Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm.

2, mayo-junio, 2013

Purpura Trombocitopnica Trombtica Asociada a Embarazo: un Diagnostico Complejo

Omar Eguia-Ortega*, Miguel A. Zambrano-Velarde**, Leonardo Pazarin-Villaseor*** Resumen La purpura trombocitopnica trombtica (PTT) es una afeccin que pone en peligro la vida. La mujeres embarazadas o en el periodo postparto representan el 10-25% de los casos de PTT. La PTT en el embarazo puede ser confundida con otras patologas relacionadas a la gestacin. Presentamos el caso de una mujer con diagnstico de PTT, enfatizando la importancia de reconocer esta patologa en vista de la similitud con otras enfermedades durante el embarazo. Palabras clave: microangioptica, trombocitopnica. ADAMTS-13, anemia plasmaferesis, hemoltica purpura Abstract Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare and deadly disease. Pregnancy is a well-recognized risk factor for TTP representing 10-25% of the total of TTP cases worldwide. We present a case of TTP in a pregnant patient emphasizing the importance of disease recognition in view of the similarity with other common diseases in pregnancy and the importance of timely diagnosis and early treatment. Keywords: ADAMTS-13, pregnancy purpura, thrombotic thrombocytopenic. complications,

*Residente de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, **Servicio de Hematologa y ***Servicio de Nefrologa, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Correspondencia: Omar Eguia-Ortega, email: omegor@gmail.com. Med Hosp 2013;1(2):24-26.

