TEMA 17: ENURESIS NO ORGANICA

LUENGO MARTN M.J

CONCEPTO Y CLASIFICACION
La palabra enuresis proviene del trmino griego enourein que
significa vaciar la vejiga, por tanto etimolgicamente el trmino enuresis
englobara una amplia variedad de situaciones sin atender a la causa, a la
voluntariedad o no de la miccin, ni a cundo y dnde se produce. En este
tema trataremos de la enuresis nocturna (EN) de la infancia de causa no
orgnica, que podemos definir como la prdida involuntaria de orina por la
noche, en ausencia de enfermedad orgnica que la justifique, a una edad en
la que podra esperarse razonablemente que un nio no la presente (por
consenso, a una edad de desarrollo de 5 aos).
Aunque se trata de una entidad benigna desde el punto de vista
patolgico y con una resolucin espontnea a lo largo de los aos, no es
menos cierto que es causa de numerosos problemas emocionales,
incomodidad, estrs y deterioro social en la persona que la padece y fuente
de conflicto en el mbito familiar. Los nios que sufren enuresis pueden
sufrir la desaprobacin de sus padres, la burla de sus hermanos y
disminucin de su autoestima derivada de los frecuentes fracasos del
tratamiento. En la actualidad no es posible determinar que nios dejarn
de ser enurticos con el tiempo.
La EN se puede clasificar en primaria, que supone el 75-90% del
total, y en la que el nio no ha dejado nunca de orinarse en la cama por un
periodo largo, y en secundaria, que constituye el 10-25 % de los casos,
cuando se produce una recada tras un periodo previo de continencia de, al
menos, 6 meses. En este ltimo caso los factores psicolgicos suelen tener
una relacin causal y se relacionan con la necesidad de regresar o de recibir
mayor atencin por parte de los padres, generalmente tras acontecimientos
estresantes en la vida del nio, como el nacimiento de un hermano, la
separacin de los padres o el fallecimiento de uno o los dos progenitores,
etc.
Desde la perspectiva urolgica la EN tambin se clasifica en relacin a
la presencia o ausencia de sntomas vesicales acompaantes en
monosintomtica cuando no existen otros sntomas urolgicos
acompaantes y polisintomtica cuando la prdida nocturna de orina se
acompaa de sntomas como tenesmo, polaquiuria, inestabilidad o
disfuncin miccional, y tambin en no complicada cuando la exploracin
fsica y el anlisis de orina son normales y en complicada cuando existen
signos de infeccin urinaria o antecedentes de infeccin, exploracin
neurolgica anormal o alteracin en el chorro miccional.
La EN no orgnica, por definicin englobara la denominada enuresis
monosintomtica y la no complicada y se debe reservar el trmino
incontinencia urinaria para los episodios de enuresis que se producen
durante la vigilia y que generalmente implican micciones anormales, se
acompaan de otros sntomas miccionales y con frecuencia son debidas a
patologa orgnica.
En un porcentaje variable de casos la EN se asocia a otros trastornos
como encopresis (13%), tics (8%), trastornos de la conducta (8%),
trastornos de ansiedad (5%) y trastornos depresivos menores (3%).
En cuanto a su etiologa, se han propuesto mltiples factores para
explicar este trastorno, entre ellos:
- Factores genticos: existen evidencias de que la predisposicin
gentica interviene en la gnesis de la EN, probablemente a travs de una
herencia autosmica dominante con penetrancia variable aunque no se ha
podido determinar con exactitud. Se sabe que el riesgo de padecer enuresis
de un nio cuyo padre ha tenido enuresis es del 43% y del 77% si son los
dos progenitores y por otra parte la concordancia entre gemelos dizigticos
es del 36% y si son monozigticos del 68%.
- Capacidad vesical reducida y alteraciones urodinmicas:
Frecuentemente los nios con enuresis tienen una capacidad vesical
reducida, no pudiendo almacenar toda la orina producida durante la noche,
y algunos nios con capacidad vesical normal tienen un vaciamiento vesical
parcial por lo que orinan con ms frecuencia durante el da pero por la
noche no pueden orinar con tanta frecuencia y presentan enuresis.
- Retraso en la maduracin del SNC: que originara un retraso en el
reconocimiento de las seales de plenitud vesical y por tanto de la
respuesta correspondiente de inhibir la miccin.
