diri,idas a >eJorar el ape,o son de ,ran intersG especial>ente para favorecer el desarrollo del niCo * prevenir la patolo,a asociada/ !os pro)le>as fa>iliaresL >ala relaci+n de pareJaG Bostilidad Bacia el BiJoG altera? ciones de la or,aniIaci+n * co>unicaci+n fa>iliarG pueden influir poderosa>ente en la co>or)ilidad del TDAH/
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%P D%5 "!"GA
%n los >eta?anlisis realiIadosG la prevalencia oscila del - al 3Q @#SansonG #er? ,eantG * Ta*lorG .77:R ConnorG 2;;2AG del -?1Q en el D#5? (G siendo el 4? 8Q el porcentaJe >s aceptado en nuestro >edio @#outullo?%sper+nG 2;;-A/ %l TDAH tiene valideI transculturalG Ba)indose estudiado en pases de culturas diferentes @Ale>aniaG CBinaG %%/UUG ndiaG $ueva VelandaG etc/A/ %n %spaCa se Ban realiIado estudios en diferentes co>unidades aut+no>asL Andaluca @9enJu>ea * 5oJarroG .77-AG $avarra @'arr * $ar)onaG .7:7AG (alencia @Andrs? CarrascoG Ca? tal * G+>eI?9ene*toG .771R AndrsG Catal * G+>eI?9ene*toG .777A/ !a tasa de prevalencia oscila del 2 al 8Q @Criado * Ro>oG 2;;-A/ Al analiIar los su)tipos de TDAH encontra>os diferencias en la prevalenciaG as el su)tipo co>)inado es >ucBo >s frecuente @12G2QA Fue el inatento @-4G:QA * Fue el Biperactivo @.-QAG @RBode et al/G 2;;;G 9ar)aresiG et al/G 2;;2G 2;;4A/ !as diferencias >s si,nificativas entre los su)tipos de TDAH estn en la >e>oria de tra)aJo no ver)alG previsi+n de respuestaG co>pro)aci+n de Bip+tesis * control >otriI/ !os niCos son >s propensos Fue las niCas a padecer el trastornoG 2G1L.G >ientras Fue las niCas presentan >s pro)le>as de atenci+n * co,nitivos Fue i>pulsividad @GersBonG 2;;2R 9ieder>an et al/G 2;;4AA/ !a prevalencia >s alta se encuentra en el ran,o de edad de 8?7 aCos/ 5s del :;Q se,uirn presentando el trastorno en la adolescenciaG * el -;?81Q lo se,uirn padeciendo en la vida adulta/
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Dou,las @.7:-G .7:4A propone un modelo atencional en el Fue plantea cuatro factores predisponentes para el TDAHL .A dficit en la inBi)ici+n de las respuestas i>pulsivasG 2A )MsFueda de esti>ulaci+n/,ratificaci+n in>ediataG -A poco inters por el esfuerIo Fue reFuieren las tareas co>pleJas * 4A poca capacidad para solu? cionar pro)le>as/ %n este >odelo se da >enos i>portancia la Biperactividad/ 9arTle* @.77;A desarroll+ un >odelo )asado en la desinhibicin conductual se,Mn el cual la Biperactividad * la i>pulsividad no son ele>entos aisladosG sino Fue a>)os confor>an un patr+n ,enerado por la dificultad para inBi)ir la conducta/ %sta autor seCala dos tipos de dficit en el TDAHL aA una incapacidad para ,enerar conducta >oldeadas por las contin,enciasG Fue le llevara a fallar en el proceso de interioriIaci+n de las nor>asG * )A una respuesta anor>al a las consecuencias del >edio/ %l TDAH/ Posterior>enteG 9arTle* @.77:A desarrolla el modelo de autorre- !ulacinG se,Mn el cual en el TDAH eKistira una desinBi)ici+n conductual Fue le i>pedira inBi)ir respuestasG ca>)iar patrones Ba)ituales * controlar las interfe? rencias/ %sto dificultara el desarrollo de funciones co,nitivas superiores por lo Fue tendra poca >e>oria de tra)aJoG un retraso en la internaliIaci+n del Ba)laG un d)il control del afecto * un dficit >otivacional/ Tendran dificultades para desa? rrollar conductas orientadas a o)JetivosG para ser persistentesG controlar su con? ducta * activaci+n e>ocionalG * para or,aniIarse/ $o nos va>os a eKtender so)re los >odelos eKplicativos del TDAH por eKceder el o)Jetivo de esta ,uaG re>iti>os al lector interesado al eKcelente artculo de #ervera @2;;1A/
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C"5"R9 ! DAD
%l TDAH se aco>paCa frecuente>ente de otros snto>as o trastornos Fue pueden a,ravar el cuadro * dificultar su adecuado dia,n+stico * trata>iento/ !os cuadros co>+r)idos >s frecuentes sonL ? Trastornos de onducta, Ban causado >ucBa confusi+n entre los profesio? nales *a Fue el correlato entre a>)os es >u* si>ilar * los estudios de? >uestran Fue la >a*ora de los suJetos con trastorno de conducta presen? tan ta>)in BiperactividadG >ientras Fue a la inversa es >enos frecuente/ Ta*lor @.7:8A seCala Fue en los pacientes con TDAHG la Biperactividad est nti>a>ente unida al dficit atencionalG cosa Fue no ocurre en los trastor? nos de conducta/ %n los trastornos de conducta el peso de los factores a>)ientales ne,ativos es >u* si,nificativo/ Hasta un 4;Q de los niCos con TDAH >anifiestan pro)le>as de conductaG *a sean conductas oposicionis? tas @conductas de desafoG deso)edienciaG provocadorasG pero sin lle,ar a trans,redir la nor>a socialAG o cuadros antisociales @conductas >s a,resi? vasG Fue trans,reden la nor>a socialG * Fue llevan a un >a*or ries,o de ,raves disfunciones socialesG adiccionesG delincuencia///A @=oselevicBG 2;;;A/ ? Trastornos del estado de 3nimo/ #e encuentra en el 2;?4;Q de los casos/ %s destaca)le la )aJa autoesti>aG el po)re autoconcepto * la presencia de depresi+nG esta Mlti>a favorecida por una eKperiencia frustrante * fallida a nivel co,nitivoG afectivo * social/ %n los casos de TDAH es frecuente Ballar un estilo de atri)uci+n depresivoG consistente en vivir los fracasos desde atri)uciones internasG ,lo)ales * esta)lesG >ientras Fue es valorado el Kito desde atri)uciones eKternas/ Todo ello incide en la autoi>a,en del niCo con TDAH favoreciendo senti>ientos de culpaG po)re autoesti>aG vivencia de incapacidadG ineptitudG >aldadG incapacidad de ser Fuerido * aceptadoG todo
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lo cual provoca inse,uridad en s >is>o * una eKcesiva dependencia del adulto/ A su veIG la inesta)ilidad afectivaG caracteriIada por la)ilidad e>o? cionalG ca>)ios de Bu>or frecuentesG intolerancia a la frustraci+nG in>adu? reIG reacciones eKa,eradas * contradictorias Bace Fue la convivencia sea >u* co>plicada * frustrante para padresG profesores * co>paCeros/ %n los casos en los Fue est presente la depresi+nG se de)e dar prioridad a su trata>ientoG pues los psicoesti>ulantes pueden no ser efectivos */o a,ra? varla/ - Trastornos de ansiedadL %l 21Q de los casos de TDAH padecen ansiedadG lo cual puede ser de)ido a las dificultades Fue presentan para afrontar estre? sores * eKi,encias a>)ientales/ Por ello pueden presentar ansiedad ,ene? raliIadG de separaci+nG fo)iasG no Fuerer ir al cole,ioG etc/ %l dia,n+stico diferencial es >u* i>portanteG puesG co>o *a Be>os dicBo anterior>enteG los niCos con trastornos de ansiedad pueden presentar snto>as se>eJan? tes al TDAHG pero el TDAH presenta >ucBas veces ansiedad/ !a utiliIaci+n de psicoesti>ulantes puede e>peorar el cuadro si la )ase es un trastorno de ansiedadG por lo Fue antes de prescri)irlos la evaluaci+n de)e Bacerla un profesional eKperi>entado/ - Trastornos de aprendi5a6eL #Ba*SitI * #Ba*SitI @.77.AG seCalaron Fue son trastornos diferentesG pero Fue es frecuente Fue se den si>ultnea>ente/ %l 4;Q de los niCos con TDAH repiten curso * es >s frecuente el a)ando? no escolar/ !as dificultades escolares se >anifiestan te>prana>enteG sien? do frecuentes los pro)le>as de lectoWescrituraG >ate>ticasG perceptivo? espacialesG >otivacionalesG * de len,uaJe/ Rapin @.7:3A seCala Fue en el fracaso escolar Fue presentan los niCos con TDAH es i>portante tener en cuenta otros factoresG co>o la eKperiencia afectivaG ade>s de la atenci+n * la >e>oriaG pues eKiste una ,ran varia)ilidad en su rendi>iento escolarG dependiendo del a>)iente * de su estado de ni>o/ %sto confunde a pa? dres * profesoresG los cuales pueden interpretar estos alti)aJosG no co>o al,o caracterstico del cuadro clnicoG sino co>o una >uestra de >ala vo? luntad * reCir al niCoG el cual se sentir recBaIado e inco>prendido/
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- 'lteraciones perceptivas motrices y pra7ias constructivasL andar de >odo des,ar)adoG poca Ba)ilidad para el deporteG cBoFues frecuentes con o)Je? tosG cadas frecuentesG torpeIa * falta de rit>oG en la >otricidad fina donde se encuentran las alteraciones >s si,nificativas/ Peters et al/ @.73-A des? tacan la Dinadecuada >odulaci+n de la >otilidadL no controla su fuerIaG su >ovi>ientoG su tono de voI/// Por ello resulta un niCo torpeG )ruscoG des>a? CadoE/ %l control de la >otricidad fina es esencial para el aprendiIaJeG por ello este dficit es el factor >s reseCa)le en los casos de TDAH * se o)serva so)re todo a nivel escolar/ !a falta de orientaci+n espacio?te>poral conlleva una dificultad >u* i>portante en las actividadesG tanto cotidianas co>o acad>icas/ %l aprendiIaJe de la lectoescritura es el rea en el Fue >s se o)servan estas dificultadesL continua inversi+nG escritura en espeJoG >ala ,rafaG inadecuada or,a? niIaci+n del espacio/ !a disleKia es el do)le de frecuente en el TDAHG lo cual au? >enta las pro)a)ilidades de fracasar escolar>ente/ %n el rea de las >ate>ti? casG al ser co>plicada la orientaci+n * los ca>)ios de direccionalidad Fue suponen las operaciones arit>ticasG se o)servan serias dificultades en los niCos con TDAH/ %n el estudio de trata>iento >ulti>odal en niCos con TDAH @5TA cooperative ,roupG .777AG al inicio presenta)an co>o Mnico trastorno TDAH el -.Q de los casosG >ientras Fue el 4;Q presenta)an ade>s un trastorno oposicionalG el -4Q T/ de ansiedadG el .4Q T/ de conductaG el ..Q tics * el 4Q T/ del ni>o Para finaliIar Bare>os referencia a otros trastornos co>o fo)iasG )ruKis>oG tras? tornos psicoso>ticosG alteraciones de sueCo @dificultad de conciliaci+nG sona>? )ulis>oG Ba)lar dor>idoAG enuresisG epilepsia @2;;4AG etc/ Confor>an alteraciones adicionales consecuentes a fracasos o eKperiencias ne,ativas en la pri>era infan? cia * Fue no son especficas del trastorno/ De $e,ri @.778A dice del niCo con TDAHL Dva for>ando la estructura de una i>a,en de s >is>oG a>)i,uaG desvaloriIadaG an,ustianteG derivada de la eKperiencia cr+nica de frustraci+n * recBaIoE/
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D AG$0#T C" D '%R%$C A!
%l dia,n+stico diferencial de)e realiIarse con trastornos * pro)le>as >dicosG neu? rol+,icosG psiFuitricos * sociales Fue presentan sinto>atolo,a de TDAH @CatSe? llG .778R A>erican Acade>* of CBild and adolescent Ps*cBiatr*G .773R Ta*lor et al/G .77:A/ ? 5dicosL ? Alteraciones ,enticas cro>os+>icasL #ndro>e de TurnerG #/ De HlineferterG #/ de 6 fr,il/ ? %nfer>edades >eta)+licasL Bipo o Bipertiroidis>oG enfer>edad de CusBin,/// ? Procesos infecciososL ( HG encefalitisG >enin,itis/// ? $eoplasias/ ? Pro)le>as de audici+n * visi+n/ ? Ane>ia/ ? Desnutrici+n ? Uso de fr>acosL feno)ar)italG car)a>acepinaG teofilina/ ? Uso de dro,asL canna)isG alcoBol/// ? $eurol+,icosL ? ? ? ? ? Hidrocefalia %pilepsia #ecuelas de trau>atis>os craneo?enceflicos #ndro>e de Gilles de la Tourette/ %nfer>edades neurode,enerativasL %nfer>edad de UilsonG corea de Huntin,ton/ ? Retraso >ental/
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Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o ? %nfer>edad de Uillia>s///
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? PsiFuitricos * psicol+,icosL ? Trastornos de ansiedad/ ? Trastornos del estado de ni>o @depresi+nG trastorno )ipolarA/ ? Trastornos de conducta/ ? Trastornos de aprendiIaJe/ ? Psicosis infantiles * pre?psicosis/ ? Trastornos del sueCo/ ? Trastornos del aprendiIaJe/ ? Trastornos GeneraliIados del desarrollo @T/ del espectro autistaA/ ? 5altrato infantil/ ? %stilo de ape,o desor,aniIado/ #ocialesL ? #ituaciones psicosociales an+>alas @trastornos >entales de los padresG carencias afectivasG estilos de ape,o inadecuadosG ne,li? ,enciasG a)usos seKuales///A * aconteci>ientos vitales estresantes @prdidas recientesG ca>)ios de do>icilio * cole,ioG separaciones///A/ !os snto>as de estos cuadros pueden ser se>eJantes a los del TDAHG por lo Fue Ba* Fue Bacer un dia,n+stico diferencial >inucioso para sa)er si nos encontra>os ante co>or)ilidad del TDAHG o ante un cuadro de otro tipo/ %l Fue Ba*a Fue realiIar un dia,n+stico diferencial con estos cuadrosG no si,nifica Fue Ba*a Fue Bacer >ul? titud de prue)as dia,n+sticas para descartar cada uno/ %l >dico valorarG a tra? vs de la clnicaG la necesidad de realiIar prue)as co>ple>entarias para perfilar el dia,n+stico/ Para el dia,n+stico diferencial con la deficiencia psFuicaG de)e>os tener en cuen? ta Fue en los TDAH el rendi>iento a la Bora de cu>pli>entar las prue)as de inteli,enciaG especial>ente en los inatentos * >iKtosG puede verse >er>ado/ Por elloG suele ser reco>enda)leG si la inteli,encia es l>ite o al,o por de)aJo de lo nor>alG pasar otra prue)a de inteli,encia despus de o)tener >eJora en la aten? ci+n con trata>iento far>acol+,ico/
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:
%("!UC 0$
(asta los 8 a9osG presentan un desarrollo >otor precoIG son inFuietosG curiososG BiperreactivosG pueden presentar pro)le>as de sueCo * ali>entaci+nG lla>an la atenci+nG no >uestran tener noci+n de peli,roG suelen ser deso)edientesG oposi? cionistas * desafiantes/ %n la edad preescolar y primaria presentan >a*or nM>ero de accidentesG ra)ietasG falta de atenci+nG pro)le>as de aprendiIaJeG e i>pulsivi? dad Fue se >anifiesta en la falta de tolerancia a la frustraci+n * dificultad de aceptar las re,las/ %n la pubertad se Bacen >s evidentes la i>pulsividad e in? atenci+nG si,ue la BiperactividadG la intolerancia a la frustraci+n/ !a dificultad de planificar * eJecutar las tareas les lleva al fracaso escolar lo cual dis>inu*e su autoesti>a * autoconcepto/ %n la adolescencia la Biperactividad suele dis>inuirG pero el 3;Q si,uen presentando pro)le>as de atenci+n e i>pulsividadG lo cual se >anifiesta en conductas desafiantesG a)uso de su)stancias * accidentes/ %n la edad adultaG el trastorno continuar en el 1;? 8;Q de los casos/ Pueden presentar pro)le>as la)orales * en las relaciones interpersonalesG )aJa autoesti>a * a)uso de sustanciasG pero ta>)in pueden Ba)er aprendido a >aneJarse con el trastor? noG no presentar pro)le>as * tener una capacidad de tra)aJo >a*or Fue los de? >s/ %l pron+stico dependeG en ,ran >edidaG de los pro)le>as psicosociales asociados @fa>iliaresG co>or)ilidadA * la i>ple>entaci+n del trata>iento adecuado/
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PR"C%#" D% %(A!UAC 0$ % $T%R(%$C 0$
Recepci+n del caso
!a posi)ilidad de realiIar el proceso propuesto estar deter>inada por las posi)ili? dades del centro * la especialiIaci+n del profesional en el te>a/ #e realiIa la (isto- ria lnica una entrevistaG preferente>ente fa>iliarG en la Fue se reco,en los datos de filiaci+nG derivanteG >otivo de consultaG Bistoria del inicio * evoluci+n de los snto>asG valoraci+n * actitudes Bacia los pro)le>as presentados/ !os antecedentes personales inclu*en datos acerca del desarrollo del niCo @e>)a? raIoG partoG desarrollo psico>otor * psicoafectivoG inicio del len,uaJeG ali>enta? ci+nG sueCoG control esfinterialG autono>a personalG inicio de la escolariIaci+nG etc/AG * la Bistoria >dica/ As >is>o se incluir una valoracin familiar por parte del entrevistador so)re las condiciones Fue rodean a la fa>ilia @relaciones fa>iliaresG calor afectivoG nor>asG l>itesG estructura fa>iliar * ,eno,ra>aAG valorar la posi)ilidad de tra)aJo con la fa>ilia Wi>plicaci+n * >otivaci+n?G as co>o la opini+n de cada padre so)re lo Fue le ocurre al BiJo/ Antecedentes fa>iliares so)re Biperactividad * trastornos del desarrollo psicol+,icoG psiFuitricos * utiliIaci+n de t+Kicos/ Actitud * eKpectativas puestas en el trata>iento/ #e de)en realiIar entrevistas con el niCo solo/ #e revi? sarn los criterios dia,n+sticos/
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%valuaci+n dia,n+stica * prue)as co>ple>entarias
Tras la ela)oraci+n inicial de la Historia Clnica el paso posterior ser la realiIaci+n de eKploraciones psico>tricas Fue nos a*uden a realiIar una evaluaci+n a dife? rentes niveles * con >ultiinfor>adores @niCoG padresG profesoresG %Fuipos de "rien? taci+n escolarG otros profesionales de la saludG servicios sociales///AL A/ /stado neuropsicol!ico, necesario para conocer posi)les dficits neuro? co,nitivosG para lo Fue se utiliIan la escala de 5cCartB*G la %scala del De? sarrollo de 9runet?!IineG * el Cuestionario de 5adureI $europsicol+,ica nfantil WCU5A$ $? de Portellano * otros/ 9/ oeficiente %ntelectualG ) .%.-: para despistaJe se utiliIarn preferente>ente el Raven * el 'actor DGE/ Para un estudio >s detallado el U #C?R * el UPP# / %n niCos peFueCos el Test de la fi,ura Bu>ana/
C/ *ruebas psicopatol!icas: Cuestionario %spaCol para la Depresi+n nfantilG @C%D AG Cuestionario de Depresi+n para niCos @CD#AG Cuestionario de De? presi+n de 9ecTG @9D AG %scala de Ansiedad?%stado * Ansiedad?Ras,o para niCosG @#TA ?CAG escalas de snto>as @CBild 9eBavior CBecT !ist @C9C!A @AcBen)acB * %del)rocTG .7:-AG <outB #elf Report @<#RA/ Prue)as pro*ecti? vas @Test de la fi,ura Bu>anaG de la fa>iliaG casa?r)ol? personaA/ D/ (aloraci+n de la atencin * de la hiperactividad. Para valorar la atenci+n se reco>ienda la realiIaci+n del ontinous *erformance Test. !a prue)a con? siste en la presentaci+n por ordenador de diferentes fi,uras en un espacio )reve de tie>poG se le pide al niCo Fue ante la coincidencia de un crculo * un cuadradoG pulse el cursor del tecladoG en funci+n de acierto o error se co>unica al niCo su respuesta acertadaG o>itida o fallada/ %sta prue)a >ide la atenci+n sostenida * la i>pulsividad/ #e puede o)tener en la pa,i? naL SSS/paidopsiFuiatria/co> Para evaluar la valoraci+n de la hiperactividad se utiliIa la o)servaci+n en vivoG * so)re todo si eKiste discrepancia en la valoraci+n de la actividad >otora del niCo/ %s i>portante tener en cuenta Fue nunca ser suficiente una sola o)servaci+nG *a FueG co>o Be>os >encionadoG los niCos
-;
con TDAH pueden >ostrarse con adultos eKtraCos * en una pri>era entrevistaG de
-.
>odo >u* diferente al Fue >ostrarn despus/ !a /scala de onners @para padres * profesoresA para o)tener una )uena infor>aci+n a cerca de la Biperactividad * otros factores asociados co>o dificultades de aprendiIaJeG ansiedadG pro)le>as de conductaG trastornos psicoso>ticos/ Ta>)in es Mtil la /scala para la /valuacin del Trastorno por "ficit de 'tencin con (iperactividadG @%DAHA de 'arr * $ar)ona @.77:AG aplicada a los profeso? res/ "tra escala interesante es el cuestionario de capacidades * dificulta? des @#tren,tBs and Difficulties XuestionnaireG #DXA @Good>anG .773A Fue per>ite orientar el dia,n+stico Bacia TDAHG pro)le>as de conductaG pro? )le>as relacionales o trastornos e>ocionales/ #e puede o)tener ,ratuita? >ente en @BttpL//SSS/sdFinfo/co>/A/ Test de des+rdenes de Biperactivi? dad/dficit de atenci+n @ADHDTA @Guillia>G .771A/ Para la valoraci+n de los criterios D#5? ( es de utilidad la versi+n a)reviada del #$AP? (G se trata de una revisi+n de la escala de #SansonG $olan * PelBa> @.7:-A/ %/ (aloraci+n psicopeda!!ica, para ella es necesaria la coordinaci+n con los cole,ios * %Fuipos de "rientaci+n %scolar/ #e de)e reco,erL ? ? nfor>aci+n ,eneral so)re la escolariIaci+n/ nfor>aci+n so)re rendi>iento acad>icoL ? Ha)ilidades de lectura/prelectura/ ? Ha)ilidades de pre/escritura/ ? Ha)ilidades de clculo/ ? Ha)ilidades de len,uaJe/ ? (aloraci+n del profesor so)re el pro)le>a/ ? #oluciones a Juicio del profesor/
'/ /7ploracin neurol!ica: si eKisten de si,nos neurol+,icos focalesG se soli? cita un estudio neurol+,ico/ $o sie>pre es posi)le la realiIaci+n de una e7ploracin neurofisiol!ica/ %l %%G es necesario si eKisten sospecBas de foco epilptico/ #i eKiste retraso si,nificativo del desarrollo del len,uaJe se puede solicitar la realiIaci+n de DPotenciales evocados auditivos de troncoE * el procesa>iento fonol+,ico/
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Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o %n los casos en los Fue el niCo presenta dficit psico>otor de)e aplicarse
--
la 9atera Psico>otora de !afa*e/ !os Potenciales %vocados Co,nitivos @P%TA pueden ser de utilidad para evaluar el procesa>iento co,nitivo de la infor? >aci+n @ diaI)al et al/G 2;;1A/ Ante la sospecBa de pro)le>as auditivosG puede ser necesaria la valora? ci+n de la lateralidad auditivaG para ello se realiIar al niCo una escucBa dic+ticaG consistente en la presentaci+n de dos est>ulos ver)ales diferen? tes * si>ultneos en cada uno de los odos Fue sean parecidos fontica? >ente * sean )isla)os/ %l niCo de)er repetir lo Fue escucBa en voI alta * se >edirn aciertos * errores en cada odo/ G/ 'nalticaL perfil )sicoG prue)as BepticasG T#H/// H/ ontrol y se!uimiento por enfermera/ #e llevar a ca)o la eKploraci+n fsica al inicio del trata>iento * antes de i>plantar trata>iento far>acol+,icoG con? trolado el pesoG tallaG pulso * TA/ %ste control se repetir de for>a >ensual/
/ &aloracin social/
Trata>iento
%l trata>iento de)e ser >ulti>odal e incluirL ./ 2/ -/ 4/ nfor>aci+n a los fa>iliaresG profesorado * niCo/ Apo*o psicopeda,+,ico en el cole,io/ Trata>iento far>acol+,icoG si la sinto>atolo,a lo reFuiere/ Trata>iento psicol+,icoG si es necesario @individualG fa>iliar * ,rupalA/
a/ Trata>iento far>acol+,ico @disponi)le en nuestro pasAL
%n pri>er lu,arG de)e>os tener en cuenta Fue no es necesario >edicar a todos los TDAH/ #i los tres ,rupos de snto>as @inatenci+nG i>pulsividad e BiperactividadA no tienen un i>pacto ne,ativo de cierta i>portanciaG pueden ser suficientes las inter? venciones psicopeda,+,icas en fa>ilia * escuelaG para ello es necesaria una cola? )oraci+n estrecBa de padres * cole,io/ #i es necesaria la >edicaci+nG la pri>era elecci+n son los psicoesti>ulantes/
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$etilfenidato. 5u* eficaI en el TDAHG siendo la indicaci+n principal/ Reduce el u>)ral de los siste>as de alerta * facilita * a,iliIa las respuestas de)ido aL li)eraci+n de catecola>inasG )loFueo de la recaptaci+n de dopa>ina * de nora? drenalinaG activaci+n del siste>a reticular activador ascendente * esti>ulaci+n de los circuitos de pre>io/ Todo ello produce efectos positivos a nivel co,nitivoG conductualG acad>ico * social/ !as >eJoras se dan en los procesos de alertaG la atenci+nG la varia)ilidad de respuestaG la i>pulsividadG el procesa>iento de la infor>aci+nG la >e>oria a corto plaIoG la >e>oria de tra)aJo * el tie>po de reacci+n/ !os snto>as Fue >eJoran con el >etilfenidato sonL falta de atenci+nG BiperactividadG i>pulsividadG a,resividadG conductas disruptivasG estado de aler? taYG * secundaria>ente el dficit de autoesti>a/ !a atenci+n >eJora con dosis )aJasG pero la Biperactividad e i>pulsividad reFuieren dosis >s altas/ #o)re los psicoesti>ulantes eKisten desinfor>aciones Fue pueden propiciar Fue los pacientes no reci)an un trata>iento necesario/ %ntre ellas destacan las falsas creencias de FueL son adictivosG favorecen otras adicciones * son peli? ,rosos/ %n realidadG los TDAH no tratados son >s vulnera)les al uso de sus? tancias co>o el cnna)isG alcoBol * ta)acoG pues con ellas consi,uen reducir al,unos snto>as de su trastorno/ %s una for>a de Dauto>edicaci+nE con efec? tos nocivos/ %Kisten 2 presentacionesL - $etilfenidato de accin corta )Rubifn-G el efecto dura -?4 BorasG lo cual plantea pro)le>as de ad>inistraci+n en el >edio escolar al no ser co>pe? tencia del profesorado/ Para su correcta aplicaci+n de)e lo,rase una cola? )oraci+n con al,Mn responsa)le escolar sensi)iliIado con el pro)le>a * Fue pueda Bacerse car,o de la ad>inistraci+n del fr>aco/ %l olvido por parte de padres * profesores es otra dificultad en su correcta ad>inistraci+n/ %sta presentaci+n puede ori,inar un efecto re)ote cuando )aJa el nivel plas? >ticoG o tolerancia a,uda por las fluctuaciones en las concentraciones plas>ticas Fue o)li,an a incre>entar la dosis a lo lar,o del da para >an? tener el efecto adecuado/ "tro pro)le>a Fue puede presentarse
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con el >etilfenidato de acci+n corta es la ruptura de la confidencialidad/ %n >u?
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cBos casos los padres no desean Fue en el cole,io se sepa Fue su BiJo tiene un trastornoG *a sean los >is>os profesoresG o los co>paCerosG por la esti,>atiIaci+nG posi)les )urlas * recBaIo/ #e de)e prescri)ir a partir de los 8 aCos/ !a pauta de dosificaci+n de inicio puede ser 1?.; >, - veces al da * au>entar 1?.; >,/se>ana Basta una dosis >Ki>a de 8; >,G aunFue no suele ser necesario dar >s de tres dosis de .; 5,/ Dosis +pti>a de ;G-?;G3 >,/H, - veces al da/ Dosis tota? les de ;G7?2G. >,/H,/da/ - $etilfenidato de liberacin prolon!ada ) oncerta-: el efecto dura .2 BorasG el 22Q se li)era de for>a in>ediata @Bace efecto en 8;?7; >inutosA * el 3:Q pro,resiva>ente/ #e inicia con .: >,/ al da @con el desa*unoAG para su)ir se>anal>ente .: >, Basta 14 >, si es necesario/ #i tarda en Bacer efecto se puede dar al levantarseG ./2 Bora antes de desa*unar/ #i aMn as tarda en Bacer efecto las pri>eras BorasG puede ser de utilidad prescri)ir conJunta>ente 1 >, de >etilfenidato de acci+n corta/ 'dministracin y efectos secundarios %l >etilfenidatoG co>o todo fr>acoG puede tener efectos secundarios a contro? lar/ !os >s i>portantes son la ansiedadG au>ento de la Biperactividad e inso>? nioG ta>)in pode>os encontrar >olestias di,estivas * dis>inuci+n del apetito/ !a falta de apetito aparece en al,unos casosG por ello de)e>os infor>ar a los padres * controlar peso * talla al inicio * cada .?2 >eses/ #i aparece una reduc? ci+n del apetito suele ser eficaI la ciproBeptadina a las dosis Ba)ituales/ Ante la re>ota posi)ilidad de Fue apareIcan >olestias di,estivasG es conveniente Fue in,ieran el fr>aco con al,o de co>ida/ #i las >olestias no ceden pode>os recurrir a infusiones di,estivas @>anIanillaG poleo?>entaA e incluso a protecto? res ,stricos durante un tie>poG pero esto no es necesario en prctica>ente nin,Mn caso/ !os efectos secundarios aparecen en un .;?2;Q de los casos/ %l >etilfenidato no est indicado prescri)irlo a >enores de 8 aCos/
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Para pautar el >etilfenidato )asta con se,uir un control rutinario de efectos )eneficiosos * secundarios @ver aneKosA/ #i aparecen efectos secundarios pue?
-:
de ser necesario realiIar prue)as de tolerancia * eficaciaG Fue ,eneral>ente se pueden realiIar en atenci+n especialiIada si,uiendo las pautas Fue descri)i>os a continuaci+nL a. *rueba de tolerancia/ %l o)Jetivo es deter>inar si el fr>aco produce efectos secundarios/ Para ello se prescri)e >etilfenidato de acci+n corta durante 4 dasG iniciando preferente>ente el s)ado para Fue los padres puedan con? trolar >eJor los efectos durante el fin de se>ana/ #e puede pautar el pri>er da 1 >,G con el desa*uno * a las 4 BorasG los si,uientes dasG dependiendo del peso del niCoG su)ir a .; >, dos o tres dosisG en funci+n de la ,ravedad del cuadro * del >aneJo fa>iliar * escolar de los pro)le>as del niCo/ %ntre,a? re>os a los padres una ficBa so)re efectos secundarios * otra de snto>as del TDAH para Fue la rellenen en casa @ver aneKoA/ #uele ser Mtil Fue los padresG * profesores si es posi)leG >arFuen el estado del niCo antes de to? >ar la >ediaci+n * cada da va*an seCalando en la ficBaG con distintos colo? res indicativos de cada da de la se>ana @por eJ/ !unes roJoG >artes aIulYAG c+>o ven al niCo/ De esta >anera es >u* ,rfico para el >dico ver en Fu Ba* ca>)ios/ %stas indicaciones es conveniente drselas a los padres por escrito para ase,urarnos de Fue van a se,uirlas correcta>ente/ #+lo Fuedar eKplorar si Ba Ba)ido al,una varia)le eKtraCa Fue Ba*a podido influir en el niCo esos dasG por %J/ Un aconteci>iento vital estresante Fue le Ba*a alterado/ #i sucede al,o asG de)ere>os valorar ese estresorG retirar la >edicaci+n un tie>po * volver a pautarla cuando las condiciones a>)ien? tales >eJoren/ %l Fue en un >o>ento del desarrollo del niCo el >etilfenida? to no sea eficaIG o presente efectos secundariosG no de)e llevara a una contraindicaci+n a)soluta/ %n al,unos casosG aproKi>ada>ente a partir de los 8 >eses del pri>er intentoG puede ser )ien tolerado/ "tras veces nos cuentan los padres DFue no le i)a )ienE * al eKplorar Balla>os Fue no se paut+ adecuada>ente/ b. *rueba de eficacia. #i los efectos secundarios no se presentan o son ni? >iosG pasa>os a valorar la eficacia del fr>aco/ %sta fase suele durar un >es/ Para ello es >eJor utiliIar el >etilfenidato de li)eraci+n prolon,ada
-7
Ju,ando con las dosis de .: * -8 >,/ %n esta fase necesita>os la cola)o?
4;
raci+n del cole,io pues nos interesa valorar el efecto del fr>aco en los dos conteKtosG fa>ilia * escuela/ %n las prue)as de eficaciaG si eKisten infor>aciones contradictorias so)re la >is>a * se dispone de tie>po pode>os realiIar un estudio do)le cie,o con place)oG dando unos das el fr>aco * otros el place)o/ %n caso contrario >arca>os unos das para dar el fr>aco * los de>s no se ad>inistraG por %J/ !unes >artes * >ircoles * la se>ana si,uiente al revs/ %n el cole,io no de)en tener esta infor>aci+n *G si a>)os padres pueden cola)orarG po? de>os decirles Fue uno de ellos ad>inistre el fr>aco sin el conoci>iento del otro * a>)os rellenen por separado los cuestionarios de snto>as * efectos secundarios/ De esta >anera pode>os conocer el efecto de diferentes dosis del >etilfe? nidato * valorar adecuada>ente su eficacia/ %l >etilfenidato es eficaI en 31?:;Q de casos/ #i no lo esG de)e valorarse si se est aplicando adecuada>enteG si la dosis es inadecuadaG si el dia,n+s? tico es incorrectoG o si eKiste co>or)ilidad Fue no responde o e>peora con el >etilfenidato/ ? *emolina )"ynamin-. %n >a*ores de 8 aCos iniciar con -3G1 >,/da * au>entar .:G31 >,/se>ana Basta una dosis >Ki>a de ..2G1 Z>,/da/ ? 'ntidepresivos Tricclicos )'"T -. lomipramina )anafranil-, 'mitriptilina )deprelio, trypti5ol-: 21?2;; >,/da/ %mipramina )tofranil-: .?1 >,/H,/da/ %l >s utiliIado es la i>ipra>inaG iniciando con .; >, en el desa*uno * .; >, en la cenaG Basta 1;?.;; >,/daG sin descanso de >edicaci+n/ !os efectos secundarios desaconseJan en >ucBos casos su usoG los >s frecuentes sonL cefaleaG inso>nio * alteraciones cardiovasculares/ ? lonidinaG 4 a 1 >,/H,/da @dosis Ba)ituales entre .1; * -;; >,/daA/ ? :upropion: 1;?.1; >,/da/ ? Risperidona )Risperdal-: ;G1?- >,/da/ %n casos re)eldesG espe?
4.
cial>ente con trastornos de conductaG resulta eficaI la asociaci+n
42
de Risperidona con >etilfenidato/ Puede esti>ular el apetito * au? >entar la secreci+n de prolactina/ - Topiramato )Topama7-. %s eficaI para reducir la i>pulsividad/ %n niCos Z 2 aCos/ .?- >,/H,/da en to>a nocturna e ir incre>entan? do se>anal>ente .?- >,/H,/da en dos to>as/ 5anteni>iento 1?7 >,/H,/da/ 5Ki>o -; >,/H,/da/ !a asociaci+n con >etilfenidato a*uda a controlar la i>pulsividad/ AunFue puede producir disfunci+n co,nitiva con un efecto en la atenci+n * el len,uaJe/ !a pri>era indicaci+n ser el >etilfenidatoG la se,unda los antidepresivos * la tercera los neurolpticos @de)ido en parte a los efectos secundariosAG aunFue cuando eKisten trastornos de conducta asociados puede ser nece? sarios/ !os euti>iIantes a*udan a controlar la i>pulsividad/ !a >edicaci+n se >antiene durante el curso escolarG interru>pindola los fines de se>ana * en las vacacionesG si la sinto>atolo,a es tolerada por la fa>ilia * no le ocasiona eKcesivos pro)le>as al niCo/ #e de)en controlar los efectos secundarios de los fr>acosG * realiIar controles peri+dicos de pesoG talla * tensi+n arterial/ %l control telef+nico >ensual en el Fue se reca)a infor>aci+n de padres * profesores es reco>enda)le/
)/ Psicol+,icoL trata>iento ,rupal individualG fa>iliar *
%l trata>iento far>acol+,ico de)e aco>paCarse de intervenciones psicosociales/ %l estudio de trata>iento >ulti>odal en niCos con TDAH @5TA cooperative ,roupG .777A >ostr+ FueL .A %l >etilfenidato - veces al da era superior a la terapia conductual solaG 2A no fueron Balladas diferencias entre el trata>iento co>)inado @>etilfenidato - veces al da >s terapia conductualAG * -A el trata>iento co>)i? nado * el de >etilfenidato - veces al daG fueron superiores al de >etilfenidato 2 veces al da/ Trata>iento ndividualL diri,ido a los diferentes aspectos de la patolo,a del niCo/ Para la Biperactividad * dficit de atenci+nG los trata>ientos conductuales * co,niti? vo?conductuales son los Fue Ban >ostrado >s eficacia/ Para la patolo,a
4-
asociadaG ansioso?depresivaG eKiste un ran,o >s a>plio de trata>ientos eficaces co>o las psicoterapias din>ica * sist>icaG ade>s de las anterior>ente >encionadas/
44
Terapia ,rupalL especial>ente indicada para los pro)le>as de conducta * dficit de autoesti>a/ #on Mtiles las tcnicas psicodra>ticasG entrena>iento en Ba)ili? dades sociales * resoluci+n de pro)le>as/ %l a)ordaJe con la fa>ilia de)e estar sie>pre presente en estos trastornos e inclu*eL infor>aci+n so)re el TDAHG desculpa)iliIaci+nG orientaci+n so)re el >ane? Jo del paciente * a)ordaJe de las dificultades fa>iliares asociadas al trastorno @9ar? Tle*G 2;;;A/ %l for>ato puede ser unifa>iliarG >ultifa>iliar o de ,rupo psicopeda,+? ,ico * de apo*o a padres/
.i!ura 1. *roceso intervencin de evaluacin e
Recepci+n
H[ Clnica
? %Kpl/ 'sica ? Prue)as co>ple>/ ? Control enfer>era
%Kpl/ $eurol+,ica * $europsicol+,ica
%Kploraci+n Psico>trica
(aloraci+n Psicopeda,+,ica
Trata>iento
'ar>acol+,ico
Psicosocial
41
.i!ura +. #u!erencias de tratamiento para los pacientes con T"'( sin trastorno de conducta );utcher et al., +,,<-.
TDAH sin TC
#i el niCo tiene 8 o >s aCos #i los padres no Fuieren Fue su BiJo reci)a >edicaci+n #i el niCo tiene >enos de 8 aCos
ntervenci+n psicosocialL 'or>aci+n de los padres