Introduccin El binomio denominado purpura trombocitopnica trombtica/sndrome hemoltico urmico (PTT/SHU), est caracterizado por la presencia de hemolisis microangioptica (formacin de fragmentos de eritrocitos esquiztocitos), prueba de Coombs directo negativa y trombocitopenia. La PTT se encuentra asociada a deficiencia congnita o adquirida de la concentracin de los niveles sricos de ADAMTS-13 (A Disintegrin And Metalloprotease domain with ThromboSpondin-1 type I motif 13), una proteasa encargada de la fragmentacin del factor de VonWillebrand.1 La mujeres embarazadas o en el periodo posparto representan el 10-25% de todos los casos de PTT.2,3 Antes del advenimiento de la plasmafresis, la supervivencia materna de la PTT asociada a embarazo era baja, y con mortalidad fetal del 50-80%.4 La incidencia de PTT en el embarazo es de aproximadamente un caso en 25,000 gestaciones.5 Sin embargo, resulta difcil determinar la incidencia real de esta patologa, ya que puede llegar a ser confundida con diagnsticos de ndole obsttrica tales como;
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preeclampsia severa, eclampsia y sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low platelets), y entidades no obsttricas (p. ej., sepsis). El siguiente caso clnico demuestra la problemtica del establecimiento diagnstico de dicha condicin en asociacin con la gestacin. Reporte de caso Femenina de 24 aos de edad, con nico antecedente de tabaquismo leve (ndice tabquico < 5). Cursando su 2 gestacin de 22 semanas (previa resuelta por cesrea al documentarse desproporcin cefaloplvica), que de forma sbita y sin provocacin aparente, inicia con hemorragia tras-vaginal severa. Es valorada en una institucin de primer contacto, donde por la severidad del sangrado y al no encontrase viabilidad fetal se realiza legrado uterino instrumentado. En dicho evento se document un sangrado estimado de 3000cc aproximadamente. Posteriormente es trasladada a nuestra unidad. A su ingreso con signos vitales; TA: 114/88, FC: 132, FR: 22, Sat: 98%, plida y con tinte ictrico conjuntival. Sin datos de distress respiratorio, con auscultacin
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pulmonar y cardiaca normal. A la exploracin abdominal con fondo uterino a nivel de cicatriz umbilical, sin irritacin peritoneal, no liquido libre. Cavidad vaginal eutrmica con sangrado escaso. De forma caracterstica demuestra equimosis confluente en sitios de venopuncin. A la exploracin neurolgica lucida, orientada, sin signos neurolgicos focales y reflejos miotacticos normales. A su ingreso con anemia normoctica normocrmica asociada a la hemorragia obsttrica (entonces con Hb 5.5 g/dL) y disminucin en el nivel de plaquetas, inicialmente asociado a hemorragia severa (consumo). Recibe para entonces 4 concentrados eritrocitarios. 72 hr posteriores a su ingreso no habiendo evidencia de sangrado persistente, ni proceso infeccioso identificado por estudios microbiolgicos y de imagen (cubierta inicialmente con ceftriaxona + metronidazol ante la sospecha de endometritis), persiste con trombocitopenia sin causa aparente (plaquetas de 28.800/mm3). Se documenta en frotis de sangre perifrica mltiples esquiztocitos que en asociacin con niveles de deshidrogenasa lctica (DHL) elevada, hiperbilirrubinemia indirecta y prueba de Coombs negativa, es compatible con microangiopata trombtica. Se decide iniciar de forma emprica con plasmafresis, as como con esteroide sistmico, (metilprednisolona 1gr I.V q.d. por 3 das, posteriormente prednisona 1 mg/kg/da). De forma simultanea como parte del abordaje diagnstico, se hace la determinacin de niveles sricos de actividad de ADAMTS-13, resultando ligeramente bajos = 34.4% (40 -130%; no siendo tiles para el diagnstico), y determinacin de toxina Shiga en heces la cual resulta negativa. 96 hrs posteriores al inicio de tratamiento con plasmafresis, una vez completadas 3 sesiones, se obtiene mejora dramtica tanto clnica, como laboratorial. Con resolucin de los marcadores de hemolisis, mejora en la funcin renal, as como aumento progresivo en el nivel de plaquetas (Cuadro 1) A su egreso de la Unidad de Cuidados intensivos (7 das despus del ingreso) con cultivos de sangre y orina negativos. Discusin La PTT asociada a embarazo, es una enfermedad hematolgica difcil de distinguir del sndrome de HELLP, sepsis, CID, e incluso del mismo SHU.6 La
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dificultad diagnostica entre ellas (especialmente con el sndrome de HELLP), ha sido remarcada en la mayora de los casos de PTT en asociacin con el embarazo.7-10 La evolucin desfavorable en el periodo postparto manifestada por la persistencia de trombocitopenia, falla renal, alteracin del estado de alerta y la evidencia de hemolisis microangioptica confirmo la PTT en dichos reportes. A diferencia del sndrome de HELLP, en la PTT la interrupcin del embarazo no modifica el curso de la enfermedad.
Cuadro 1. Resultados laboratoriales a la admisin y el da de su egreso. Parmetros Hemoglobina Leucocitos: Neutrfilos: Plaquetas: Urea: Creatinina: AST: ALT: Fosfatasa alkalina Bilirrubinas totales: Deshidrogenasa lctica: TP: TPT: Coombs Directo Protenas en orina (EGO) Ingreso 5.5 g/dL 3,780 x 109/L 3,380 x 109/L 25,200 x 109/L 29 mmol/L 2.27 mg/dL 102 U/L 86 U/L 25 U/L 9.7 mg/dL 1349 U/L 13.5 segundos 31.3 segundos Negativo 75 mg/dL Egreso 9.4 g/dL 10.230 x 109/L 6,840 x 109/L 402,200 x 109/L 33 mmol/L 0.74 mg/dL 37.5 U/L 21 U/L 1.7 mg/dL 371 U/L