- Alteracin del ritmo circadiano de secrecin de la ADH: se ha
comprobado que un porcentaje considerable de nios enurticos presentan
una prdida del ritmo circadiano normal de la hormona antidiurtica ADH,
que en condiciones normales aumenta durante la noche haciendo que
disminuya la diuresis, pero en enurticos su secrecin es estable a lo largo
de todo el da y la noche, y en consecuencia durante este periodo se
produce una alta produccin de orina de baja osmolalidad que desborda la
capacidad funcional de la vejiga y da lugar al episodio miccional.
- Apnea obstructiva durante el sueo: cuyas causas ms frecuentes en
el nio son la hipertrofia de amgdalas y de adenoides. Puede originar un
aumento de la secrecin del Factor Atrial Natriurtico que mediante la
inhibicin de la liberacin de Renina y la disminucin de los niveles de
Aldosterona ocasiona el aumento de la diuresis tanto en adultos como en
nios.
- Bacteriuria: en los pacientes con cualquier tipo de enuresis primaria,
la bacteriuria incrementa la gravedad de los sntomas, pero no es la causa
del trastorno, mientras que en la enuresis secundaria el tratamiento
antibitico de la bacteriuria puede resolver algunos casos.
- Psicolgicos: en estudios recientes no se han encontrado diferencias
psicolgicas entre nios con enuresis primaria y secundaria ni entre nios
con enuresis secundaria y la poblacin general, siendo, mas bien, la
enuresis la causa del malestar psicolgico y de la disfuncin psicosocial que
manifiestan los nios, al provocar problemas familiares, aislamiento social y
baja autoestima.
IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA
La enuresis funcional es un problema frecuente tanto en las
consultas de pediatra como en las de psicologa clnica y psiquiatra infantil,
habindose comunicado incidencias de hasta el 26% de consultantes en
pediatra y prevalencias de hasta el 22,8% entre la poblacin general de
ms de 5 aos de edad.
Su prevalencia disminuye con la edad, aproximadamente un 15% por
ao, pasando desde el 15-20% de los nios de 5 aos hasta el 1-2% de la
poblacin adulta mayor de 18 aos que permanece con enuresis.
La mayora de los autores coinciden en que se trata de un trastorno
mas frecuente en los varones que en las mujeres, con una relacin 1,5-2:1.
Los estudios familiares indican que si el padre ha sido enurtico
despus de los 4 aos el riesgo de que el nio tambin lo sea aumenta 7,1
veces y si lo fue la madre 5,2 veces. En el 70% de las familias con un nio
enurtico, el trastorno aparece en otro miembro, en el 40% de los casos
uno de los progenitores.
En mellizos monozigticos el riesgo es el doble que en dizigticos y
tambin se ha encontrado mayor incidencia en nios con bajo peso al nacer,
en los primognitos, en familias de bajo nivel socioeconmico y cultural y
en nios institucionalizados.
TABLA 17.1: PREVALENCIA DE LA ENURESIS NOCTURNA SEGN EDAD.
EDAD 2 3 4 5 6-10 10-15 15-18
% 85 % 49 % 26 % 20 % 10 % 3 % 1%
DIAGNOSTICO
La historia clnica generalmente es suficiente para orientar el
problema y excluir causas orgnicas.
Ante un paciente con enuresis la primera pregunta que nos debemos
hacer es si realmente se trata de una enuresis no orgnica o subyace una
causa orgnica de manera nica o asociada y la segunda cuestin es si se
trata de una enuresis primaria o bien se ha presentado tras un periodo de
control vesical, en cuyo caso ser importante preguntar a la familia a cerca
de conflictos familiares, nacimiento de un hermano, cambio de domicilio o
de colegio u otros acontecimientos en la vida del nio que hayan podido
influirle.
De igual manera se debe recabar toda la informacin posible a cerca
de los antecedentes familiares de enuresis, patologa mdica asociada,
presencia de estreimiento o encopresis concomitante, el patrn del sueo,
la actitud de los padres ante el problema, tentativas teraputicas previas y
la vivencia del nio frente al trastorno.
La historia debe recoger detalles sobre las caractersticas de la
miccin: volumen de orina emitida por el da y por la noche, caractersticas
del chorro miccional, capacidad de retener la orina, presencia de
incontinencia diurna, existencia de disuria, polaquiuria o urgencia miccional.
Y sobre las caractersticas de la enuresis: constante o episodios irregulares,
frecuencia de noches con enuresis, nmero de episodios cada noche, hora a
la que se producen, respuesta cuando los padres levantan al nio a orinar
por la noche y facilidad para despertarse cuando se orina. En la tabla 17.2
se recogen las caractersticas de las micciones normales.
