ORIGINAL

number of clinical, neurological, functional and mental variables were collected. On being discharged from hospital their functional situation (Barthel index) and institutionalisation were evaluated. Results. The 48 patients aged 85 and above presented a lower degree of overall and relative functional recovery on discharge from hospital. Nevertheless, 52% had gained more than 20 points on the Barthel index on being discharged with respect to their score when they were admitted; on discharge 44% had recovered over 50% of the functional loss they had suffered following the stroke. On including the other basal variables in a logistic regression analysis, a very advanced age was associated in an independent manner to a greater risk of being institutionalised, but not to a poorer functional prognosis at discharge. Severe functional impairment on admission and post-stroke depression were the factors that were independently associated to moderate-severe disability on admission; in addition, the more severe the neurological consequences were, the lower the level of functional recovery was. Conclusions. The capacity for functional recovery in very elderly stroke patients is mainly determined by the degree of functional and neurological repercussion. The functional prognosis should be individualised according to these factors, regardless of the age. [REV NEUROL 2007; 44: 577-83] Key words. Aged. Oldest old. Functional status. Geriatric assessment. Rehabilitation outcomes. Stroke.

Secuencia de Moebius: hallazgos clinicorradiolgicos

M.C. Fons Estupi, P. Po, J. Colomer, J. Campistol
SECUENCIA DE MOEBIUS: HALLAZGOS CLINICORRADIOLGICOS Resumen. Introduccin. El sndrome de Moebius es un trastorno congnito infrecuente y no progresivo, definido por una parlisis facial habitualmente bilateral y afectacin oculomotora. Su espectro clnico es variable, afecta a otros pares craneales y se asocia con malformaciones mltiples. Pacientes y mtodos. Se describen las caractersticas clnicas, neurolgicas, de neuroimagen y evolucin de 20 pacientes, 16 de sexo masculino y 4 de sexo femenino, que cumplen los criterios diagnsticos de la secuencia de Moebius. Resultados. El rango de edad en la primera consulta fue de 9 das a 23 meses. El 50% naci mediante parto eutcico. Todos los casos presentaron la afectacin del nervio facial, el 70% bilateral. Otros pares afectados fueron el VI (85%), XII (40%), VIII (25%) y IX (60%). Un 35% present distrs respiratorio perinatal, apneas en un 25% y retraso del desarrollo en el 60% de los casos. Presentaron otras malformaciones asociadas como microrretrognatia, paladar ojival, pies zambos, malformaciones en manos y pies, y cuatro casos presentaron agenesia del pectoral mayor unilateral. El electromiograma mostr ausencia de la actividad espontnea, voluntaria y potenciales musculares evocados al estmulo del nervio facial, y en la resonancia magntica cerebral se observaron hipoplasia del tronco, agenesia de los pares craneales y anomalas de la fosa posterior en tres casos de los diez en los cuales se realiz. Conclusin. La asociacin de malformaciones mltiples y la disfuncin de los pares craneales sugieren una disrupcin en la morfognesis del tronco en el perodo embrionario, por lo que el sndrome de Moebius se considera una secuencia malformativa. [REV NEUROL 2007; 44: 583-8] Palabras clave. Agenesia de pares craneales. Dipleja facial. Paresia del VI par. Poland-Moebius. Secuencia de Moebius. Secuencia malformativa.

INTRODUCCIN El sndrome de Moebius es un trastorno congnito poco frecuente y no progresivo, descrito por Moebius en 1892, que se define por la presencia de parlisis facial, frecuentemente bilateral, junto con la afectacin de la musculatura oculomotora, principalmente el recto externo, atribuidos a la lesin de los ncleos de los pares craneales VII y VI [1,2]. La mayora de los casos publicados son espordicos y se afectan por igual ambos sexos. Se trata de un sndrome muy variable en cuanto a sus manifestaciones clnicas. Adems de la afectacin de los pares VII y VI, pueden estar implicados otros pares craneales como el hipogloso (XII), lo que origina una atrofia total o parcial de la lengua con fibrilaciones linguales; el glosofarngeo (IX), que da lugar a
Aceptado tras revisin externa: 28.03.07. Servicio de Neurologa. Hospital Universitari Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dra. M.C. Fons Estupi. Servicio de Neurologa. Hospital Universitari Sant Joan de Du. Passeig Sant Joan de Du, 2. E-08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). E-mail: cfons@hsjdbcn.org 2007, REVISTA DE NEUROLOGA