La mayora de los casos de PTT asociada a embarazo han sido descritos cerca del trmino de la gestacin o en el periodo postparto,6 e inclusive se han asociado a disminucin fisiolgica de los niveles de la actividad de ADAMTS-13. El sndrome de HELLP se presenta en el transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato. Podra pensarse que el nivel de la actividad del ADAMTS-13 es un marcador til para distinguir estas dos entidades y justificar el uso de la plasmaferesis.11 Sin embargo, la utilidad de determinar el nivel de ADAMTS-13 en el abordaje de la PTT es incierta.12 La frecuencia en la deficiencia de ADAMTS13 en pacientes con PTT idioptica es del 33-100%.13 Las tcnicas para determinar ADAMTS-13 no estn completamente estandarizadas, lo que puede llevar a resultados inconsistentes. Pocas veces se cuenta con las facilidades de realizar ADAMTS-13 y cuando se tienen, el tiempo en el que se reporta es tardado, no siendo til para el manejo inicial que se considera urgente. La PTT se asocia con elevada mortalidad materna y fetal si el tratamiento con plasmafresis no se instituye de inmediato. Debido a la naturaleza potencialmente fatal de la PTT, el inicio del
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tratamiento es imperativo cuando el escenario clnico lo apoya y no en base, o, a pesar del nivel de la actividad del ADAMTS-13.14-15 El tratamiento de la PTT se basa en la plasmafresis diaria con recambios de 11.5 veces la volemia predicha, por un mnimo de 2 das, hasta que los plaquetas asciendan a 150.000/mm3, con el uso conjunto de esteroides sistmicos.16,17 La remisin completa se define como la mejora en los sntomas neurolgicos, aumento gradual en las plaquetas y la normalizacin de la DHL. El inicio del tratamiento se basa en la sospecha clnica de PTT en presencia de anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia sin causa aparente.18 En conclusin, ante la sospecha de PTT en nuestra paciente y en presencia de anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia sin causa aparente, se inicio el manejo emprico con plasmafresis. De forma inicial, en presencia de sangrado importante con probable consumo plaquetario, sin descartar del todo sepsis o sndrome de HELLP, se manej con medidas de soporte. Tras la no mejora clnica e incluso con cierta incertidumbre acerca del diagnostico, se opto por el tratamiento con plasmafresis, poniendo en una balanza los riesgo de esta ultima Vs el riesgo potencial de un deterioro rpido y muerte asociada a la PTT.
Declaracin de conflicto de inters: los autores declaran no tener conflicto de inters. Se complet el formato propuesto por la ICMJE.

presentation and 2008;19(7):727-30.

autopsy

findings.

Blood

Coagul

Fibrinolysis.

8. Trisolini SM, Capria S, Gozzer M, Pupella S, Fo R, Mazzucconi MG, Meloni G. Thrombotic thrombocytopenic purpura in the first trimester and successful pregnancy. Ann Hematol. 2009;88(3):287-9. 9. Vesely SK, Li X, McMinn JR, Terrell DR, George JN. Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion. 2004;44(8):1149-58. 10. Ehsanipoor RM, Rajan P, Holcombe RF, Wing DA. Limitations of ADAMTS13 activity level in diagnosing thrombotic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Clin Appl Thromb Hemost. 2009 Oct;15(5):585-7. 11. Lattuada A, Rossi E, Calzarossa C, Candolfi R, Mannucci PM. Mild to moderate reduction of a von Willebrand factor cleaving protease (ADAMTS13) in pregnant women with HELLP microangiopathic syndrome. Haematologica. 2003 Sep;88(9):1029-34. 12. Vesely SK, George JN, Lammle B, et al. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood 2003;102:60-8. 13. Lammle B, Kremer Hovinga JA, Alberio L. Thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2005;3:1663-75. 14. Peyvandi F, Palla R, Lotta LA, Mackie I, Scully MA, Machin SJ. ADAMTS-13 assays in thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2010 Apr;8(4):631-40. 15. Froehlich-Zahnd R, George JN, Vesely SK, Terrell DR, Aboulfatova K, Dong JF, et al. Evidence for a role of anti-ADAMTS13 autoantibodies despite normal ADAMTS13 activity in recurrent thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica. 2012 Feb;97(2):297-303. 16. Smith JW, Weinstein R. Therapeutic apheresis: a summary of current indication categories endorsed by the AABB and American Society for Apheresis. Transfusion 2003;43:820-2. 17. Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin S. Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. Br J Haematol 2003; 120:556-73. 18. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1991;325:393-7.

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