#i la respuesta es insuficiente a las :?.; se>anas
ntervenciones psicoso? cialesL 'or>aci+n de los padres */o intervenci+n en el aula */o pro,ra>a de conducta indidualiIado
#i la respuesta es insuficiente a las :?.; se>anas
ntervenciones psicosocialesL 5edicaci+n 'or>aci+n de los padres < psicoesti>ulanteL */o intervenci+n en el aula / e>peIar con la */o pro,ra>a de conducta "\ dosis >ni>a individualiIado reco>endada
#i aparecen efectos secundarios >al tolerados #i la respuesta es insuficiente a las 2?4 se>anas
Reco>endar clara>ente la necesidad de >edicaci+n
#i aparecen efectos secundarios
AJuste del trata>iento psicoesti>ulante para ,arantiIar una co)ertura durante todo el da @utiliIar una ad>inistraci+n durante tres veces al da o fr>acos de acci+n prolon,adaA/ DeJar el tie>po suficiente entre los incre>entos de dosis para o)servar los efectos so)re el snto>a o snto>as diana/ $o superar la dosis >Ki>a reco>endada
#i la respuesta es insuficiente a dosis >Ki>a reco>endada
Continuar/au>entar las intervenciones psicosocialesG pasar a un se,undo psicoesti>ulante * repetir el uso de >edicaci+n co>o antes
#i aparecen efectos secundarios >al tolerados " si la respuesta es insuficiente a una dosis >Ki>a del se,undo psicoesti>ulante * el >anteni>iento de las intervenciones psicosociales #i se dispone de un especialista
Revisar el dia,n+stico * las intervenciones psicosociales
#i no se dispone de un especialista
Re>itir al especialista
='l!unos pases solo recomiendan el tratamiento psicoestimulante para el T"'( en los casos !raves
.i!ura 2. #u!erencias de tratamiento para los pacientes con T"'( con trastorno de conducta );utcher et al., +,,<-.
TDAH con TC
(alorar si el paciente plantea un ries,o si,nificativo para si >is>o o para terceros