la parlisis del abductor de la laringe y la incoordinacin velopalatina; y el estatoacstico (VIII), que provoca sordera neurosensorial. Con menor frecuencia se afectan los pares III, IV y V. Otros problemas asociados son la ptosis palpebral, el retraso mental, la hipotona generalizada y los trastornos de conducta, entre los que destaca el autismo. Tambin presentan malformaciones orofaciales, como la microrretrognatia, el paladar ojival y la fisura palatina; malformaciones en manos y pies, aplasia unilateral del pectoral mayor (sndrome de Poland-Moebius) y signos piramidales. Adems, se han descrito casos con cardiopata congnita y anomalas genitales. El objetivo de este estudio consiste en describir las caractersticas clnicas y principalmente neurolgicas de pacientes con secuencia de Moebius, los resultados del estudio electromiogrfico y de neuroimagen, as como su evolucin.

PACIENTES Y MTODOS Se han revisado de forma retrospectiva las historias clnicas de 20 pacientes diagnosticados de secuencia de Moebius en los ltimos 25 aos en el servicio de neurologa de un hospital peditrico.

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Tabla. Descripcin de los datos clnicos ms relevantes. Sexo Antecedentes Caso 1 M Vasopresina por APP Parlisis facial Bilateral Otros pares Dismorfias faciales craneales VI, IX Micrognatia Malformaciones asociadas a Signos neurolgicos Signos piramidales, hipotona, retraso en el lenguaje Retraso cognitivo, trastorno de conducta Signos piramidales, hipotona Exmenes Otros complementarios Disfagia (SNG)

Caso 2

Unilateral VI, XII, IX

Micrognatia, paladar ojival, PA dismrficos Microrretrognatia, paladar ojival Micrognatia, paladar ojival, displasia dentaria

Disfagia

Caso 3

Bilateral (Fig. 1)

VI

Malformaciones en pies

Distrs respiratorio neonatal, criptorquidia bilateral Sndrome de PolandMoebius, criptorquidia bilateral PEAT alterados, EEG y RM anormales PEAT alterados, TAC y RM alteradas Distrs respiratorio neonatal, apneas, disfagia, exitus por IRA (3 meses) Distrs respiratorio neonatal, apneas, disfagia Criptorquidia bilateral Disfagia (SNG) Disfagia Disfagia

Caso 4

Unilateral VI, V, XII, IX

Aplasia pectoral Retraso psicomotor mayor unilateral, escoliosis Hipotona

Caso 5

Padres Bilateral consanguneos polihidramnios Polihidramnios Bilateral SFA Bilateral Bilateral

III, VIII, V, XII, Paladar ojival, IX displasia dentaria

Caso 6

VI, VIII, XII, IX VI, V VI, XII, IX

Micrognatia, fisura palatina Paladar ojival, displasia dentaria Micrognatia, paladar ojival Displasia dentaria Microrretrognatia, paladar ojival, alteracin dental Microrretrognatia, paladar ojival Micrognatia, paladar ojival Microrretrognatia, alteracin dental Microretrognatia, paladar ojival Paladar ojival, displasia dental Microrretrognatia, fisura palatina Microrretrognatia, paladar ojival

Malformaciones Hipotona en manos y pies Malformaciones Hipotona en pies, escoliosis Malformaciones en pies

Caso 7 Caso 8 Caso 9

M M F

Unilateral VI, VIII, IX Bilateral VI, IV, IX

Hipotona, PEAT alterados retraso psicomotor Hipotona

Caso 10 F

Caso 11

Unilateral VI, VIII, IX

Retraso cognitivo

PEAT alterados, RM anormal

Agenesia de CAI derecho, disfagia (SNG) Distrs respiratorio neonatal, apneas, disfagia Criptorquidia bilateral