TABLA 17.2. CARACTERSTICAS DE LA MICCIN SEGN EDAD
FRECUENCIA
Recin nacido: 12-16/da
Adolescente: 4-5/da
VOLUMEN
Recin nacido: 30-60 ml
Adolescente: 250-500 ml
Estimacin de la capacidad vesical mxima. CVM: 30 + (30 x edad en aos)
Ante la existencia de sntomas diurnos es obligatorio descartar
organicidad ya que es ms frecuente encontrar anomalas estructurales y
trastornos funcionales genitourinarios o trastornos neurolgicos.
Los sntomas y signos que sugieren una patologa orgnica como
causa de la enuresis se recogen en la tabla adjunta.
TABLA 17.3: CAUSAS ORGNICAS DE ENURESIS Y SUS SNTOMAS.
SNTOMAS Y SIGNOS POSIBLE CAUSA
Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
enuresis diurna, fiebre.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
Micciones frecuentes.
DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD VESICAL.
Urgencia miccional.
INESTABILIDAD VESICAL.
Chorro anormal o dificultad para orinar,
globo vesical.
UROPATA OBSTRUCTIVA.
Trastornos de la marcha, reflejos
anormales, dismorfognesis lumbar,
laxitud del esfnter anal, problemas
intestinales.
VEJIGA NEURGENA,
ESPINA BFIDA OCULTA.
Poliuria, polidipsia, polifagia.
DIABETES MELLITUS.
Poliuria, polidipsia.
DIABETES INSPIDA.
Ronquidos, respiracin irregular,
hipertrofia amigdalar y/o de adenoides.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO.
Dolor abdominal, retencin de heces y
defecacin dificultosa.
ESTREIMIENTO.
La exploracin fsica en los casos de enuresis nocturna no orgnica
debe ser completamente normal pero se debe realizar con meticulosidad,
haciendo hincapi en algunos aspectos exploratorios que nos pueden
aportar datos de ciertas patologas que pueden cursar con enuresis.
- Peso y talla: en ocasiones una talla baja acompaa a una
insuficiencia renal crnica y a otros problemas nefrourolgicos que
cursan con poliuria.
- Tensin arterial: suele estar elevada en numerosas nefropatas y
uropatas.
- Exploracin abdominal: en caso de obstruccin uretral se puede
palpar un globo vesical, y la palpacin de fecalomas puede indicar la
presencia de estreimiento y encopresis.
- Puopercusin: puede ser dolorosa en las pielonefritis y en las
hidronefrosis.
- Exploracin genital y observacin del chorro miccional: que pongan
de manifiesto malformaciones anatmicas.
- Exploracin de la regin lumbosacra: la existencia de malformaciones
en esa regin pueden provocar alteraciones en el funcionalismo
vesical.
- Exploracin neurolgica: problemas en la marcha, alteraciones de los
reflejos osteotendinosos, del tono muscular, de la fuerza o la
sensibilidad de las extremidades inferiores y del tono del esfnter anal
y de la sensibilidad perineal pueden presentarse en casos de
enfermedades neurolgicas que cursan con enuresis.
En cuanto a las pruebas complementarias, inicialmente slo est
indicada la realizacin de un anlisis de orina que incluya sistemtico,
sedimento y urinocultivo, al que se puede aadir, por su inocuidad, una
ecografa abdominal y la determinacin de la densidad u osmolalidad
urinarias para ver la capacidad de concentracin urinaria.
Cuando se sospeche por la anamnesis y exploracin fsica una causa
orgnica de la enuresis se pueden solicitar de forma orientada analtica
general, radiografa simple de abdomen y de columna lumbosacra, urografa
intravenosa, cistouretrografa miccional y un estudio urodinmico, el cual
tambin se deber solicitar en el caso de que fracase el tratamiento con
Desmopresina y alarma urinaria o cuando exista una slida sospecha de
vejiga inestable.
Por ltimo, los criterios diagnsticos que establece la Asociacin
americana de psiquiatra para la enuresis no orgnica son los recogidos en
la tabla 17.4.
TABLA 17.4: CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA ENURESIS. (F98.0
de la CIE 10)
A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo,
manifestndose por un frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo
menos 3 meses consecutivos, o por la presencia de malestar clnicamente
significativo o deterioro social, acadmico, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
C. La edad cronolgica es, por lo menos, 5 aos (o el nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo
de una sustancia (por ejemplo un diurtico), ni a una enfermedad mdica
(por ejemplo diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo, etc).
