GUAS PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL DE ATACAMA

CIRUGA

Hernia de pared abdominal

2010

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La presente gua de referencia y contrarreferencia de la red asistencial de Atacama fue elaborada por:

o o o o o

Dr. Alberto Urrutia - Mdico Cirujano Hospital San Jos del Carmen de Copiap Dr. Fernando Crdova - Mdico Jefe Servicio Ciruga Hospital Provincial del Huasco. Dra. Loreto Brevis - Mdico General Hospital Jernimo Mndez de Chaaral. Dr. Lus Ortiz Meneses - Mdico General Cesfam Caldera Sr. Manuel Ros Hinojosa - Matrn Asesor Direccin de Servicio de Salud Atacama.

Copiap, ao 2010.

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NDICE

Contenido
INTRODUCCIN ............................................................................................ 4 OBJETIVO ...................................................................................................... 4 DEFINICIN ................................................................................................... 5 CLASIFICACIN: ............................................................................................ 6 Clasificacin complementaria: .................................................................. 6 EPIDEMIOLOGA .......................................................................................... 11 FACTORES DE RIESGO: ............................................................................. 12 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ............................................................... 13 a) Pacientes con hernias nguino-femorales o umbilicales no complejas13 b) Pacientes con hernias nguino-femorales o umbilicales recidivadas (complejas) ............................................................................................. 15 c) Pacientes con hernias incisionales simples ........................................ 17 d) Pacientes con hernias incisionales complejas .................................... 19 e) Pacientes con hernias complicadas ................................................... 23 DIAGRAMAS DE FLUJO DE ATENCIN Y DERIVACIN .......................... 24 BIBLIOGRAFA ............................................................................................. 25

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GUIA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

HERNIA DE PARED ABDOMINAL

INTRODUCCIN
El presente documento Protocolo de Referencia y Contrarreferencia en Patologa de Hernia de Pared Abdominal, fue diseado con la participacin de representantes de los diversos componentes de la red asistencial, muy especialmente por mdicos de la especialidad, de los centros de atencin secundaria y mdicos generales que se desempean en la Atencin Primaria. La presente gua se refiere a las hernias de pared abdominal en pacientes mayores de 15 aos. El propsito es definir las condiciones clnicas y administrativas, las vas y elementos requeridos para una correcta y eficaz derivacin del paciente desde la APS a la Consulta de Especialidad y a su vez regular las condiciones en que el mdico especialista retorna al paciente hacia la APS (contrarreferencia), una vez resuelto su problema de salud, disminuyendo las causales de rechazo de las interconsultas que llegan a CDT o CAE por defectos en la derivacin, aminorando as tambin los aspectos burocrticos que alargan la espera de los pacientes en ser atendidos.

OBJETIVO
Establecer la metodologa a utilizar para la derivacin (referencia) adecuada de los pacientes portadores de hernia de pared abdominal evaluados en establecimientos de Atencin Primaria de Salud, Servicios de Urgencia y Hospitales de baja complejidad, hacia los hospitales de referencia regional de Copiap y Provincial del Huasco.

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DEFINICIN
Una hernia de pared abdominal es la protrusin de peritoneo parietal (que puede acompaarse de vsceras intraabdominales) a travs de un orificio o anillo anatmicamente dbil de la pared abdominal. Est compuesta por un saco (peritoneo parietal) que comprende cuello, cuerpo y fondo, y que protruye a travs de un orificio o anillo (defecto) aponeurtico. No se requiere que el contenido est fuera para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de hernia irreductible o atascada. Ocasionalmente, se puede asociar a la encarcelacin un compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar, en este caso se habla de una hernia estrangulada. Cuando parte de este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vedija, se habla de una hernia por deslizamiento. Hernia inguinal y femoral: Es la presencia de un defecto en el anillo inguinal profundo y/o pared posterior del canal inguinal, o en el caso de las femorales en el orificio crural o femoral.