Caso 12 F

Bilateral

VI, XII, IX

Malformaciones en manos Malformaciones torcicas, en manos y pies

Inteligencia lmite, TAC anormal trastorno en el lenguaje Retraso cognitivo

Caso 13 M

Bilateral

III

Caso 14 M Caso 15 M Caso 16 M Caso 17 M Ritodrina por APP

Unilateral VI, VIII, V Bilateral Bilateral XII VI, XII

Retraso cognitivo, hipotona

PEAT alterados TAC anormal

Criptorquidia bilateral, atrofia ptica Criptorquidia unilateral Distrs respiratorio neonatal, cardiopata (tetraloga de Fallot), apneas, disfagia Dextrocardia, criptorquidia unilateral

Malformaciones Hipotona en pies y manos Malformaciones en pies Malformaciones en manos Retraso psicomotor, hipotona Signos piramidales, retraso psicomotor

Unilateral VI, XII, IX

Caso 18 M

Bilateral (Fig. 2)

VI

Micrognatia, paladar ojival

Aplasia pectoral Retraso cognitivo, mayor unilateral, trastorno de conducta malformaciones en manos y pies, escoliosis Aplasia pectoral mayor unilateral, malformaciones en manos y pies Aplasia pectoral Trastorno de conducta mayor unilateral, malformaciones en manos

Caso 19 M

Varicela en el octavo mes de embarazo

Bilateral

VI, XII, IX

Retrognatia, displasia dentaria

Distrs respiratorio neonatal, disfagia, exitus a los 2 meses por apnea Dextrocardia, agenesia testicular izquierda

Caso 20 M

Mebendazol Bilateral por parasitosis en el embarazo

VI

Microrretrognatia, paladar ojival

Malformaciones en pies y manos: pie zambo, braquidactilia, clinodactilia del quinto dedo bilateral, sindactilia, focomielia y artrogriposis. APP: amenaza de parto prematuro; CAI: conducto auditivo interno; EEG: electroencefalograma; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; PA: pabellones auriculares; PEAT: potenciales evocados auditivos del tronco enceflico; RM: resonancia magntica; SFA: sufrimiento fetal agudo; SNG: sonda nasogstrica;TAC: tomografa axial computarizada.

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Figura 1. Paciente afectado de parlisis facial y del VI par bilateral.

Figura 2. Nio de 2 aos, afectado del sndrome de Poland-Moebius (parlisis de los VII y VI pares bilateral y aplasia del pectoral mayor derecho).

El diagnstico se realiz sobre la base de la presencia de parlisis facial bilateral o unilateral congnita, asociada a: Paresia de otros pares craneales (VI principalmente). Rasgos faciales dismrficos. Se recogieron datos referentes a: Embarazo, parto y perodo perinatal. Antecedentes familiares. Pares craneales afectados. Malformaciones asociadas. Desarrollo psicomotor. Estudios neurofisiolgicos: electromiograma (EMG), potenciales evocados visuales (PEV) y potenciales evocados auditivos del tronco enceflico (PEAT). Estudios neurorradiolgicos. RESULTADOS La serie revisada consta de 20 pacientes diagnosticados de secuencia de Moebius, con edades, en la primera consulta, comprendidas entre 9 das y 23 meses. El 80% (n = 16) de los pacientes eran de sexo masculino y el 20% (n = 4) femenino. La tabla resume los antecedentes personales y los datos clnicos ms relevantes de los pacientes (Figs. 1 y 2). No haba antecedentes familiares de enfermedades neuromusculares. Slo un caso era hijo de padres consanguneos. Como antecedentes del parto, hay que sealar que el 50% naci mediante un parto eutcico, el 25% mediante cesrea (dos de ellos por polihidramnios) y el 25% restante mediante frceps (n = 3), ventosa (n = 1) y vacuum (n = 1). Exmenes complementarios Los PEAT fueron patolgicos en los cinco casos con afectacin del VIII par