Ries,o
#i no se dispone de un especialista #in ries,o
#i se dispone de un especialista
Re>itir al especialista
/ aulaG terapia fa>iliarG terapia de capacidades " socialesG terapia co,nitiva conductual/
#i aparecen efectos secundarios >al tolerados #i aparecen efectos secundarios >al tolerados
ntervenciones psicosociales co>oL for>aci+n de los padresG intervenci+n en el
<
5edicaci+n psicoesti>ulanteL e>peIar con la dosis >ni>a reco>endada
#i la respuesta es insuficiente a las 2?4 se>ana
AJuste del trata>iento psicoesti>ulante para ,arantiIar una co)ertura durante todo el da @utiliIar una ad>inistraci+n durante tres veces al da o fr>acos de acci+n prolon,adaA/ DeJar el tie>po suficiente entre los incre>entos de dosis para o)servar los efectos so)re el snto>a o snto>as diana
#i la respuesta es insuficiente a la dosis >Ki>a reco>endada
ACadir Risperidona a la dosis >ni>a reco>endada * continuar con las intervenciones psicosociales
#i la reducci+n de la a,resi+n es insuficiente a las 4? 8 se>anas
#i aparecen efectos secundarios >al tolerados
AJuste de la dosisG deJando el tie>po suficiente entre los incre>entos para deter>inar la respuesta teraputica/ $o superar la dosis >Ki>a reco>endada/ Continuar/au>entar las intervenciones psicosociales
#i la reducci+n de la a,resi+n es insuficiente a las 4?8 se>anas con las dosis >Ki>as de a>)as >edicaciones
HospitaliIar o considerar un trata>iento de interna>iento
.;
PR"C%#" A# #T%$C A!
%n #aludG Ba)itual>enteG eKisten tres niveles asistenciales en los Fue se atien? den los casos de salud >ental infanto?JuvenilL ./ Atenci+n Pri>aria @APAG 2/ %Fuipos de #alud 5ental @%#5AG * -/ Unidades de #alud 5ental nfanto?=uvenil @U#5 ?=A/ %l proceso Ba)itual de derivaci+n en salud >ental es el si,uienteL la de>anda inicial es atendida en AP Fue puede derivar a los %#5 * de aB a la U#5 ?=/
Atenci+n Pri>aria
%n este nivel se puede realiIar @dependiendo del ,rado de >aneJo del profesional * los >edios disponi)lesAL ./ (aloraci+n >dica ,eneral en la Fue se descarta patolo,a peditrica */o trata>ientos Fue pudieran eKplicar la sinto>atolo,a Fue presenta el niCo/ 2/ (aloraci+n paidopsiFuitrica en la Fue se valoran los criterios D#5? ( * C %? .;G su)tipo de TDAH * ,rado de alteraci+n fa>iliarG educativa * social pre? sente/ -/ nfor>aci+n @ver)al * escritaA a los padres * al niCo so)re el TDAH * los recursos co>unitarios/
4/ "rientaci+n )sica a los padres * profesores so)re el >aneJo de los pro)le? >as presentados/ 1/ Trata>iento far>acol+,icos si procede * se,ui>iento de los casos deriva? dos desde salud 5ental/
8/ Derivaci+n a otros serviciosL neurolo,aG salud >ental/ 8/./ !a derivaci+n a neurolo,a se realiIar si eKistenL si,nos de focali? Iaci+n neurol+,icaG sospecBa de T/ convulsivo o T/ de,enerativo/ 8/2/ !a derivaci+n a %#5 se realiIar siL ? %Kisten dudas dia,n+sticas ? $ecesidad de evaluaci+n psicol+,ica/ ? Pro)le>as con el trata>iento far>acol+,ico @ineKperiencia en el te>aG no respuesta o no se,ui>iento de la prescripci+nG apari? ci+n de efectos secundarios @ticsG au>ento de nerviosis>oG in? so>nioG anoreKia///A/ ? Afectaci+n de las relaciones fa>iliares/ ? nadaptaci+n escolar Fue no cede con las reco>endaciones efec? tuadas/ ? Co>or)ilidad psiFuitrica/
%Fuipo de salud >ental
%n este nivel se puede realiIar @dependiendo de los recursos asistencialesAL ./ (aloraci+n psicol+,ica * psiFuitrica a travs de entrevistas dia,n+sti? cas * pasaci+n de prue)as psico>tricas adecuadas * disponi)les en el servicio/ 2/ (aloraci+n psicopeda,+,ica a travs del contacto con educaci+n @cole,ioG eFuipos de orientaci+n escolarA/ -/ (aloraci+n social si fuera necesaria/ 4/ Trata>ientos psicofar>acol+,icos/
1/ Trata>ientos psicol+,icos @individualG fa>iliar * ,rupalA/ 8/ Coordinaci+n con otros siste>asL %ducaci+nG #ervicios socialesG Protecci+n del >enorG fiscala/// 3/ Rederivaci+n a Atenci+n Pri>aria para se,ui>iento despus del alta * con infor>e dia,n+stico * orientaci+n teraputica/ :/ Derivaci+n a U#5 ?= si el caso reFuiere valoraci+n */o trata>iento Fue no se puede realiIar en el %#5/
U#5 ?=
%n este nivel se realiIarn intervenciones especficas * otras Fue no se Ba*an podido realiIar en los niveles anterioresL ./ (aloraci+n psicol+,ica * psiFuitrica a travs de entrevistas dia,n+sticas * pasaci+n de prue)as psico>tricas adecuadas/ 2/ (aloraci+n psicopeda,+,ica a travs del contacto con %ducaci+n @cole,ioG %Fuipos de orientaci+n educativaA * coordinaci+n en las intervenciones/ -/ (aloraci+n social * coordinaci+n con #ervicios #ocialesG Protecci+n del 5enorG 'iscala/// * otros siste>asG si fuera necesario/
4/ Trata>ientos psicofar>acol+,icos/ 1/ Pro,ra>as para TDAHL Control >dico )sicoG psicoterapia individual * ,ru? pal para los pacientesG tcnicas de relaJaci+nG entrena>iento en Ba)ilida? des socialesG ,rupos de apo*o para los padresG terapia fa>iliar/ 8/ Plan de coordinaci+n con otros siste>as/ 3/ Rederivaci+n a los otros niveles para se,ui>iento despus del altaG aco>? paCado de un infor>e con el dia,n+sticoG proceso se,uido en la U#5 ?= * reco>endaciones teraputicas/
.i!ura <. /structura y proceso asistencial en T"'(