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CLASIFICACIN:

Segn localizacin: o Indirectas o Directas o Mixtas (en pantaln) Segn tamao: o Pequeas o Medianas o Grandes Segn antecedente de operacin previa: o Primarias o Recidivadas Segn sntomas: o Asintomticas o Sintomticas

Clasificacin complementaria: (Dr. Alberto Urrutia Hospital San Jos del Carmen Copiap)

a) Hernias primarias: Pueden ser inguinales, crurales o umbilicales. Son reparadas con malla de ultrapro con buenos resultados y poco dolor post operatorio. Pueden ser operadas en forma ambulatoria. La ms complicada para operar es la crural, pero es la ms rara. La recidiva no es tan frecuente siendo el dolor post operatorio lo de ms cuidado.

b) Hernias recidivadas o incisionales: Son ms complejas. Hay hernias umbilicales crurales y/o inguinales rerecidivadas.

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Las umbilicales se pueden manejar como una hernia incisional y responden bien a la reparacin con malla. Las otras podran necesitar ciruga laparoscpica y as evitar la re-recidiva. La tcnica laparoscpica sirve para hernias inguinales y crurales Las hernias incisionales son ms complicadas por el hecho de que generalmente son ms grandes, requieren varios das de hospitalizacin, anestesia general, antibiticos y uso de drenajes (Hemosuc). Comnmente se manifiestan dos problemas: el tamao, ya que grandes hernias requieren el uso de mallas especiales llamadas Proceed, que son de alto costo (aproximadamente un milln de pesos cada una). El segundo problema, a diferencia de las hernias primarias, lo constituyen el tipo de pacientes: obesos o enfermos con patologa broncopulmonar. Estos casos deben ser evaluados previamente por Medicina Interna para pase preoperatorio.

Clasificacin ms usada: Actualmente, la clasificacin ms usada es la del Dr. Arthur Gilbert 1989 (modificada por Rutkow en 1993). Est basada en conceptos anatmicos y funcionales establecidos en el intraoperatorio: o Presencia o ausencia de saco herniario o Tamao y competencia del anillo profundo o Integridad de la fascia transversalis en el tringulo de Hesselbach Est compuesta de 7 categoras:
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto Anillo profundo dilatado no ms de 4 centmetros y presencia de saco indirecto Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigstricos desplazados Destruccin del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de dimetro normal Defecto diverticular de la pared posterior no mayor a 2 cms., generalmente suprapbica Hernia mixta o en pantaln Hernia crural

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a) Hernia nguino-femoral recidivada (hernia nguino-femoral compleja) Corresponde a la protrusin de masa o contenido herniario en relacin a la cicatriz quirrgica de una reparacin nguino femoral. El riesgo de recidiva se relaciona con la estrictez en la aplicacin del protocolo quirrgico por el centro que hizo la ciruga previa. Por el riesgo de recurrencia frente a una nueva reparacin, alteracin anatmica regional, adherencia de estructuras vitales, se debe considerar como una patologa compleja. Estas hernias se clasifican en: o Recidiva inguinal o Recidiva femoral o Hernia olvidada o inadvertida: - Intersticial - Femoral - Inguinal o Rechazo material protsico

b) Hernia umbilical: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo, hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco herniario posteriormente. En relacin al defecto herniario se clasifican en: o Menores de 4 cms. o Mayores de 4 cms. En relacin a si han sido operadas previamente, las clasificamos en: o Primarias o Recidivadas En relacin a los sntomas: o Asintomticas o Sintomticas

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c) Hernia incisional: Protrusin de peritoneo parietal, que puede estar acompaado de vsceras intraabdominales a travs de un defecto o anillo de la pared abdominal producido por una cicatriz quirrgica o traumtica. Se clasifican en: o Segn localizacin: Verticales, horizontales, oblicuas o mixtas. o Segn tamao: - Pequea (anillo < 5 cms.) - Mediana (anillo entre 5 - 10 cms.) - Grande (anillo >10 cms.) o Segn situacin con anillo: Reductible o irreductible o Segn sntomas: Sintomtica o asintomtica o Segn recurrencia: - R = No recurrencia - R1 = Primera recurrencia - R2 = Segunda recurrencia o Segn reparacin: - RA = Rafia simple (reparacin por planos) - MP = Mioplastas (rotacin colgajo muscular) - PR = Prtesis (mallas)

d) Hernia incisional compleja Es aquella hernia incisional que se caracteriza por tener un anillo de ms de 10 cms., con un gran saco, cuyo volumen es mayor que la capacidad de la cavidad abdominal, y que al reducir el contenido dentro de la cavidad abdominal produce una alteracin de la ventilacin pulmonar y hemodinmica por Sndrome de hipertensin abdominal, que puede incluso llegar a un Sndrome compartamental.