(dos bilateral y tres unilateral). El electroencefalograma (EEG) fue normal en todos los casos excepto en uno, que presentaba anomalas paroxsticas difusas con actividad irregular poco estructurada. El cariotipo fue normal en todos los pacientes. El estudio electromiogrfico de los msculos orbicular de los prpados, de los labios y frontal mostr la ausencia de actividad espontnea, voluntaria y de potenciales musculares evocados en los msculos explorados, de forma bilateral en el 70% de los casos y unilateral en el 30% restante. En el estudio del reflejo trigmino facial o blink reflex, practicado en slo tres de los casos con afectacin bilateral, no se registr respuesta (ninguno de los tres componentes del reflejo). La tomografa axial computarizada (TAC) craneal se realiz en 10 casos y result patolgica en tres de ellos; se observ una dilatacin moderada de la regin preptica, IV ventrculo y ventrculo lateral izquierdo (caso 12), atrofia cortical de predominio anterior (caso 6) y un moderado ensanchamiento de los espacios subaracnoideos y de la cisterna interpeduncular (caso 15). La resonancia magntica (RM) cerebral fue normal en siete casos de los 10 en que se realiz, y en los tres en los que result patolgica, se observaron alteraciones que consistieron en: malformacin del tronco con agenesia de los ncleos de los pares VII y VIII izquierdos en una paciente (caso 11) con clnica unilateral (Figs. 3 y 4); megacisterna magna e hipoplasia del tronco enceflico (caso 5); y atrofia crtico-subcortical y de tronco, con aumento de las cisternas interpeduncular y superior (caso 6). Los pacientes se siguieron hasta los 18 aos de edad, con un tiempo medio de seguimiento de 13 aos (exceptuando dos casos que fallecieron a los dos y tres meses, respectivamente, a causa de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, y otros dos casos que se siguieron hasta la edad actual de 12 meses). En nuestra serie, el 60% present retraso psicomotor en los primeros aos de vida. En un 27% se constat un retraso cognitivo a lo largo de la evolucin. El trastorno de conducta, basado en sntomas depresivos y episodios de auto y heteroagresividad, se evidenci en tres casos.

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Figura 3. Resonancia magntica cerebral, en secuencia T1, corte sagital: hipoplasia del tronco enceflico y vermis cerebeloso en un paciente con secuencia de Moebius.

Figura 4. Resonancia magntica cerebral, corte axial: malformacin del tronco con agenesia de los VII y VIII pares izquierdos, en una paciente con clnica unilateral.

De los dos pacientes que fallecieron, en un solo caso se realiz un estudio anatomopatolgico y se observ la presencia de lesiones destructivas en el tegmento del bulbo y la protuberancia, que afectaba a los ncleos VI, VII, XII y la oliva superior, as como atrofia de los nervios VI, VII y XII.

DISCUSIN La secuencia de Moebius es un complejo trastorno neurolgico caracterizado por una parlisis facial congnita, junto con afectacin de otros pares craneales [1-3]. Von Graefe y Moebius definieron una entidad caracterizada por la parlisis del nervio facial y motor ocular externo bilateral y que recibira posteriormente el nombre de sndrome de Moebius. En 1939, Henderson modific la descripcin del sndrome e incluy los casos con parlisis facial unilateral congnita. Por otra parte, algunos autores consideran la presencia de dipleja facial congnita aislada suficiente para su diagnstico [4]. Los casos con afectacin facial unilateral se pueden confundir con una parlisis de causa obsttrica, aunque la afectacin de otros pares craneales y las caractersticas del estudio electromiogrfico del nervio facial permiten diferenciar ambos procesos. Se han descrito episodios de distrs respiratorio y apneas con relativa frecuencia en estos pacientes [5,6], al igual que lo observado en nuestra serie. Gillberg et al [7] detectaron una elevada frecuencia de trastorno dentro del espectro autista en nios y adultos jvenes afectados del sndrome de Moebius, lo cual contrasta con la ausencia de este trastorno en nuestra serie. Las alteraciones del desarrollo psicomotor son muy comunes; sin embargo, la frecuencia de retraso mental es del 10-15% [8,9]. En nuestra serie, el 60% present retraso psicomotor en los primeros aos de vida y de stos, en el 27% se constat un retraso cognitivo a lo largo de la evolucin. Poland, en 1841, describi el caso de un paciente con aplasia unilateral del msculo pectoral mayor y lo denomin sndro-