Atencin Primaria ? (aloraci+n >dica ,eneral ? (aloraci+n paidopsiFuitrica ? nfor>aci+n a niCoG padres * profesores ? Trata>iento far>acol+,ico ? Derivaci+n aL neurolo,aG salud >ental
ESM ./ (aloraci+n psicol+,ica * psiFuitrica 2/ (aloraci+n psicopeda,+,ica -/ (aloraci+n social 4/ Trata>ientos psicofar>acol+,icos 1/ Trata>ientos psicol+,icos 8/ Plan de coordinaci+n conL %ducaci+nG #ervicios #ocialesG Protecci+n del 5enorG/// 3/ Rederivaci+n a Atenci+n Pri>aria al alta :/ Derivaci+n a U#5 ?=
USMI-J ./ (aloraci+n psicol+,ica * psiFuitrica 2/ (aloraci+n psicopeda,+,ica -/ (aloraci+n social 4/ Trata>ientos psicofar>acol+,icos 1/ Pro,ra>as para TDAHL control >dico )sicoG psicoterapia individual * ,rupal para los pacientesG tcnicas de relaJaci+nG entrena>iento en Ba)ilidades socialesG ,rupos de apo*o para los padresG terapia fa>iliar 8/ Plan de coordinaci+n conL %ducaci+nG #ervicios #ocialesG Protecci+n del 5enor 3/ Rederivaci+n a los otros niveles al alta
..
!A %#CU%!A < %! TDAH
!os centros escolares son funda>entales en la detecci+n precoI del trastornoG dado Fue la estancia de los niCos en el centro escolar * las actividades Fue realiIan en el >is>o son deter>inantes en el esta)leci>iento del dia,n+stico/ Cuando se o)serva Fue un niCo interru>pe siste>tica>ente en la actividad do? cente o est activo todo el tie>poG le cuesta ter>inar su tra)aJo e interru>pe la actividad de los de>sG contesta antes de Fue se le Ba*a for>ulado la pre,unta o presenta una i>pulsividad des>edidaG tiene pro)le>as en el desarrollo adecuado del len,uaJe o en actividades de psico>otricidad finaG es necesario poner la situa? ci+n en >anos del %Fuipo de "rientaci+n %ducativa @%"%A del centro para realiIar la correspondiente valoraci+n psicopeda,+,ica/ %n el siste>a educativo de)e realiIarse la valoraci+n del coeficiente intelectual */ o el ,rado de >adureI del niCo/ %sta valoraci+n es clave porFue el dficit de aten? ci+n * la Biperactividad son frecuentes en los deficientes * niCos con retraso >adu? rativoG aunFue las causas de los snto>as son diferentes * el trata>iento ta>)in/ 5ucBas veces los niCos deficientes Fue no Ban sido detectadosG se sienten eKce? siva>ente presionados por las de>andas escolaresG aunFue su deficiencia sea >ni>aG * >anifiestan su ansiedad * senti>iento de fracaso a travs de snto>as de TDAH/ #i se valora su C G carencias * potencialidades * se le ofrece la a*uda necesariaG ,eneral>ente la sinto>atolo,a desaparece/ #i no se Bace esto * van pasando los cursosG los pro)le>as au>entan * el fracaso escolar est ase,urado/ Cuando un centro escolar tiene un alu>no dia,nosticado co>o TDAH es conve? niente Fue se enseCe al profesorado acerca del trastorno * c+>o responder ante
los desafos Fue estos alu>nos suponen/ %l conoci>iento por parte del profesora?
do de la clnicaG >ecanis>os psico)iol+,icos * repercusiones en el aprendiIaJe del TDAH les a*uda a o)servar * reco,er infor>aci+n de las conductas del alu>noG a planificar * aplicar la intervenci+n educativa adecuada para estos niCos/ Co>o Be>os seCalado anterior>ente el TDAH suele ir asociado a Trastornos del AprendiIaJe * el fracaso escolar es frecuenteG so)re todo en los casos en los Fue el dficit de atenci+n es severoG el C del alu>no es >edio )aJo o no reci)e la esti>u? laci+n * el control adecuados por parte de la fa>ilia * escuela/ !as alteraciones perceptivas >otrices * en especial el control de la psico>otrici? dad finaG plantean eKi,encias difciles de realiIar para estos niCos as co>o el aprendiIaJe de la lectoescritura/ %s i>portante Fue se pon,a en >arcBa un pro,ra>a de aprendiIaJe Fue >odifiFue en al,unos aspectos el for>ato de la clase de referencia/ Asistir a aula de apo*o con personal teraputicoG profesor o peda,o,o teraputico @PTA es necesario en la >a*ora de los casos de TDAH/ %n >ucBos casosG son alu>nos con necesidades educativas especiales *a Fue el rit>o de adFuisici+n de los contenidos acad>i? cos vara >ucBo del de sus co>paCeros/ #e de)era valorar la necesidad de ela)o? rar una adaptaci+n curricular individualiIada @AC A Fue adecue los contenidos * o)Jetivos a sus dificultades/ Para cualFuier intervenci+n educativa Fue se va*a a llevar a ca)o con niCos o adolescentes con TDAH la cola)oraci+n?coordinaci+n entre la fa>ilia * la escuela son i>prescindi)les/ !os o)Jetivos a tra)aJar en estos espacios no son sola>ente acad>icosG el re? fuerIo en al,unas asi,naturas o en la adFuisici+n de conoci>ientos * Ba)ilidades est >ediatiIado por los procesos de atenci+n/ %nseCar al niCo a Dc+>o Bacer lo Fue se sa)eEG *a Fue no carece de la capacidad para aprender sino Fue tiene dificultad para or,aniIar lo Fue *a sa)e * reproducirlo del >odo * en el >o>ento adecuado/ #on ta>)in o)Jetivos a tra)aJar las relaciones sociales * la dis>inu? ci+n de la Biperactividad e i>pulsividad/ !a or,aniIaci+n del >aterial escolar * la tarea de)en siste>atiIarseG Ba* Fue insis?
tir en Fue repase los >ateriales para la actividad diariaG favorecer Fue lle,ue a
>ecaniIar estas actividadesG estructurar el tra)aJoG a*udarle a planificarlo/ Prepa? rar >aterial Fue sea DatractivoE * esti>ulante para Fue el tra)aJo en la escuela * el Bo,ar faciliten su >otivaci+n/ !a posici+n Fue el alu>no con TDAH ten,a en el aula no puede olvidarseG de)e situarse en un lu,ar en el Fue los distractores sean >ni>os * en el Fue el contacto visual con el profesor sea in>ediato/ Desde lue,o no ponerlo al final de la clase Dpara Fue no >olesteE/ %s conveniente per>itir al niCo Fue cada cierto tie>po se >ueva de la silla/ !as estrate,ias Fue >eJor resultado Ban dado sonL ? %structurar la actividad/ %l o)Jetivo es a*udar a Fue el alu>no dese>peCe adecuada>ente las actividades Fue tienen Fue ver con la >e>oria de tra? )aJo * siste>atice actividades/ %s conveniente Ba)lar al niCo so)re lo Fue se va a tra)aJar * Fu se va a lo,rar con elloG cunto tie>po va a durar * si Ba)r o no descansoG Fu >aterial va a utiliIarse * retirar el Fue no sea necesario/ Ha* Fue eKplicar las nor>as * dar al niCo las instrucciones cla? rasG )revesG * si fuera posi)le utiliIar >aterial lla>ativo co>o carteles de colores Fue el niCo pueda ver * le recuerden la tarea a realiIar/ ? %Kpresar de >odo claro las consecuencias positivas de la realiIaci+n de la actividad/ Para ello Ba* Fue >otivar al niCo siste>tica>enteG *a Fue los procesos de atenci+n sostenida suponen un ,ran reto para l/ !os pre>ios no de)en ser necesaria>ente >ateriales sino de fortaleci>iento de la au? tovaloraci+n * autoconfianIa * de)en ser in>ediatos a la consecuci+n de la tarea/ ? %l profesor llevar a ca)o lo Fue se conoce co>o atencin estrat!icaG Fue consiste en el uso de la atenci+n del profesor para a*udar al estudiante a >antenerse en la realiIaci+n de la tarea o rediri,irse a sta si la Ba a)ando? nado/ !os co>entarios de ni>o u otras for>as de refuerIo @sonrisasG fi? cBas canJea)les por privile,iosG etc/A Ban de>ostrado su efecto positivo en el niCo con TDAHG * el uso de la retirada de esta
atenci+n positiva ante
conductas inadecuadas puede Bacerlas dis>inuir/ %sta i,norancia activa Bacia el niCo eKi,e la retirada total de la atenci+n/ ? Anticiparse a las Dsituaciones pro)le>aEG aFuellas en las Fue aparecen dificultades para el alu>noG tanto de atenci+n co>o de i>pulsividad?Bipe? ractividadG @ca>)ios de claseG salida al recreoA en definitivaG ca>)ios en la actividad/ Para ello Ba* Fue esta)lecer las nor>as a tener en cuentaG Fue el alu>no de>uestre Fue las conoce * esta)lecer el est>ulo positivo poste? rior a la )uena eJecuci+n/ ? %n todos los procesos Fue se lleven a ca)oG las nor>asG consi,nasG conse? cuencias positivas * ne,ativas de)en ser conocidas de ante>ano * con? sensuadas con la fa>iliaG *a Fue en >ucBas ocasiones ser ella la encar,a? da de llevarlas a ca)o/ ? Un reFuisito necesario para poder llevar a ca)o las actividades en la escue? la es Fue el docente ten,a un estilo fleKi)leG sea din>ico * conoIca las caractersticas del trastorno/ ? !as correcciones a los errores Fue Ba*a podido tener tienen Fue ser clarasG directas * respetuosas/ !a superaci+n de las dificultades se consi,ue con se,uridadG no con ataFues a la autoesti>aG ni con ridiculiIaciones pM)licas/ ? $o de)en Bacerse co>entarios so)re sus dificultades en pM)licoG ni de sus trata>ientos psicoteraputicos ni far>acol+,icosG pueden llevar a esti,? >atiIaci+n * van en contra del derecBo de privacidad del individuo/ Xueda de >anifiesto Fue el o)Jetivo a alcanIar es el desarrollo de pro,ra>as fcil? >ente aplica)les en el aula/ %s preferi)le Fue los o)Jetivos acad>icos * de socia? liIaci+n se lleven a ca)o paralela>ente/ Conoce>os la >enor sensi)ilidad a las reco>pensas Fue tienen los niCos con TDAH * su tendencia a fracasar en el >an? teni>iento de la atenci+nG especial>ente si los refuerIos positivos no son suficien? te>ente consistentes o no son in>ediatos/ Por ello se necesitan refuerIos >s potentes * frecuentesG so)re todo en for>a de privile,ios especiales o actividades ,ratificantes/ %l a)ordaJe con >pro!ramas de economa de fichas? puede ser >u*
Mtil/ Consisten en proporcionarG en relaci+n a la consecuci+n de los o)Jetivos prees? ta)lecidosG DficBasE Fue lue,o podr ca>)iar por reco>pensas preesta)lecidas/ Para Fue la eficacia de esta actividad sea la deseada es i>prescindi)le un )uen conoci>iento del alu>noG o)servar detenida>ente sus inFuietudes * las activida? des Fue le >otivan * las Fue no/ %s conveniente Fue la planificaci+n del tra)aJo desde pro,ra>as de econo>a de ficBas sea coordinada con la fa>ilia del alu>noG no sola>ente porFue es sta Fuin en >ucBas ocasiones tiene >s posi)ilidades para ofrecer consecuencias positivas */o ne,ativasG sino porFue el alu>no de)e aprender Fue Ba* >ensaJes con,ruentes en los diferentes >)itos Fue le rodean/ $o se tratara sola>ente de la ,eneraliIaci+n de al,o aprendido sino de la trascen? dencia de la vida del suJeto * de una la)or de eFuipo indispensa)le/ Co>o >ucBas veces se olvidan de los de)eresG *a sea por el dficit de atenci+n o porFue evitan confrontarse con la dificultad Fue entraCan * la sensaci+n de fraca? so/ Para evitarlo suele ser Mtil darle un cuaderno en el Fue el profesor le anote los de)eres * los padres escri)an lo Fue Ba BecBo en casa/ De esta >anera el niCo Bace de DcorreoE entre padres * profesoresG los cuales Bacen de D*o auKiliarE para ofrecerle la supervisi+n * el control Fue l no tieneG con vistas a Fue l pueda ir desarrollndolo/ Una Berra>ienta Mtil para poder llevar a ca)o una )uena inte,raci+n de los o)Jeti? vos acad>icos * los de socialiIaci+n es la lla>ada Dtutora por co>paCerosEG se trata de >eJorar el aprendiIaJe a la veI Fue se lo,ra Fue los co>paCeros participen en el proceso a*udando a la consecuci+n de los o)Jetivos * re,ulando la conducta/ #e asi,na un co>paCero Fue se encar,ar de supervisar la tareaG el >aterial * en ,eneralG a*udar a Fue el alu>no con TDAH se inte,re en el proceso * con los de>s/ %s o)vio Fue esta funci+n de)e estar directa>ente supervisada por el profesoradoG * las fa>ilias de a>)os alu>nos de)en dan su consenti>ientoG as co>o el niCo con TDAH/ $o se de)e Bacer si el niCo lo vive co>o Bu>illante o si>ple>ente no Fuiere/ Ca)e Bacer una >enci+n especial a los adolescentes con TDAHG so)re todo cuan? do el dia,n+stico lle,a tarde * las carencias del proceso de aprendiIaJe son ,raves/
$o es eKtraCo Fue a esta edad el alu>no con TDAH se Ba*a DdefendidoE de un >odo a,resivo de lo Fue considera un >edio Bostil * alienante * Ba*a sido reitera? da>ente eKpulsado o sancionado por su co>porta>iento violento tanto con profe? sores co>o co>paCeros/ %n los casos en los Fue el alu>no aMn se >anten,a en el centro escolar es i>pres? cindi)le adecuar los o)Jetivos acad>icos a sus capacidades * ,eneral>ente lle? nar las la,unas presentes en su conoci>iento/ Pero casi sie>pre va a ser necesa? rio poner en >arcBa pro,ra>as enca>inados al control de la i>pulsividad * las Ba)ilidades sociales @HH##A/ %n la adolescencia la i>pulsividad adFuiere un ries,o aCadidoG *a Fue los ca>)ios Fue el or,anis>o sufre son desesta)iliIantes para el individuo en ,eneral * para el TDAH en particular/ !as relaciones seKuales pre>aturas * conductas de ries,o estn >u* presentes en este periodo/ %l ,rupo de i,uales puede actuar co>o sostn de la i>punidad * facilitador de conductas peli,rosas/ %n los pro,ra>as de HH## con adolescentes se tra)aJaL estilos co>unicacionalesG conoci>iento * >aneJo del >undo e>ocionalG control de la i>pulsividad * resolu? ci+n de pro)le>as * conflictos/ %s i>posi)le lo,rar un tra)aJo efectivo en este periodo de vida del suJeto sin la apro)aci+n * cola)oraci+n de la fa>ilia/
.2
'A5 ! A < TDAH
!as fa>ilias con BiJos con TDAH pueden estar Ba)ituadas a escucBar de fa>iliaresG a>i,osG profesores * vecinosG eKpresiones desa,rada)les acerca de sus BiJosG Fue se les lla>e la atenci+n e incluso verse recBaIados/ %l cuidado de un niCo con TDAH i>plica un esfuerIo para la fa>ilia * en la >a*ora de los casos una i>por? tante dosis de sufri>iento/ Todo ello se en,lo)a en el concepto de car!a, referida en un inicio a las fa>ilias con pacientes psiFuitricos * eKtendida despus a todos los trastornos cr+nicos/ !a car,a puede ser o)Jetiva * su)Jetiva/ !a car!a ob6etiva se refiere a los pro)le>as prcticos co>o las alteraciones en la vida fa>iliarG el aisla>iento social * las dificultades econ+>icas/ !a car!a sub6etiva Bace referen? cia a las reacciones Fue los >ie>)ros de la fa>ilia eKperi>entanG por eJ/L ansie? dadG depresi+n * senti>ientos de prdida/ Con frecuencia sus BiJos les ponen Den evidenciaE co>o padres incapaces de con? tener su conductaG pueden parecer despreocupados de las tareas escolares de sus BiJos para el Bo,ar *a Fue nunca estn finaliIadasG sus BiJos son lla>ados al orden en >Mltiples ocasiones porFue pe,anG insultanG >ienten///G es decirG una re? taBla de FueJasG cuestiona>ientosG advertenciasG recBaIosG Fue van Baciendo >ella en su persona/ XuiI sea esta la raI+n de Fue >ucBos padres asu>an con relativa tranFuilidad el dia,n+stico/ #a)er Fue lo Fue le ocurre a su BiJo no es fruto del >al Bacer de sus padresG o de una >aldad innata * Fue puede tener soluci+n aunFue sta pase por tener Fue darle trata>iento far>acol+,icoG alivia considera)le>ente su situaci+n/ #in e>? )ar,o esto no es >s Fue el principio de una carrera en la Fue ellos de)en ser los pro>otores de las acciones Fue se lleven a ca)o para paliarG contrarrestar * >odi? ficar los efectos del trastorno en su BiJo/
General>ente las fa>iliasG aunFue cada veI >enosG desconocen Fu es lo Fue ocurre a su BiJo/ %s >u* Ba)itual Fue al,Mn pariente Ba*a tenido estos >is>os pro)le>asG pero Fue nunca Ba*a sido dia,nosticado/ #uelen acudir al especialista porFue en el centro escolar se lo Ban indicado o porFue no sa)en Fu Bacer con el niCo/ Cuando una fa>ilia acude desconociendo Fu es lo Fue puede estar detrs del co>porta>iento * dificultades de su BiJo Ba* Fue aco,erla e infor>arle so)re el trastornoL su ori,enG las i>plicaciones Fue conlleva * las necesidades Fue pre? senta/ ]C+>o co>unicar el dia,n+stico^ !os profesionales de)e>os orientar a las fa>i? lias a entender Fu pasa con sus BiJosG no solo co>unicar un dia,n+stico/ Para ello es necesario ponerse en el lu,ar de Fuien reci)e la infor>aci+nG Bacerse car,o de su preocupaci+nG desconciertoG senti>iento de culpaG te>or a ser criticados por c+>o es su BiJo/ !a eKperiencia de>uestra Fue una )uena aco,ida * aproKi>aci+n a las vivencias de la fa>ilia * su conteKto a*uda en esta la)or/ Una for>a adecua? da para realiIar esta tarea es eKplicar las )ases funcionales del trastornoG as a partir de los criterios dia,n+sticos del D#5? (?TR * del C %/.;G pode>os ir anali? Iando con los padres * con el pacienteG dependiendo de su edadG Fu le ocurre * c+>o les afecta a todos/ Al pasar los instru>entos de evaluaci+nG es >eJor eKplicar clara>ente los o)Jeti? vos de los >is>os * su funda>ento/ Concluida la fase de evaluaci+n * en el esta? )leci>iento del dia,n+stico de)e>os Bacernos car,o de lo Fue esto suponeG es decir el dia,n+stico de un trastorno cr+nico * c+>o afectar a la fa>ilia * al indivi? duo/ Ha* Fue Bacer Bincapi en la sinto>atolo,a * las consecuencias Fue acarrea para FueG ade>s de entenderlaG co>prendan su carcter involuntario/ $o es un niCo >alo o deso)ediente Fue pe,a */o pasa de todoG es un niCo con una dificultad para centrar la atenci+n * por eso se despista * no atiendeG ade>s su Biperactividad le lleva a estar D>ovindoseE constante>ente lo cual le Bace o)Jeto de crticas * favorece su >al Bu>or/
Dar soluciones facti)lesG tanto desde las intervenciones psicosociales co>o desde los trata>ientos far>acol+,icos/ nfor>ar de las asociaciones Fue funcionen en su ciudad * a las Fue pueden acudir para encontrar un lu,ar de reuni+nG cola)oraci+n * apo*o tanto para los padres co>o para los pacientes/ !as relaciones fa>iliares * las respuestas Fue los padres den a los niCos con TDAH son de vital i>portanciaG es por ello Fue Ba* Fue enseCarles a >antener pautas de actuaci+nG consistentes * coBerentes para afrontar las situaciones con su BiJo de >odo claro * concisoG para ello son Mtiles las tcnicas de condiciona>iento ope? rante/ Por eJe>plo la tcnica de re,istroL se apuntan las conductas co>unes * disruptivas * los padres >arcan o)Jetivos * pre>ios * casti,os dependiendo de si se alcanIan o no/ !os pre>iosG preferente>enteG de)en ser relacionalesG por eJe>? plo Ju,ar a al,o con el niCoG llevarle a al,Mn sitio Fue le ,uste/ #i no cu>ple se le Fuitan cosas Fue le ,usten @casti,o ne,ativoAG por eJe>ploG T(G video Jue,osG pero nunca actividades necesarias para su socialiIaci+nG por eJe>plo salir con sus a>i? ,osG Bacer deporte/ #i la falta es repetitiva */o ,rave se le puede casti,ar en su Ba)itaci+n sin T( ni Jue,osG durante un tie>po * Fue al salir pida perd+n por lo Fue Ba BecBo @ver aneKoA/ !a elecci+n de o)Jetivos a conse,uir * las consecuencias aplicadas es >eJor Fue se realicen con un profesional Fue oriente a los padres so)re su idoneidad/ %ste recurso para a*udar a re,ular la conductaG incentivarG inBi)irG >aneJar las con? tin,encias *G en definitivaG a*udar al niCo a >eJorar en las situaciones Fue le ,ene? ran un pro)le>aG es efectivo/ %l tra)aJo Fue se realice con los padres de)e tener ta>)in co>o o)Jetivo dotarles de Ba)ilidades para >aneJarse en el conteKto escolar * social del niCoG de)en estar capacitados para cola)orar en las propuestas Fue desde el centro escolar se pon? ,an en >arcBa e incluso pro>overlas si fuera necesario/ %l apo*o profesional * social es esencial para las fa>ilias/ !a red social de apoyo adFuiere una i>portancia capital/ #a)e>os Fue el apo*o social es un factor funda>ental en la salud fsica * psFuicaG de >anera Fue los suJetos con un )uen apo*o social pueden tolerar las situaciones de estrs sin
enfer>arG >ientras Fue las >is>as situaciones pueden provocar ,raves desarre? ,los so>ticos * psFuicosG si no se cuenta con una )uena red de apo*o Fue a*ude a afrontar los diferentes pro)le>as Fue ,enera el trastorno/ %l contacto con aso? ciaciones de afectados es de ,ran a*uda/ House * HaBn @.7:1A distin,uen 4 tipos de apo*os socialesL ./ Apo*o e>ocional @a>orG co>prensi+n e>pticaG confianIaA Fue favoreIca la eKpresi+n de senti>ientos 2/ Apo*o instru>entalG focaliIado en las necesidades >ateriales -/ nfor>aci+n so)re la enfer>edad * redes de apo*o * 4/ (aloraci+n de las dificultades * c+>o las afrontan/ !as fa>ilias con un BiJo con TDAH necesitan una red de apo*oL fa>ilia? resG a>i,osG vecinosG ,rupos de autoa*udaG asociaciones de afectadosG Fue les a*ude a afrontar de una >anera adecuada los pro)le>as Fue le sur,en con su BiJo/ !as necesidades de la fa>ilia ante el TDAH se pueden resu>ir enL ./ nfor>aci+n so)re el trastornoG 2/ "rientaci+n en su >aneJo * trata>ientoG -/ Co>partir sus dificultades con otras fa>iliasG 4/ Co>unicaci+n en la fa>ilia * con los siste>as de a*udaG * 1/ Apo*o social/
.$'"R5AC 0$ A !A# 'A5 ! A# C"$ H ="# C"$ TDAH