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Se incluyen como hernias incisionales complejas tambin: o Aquellas en que hay prdida de pared abdominal o Todas las hernias incisionales recidivadas o recurrentes (R1, R2)

e) Hernia en pared abdominal, complicada: o Hernia inguinal, femoral o umbilical complicada Protrusin de peritoneo parietal a travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal (regin inguinal, femoral o umbilical), cuyo contenido (vsceras intraabdominales, tales como intestino y/o epipln) se hace irreductible, generando atascamiento y/o estrangulamiento. El cuadro clnico es de al menos 6 horas de evolucin, con dolor; puede acompaarse de signos de obstruccin intestinal y compromiso del estado general. La fiebre, taquicardia, polipnea e hipotensin sugieren sepsis y por lo tanto comprometen gravemente la vida del paciente. La diferencia entre atascamiento y estrangulamiento est en el compromiso vascular de la vscera (estrangulamiento) el cual generalmente requiere reseccin del segmento afectado. o Hernia incisional o eventracin complicada El concepto es el mismo, salvo que el defecto aponeurtico se produce a travs de una cicatriz quirrgica o traumtica.

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EPIDEMIOLOGA
La gran frecuencia, compleja anatoma, altos porcentajes de recidivas, hacen de esta patologa un tema de sumo inters para los residentes y cirujanos en formacin. Es una de las cirugas de mayor frecuencia en el mbito quirrgico. La reparacin de hernias de la pared abdominal, corresponde a la segunda ciruga electiva ms frecuente en nuestro pas. En Chile, se estima se realizan aproximadamente 30.000 hernioplastas por ao. De stas, un 10 % son recidivadas y los ndices de re-recurrencias en pacientes operados dos y ms veces oscilan entre 15 al 35 %. Epidemiologa y pronstico de las hernias de la pared abdominal: o 5 % de la poblacin general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de vida). o 75 % son hernias nguino-femorales. o 2/3 de las hernias inguinales son indirectas. o 1/3 de las hernias inguinales son directas. o 10 % de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales. o La hernia inguinal directa es la ms comn, independientemente del sexo. o La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces ms alta que en la mujer. o La relacin por sexo en hernias crurales es 10:1 mujer/hombre. o La incidencia de hernia nguino-femoral recidivada es entre el 10 y 20 % despus de la primera ciruga, llegando a cifras superiores al 50 % en reparaciones reiteradas. o La relacin por sexo en hernia umbilical es 2:1 mujer/hombre. o La incidencia de hernia incisional vara entre 15 30 % en ciruga abdominal laparotmica (tradicional), y entre 0,5 8 % en ciruga abdominal laparoscpica. o Aproximadamente el 15 20 % de las hernias incisionales corresponden al tipo compleja. o Complicaciones: - Atascamiento 5 20 % - Estrangulamiento (compromiso vascular) 2 5 % o Recurrencia: - Entre 15 35 % en pacientes operados dos y ms veces - Entre 30 40 % en reparacin sin prtesis - Entre 5 20 % en reparacin con prtesis
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FACTORES DE RIESGO:
o Sexo: es ms comn en los hombres que en las mujeres, en una relacin 3:2. o Las hernias pueden producirse por: - Grandes esfuerzos: por la actividad fsica del paciente, trabajo o deporte. - Aumento de la presin abdominal: tos crnica, ascitis, obstruccin de la miccin, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros. - Factores genticos. o o o o o o o Fibrosis qustica Criptorquidia Sobrepeso y obesidad (IMC > 35) Tos crnica Constipacin crnica Hiperplasia prosttica En las hernias incisionales y recidivadas a los factores mencionados se agrega: - Tcnica quirrgica (incisin, sutura y cierre, manejo no adecuado). - Infeccin herida operatoria. - Diabetes - Inmunosupresin y pacientes oncolgicos - Edad avanzada - Complicaciones pulmonares postoperatorias - Hipoalbuminemia - Colagenopatas Las hernias incisionales y recidivadas producen importantes trastornos socio-econmicos, laborales y psicolgicos a quienes las sufren, y significan una carga extra para los sistemas de salud, que se ven incapacitados para resolver la patologa por la gran cantidad de pacientes afectados. Con el desarrollo de la ciruga herniaria, la utilizacin de prtesis y tcnicas quirrgicas sin tensin, se ha logrado reducir considerablemente las complicaciones y recurrencias.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
a) Pacientes con hernias nguino-femorales o umbilicales no complejas a.1) Sospecha diagnstica: A nivel de atencin primaria, por mdico general o familiar, ante un paciente que presenta: o Aumento de volumen reductible o no en relacin a zona inguinocrural y umbilical, que aumenta con los esfuerzos o maniobra de Valsalva. o Examen fsico compatible. a.2) Confirmacin diagnstica: Debe ser efectuada por cirujano general o digestivo: o Historia y examen fsico compatible con diagnstico. o El diagnstico debe ser clnico. o Ecotomografa de pared abdominal slo en casos especiales de duda diagnstica. a.3) Tratamiento: o Seleccin de pacientes (criterios de inclusin) Hernia inguinal unilateral no recidivada Hernia femoral unilateral no recidivada Hernia umbilical no recidivada, anillo menor de 5 cms. ASA I y II Edad: 16 a 65 aos