me de Poland; posteriormente, en 1973, Sugarman y Stark describieron un paciente con la combinacin clnica del sndrome de Moebius y de Poland, de donde surgi el nombre de PolandMoebius. Lo observamos en cuatro casos de nuestra serie y en todos ellos la afeccin fue unilateral [10-12]. La etiopatogenia del sndrome no est clara. Las dos teoras patognicas ms aceptadas actualmente son la teora gentica [13] y la teora vascular. Aunque se trata de un trastorno espordico, se han descrito casos con herencia autosmica recesiva, autosmica dominante y recesiva ligada al cromosoma X [14,15], pero sin localizarse el gen responsable. Slee et al [16] relacionaron el sndrome de Moebius con una delecin en el cromosoma 13 q12.2-13. La teora vascular mantiene que posiblemente se debe a factores txicos ambientales que ocasionan una interrupcin de la circulacin sangunea en el territorio de la arteria basilar o de la arteria subclavia hacia el tronco del encfalo durante el desarrollo embrionario precoz, lo que provoca zonas de isquemia en el tronco del encfalo, en la zona donde se localizan los ncleos del III al XII pares [17-20]. Esta susceptibilidad a la isquemia de la lnea media del tronco del encfalo puede deberse a que permanece avascular durante ciertos perodos de la vida fetal, lo que dificulta la formacin de anastomosis en este nivel y origina zonas de isquemia ante un evento que provoque hipoperfusin; adems, las neuronas de los ncleos del tronco del encfalo presentan una gran actividad oxidativa, por lo que son vulnerables a la hipoxia [21]. Los factores teratognicos se consideran importantes en ambos mecanismos patognicos. Entre ellos, la ingesta de ergotamina [22] en el primer trimestre de embarazo, por su efecto vasoconstrictor y el aumento del tono uterino. Marques-Dias et al [23] encontraron una fuerte asociacin entre el uso prenatal del misoprostol (prostaglandina sinttica utilizada para el tratamiento de la lcera gstrica y tambin como abortivo) y la

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isquemia en el tronco en las fases precoces de la gestacin. El consumo de cocana durante el primer trimestre de embarazo tambin se ha asociado con el sndrome de Moebius [24]. Ambos mecanismos patognicos se basan en escasas observaciones post mortem, en las que se ha encontrado agenesia o hipoplasia de los ncleos de los pares craneales, necrosis focal del tronco del encfalo con prdida neuronal, gliosis y calcificaciones [25,26]. Es posible que tanto la hipoplasia nuclear como la necrosis nuclear constituyan un espectro de la misma enfermedad, y que se manifieste una u otra en funcin del momento en que se produce el dao durante la gestacin. De esta manera, durante el primer trimestre el tronco del encfalo respondera a la agresin con cambios malformativos, como hipoplasia de los ncleos de los nervios craneales, y solamente apareceran necrosis y gliosis al final del segundo trimestre [27]. La asociacin de malformaciones en las extremidades junto con la disfuncin de los pares craneales sugiere una disrupcin del proceso de morfognesis de estas regiones durante un perodo critico en el desarrollo embrionario, aproximadamente entre las semanas cuarta y sptima de gestacin. Ante tales hallazgos, se ha propuesto la clasificacin del sndrome de Moebius como una secuencia malformativa [28,29], que se puede presentar aislada o formando parte de cuadros polimalformativos, y se ha sugerido que deje de utilizarse el trmino sndrome de Moebius por generar confusin, ya que al constituir una secuencia malformativa existe una notable heterogeneidad en las manifestaciones clnicas de los nios afectados, as como en las causas, en el pronstico y en el riesgo de recurrencia. Existen otras entidades que pueden presentarse con debilidad facial congnita y que deben excluirse antes de confirmar el diagnstico de secuencia de Moebius, como algunas miopatas congnitas, varias formas de distrofia muscular congnita y la forma infantil del sndrome facioescapulohumeral, entre otras. El diagnstico diferencial con la parlisis facial congnita hereditaria [30], entidad autosmica dominante, es neuropato-