Cuando realiIa>os cualFuier actividad nuestro cere)ro est atento a lo Fue Bace? >os * a otras circunstancias Fue puedan darse si>ultnea>enteG p/ eJ/G a la Bora de eKplicar una lecci+n en la clase puede Ba)er un ruido en el pasilloG sonar un telfono en un despacBo cercano o escucBarse al,Mn sonido desde la calle nin,uno de estos est>ulos ro>per la atenci+n en la tarea Fue se lleva a ca)o porFue los procesos de atenci+n estn funcionando adecuada>ente * prioriIan la la)or Fue se est realiIando a otras cuestiones no relevante/ %n el caso de un niCo con TDAHG todo lla>ar su atenci+n dificultando Fue se centre en la lecci+n Fue se est eKplicando/ %st alertaG Da todoE lo Fue ocurre por insi,nificante Fue pareIca para los de>s/ %ste estado de alerta ,enera una inFuietud constante por no poder DdesconectarE e ir perdiendo la infor>aci+n Fue despus de)er aplicar en las tareas acad>i? cas/ Ade>s toda esta inFuietud se >anifiesta en una actividad constanteG >o? verse en la sillaG Fue se le cai,an las cosasG etc/G * tener Fue ser a>onestado siste>tica>ente por ello/ !a sensaci+n de estar sie>pre Ju,ando pero fuera del Jue,o * la de no poder estar al rit>o de los de>s puede llevar al niCo con TDAH a sentirse >aloG incapaIG * ,enerar sensaciones de displacer * trastornos de carcter e>ocional co>o la de? presi+nG sensaciones de no vala/
Pre,untas >s co>unes ./ ]Xu es el TDAH^
%s un trastorno de inicio en la infanciaG en el Fue los niCos presentan una actividad
>otora Fue so)repasa lo adecuado para su edad @BiperactividadAG dificultad para
>antener la atenci+n e i>pulsividad @no puede esperarG actMa sin pensarG Dsalta a la >ni>aEA/ Puede presentar los tres snto>asL falta de atenci+nG Biperactividad e i>pulsividad o al,uno de ellos * so)repasan en intensidad a las conductas de un niCo D>ovidoE o DdespistadoE/
2/ ]A Fu se de)e^
#u ori,en se atri)u*e a un retraso >adurativo del cere)ro en el Fue la infor>aci+n Fue pasa de una neurona otra @neurotrans>isoresA es insuficiente en las reas cere)rales Fue re,ulan la atenci+nG el co>porta>iento >otorG * las funciones eJe? cutivas/ Aparece un autocontrol insuficienteG al,o as co>o Fue el director de or? Fuesta de la infor>aci+n Fue lle,a al cere)ro no diri,e )ien/ Al fallar el director no se puede >e>oriIarG or,aniIar ni planificar las tareas de una >anera adecuada * se actMa por i>pulsoG sin refleKionar/
-/ ]%s Bereditario^
%s >s frecuente en las fa>ilias en las Fue uno de los padres tiene TDAHG pero no se de)e Mnica>ente a la Berencia/ %l consu>o de alcoBolG ta)aco * dro,as durante el e>)araIoG la intoKicaci+n por plo>o * al,unas aler,ias ali>entarias pueden favorecer su aparici+n/ %n al,unos casosG la crianIa en un Bo,ar >u* ca+tico con padres Fue no pueden Bacerse car,o de sus BiJos puede favorecer su aparici+n/
4/ ]Cul es su evoluci+n^
!os tres aspectos Fue confor>an el trastornoG inatenci+nG Biperactividad e i>pulsi? vidad tienen ca>inos diferentes a lo lar,o del desarrollo/ As la i>pulsividad tiende a desaparecer en la edad adultaG la Biperactividad )aJa de intensidad con los aCos * no sie>pre desaparece * la inatenci+n se >antiene en la edad adulta en un 4;? 3;Q de los casos/ Dependiendo de la edad de dia,n+stico * del tipo de trata>iento Fue se Ba*a reci)ido los diferentes snto>as Fue se dan podrn >antenerse >s o >enos/
1/ ]Ha* >ucBos niCos con este pro)le>a^
!os estudios Fue se Ban realiIado en %spaCa * en otros pases coinciden en Fue el TDAH se presenta en un 4?8Q de la po)laci+n infantil/ %s >s frecuente a los 8?7 aCos/ 5s del :;Q se,uirn presentando el trastorno en la adolescenciaG * el -;? 81Q lo se,uirn padeciendo en la vida adulta/
8/ ]!as niCas pueden padecer TDAH^
!os niCos son >s propensos Fue las niCas a padecer el trastornoG -?4 veces >s/ !as niCas presentan >s pro)le>as de atenci+n * co,nitivos Fue Biperactividad e i>pulsividad
3/ ]Tiene cura^
%n los casos leves )asta con orientar a los padres * Fue en el cole,io se les a*ude en sus dificultades de aprendiIaJe/ %n los casos en los Fue los snto>as interfieren su desarrollo escolar * social suele ser necesario el uso de >edicaci+n Fue a*ude a su cere)ro a atenderG or,aniIarse * autocontrolarse/ %l trata>iento de elecci+n son los psicoesti>ulantes pues Bacen Fue el cere)ro funcione de una >anera nor>al * los snto>as desapareIcan o se atenMen de una for>a si,nificativa/ %n los casos >s ,raves o en los Fue no toleran los psicoesti>ulantes se pueden utiliIar otros tipos de >edicaci+n @Por %J/ $eurolpticosG antidepresivosG euti>iIantesA/ %n todos los casos se de)e a*udar a la fa>ilia e intervenir en el cole,io/ %l trastorno puede desaparecer con los aCos o ser tan >ni>o Fue no interfiere en la vida del suJeto/ Adulto con TDAH pueden tener una ener,a * capacidad de tra)aJo >u* superior a la de los de>s/ Ha* pre>ios $+)el * deportistas de lite con son TDAH/
:/ ]!os psicoesti>ulantes crean adicci+n * se Bar un dro,adicto^
!os estudios de>uestran todo lo contrarioG los niCos en trata>iento con psicoesti? >ulantes @>etilfenidatoA presentan >enos conductas adictivas Fue otros niCos/ #i necesitan >edicaci+n * no la to>an tienden a in,erir alcoBolG ta)aco o BacBs co>o una for>a de Dauto>edicarseE al conse,uir con esas sustancias
D)aJar las revolucionesE de su cere)ro/
7/ ]#e de)e a Fue lo Be>os educado >al^
%n a)soluto/ Pero los niCos con TDAH necesitan un so)reesfuerIo por parte de padres * educadores/ !es Bace falta Fue les pon,an las nor>as >u* claras * Fue no se ceda ante su i>pulsividad * conductas escapistas ante las dificultades/ De esta for>a se les da el control del Fue carecenG Basta Fue aprendan a autocontro? larse * re,ularse/ !a clave est en la fir>eIa con cariCoG necesaria para todos los niCosG pero en ellos con >s raI+n/ $o piensen Fue por darle todo lo Fue pide * transi,ir le van a Bacer >s feliIG favorecern Fue se a un tirano * no le a,uante nadie/
7/ ](a a ser apto para estudiar^
%l TDAH ,eneral>ente tiene una inteli,encia nor>al e incluso puede ser >u* inte? li,ente/ #u pro)le>a no tiene Fue ver con la inteli,encia sino con la autorre,ula? ci+n * la atenci+n/ %Kisten dos tipos de atenci+nL la del a,ricultorG Fue reFuiere una o)servaci+n constante * detallada para ver c+>o est la tierraG si las plantas nece? sitan a,uaG si va a lloverYG * la atenci+n rpida * refleJa del caIadorG Fue tiene Fue estar pendiente del >ni>o ca>)io o >ovi>iento Fue per>ita detectar a la pieIa Fue Fuiere caIar/ %l TDAH tiene atenci+n de caIadorG lo cual es >u* )ueno para >ucBas cosasG pero plantea dificultades en el cole,io pues aB Bace falta atenci+n de a,ricultor/ Hace falta a*udarle a desarrollar ese tipo de atenci+n para poder rendir )ien en los estudios * enseCarle a autorre,ularse/ %Kisten adultos con TDAH Fue Ban )rillado en sus carreras e incluso o)tenido el pre>io $+)el/
.;/ ](a a estar sie>pre solo * sin a>i,os^
%l dficit de atenci+nG la Biperactividad * la i>pulsividad dificulta el Jue,o cola)ora? tivo * la socialiIaci+nG por ello los co>paCeros le recBaIan/ #i se atenMan los snto? >as les aceptanG pues suelen ser niCos cariCosos * vidos de inte,rase con los de>s/
.2/ ]$o es la Biperactividad al,o nor>al en la infanciaG por Fu aBora es un pro)le>a^
%n la sociedad actual los niCos estn Biperesti>ulados por el consu>oG los padres no tienen apenas tie>po para ocuparse de los BiJosG no se les pone l>ites * se les dan de>asiados capricBos para paliar la falta de tie>po Fue se les dedica/ Todo ello potencia Fue presenten pro)le>as de conductaG Fue sean desafiantes * ne,a? tivistas @trastorno ne,ativista?desafiante 2?.8QG trastorno disocial .?.;QR APAG 2;;;A/ Pero si ve>os co>o estn lo J+venes Bo* daG el porcentaJe su)e )astante >s/ %so no es el TDAHG este trastorno se da en el 4?8Q de los niCos/ !os niCos con TDAH no tratados pueden presentar >s frecuente>ente pro)le>as de con? ductaG por eso es i>portante su dia,n+stico * trata>iento precoI/
.-/ ]Xu efectos produce en su desarrollo el trata>iento far>acol+,ico^
!os psicoesti>ulantes pueden Fuitar el apetitoG pero se corri,e fcil>ente con esti>ulantes del apetito/
.4/ ]Xuin puede Bacer el dia,n+stico^
PediatraG psic+lo,o escolar * clnicoG psiFuiatra/ 5ucBas veces el pediatra lo dia,? nostica e inicia el trata>iento/ !os psic+lo,os escolares * peda,o,os ta>)in los detectan/ !os psiFuiatras * psic+lo,os clnicos de salud >ental los dia,nostican ,eneral>ente tardeG cuando presentan pro)le>as aCadidos despus de aCos sin reci)ir la a*uda Fue necesitan/
.1/ ]Puede tener ansiedad * depresi+n >i BiJo con TDAH^
#i no se le a*uda desde Fue es peFueCoG se va sintiendo fracasado * recBaIadoG lo cual >ina su autoesti>aG se siente inse,uro * todo ello le puede depri>ir * an,us? tiar/ Pero ta>)in puede suceder Fue un niCo con depresi+n * ansiedad presente snto>as de Biperactividad e inatenci+n sin ser un TDAH/ %l dia,n+stico diferencial lo de)e Bacer un profesional eKperto/
.8/ ]C+>o le eKplico Fue es Biperactivo^
#uele ser Mtil usar el si,uiente s>ilL Dco>parado con un cocBeG la >a*ora de la ,ente tiene un cere)ro Fue va a .;; por BoraG pero el del TDAH va a -;;G co>o un 'errari/ %so le dificulta el parar FuietoG pero cuando aprenda a re,ular >eJor su velocidad podr Bacer >ucBas >s cosas Fue los de>s/ Ha* pre>ios $+)elG profesionales de Kito * deportistas de lite Fue son TDAH/ Tienen >ucBa >s capacidad de tra)aJo Fue los de>sG lo Fue les Bace falta es )aJar al,o la velocidad * aprender a conducir tan rpidoE/
9 9! "GRA'A
AinsSortBG 5/D/G 9leBarG 5/C/G Uaters/ %/G UallG #/ @.73:A/ *atterns of attachment. ' psycholo!ical study of the stran!e situation/ HillsdalleG $/=/L !/ %ri)aun/ Andrs?CarrascoG 5A/G CatalG 5A/ * G+>eI?9ene*toG 5/ @.771A/ #tudio de la prevalencia del TDAH en niCos de .; aCos residentes en el >unicipio de (alencia/ 'ctas @uso-/sp Aeurol *si4uatrB +2 )<-: .:4?.::/ Andrs?CarrascoG 5A/G CatalG 5A/ * G+>eI?9ene*toG 5/ @.777A/ PrevalenceG co>or)idit*G risT factors and service utilisation of disruptive )eBaviour disorders in a co>>unit* si>ple of cBildren in (alencia @#painA/ #oc *sychiatry *sychiatr /pidemiolB 2<B .31?.37/ A>erican Acade>* of CBild and adolescents Ps*cBiatr*/ Practice para>eters for tBe assess? >ent and treat>ent of cBildrenG adolescents and adults SitB attention?deficit/B*peractivit* disorders/ Disponi)le en BttpL//SSS/aacap/or,/clinical/para>eters/ A>erican Acade>* of Pediatrics/ Clinical practice ,uidelineL dia,nosis and evaluation of tBe cBid SitB attention?deficit/B*peractivit* disorder/ Pediatrics 2;;;R .;1 @1AL ..1:?3;/ dispo? ni)le en BttpL//SSS/,uideline/,ov/ A>erican Ps*cBiatric Association @2;;;A/ $anual dia!nstico y estadstico de los trastornos mentales @D#5? (?TRA/ 5assonG 9arcelonaG 2;;2/ 9ar)aresiG U=G HatusicG #HG Colli,anG RCG PanTratIG #G UeaverG A!G Ue)erG H=G et al/ @2;;2A/ HoS co>>on is attention?deficit/B*peractivit* disorder^/ 'rch *ediatr 'dolesc $edB .18L2.3? 24/ 9ar)aresiG U=/G HatusicG #H/G Colli,anG RC/G UeaverG A/G PanTratIG (/G 5raIcTG D/G et al/ @2;;4A/ HoS co>>on is attention?deficit/B*peractivit* disorder^ ToSards resolution of tBe contro? vers*L results fro> a population?)ased stud*/ 'ct *ediatr #upplB 12: 88-1. 9arTle*G RA/ @.77;A/ 'ttention dficit hyperactivity disorder, a handbook for dia!nosis and treatment. $eS <orTL Guilford Press/ 9arTle*G RA/ @.773A/ '"(" and the nature of self-control/ $eS <orTL Guilford/ 9arTle*G RA/ @.77:A/ A tBeor* of ADHDL nBi)itionG eKecutive functionsG self?controlG and ti>e/ n 9arTle* RA/G ed/ 'ttention deficit hyperactivity disorders: a handbook for dia!nosis and treatment/ $eS <orTL Guilford 221?82/ 9arTle*G RA/ @2;;;A/ TaTin, cBar,e of ADHD/ $eS <orT/ TBe Guilford Press/
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A$%6"#
%scala de evaluaci+n de los efectos secundarios de los psicoesti>ulantes
$o>)reL ________________________________________________ %dadL _______ Cu>pli>entado porL ___________________________________________________ UtiliIar la escala para 3 dasL del da al /
%l ; indica ausencia de la conducta * el 3 Fue la conducta se present+ de for>a >u* intensa */o >u* frecuente>ente/ #eCale Mnica>ente los aspectos so)re los Fue ten,a infor>aci+n/ Conductas nso>nio/ pro)le>as de sueCo Pesadillas 5irada fiJa/ensoCaci+n Ha)la >enos / se asla Cansado /apa,ado / so>noliento Dis>inuci+n del apetito rrita)ilidad Dolor de est+>a,o Dolor de ca)eIa Triste / infeliI / depri>ido !loroso / sensi)le Ansiedad / preocupaci+n 5orderse la)iosG uCas o pelleJos %uf+rico / inusual>ente feliI (rti,o Tics o >ovi>ientos nerviosos Au>ento del nivel de actividad Contraer la >and)ula / sacar la len,ua "tros @descri)irAL ! 5 6 = ( # D
83
%scala de evaluaci+n de snto>as o pro)le>as