o Seleccin de pacientes para ciruga ambulatoria (criterios de inclusin) - Posibilidad de cuidados y comunicacin expedita en domicilio. - Aceptacin de protocolo de ciruga ambulatoria - Autovalencia fsica, sicolgica y social o Criterios de exclusin para protocolo hernias nguino-femorales y umbilicales simples - ASA III y IV - Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacin
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o Exmenes preoperatorios (a criterio del cirujano): - Menores de 40 aos: Hemograma y VHS TTPK y Protrombina Glicemia y Nitrgeno Ureico Orina Completa - Mayores de 40 aos: dem anterior + ECG de reposo o Protocolo de tratamiento quirrgico - Tcnicas: Hernia Inguinal: Hernioplasta abierta con tcnica sin tensin (hernioplastia con malla) Tcnica de Lichstenstein Hernia Femoral: Hernioplastia preperitoneal con malla Hernioplastia por abordaje inguinal (Lichstenstein modificado) Hernia Umbilical Hernioplastia con malla retromuscular Hernioplastia con malla suprafascial - Uso de prtesis de baja densidad, idealmente parcialmente reabsorbibles - Material de fijacin: Polipropileno 2/0 Acido poligliclico 2/0 - Tipo de anestesia: Local + sedacin (tcnica de eleccin para ciruga ambulatoria) Regional General (slo en casos seleccionados) - Hospitalizacin: Convencional de hasta 24 horas Ambulatoria (2 a 8 horas)

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a.4) Seguimiento: o Por cirujano del nivel secundario: 10 y 30 das (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana) o Por mdico general de nivel primario: 1 ao (evaluacin de recurrencia tarda)

b) Pacientes con hernias nguino-femorales o umbilicales recidivadas (complejas)

b.1) Sospecha diagnstica: A nivel de atencin primaria, por mdico general o familiar, ante un paciente que presenta: o Antecedente de ciruga previa de hernia nguino-femoral o umbilical. o Aumento de volumen reductible o no en relacin a zona nguinocrural y umbilical, que aumenta con los esfuerzos o maniobra de Valsalva. o Examen fsico compatible b.2) Confirmacin diagnstica: Debe ser efectuada por cirujano general o digestivo: o Historia y examen fsico compatible con diagnstico o El diagnstico es clnico en la mayora de los casos o Ecotomografa, TAC o RNM de pared abdominal en casos especiales, a solicitud del especialista b.3) Tratamiento: o Exmenes preoperatorios (a criterio del cirujano): - Menores de 40 aos: Hemograma y VHS TTPK y Protrombina Glicemia y Nitrgeno Ureico Orina Completa - Mayores de 40 aos: dem anterior + ECG de reposo

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o Criterios de inclusin: Certeza diagnstica Cualquier paciente sobre 15 aos Cualquier nmero de recurrencia En centro quirrgico especializado Estable de co-morbilidades, con los respectivos pases. IMC menor de 45 Descartar compromiso de rganos intraabdominales.