Especificar tipo:
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna.
ACTITUD TERAPEUTICA
1. GENERALIDADES
El primer paso teraputico es hacer un buen diagnstico pues la mera
consulta y evaluacin mdica sin otra intervencin produce mejora en un
nmero significativo de nios.
Dada la frecuencia de recadas durante los diversos tratamientos es
fcil que el nio se desmoralice, por lo que el mdico de familia debe
aportar cierto optimismo y tratar de aumentar la autoestima del nio
explicndole que el trastorno remite espontneamente a lo largo del tiempo.
Se deben tratar los problemas derivados de la enuresis, como la
disminucin de las relaciones sociales, estimulndole a la participacin en
actividades con otros nios y mejorando la interaccin familiar y social.
Es muy importante evitar por parte de los padres tanto los reproches,
que se ha comprobado que son contraproducentes, como las actitudes
infantilizadoras y potenciadoras de la regresin como puede ser poner
paales o dodotis o no acceder a que los nios duerman fuera de casa o
acudan a campamentos.
TABLA 17.5: MEDIDAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENURESIS.
Establecer el objetivo: levantarse por la noche e ir al cuarto de bao.
Mejorar el acceso al bao.
Ayudar al nio a asumir responsabilidades.
Retirar el uso de paales.
Orinar antes de irse a dormir.
Restringir las bebidas con propiedades diurticas en las horas previas a irse a
dormir.
Participar con el nio en la limpieza matinal.
No castigar ni reir al nio despus de orinarse.
Proporcionar informacin escrita a los padres sobre la enuresis.
Monitorizar los progresos mediante sistemas como calendarios.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
No se debe utilizar como tratamiento inicial sin antes haber utilizado
otros procedimientos y rara vez se debe plantear su utilizacin antes de los
8 aos. En la actualidad los frmacos utilizados son:
DESMOPRESINA DDAVP: !"#$%&'()*)D)$+,&'&'$)-$#(.+"#&'$/.
Se trata de un anlogo estructural de la hormona hipofisaria natural
Arginina Vasopresina (ADH-AVP), que ha sido modificada mediante la
desaminacin de la Cistena y la sustitucin de la L-arginina por la D-
arginina lo que da lugar a la prolongacin de la accin y a la supresin total
del efecto presor de la Vasopresina a las dosis utilizadas en la clnica.
Su aplicacin en la enuresis nocturna se basa en el hecho de que un
porcentaje variable de enurticos tienen alterado en mayor o menor medida
el ritmo circadiano de la concentracin plasmtica de ADH-AVP.
Posee un efecto antidiurtico que es el resultado del aumento de la
reabsorcin del agua en el rin lo que resulta en un volumen ms reducido
de orina ms concentrada que llega a la vejiga.
Se ha demostrado su eficacia en numerosos ensayos clnicos para
reducir de forma rpida la enuresis nocturna en los nios durante el
tratamiento, disminuyendo el nmero de noches hmedas por semana, pero
existe evidencia de que este efecto no se mantiene una vez finalizado el
tratamiento. Posee una eficacia similar a los antidepresivos tricclicos pero
un efecto menos sostenido que las alarmas de cama a largo plazo.
Se dispone de formulaciones en forma de aerosol para aplicacin
intranasal (Minurn aerosol nasal) y de comprimidos orales de 0,1 y 0,2
mg. (Minurn 0,1 mg. y 0,2 mg. comp.) y en general se administra a dosis
de 20 g a 40 g por va intranasal al acostarse, independientemente de la
edad y el peso corporal, alcanzando un pico mximo en plasma a la hora y
con una duracin de accin de 10-12 horas.
Los efectos secundarios son generalmente poco frecuentes y leves,
como molestias nasales, epistaxis, cefalea, dolor abdominal espordico y
mal sabor de boca, pero existe el riesgo de intoxicacin hdrica, que es la
complicacin potencialmente ms grave, que se asocia con el exceso de
bebida a la hora de acostarse y cuya clnica consiste en cefalea, nuseas,
hiponatremia y en los casos ms graves edema cerebral y convulsiones.
Para evitar este efecto adverso se recomienda restringir la ingesta de
lquidos a no ms de 240 ml antes de irse a dormir.
La duracin del tratamiento ser de 3-6 meses por trmino medio,
con ajuste de la dosis cada 30 das, reduccin progresiva de la dosis y
evaluacin del xito durante el tratamiento y tras la supresin.