$o>)reL ________________________________________________ %dadL _______ Cu>pli>entado porL ___________________________________________________ UtiliIar la escala para 3 dasL del da al /
%l ; indica ausencia de la conducta * el 3 Fue la conducta se present+ de for>a >u* intensa */o >u* frecuente>ente/ #eCale Mnica>ente los aspectos so)re los Fue ten,a infor>aci+n/ #nto>a o pro)le>a $o presta atenci+n $o >antiene la atenci+n $o escucBa lo Fue se le dice $o si,ue instrucciones/no finaliIa tareas $o or,aniIa las tareas * actividades Dificultad en >antener esfuerIo >ental Pierde las cosas #e distrae con cualFuier cosa %s descuidado * olvidadiIo 5ueve >anos/pies/se >ueve sentado #e levanta de su asiento cuando no de)e Corre o salta en eKceso/con ries,o Dificultad para Ju,ar tranFuila>ente ActMa co>o si tuviera un >otor Ha)la en eKceso / es ruidoso Contesta las pre,untas antes de tie>po !e cuesta ,uardar el turno nterru>pe o se >ete en lo de los de>s "tros @descri)irAL ! 5 6 = ( # D
8:
%scala #$AP? ( @versi+n a)reviadaA
$o>)reL %dadL Curso escolarL #eKoL
Profesor/ Rellenado porL Tipo de Cole,ioL PM)lico Concertado Padre 5adre #eparados/divorciados (iudo/a Privado $M>/ alu>nos/claseL
Padres/ Rellenada porL #ituaci+n fa>iliarL
#oltero/a
$M>ero de >ie>)ros de la fa>ilia Fue conviven en el >is>o do>icilio @incluido el pacienteAL Para cada uno de los apartados de)e responder * puntuar de acuerdo con lo Fue >eJor descri)a la actitud del niCo/aL ;` $o o no del todo 2` #G )astante
.` #G un poco -` # >ucBo
Periodo de tie>po considerado para la evaluaci+nL