lgico; en sta no se observan signos de degeneracin neuronal o necrosis con prdida neuronal, gliosis o calcificaciones ni hipoplasia del tronco y de las vas largas, as como tampoco la afectacin de otros pares craneales. La mayora de los pacientes con secuencia de Moebius tienen una TAC craneal normal; sin embargo, un estudio reciente describe la presencia de calcificaciones en el tronco en cinco nios de una serie de siete [31,32]. En nuestra serie, ninguno de los casos en que se realiz TAC craneal present calcificaciones en el tronco. Hay pocos estudios publicados acerca de los hallazgos en la RM craneal de pacientes con secuencia de Moebius. En tres estudios detectaron hipoplasia del tronco del encfalo y en un caso tambin de cerebelo, adems de la ausencia de ncleos de los pares VII y VI [33-35]. En nuestra serie, la RM fue patolgica en tres casos de los diez en los cuales se realiz, y en todos ellos se encontraron malformaciones en el tronco. Existe un subgrupo de pacientes con secuencia de Moebius y riesgo de apnea que corresponde a los casos con mayor afectacin de esta regin del rombencfalo. Se ha publicado un caso en el que la RM craneal mostr una alteracin en la intensidad de la seal en el tegmento paramediano del tronco del encfalo. Los autores consideran que la presencia de este hallazgo en la RM craneal en un paciente con secuencia de Moebius puede ser un indicador de riesgo para apnea [36]. En todo caso, el riesgo de apneas existe por lo que se debe descartar esta posibilidad, y en caso de duda, se debera monitorizar al paciente. Algunos pacientes con secuencia de Moebius pueden tener una buena calidad de vida y, aparte de los problemas estticos, no presentan otras complicaciones. Los casos graves fallecen a los pocos das o meses de vida, a menudo a causa de problemas respiratorios, tal y como ocurri en dos de nuestras observaciones. La diversidad de malformaciones que se pueden presentar en la secuencia de Moebius requiere una valoracin multidisciplinaria que incluye al neuropediatra, oftalmlogo, ortopeda, cirujano plstico, logopeda y psiclogo para tratar de forma integrada los diferentes trastornos asociados que presenta.