En general no es recomendable utilizarla en nios menores de 7 aos
y es probable que sea ms efectiva en nios entre 10-14 aos, debido a que
en ellos es casi seguro que exista una alteracin del ritmo de la
Vasopresina, mientras que en menores de 10 aos el problema puede
radicar ms en una capacidad funcional de la vejiga disminuida.
Sus contraindicaciones son: polidipsia, enfermedad cardiaca e
hipertensin arterial.
ANTIDEPRESIVOS
Clsicamente se han utilizado los antidepresivos tricclicos (ADT) para
el tratamiento de la enuresis, los cuales actan sobre el Sistema Nervioso
Central mediante el bloqueo de los alfarreceptores sinpticos que recaptan
la Noradrenalina y la Serotonina, pero su utilidad en esta patologa
probablemente radica en su efecto anticolinrgico y/o antiespasmdico el
cual es responsable tambin de los numerosos efectos secundarios.
En un reciente metaanlisis que incluy cincuenta y cuatro ensayos
clnicos aleatorios con distintos ADT (Imipramina, Clomipramina,
Amitriptilina, Nortriptilina, Lofepramina), antidepresivos tetracclicos
(Desipramina, Mianserina y Maprotilina) y frmacos relacionados como la
Viloxazina (inhibidor de la recaptacin de la Noradrenalina), se demostr
que todos ellos, a excepcin de la Mianserina, reducen la enuresis mientras
se utilizan (disminuyen al menos una noche los episodios de enuresis por
semana en comparacin con los grupos placebo), y alrededor de un quinto
de los nios deja de ser incontinente durante el tratamiento, pero casi todos
ellos presentaron recadas tras la interrupcin del tratamiento activo, es
decir, solo fueron eficaces mientras se tomaban.
El ms utilizado de todos ha sido la Imipramina (Tofranil) cuya
dosis en funcin de la edad y el peso varia desde los 25 mg. en una sola
toma nocturna para nios de 6 aos de edad (20-25 Kg.) hasta los 50-75
mg. para nios mayores de 11 aos, no debindose superar los 75 mg.
diarios ni administrarse a nios menores de 6 aos. El periodo de
tratamiento no debe superar los 3 meses (incluida la retirada gradual) y se
debe vigilar estrechamente la aparicin de efectos adversos, siendo
recomendable practicar ECG y hacer controles de tensin arterial.
Los efectos secundarios relacionados con su efecto anticolinrgico
incluyen hipotensin ortosttica, sequedad bucal, estreimiento,
sudoracin, taquicardia, nuseas, insomnio, letargo, y en caso de
sobredosis efectos cardiotxicos como bloqueo cardiaco y arritmias, y
hepatotoxicidad, convulsiones y reacciones hematolgicas.
El hecho de que los antidepresivos tricclicos provoquen muchos
efectos secundarios menores y riesgo de sobredosis potencialmente mortal,
junto a la evidencia de que sus efectos teraputicos solo son transitorios
mientras se realiza el tratamiento y a que existen otros tratamientos para la
enuresis ms inocuos y de similar o superior efectividad, tanto
farmacolgicos (Desmopresina) como conductuales (sistemas de alarma),
han relegado a los ADT a un segundo plano, utilizndose en la prctica
clnica en nios enurticos con algn trastorno psiquitrico asociado.
OTROS F0RMACOS
Histricamente se han utilizado numerosos frmacos con
mecanismos de accin diversos cuyo objetivo era alterar el funcionamiento
de la vejiga, el volumen de la orina o los niveles de sueo/ despertar y cuya
utilizacin en el pasado refleja la falta de comprensin de las causas de la
enuresis. En la actualidad han dejado de utilizarse casi todos a excepcin de
la Oxibutinina (Ditropan ) que es un frmaco anticolinrgico y
antiespasmdico que reduce las contracciones vesicales no inhibidas y que
se utiliza para tratar la enuresis de causa orgnica por hiperactividad del
msculo detrusor de la vejiga, que normalmente produce tanto enuresis
nocturna como diurna. La dosis es de 2,5 a 5 mg. media hora antes de
acostarse.
En ensayos clnicos donde se han comparado con la Desmopresina,
con ADT y con sistemas de alarma, ninguno ha demostrado ser mejor que
estos ltimos y no arrojan suficientes evidencias como para afirmar que
reducen la enuresis nocturna. En la tabla 17.6 se recogen algunos de los
frmacos empleados.
TABLA 17.6. FRMACOS UTILIZADOS HISTORICAMENTE EN EL TRATAMIENTO DE
LA ENURESIS NOCTURNA.