.[ %valuaci+nL !a se>ana pasada 2[ %valuaci+nL !a se>ana pasada -[ %valuaci+nL !a se>ana pasada 4[ %valuaci+nL !a se>ana pasada %l >es pasado %l aCo pasado "tro periodoL %l >es pasado %l aCo pasado "tro periodoL %l >es pasado %l aCo pasado "tro periodoL %l >es pasado %l aCo pasado "tro periodoL
Puntos de corte Punto de corte al 1Q de la inatenci+n @(alor #U5A $AT%$C 0$ /7A Punto de corte al 1Q de la Biperactividad @(alor #U5A H P%RACT ( DAD/ 5PU!# ( DAD /7A Punto de corte al 1Q de la su>a total @(alor #U5A T"TA! /.:A
Profesores a2G18 a.G3:
Padres a.G3: a.G44
a2G;;
a.G83
87
Por cada apartado evalMe de ;?- de acuerdo con la intensidad Fue >eJor caracterice al niCo/ PuntMe todos los apartados/ #+la>ente de un valor @;G.G2 + -A eval/
./ 'recuente>ente no presta atenci+n suficiente a los detalles o tiene descuidos en los tra)aJos escolares o en otras tareas 2/ 'recuente>ente tiene dificultad para per>anecer atento en Jue,os o en tareas -/ Con frecuencia parece Fue no escucBa cuando le Ba)lan 4/ 'recuente>ente no si,ue )ien las instrucciones para poder finaliIar una tarea escolar o tareas Fue se le enco>ienden 1/ Con frecuencia tiene dificultad para ordenar 8/ 'recuente>ente evita o no le ,usta o se nie,a a aceptar tareas Fue eKi,en un esfuerIo >ental sostenido @por eJe>ploG de)eres o tareas de casaA 3/ Con frecuencia pierde >ateriales necesarios para Bacer sus tareas @por eJe>ploG li)ro de de)eresG Ju,uetesG lpices o Berra>ientasA :/ 'recuente>ente se distrae por cualFuier ruido o cosas Fue ocurren a su alrededor 7/ Con frecuencia es olvidadiIo con las tareas diarias .;/ 'recuente>ente >ueve los dedos o los pies o se >ueve en la silla cuando est sentado ../ 'recuente>ente se levanta de su asiento en clase o en otras situaciones en otras situaciones cuando no de)iera Bacerlo .2/ 'recuente>ente da vueltas o se colu>pia en eKceso en situaciones en las Fue esta actitud no es apropiada .-/ 'recuente>ente tiene dificultades para Ju,ar o Bacer actividades en silencio .4/ 'recuente>ente se >ueve >u* rpida>ente co>o Dsi tuviera un >otorE .1/ Con frecuencia Ba)la en eKceso .8/ 'recuente>ente responde antes de Ba*an ter>inado la pre,unta .3/ 'recuente>ente tiene dificultad para esperar su turno .:/ 'recuente>ente interru>pe o se in>iscu*e en las cosas de los de>s @por eJe>ploG se entro>ete en una conversaci+n o en un Jue,oA #u>a total #u>a de puntuaci+n TDAH?inatenci+n @apartados .?7A #u>a de puntuaci+n TDAH?Biperactividad/i>pulsividad @apartados .;?.:A
.[ 2[ -[ 4[ eval/ eval/ eval/
3;
%scala de criterios D#5? (?TR para el trastorno por dficit de atenci+n con Biperactividad
A @.A + @2AL @.A #eis o >s de los si,uientes snto>as de desatenci+n Ban persistido por lo >enos durante seis >eses con una intensidad Fue es desadaptativa e incoBerente en rela? ci+n con el nivel de desarrolloL "esatencin @aA A >enudo no presta atenci+n suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolaresG en el tra)aJo o en otras actividades/ @)A A >enudo tiene dificultades para >antener la atenci+n en tareas o actividades lMdicas/ @cA A >enudo no parece escucBar cuando se le Ba)la directa>ente/ @dA A >enudo no si,ue instrucciones * no finaliIa tareas escolaresG encar,os u o)li? ,aciones en el centro de tra)aJo @no se de)e a co>porta>iento ne,ativo o a incapacidad para co>prender instruccionesA/ @eA A >enudo tiene dificultades para or,aniIar tareas * actividades/ @fA A >enudo evitaG le dis,ustaG es renuente en cuanto a dedicarse a tareas Fue reFuieren un esfuerIo >ental sostenido @co>o tra)aJos escolares o do>sti? cosA/ @,A A >enudo eKtrava o)Jetos necesarios para tareas o actividades @lpicesG eJerci? cios escolaresG Ju,uetesG li)ros o Berra>ientasA/ @BA A >enudo se distrae fcil>ente por est>ulos irrelevantes/ @iA A >enudo es descuidado en actividades diarias/ @2A #eis @o >sA de los si,uientes snto>as de Biperactividad?i>pulsividad Ban persis? tido por lo >enos durante seis >eses con una intensidad Fue es desadaptativa o incoBerente en relaci+n con el nivel de desarrollo/ (iperactividad @aA A >enudo >ueve en eKceso >anos o piesG o se >ueve en su asiento/ @)A A >enudo a)andona su asiento en la clase o en otras situaciones en las Fue se espera Fue per>aneIca sentado/ @cA A >enudo corre o salta eKcesiva>ente en situaciones en Fue es inapropiado Bacerlo @en adolescentes o adultos puede li>itarse a senti>ientos de inFuietudA @dA A >enudo tiene dificultades para Ju,ar o dedicarse tranFuila>ente a actividades de ocio/
3.
@eA A >enudo Dest en >arcBaE o suele actuar co>o si tuviera un >otor/ @fA A >enudo Ba)la en eKceso/ %mpulsividad @,A A >enudo precipita respuestas antes de Ba)er sido co>pletadas las pre,untas/ @BA A >enudo tiene dificultades para ,uardar turno/ @iA A >enudo interru>pe o se in>iscu*e en las actividades de otros @se entro>ete en conversaciones o Jue,osA/ 9 Al,unos snto>as de Biperactividad?i>pulsividad o desatenci+n Fue causa)an alte? raciones esta)an presentes antes de los siete aCos de edad/ C Al,unas alteraciones provocadas por los snto>as se presentan en dos o >s a>? )ientes @escuelaG tra)aJoG casaA D De)en eKistir prue)as claras de un deterioro clnica>ente si,nificativo de la activi? dad socialG acad>ica o la)oral/ % !os snto>as no parecen eKclusiva>ente en el transcurso de un trastorno ,enerali? Iado del desarrolloG esFuiIofrenia u otro trastorno psic+ticoG * no se eKplican >eJor por la presencia de otro trastorno >ental @trastorno del estado de ni>oG ansiedadG trastor? no disociativo o un trastorno de la personalidadA Criterios A. * A2/ Trastorno con dficit de atenci+n con BiperactividadG tipo co>? )inado/ Criterios A. * pero no A2/ Trastorno con dficit de atenci+n con BiperactividadG tipo con predo>inio del dficit de atenci+n/ Criterios A2 * pero no A./ Trastorno con dficit de atenci+n con BiperactividadG tipo con predo>inio Biperactivo?i>pulsivo/
32
%scala de criterios C %?.; para el trastorno por dficit de atenci+n con Biperactividad
'7; Trastornos Bipercinticos '7;/; Trastorno de la actividad * de la atenci+n/ "esatencin @JA nterrupci+n pre>atura de la eJecuci+n de tareas * su a)andono sin ter>inarlas/ @TA Ca>)ian frecuente>ente de una actividad a otraG dando la i>presi+n de Fue pierden el inters en una tarea porFue pasan a distraerse con otra/ @lA %stos dficit en la persistencia * en la atenci+n de)en ser dia,nosticados s+lo si son eKcesivos respecto a la edad * el C del niCo/ (iperactividad @JA >plica una inFuietud eKcesivaG en especial en situaciones Fue reFuieren una relativa cal>a/ Dependiendo de las circunstanciasG puede >anifestarse con sal? tar * correr sin ru>)o fiJoG la i>posi)ilidad de per>anecer sentado cuando es necesarioG ver)orrea * al)orotoG o una inFuietud ,eneral aco>paCada de ,esti? culaciones * contorsiones/ %ste ras,o co>porta>ental es >s evidente en las situaciones )ien estructuradas * or,aniIadas Fue reFuieren un alto ,rado de autocontrol del co>porta>iento/
Ras!os asociados Apo*an el dia,n+stico no son suficientes ni incluso necesariosG pero a*udan a realiIarlo/ @aA desinBi)ici+n en la relaci+n social/ @)A i>prudencia en las situaciones de peli,ro/ @cA Fue)ranta>iento i>pulsivo de las nor>as sociales @co>oG por eJe>ploG la intro? >isi+n o interrupci+n de la actividad de otras personasG respuestas pre>aturas a pre,untas sin per>itir Fue se Ba*an ter>inado de for>ular o la i>posi)ilidad de esperar a Fue le toFue su turnoA/ %l dia,n+stico reFuiere la presencia de los dos pri>eros @desatenci+n e BiperactividadAG de)indose >anifestar en >as de una situaci+n@por eJe>ploG en casaG en claseG en la consultaA/ $o tiene un inicio a,udo/ $o son snto>as de un trastorno ,eneraliIado del desarrolloG trastorno de ansiedad o depresivo/ #olo podr Bacerse un do)le dia,n+stico cuando est clara la presencia independiente de un trastorno Bipercintico puesto de >anifies? to por snto>as Fue no for>en parte del trastorno ansioso o afectivo/ Cuando estn presentes tanto los ras,os de trastorno Bipercintico co>o de trastorno disocialG si la Biperactividad es intensa * ,eneraliIadaG el dia,n+stico ser trastorno Bipercintico disocial @'7;/.A/
3-
Carta de solicitud de cola)oraci+n del centro escolar para la evaluaci+n
%l/la niCo/aL %st siendo atendido en esta Unidad/ Con el o)Jetivo de realiIar una evalua? ci+nG lo >s co>pleta posi)leG solicita>os su cola)oraci+n para conocer la situaci+n del niCo/a en el >)ito escolar/ Para este finG les adJunta>os unas prue)as dia,n+sticas Fue nos a*udaran a tener una visi+n >s a>plia de sus pro)le>ticas/ A,radecindole su cola)oraci+n * Fuedando a su disposici+n para cualFuier aclaraci+n @telfono A/ !e saluda atenta>enteG
34
Carta de solicitud de cola)oraci+n del centro escolar para el trata>iento far>acol+,ico
%l niCoL %st siendo atendido en esta Unidad/ Padece un Trastorno de Dficit de Atenci+n con Hiperactividad @TDAHA/ Cree>os Fue las dificultades escola? res * su des>otivaci+n se de)en a este trastorno/ Aca)a de iniciar un trata>iento con 5etilfenidato * necesitara>os Fue rellenen unas ficBas para estudiar la tolerancia * el efecto Fue le produce/ Una veI cu>pli>entadasG se las pueden dar a los padres para Fue nos las trai,an @ellos rellenarn las >is>as en casaA/ !os padres tienen la indica? ci+n de no decirles Fu das to>a la >edicaci+n * Fu das noG para Bacer un ensa*o cie,o so)re los snto>as con * sin >edicaci+n/ #i tolera )ien la >edicaci+n * es )eneficiosa para lG les infor>are>os de lo prescrito/ A,radecindoles su cola)oraci+n * Fuedando a su disposici+n para cual? Fuier aclaraci+n @telfono A/ !e saluda atenta>enteG
31
38
'icBa de condiciona>iento operante
R%G #TR" #%5A$A! D%! D A de $o>)reL de / A! de de
@#i no es suficiente el espacio puedes escri)ir en la parte posterior de esta BoJaA !unes ./ Conducta o tarea Pre>io/casti,o 2/ Conducta o tarea Pre>io/casti,o -/ Conducta o tarea Pre>io/casti,o 4/ Conducta o tarea Pre>io/casti,o 1/ Conducta o tarea Pre>io/casti,o *oner cada da una pe!atina sobre el cumplimento de la tarea. *unto verde: si cumple. *unto ro6o: si no cumple. 5artes 5ircoles =ueves (iernes #)ado Do>in,o
Con la cola)oraci+n deL
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Alberto Espina y Asuncin Ortego