o Protocolo de tratamiento quirrgico - Tcnicas: Abordaje: nguino-femoral. Intentar mnima desvitalizacin de tejidos. Retirar todo material protsico no integrado. Rutinariamente exploracin del anillo femoral. Reparacin: con los propios tejidos y refuerzo con prtesis de baja densidad. Intentar disear anillo aponeurtico neto, afrontamiento sin tensin. - Material de sutura de caractersticas similar a la prtesis: Polipropileno Ligaduras reabsorbibles Considerar nmero de recidivas. Observar irrigacin y tamao testicular. En casos seleccionados: orquidectoma. Cierre por planos. - Tipo de anestesia: Regional (90 % de los casos) General (slo en casos seleccionados) - Hospitalizacin: Convencional, 24 horas (aproximadamente 50 % de los casos) o 48 horas (aproximadamente 50 % de los casos)

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b.4) Seguimiento: o Por cirujano del nivel secundario: 10 y 30 das (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana) o Por mdico general de nivel primario: 1 ao (evaluacin de recurrencia tarda)

c) Pacientes con hernias incisionales simples

c.1) Sospecha diagnstica: Por mdico general de nivel primario a travs de examen clnico.

c.2) Confirmacin diagnstica: Por especialista (cirujano) en nivel secundario (Hospital, CRS o CDT) por medio de: o Examen clnico o Imagenologa (Eco y/o TAC) en casos de duda diagnstica o sospecha de complicaciones.

c.3) Tratamiento: o Criterios de inclusin: Hernia incisional R0 Tamao de la hernia: pequea o mediana (anillo < 10 cms.) ASA I y II Sin factores de riesgo (IMC < 35, edad < 65 aos, otros)

o Criterios de exclusin: Hernia incisional R1, R2 Tamao grande (anillo > 10 cms.) ASA III y IV Factores de riesgo Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacin

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o Exmenes preoperatorios (a criterio del cirujano): - Menores de 40 aos: Hemograma y VHS TTPK y Protrombina Glicemia y Nitrgeno Ureico Orina Completa - Mayores de 40 aos: Idem anterior + ECG de reposo

o Protocolo de tratamiento quirrgico - Tcnica: Reparacin con prtesis pre-fascial. Reparacin con prtesis retrofascialpreperitoneal - Materiales: Prtesis (mallas) de polipropileno o de baja densidad Sistema de aspiracin tipo Hemo-Suc N 14 o 16 Faja abdominal post-quirrgica elasticada - Suturas: Acido Poligliclico 2-0, 3-0 y 1 Polipropileno 2-0 y 1 Otras opciones: PDS II 1 en loop o Maxn 1 o equivalente - Tipo de anestesia: Anestesia regional: Hernias incisionales infraumbilicales. Anestesia general: Hernias incisionales supraumbilicales. - Hospitalizacin: Ciruga electiva con hospitalizacin de 24 48 horas

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c.4) Seguimiento: o Por cirujano del nivel secundario: 10 y 30 das (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana) o Por mdico general de nivel primario: 1 ao (evaluacin de recurrencia tarda)

d) Pacientes con hernias incisionales complejas d.1) Sospecha diagnstica: Por mdico general de nivel primario a travs de examen clnico.

d.2) Confirmacin diagnstica: Por especialista (cirujano) en nivel secundario (Hospital, CRS o CDT) por medio de: o Examen clnico o Imagenologa (100 % de los casos) TAC multicorte con reconstruccin tridimensional de la cavidad abdominal y el contenido del saco herniario para establecer la relacin de volmenes. d.3) Tratamiento: o Criterios de inclusin: - Hernia incisional que se caracteriza por tener un anillo de ms de 10 cms., con un gran saco, cuyo volumen es mayor que la capacidad de la cavidad abdominal, y que al reducir el contenido dentro de la cavidad abdominal produce una alteracin de la ventilacin pulmonar y hemodinmica por sndrome de hipertensin abdominal, que puede incluso llegar a un sndrome compartamental. Se incluyen como hernias incisionales complejas tambin: - Aquellas en que hay prdida de pared abdominal. - Todas las hernias incisionales recidivadas o recurrentes. Nota: los pacientes en los que el contenido del saco herniario sobrepasa en un 30 % la capacidad de la cavidad abdominal, constituyen un grupo especialmente complejo, que requieren tcnicas especiales y slo deben ser tratados en centros con experiencia en este tipo de ciruga.
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o Criterios de exclusin: - Factores de riesgo no compensados (ASA IV) - Alteraciones de la coagulacin. - Los pacientes obesos mrbidos con IMC mayor de 45 debern ser sometidos a ciruga baritrica previamente. - Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) debern tener un pase de su mdico broncopulmonar y su tratamiento deber realizarse bajo anestesia regional. - Los pacientes con Diabetes Mellitus deben ingresar compensados metablicamente. - En caso de tratamiento inmunosupresor deber ser suspendido a lo menos 1 mes antes de la ciruga.