- Estimulantes: anfetaminas, sulfato de Efedrina, Fenmetracina.
- Ansiolticos: Diazepam, Clordiazepxido, Meprobamato.
- Antihistamnicos: Hidroxicina.
- Anticolinrgicos: Oxibutinina
- Antimuscarnicos: Emepronio, Metescopolamina.
- Antipsicticos: Cloroprotixina.
- Diurticos: Furosemida.
- Gabargicos: Piracetam.
- Antiinflamatorios: Diclofenaco, Indometacina, Acido Fenilactico.

1. TRATAMIENTO CONDUCTUAL
INTERVENCIONES CONDUCTUALES SIMPLES
La utilizacin de estas intervenciones se fundamentan en que la
capacidad para evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que
puede lograrse mediante tcnicas psicolgicas de condicionamiento en el
caso de que no ocurra espontneamente. Aunque existen pocas evidencias
a cerca de su efectividad, dada su inocuidad, frecuentemente se utilizan
como primer intento para tratar la enuresis antes de utilizar frmacos o
sistemas de alarma.
Estas medidas incluyen la restriccin de lquidos, levantar a los nios,
despertarlos, sistemas de recompensa, el entrenamiento para el control de
la retencin y el sobreaprendizaje.
R"#2+&33&4' ( #5.+"#&4' !" 6785&!(# $'2"# !" &+#" $ !(+%&+:
Es un mtodo frecuentemente utilizado por los padres pero puede
agravar una capacidad vesical funcional baja, an as se debe restringir las
bebidas con propiedades diurticas antes de irse a la cama.
L"-$'2$+ $ 6(# '&9(# %&"'2+$# !5"+%"':
Se trata de levantar al nio para que orine en un lugar adecuado.
Resulta contraproducente para algunos autores, aduciendo varias razones,
por una parte se niega al nio la oportunidad de aprender las sensaciones
que produce una vejiga llena y por otra se estimula al nio a orinar sin
despertarse, aunque para otros autores si resulta eficaz.
G+:;&3(# !" "#2+"66$# < (2+(# #&#2"%$# !" +"3(%."'#$:
Son intervenciones conductuales que utilizan el refuerzo positivo para
promover un comportamiento deseado. Mediante gratificaciones se
recompensa al nio cuando consigue un objetivo previamente pactado,
como permanecer seco toda la noche o un nmero determinado de noches
por semana o levantarse para ir al bao, pero se debe tener cuidado de no
pactar objetivos muy difciles de conseguir porque esto puede producir
frustracin en el nio al ver que la recompensa no llega.
E'2+"'$%&"'2( .$+$ "6 3('2+(6 !" 6$ +"2"'3&4' < "'2+"'$%&"'2(
=&'&3&()3"#">:
El primero es un mtodo que pretende aumentar la capacidad
funcional de la vejiga mediante el retraso de la miccin por periodos
determinados durante el da hasta conseguir retener volmenes de orina
cada vez mayores y el entrenamiento inicio-cese consiste en entrenar los
msculos del suelo plvico haciendo ejercicios de interrupcin de la
miccin.
S(?+"$.+"'!&@$A":
Se utiliza despus de un tratamiento exitoso con alarma urinaria (por
ejemplo lograr 14 noches consecutivas sin mojar la cama) y consiste en
aportar lquidos adicionales a la hora de acostarse para causar mayor estrs
en el msculo detrusor de la vejiga y continuar el tratamiento con alarma
hasta conseguir otras 14 noches sin enuresis. Se ha demostrado que
disminuye el nmero de recadas tras los tratamientos con alarma urinaria.
INTERVENCIONES CONDUCTUALES COMPLEJAS
Se definen as las tcnicas que usan la combinacin de diferentes
intervenciones conductuales.
E'2+"'$%&"'2( .$+$ %$'2"'"+ 6$ 3$%$ #"3$ ( =!+< ?"! 2+$&'&',>
DBT/:
Es la suma de varias tcnicas de modificacin de la conducta como el
control de la retencin, unido al despertar nocturno reiterado para orinar (el
primer da cada hora y en los das sucesivos una sola vez en la noche), mas
el refuerzo positivo de los xitos y el refuerzo negativo de los fracasos (45
minutos de entrenamiento de aseo cambiando la ropa de cama y prctica
positiva levantndose para ir al bao alrededor de nueve veces). Fue
ideado a comienzos de los aos 70 para su uso en personas adultas con
dificultades de aprendizaje, pero dada la dificultad de aplicarse en la
prctica se ha modificado suprimiendo las reprimendas y los elementos de
prctica positiva.