Gua Prctica para los Trastornos de Dficit Atencional con/sin Hiperactividad

"#$-%&-TR para el T"'( )'*',

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o ? %nfer>edad de Uillia>s///

Recepci+n del caso

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

%valuaci+n dia,n+stica * prue)as co>ple>entarias

a/ Trata>iento far>acol+,ico @disponi)le en nuestro pasAL

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

cial>ente con trastornos de conductaG resulta eficaI la asociaci+n

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

? %Kpl/ 'sica ? Prue)as co>ple>/ ? Control enfer>era

%Kpl/ $eurol+,ica * $europsicol+,ica

ntervenci+n psicosocialL 'or>aci+n de los padres

Reco>endar clara>ente la necesidad de >edicaci+n

#i aparecen efectos secundarios

Revisar el dia,n+stico * las intervenciones psicosociales

(alorar si el paciente plantea un ries,o si,nificativo para si >is>o o para terceros

#i no se dispone de un especialista #in ries,o

ntervenciones psicosociales co>oL for>aci+n de los padresG intervenci+n en el

5edicaci+n psicoesti>ulanteL e>peIar con la dosis >ni>a reco>endada

#i la respuesta es insuficiente a las 2?4 se>ana

#i aparecen efectos secundarios >al tolerados

HospitaliIar o considerar un trata>iento de interna>iento

.i!ura <. /structura y proceso asistencial en T"'(

atenci+n positiva ante

.$'"R5AC 0$ A !A# 'A5 ! A# C"$ H ="# C"$ TDAH

%s un trastorno de inicio en la infanciaG en el Fue los niCos presentan una actividad

>otora Fue so)repasa lo adecuado para su edad @BiperactividadAG dificultad para

1/ ]Ha* >ucBos niCos con este pro)le>a^

D)aJar las revolucionesE de su cere)ro/

7/ ]#e de)e a Fue lo Be>os educado >al^

.2/ ]$o es la Biperactividad al,o nor>al en la infanciaG por Fu aBora es un pro)le>a^

.8/ ]C+>o le eKplico Fue es Biperactivo^

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

%scala de evaluaci+n de snto>as o pro)le>as

Padres/ Rellenada porL #ituaci+n fa>iliarL

Periodo de tie>po considerado para la evaluaci+nL

Profesores a2G18 a.G3:

Padres a.G3: a.G44

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

.[ 2[ -[ 4[ eval/ eval/ eval/

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Carta de solicitud de cola)oraci+n del centro escolar para la evaluaci+n

Al)erto %spina * Asunci+n "rte,o

Con la cola)oraci+n deL

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