o Exmenes preoperatorios: Solicitar por el especialista (Hospital, CRS, CDT) Hemograma y VHS Estudio de coagulacin completo Electrocardiograma en mayores de 45 aos Evaluacin nutricional (protenas, albminas y IMC) Nitrgeno ureico, creatinina, glicemia Perfil heptico Orina completa Rx de trax AP y lateral Espirometra pH y gases en sangre arterial Evaluacin cardiolgica

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o Protocolo de tratamiento quirrgico: Todas estas hernias complejas requerirn tratamiento hospitalizado en Hospital de Alta complejidad con unidad de camas complejas (UTI y UCI) - Manejo Pre-Operatorio El manejo pre-operatorio del paciente deber incluir kinesioterapia respiratoria intensiva, a fin de obtener una buena funcin diafragmtica del paciente. Debe haber un manejo de aseptizacin y preparacin de la piel muy cuidadosa, tratando todas las infecciones por hongos y bacterias. Tratar infecciones dentales y orales. - Tcnica quirrgica: La reparacin deber hacerse siempre con prtesis de polipropileno y fijada con el mismo material. La malla protsica podr ser implantada en posicin pre-fascial o retromuscular o preperitoneal. Drenaje espirativo tipo Hemosuc N 14 o 16 en todos los casos con prtesis pre-fascial. Reparacin con prtesis retrofascialpreperitoneal. - Materiales: Prtesis (mallas) de polipropileno o de baja densidad Sistema de aspiracin tipo Hemo-Suc N 14 o 16 Faja abdominal post-quirrgica elasticada - Suturas: Acido Poligliclico 2-0, 3-0 y 1 Polipropileno 2-0 y 1 Otras opciones: PDS II 1 en loop o Maxn 1 o equivalente

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- Tipo de anestesia: General o regional segn lo decidido en conjunto con el anestesilogo - Hospitalizacin: Posoperatorio: 5 a 20 das, que puede incluir cuidados intensivos e intermedios por plazo variable segn caso.

d.4) Seguimiento: Controles post-operatorios a los 10, 30 y 60 das post alta por cirujano, en atencin secundaria. o Por cirujano del nivel secundario: en general, la mayora de los pacientes debe ser controlado aproximadamente a los 10 y 30 das de la ciruga (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana). o Se puede considerar adems otros controles por cirujano o por mdico general de nivel primario o secundario (evaluacin de complicaciones y recurrencia temprana).

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e) Pacientes con hernias complicadas

e.1) Sospecha y confirmacin diagnstica: Por especialista (cirujano) en Servicio de Urgencia a travs de: o Examen clnico o Imagenologa en casos indicados

e.2) Tratamiento: o Criterios de inclusin: - Hernia incisional, inguinofemoral o umbilical irreductible con signos de atascamiento y/o estrangulamiento. o Exmenes preoperatorios: - A criterio del cirujano segn edad y condiciones del paciente. o Tratamiento quirrgico: - El tratamiento es quirrgico, de URGENCIA y est dirigido a resolver primariamente las complicaciones herniarias y, de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, reparar el defecto aponeurtico de la manera ms adecuada a cada caso en particular.

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DIAGRAMAS DE FLUJO DE ATENCIN Y DERIVACIN

Hernias complejas y no complejas Hernia complicada

Sospecha diagnstica (consulta a nivel primario Sospecha diagnstica (consulta de urgencia)

Exmenes bsicos

Ciruga de urgencia

Confirmacin diagnstica por especialista (Hospital, CRS, CDT)

Aplicar criterios de inclusin

Hernia inguinofemoral o umbilical simple

Hernia inguinofemoral compleja (recidivada)

Hernia incisional o eventracin simple

Hernia incisional o eventracin compleja

Criterios de inclusin ciruga ambulatoria (CMA) NO SI Derivacin a programa de CMA Ciruga CMA Derivacin a programa ciruga con hospitalizacin convencional

Control post-operatorio a los 10 y 30 das

Pacientes ASA III y IV con patologa agregada deben ser evaluados por Medicina Interna para pase quirrgico 24

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BIBLIOGRAFA
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