Existe alguna evidencia de que este tratamiento por s solo no es ms
efectivo que el tratamiento con alarma urinaria sola y de que en
combinacin con la alarma es mejor que la alarma sola, lo que sugiere que
puede tener un efecto aditivo o incrementar la efectividad de la alarma.
E'2+"'$%&"'2( !" "#."32+( 3(%.6"2( "' "6 B(,$+ ( =;566 #."32+5%
B(%" 2+$&'&',> FSCT/:
Combina la utilizacin de alarmas de enuresis con el entrenamiento
para el control de la retencin, el entrenamiento de aseo y el
sobreaprendizaje.
ALARMA URINARIA
Las alarmas de enuresis constan de algn tipo de alarma que se
activa por la miccin. Las primeras que se utilizaron se colocaban en la
cama del nio el cual dorma sobre una almohadilla o esterilla que contena
un circuito elctrico. La orina al entrar en contacto con la almohadilla
completaba el circuito y haca activar un timbre. Otras alarmas funcionaban
al provocar un estmulo elctrico o shock en la piel de los nios aunque se
ha demostrado que son poco toleradas por los nios y mal aceptadas por
sus padres. En la actualidad se dispone de numerosas variaciones donde la
alarma puede ser sonora, vibratoria, una seal visual, un zumbador, etc,
pero el fin es el mismo, cambiar el significado de la sensacin de vejiga
llena, de una seal para orinar a otra para inhibir la miccin y despertar
(Forsythe 1989). En los sistemas de alarma corporal porttil ominialarma
el sensor se coloca en los pantalones, lo que resulta un sistema ms
cmodo y discreto para el nio.
En ensayos clnicos controlados donde se han comparado la
efectividad de las intervenciones con alarmas frente a tratamientos
farmacolgicos con Desmopresina o frmacos tricclicos se ha demostrado
que las alarmas a pesar de tardar ms en disminuir la enuresis que
Desmopresina, sus efectos continan despus del tratamiento en
aproximadamente la mitad de los nios y que el sobreaprendizaje (la
administracin de lquido adicional a la hora de acostarse despus de
permanecer sin enuresis con el empleo de una alarma), el entrenamiento
para mantener la cama seca (conseguir que los nios vayan al bao
reiteradamente y cambien sus propias sbanas cuando las mojan) y evitar
los castigos, pueden reducir an ms la tasa de recadas, pero no hay
datos suficientes para establecer conclusiones acerca de los distintos tipos
de alarma o de su efectividad en comparacin con otros tratamientos
conductuales. Las alarmas son ms efectivas que los tricclicos durante el
tratamiento como posteriormente al mismo.
Para que sean efectivas se deben utilizar un mnimo de 1-3 meses y
hoy en da constituyen el tratamiento ms eficaz a largo plazo para el
tratamiento de la enuresis.
D. INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS.
Se han utilizado numerosos tratamientos complementarios para
tratar la enuresis como la hipnosis, la psicoterapia, la acupuntura, la
homeopata, la faradizacin y la quiroprxia, pero no existen evidencias
slidas sobre su efectividad y se necesitan ms ensayos aleatorios bien
realizados para poder recomendar alguno de ellos.
Los psicoterapeutas consideran que la enuresis es un sntoma de un
trastorno emocional interno del nio y no una enfermedad en s misma, por
lo que orientan el tratamiento a resolver los problemas psicolgicos
causales y a modificar el ambiente que produjo el sntoma en aquellos
nios con algn trastorno psiquitrico de base o en los que la enuresis sea
la expresin de un problema ms importante.
TABLA 17.7: ORINETACIN DEL TRATAMIENTO SEGN EL POSIBLE FACTOR
ORGNICO.
FACTOR CAUSAL TRATAMIENTO DE ELECCION
A62"+$3&4' !"6 +&2%( 3&+3$!&$'( !" ADC.
La mayora de los episodios de enuresis
tienen lugar en el primer tercio de la
noche.
Las micciones nocturnas son muy
abundantes.
Si el nio es despertado para orinar, no se
orina en la cama.
D"#%(.+"#&'$
I'"#2$?&6&!$! -"#&3$6.
Mltiples micciones durante la noche,
despertndose despus de la miccin.
Micciones de poco volumen.
Durante el da las micciones son
frecuentes, en ocasiones con urgencia
miccional.
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I'3$.$3&!$! .$+$ !"#."+2$+.
Micciones durante cualquier hora del sueo.
Dificultad para despertar ante estmulos A6$+%$ !" "'5+"#&#.
externos e internos.
La miccin no provoca el despertar.
Volumen de la miccin dependiente de la
capacidad vesical.
Modificado de protocolos de la AEPED
SEGUIMIENTO Y PREVENCIN
La mejor profilaxis de la enuresis nocturna es la orientacin a los
padres en el adiestramiento vesical del nio en el momento apropiado y el
consejo para evitar el mantenimiento de ciertos hbitos, (seguir utilizando
paales y continuar la alimentacin con bibern), que lo que hacen es
perpetuar el comportamiento infantil.
El mejor momento para retirar definitivamente el paal es entre los 2
y 4 aos porque el nio ya ha alcanzado la suficiente maduracin
neurolgica que le permite controlar esfnteres y adems colaboran con
mucho entusiasmo porque desean comportarse como mayores, y adems
los padres tambin cooperan eficazmente porque an no lo consideran un
problema y lo aceptan, al igual que el nio, como si de un juego se tratara.
Por encima de los 4 aos, el sueo ligero infantil se transforma en un
sueo profundo adulto y por lo tanto la colaboracin es peor ya que les
cuesta ms esfuerzo el levantarse por la noche a orinar.
Las indicaciones que se deben dar a los padres a la hora de retirar el
paal son :
- Sustituir el bibern por las papillas.
- Quitar el paal por el da y empezar a usar el orinal.
- Una vez conseguido el control diurno de una forma segura empezar la
adquisicin de los hbitos nocturnos.
- Retirar el paal por la noche.
- Evitar el exceso de lquidos a partir de las 19 horas.
- Levantar al nio al bao a las dos o tres horas de acostarse.
- Demostrarle satisfaccin cuando consiga permanecer seco.
- Evitar los castigos y reproches cuando se orine.
A partir de los 5 aos, si an no se controlan, se recomienda que el
propio nio apunte en un calendario las noches secas o mojadas durante
un periodo de 15-30 das, el cual nos servir para comprobar su estado
basal y adems servir como terapia motivacional, pudindose prolongar el
registro si se observa buena respuesta. Se realizarn controles semanales,
que se irn espaciando a medida que se va consiguiendo el control.
Cuando no se consigue el control se puede iniciar tratamiento con
alarma urinaria o con Desmopresina, en funcin de las caractersticas del
nio y de las preferencias de los padres, realizando controles cada dos
semanas para estimular y valorar la motivacin y el grado de cumplimiento
del mtodo elegido.
Si el tratamiento es con alarma generalmente se asocia al registro
con calendarios para monitorizar la respuesta y como terapia motivacional,
recompensando las noches secas con premios previamente pactados con el
nio. Cuando se consiga mantener seco durante 1 mes consecutivo se
pueden aportar lquidos suplementarios al acostarse y continuar usando la
alarma hasta conseguir otro mes sin enuresis (sobreaprendizaje), momento
en que se puede retirar la alarma.
Cuando no se consigue el xito inicial en 3-4 meses, o antes si no
logra despertarse con alarma, la mejor opcin es tratar con Desmopresina.
El tratamiento con Desmopresina se puede iniciar con dosis mnimas
y aumentarla si la respuesta es insuficiente o bien con la dosis mayor y
disminuirla posteriormente. Si se utiliza la va oral se aconseja tomar la
pastilla media hora antes de acostarse y si es la va intranasal justo antes
de irse a dormir. Al igual que con la alarma se asociar a la elaboracin de
calendarios para monitorizar la respuesta y como terapia motivacional.
Cuando se consigue el xito inicial en 1-2 meses y se haya mantenido seco
durante un mes consecutivo se har una retirada progresiva del tratamiento
mdico manteniendo el tratamiento conductual. Si no se obtienen
resultados se aconseja suspender el tratamiento y volver a tratar pasado un
tiempo o comenzar a utilizar la alarma urinaria.
Tras el fracaso de varios ciclos de tratamiento con alarma o
Desmopresina se puede suspender el tratamiento o cambiar el objetivo
inicial de mantener un control definitivo por otro menos riguroso como
puede ser la disminucin del nmero de noches mojadas, manteniendo un
tratamiento de larga duracin.
FIG. 17.1. EJEMPLO DE CALENDARIO DE ENURESIS
Tomado de FMC, Volumen 1, Nmero 5, Mayo 1994.
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