BIBLIOGRAFA 1. Sudarshan A, Goldie WD. The spectrum of congenital facial diplegia (Mbius syndrome). Pediatr Neurol 1985; 1: 180-4. 2. Campistol J, Molina V, Gonzalez A, Rissech M, Baraibar R, Krauel J. Hypoglossia-hypodactylia. Apropose of a case associated with Moebius syndrome and temporomandibular ankylosis. Pediatrie 1980; 35: 257-60. 3. Kumar D. Mbius syndrome. J Med Genet 1990; 27: 122-6. 4. Mart-Herrero M, Cabrera-Lpez JC, Toledo L, Candela V, Bonnet D. Sndrome de Mebius. Tres formas diferentes de presentacin. Rev Neurol 1998; 27: 975-8. 5. Gilmore RL, Falace P, Kanga J, Baumann R. Sleep-disordered breathing in Mbius syndrome. J Child Neurol 1991; 6: 73-7. 6. Igarashi M, Rose DF, Storgion SA. Mbius syndrome and central respiratory dysfunction. Pediatr Neurol 1997; 16: 237-40. 7. Gillberg C, Steffenburg S. Autistic behaviour in Moebius syndrome. Acta Paediatr Scand 1989; 78: 314-6. 8. Briegel W. Neuropsychiatric findings of Mobius sequence, a review. Clin Genet 2006; 70: 91-7. 9. Verzijl HT, Van Es N, Berger HJ, Padberg GW, Van Spaendonck KP. Cognitive evaluation in adult patients with Mobius syndrome. J Neurol 2005; 252: 202-7. 10. Jones M, Cabrera M, Quijano G, Drut R. Sndrome de Mebius por lesiones del tronco cerebral en un lactante con defectos congnitos mltiples. Rev Neurol Argent 1990; 15: 52-8. 11. Kuklik M. Poland-Moebius sndrome and disruption spectrum affecting the face and extremities: a review paper and presentation of five cases. Acta Chir Plast 2000; 42: 95-103. 12. Parker DL, Mitchel PR, Holmes GL. Poland-Moebius syndrome. J Med Genet 1981; 18: 321-3. 13. MacDermot KD, Winter RM, Taylor D, Baraitser M. Oculofacialbulbar palsy in mother and son: review of 26 reports of familial transmission within the Mbius spectrum of defects. J Med Genet 1991; 28: 18-26. 14. Criado GR, Aytes AP. Mbius sequence, hypogenitalism, cerebral and skeletal malformations in two brothers. Am J Med Genet 1999; 86: 492-6. 15. Journel H, Roussey M, Le Marec B. MCA/MR syndrome with oligodactyly and Mbius anomaly in first cousins: new syndrome or familial facial-limb disruption sequence? Am J Med Genet 1989; 34: 506-10. 16. Slee JJ, Smart RD, Viljoen DL. Deletion of chromosome 13 in Moebius syndrome. J Med Genet 1991; 28: 413-4. 17. Govaert P, Van Haesebrouck P, De Praeter C, Frankel U, Leroy J. Moebius sequence and prenatal brain stem ischemia. Pediatrics 1989; 84: 570-3. 18. Bavinck JN, Weaver DD. Subclavian artery supply disruption sequence: Hypothesis of a vascular aetiology for Poland, Klippel-Feil, and Mbius anomalies. Am J Med Genet 1986; 23: 903-18. 19. DCruz OF, Swisher CN, Jaraden S, Tang T, Konkol RJ. Mbius syndrome: evidence for a vascular etiology. J Child Neurol 1993; 8: 260-5. 20. Sarnat HB. Watershed infarcts in the fetal and neonatal brainstem. An aetiology of central hypoventilation, dysfagia, Moebius syndrome and micrognathia. Eur J paediatr Neurol 2004; 8: 71-87. 21. Leong S, Ashwell KW. Is there a zone of vascular vulnerability in the fetal brain stem? Neurotoxicol Teratol 1997; 19: 265-75. 22. Smets K, Zecic A, Willems J. Ergotamine as a possible cause of Mobius sequence: additional clinical observation. J Child Neurol 2004; 19: 398. 23. Marques-Dias MJ, Gonzlez CH, Rosenberg S. Mobius sequence in children exposed in utero to misoprostol: neuropathological study of three cases. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2003; 67: 1002-7.

REV NEUROL 2007; 44 (10): 583-588

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M.C. FONS-ESTUPI, ET AL

24. Puvabanditsin S, Garrow E, Augustin G, Titapiwatanakul R, Kuniyoshi KM. Poland-Moebius syndrome and cocaine abuse: a relook at vascular etiology. Pediatr Neurol 2005; 32: 285-7. 25. Lammens M, Moerman Ph, Fryns JP, Schoder JM, Spinnewyn D, Casaer P, et al. Neuropathological findings in Mbius syndrome. Clin Genet 1998; 58: 136-41. 26. Towfighi J, Marks K, Palmer E, Vannucci R. Mbius syndrome. Neuropathologic observations. Acta Neuropathol (Berl) 1979; 48: 11-7. 27. Verzijl HT, Van der Zwaag B, Criysberg JR, Padberg GW. Mbius syndrome redefined: a syndrome of rhombencephalic maldevelopment. Neurology 2003; 61: 327-33. 28. Roig M. Disgenesia troncoenceflica: los sndromes de Mbius, Cogan y Pierre Robin en revisin. An Pediat (Barc) 2005; 62: 346-51. 29. Martnez-Fras ML. Anomala de Mbius y el concepto de secuencia malformativa: Importancia del conocimiento y uso adecuado de la terminologa. Bol ECEMC Rev Dismor Epidemiol 2003; 5: 4-10. 30. Verzijl HT, Van der Zwaag B, Lammens M, Ten Donkelaar HJ, Pad-

berg GW. The neuropathology of hereditary congenital facial palsy vs Mobius sndrome. Neurology 2005 22; 64: 649-53. 31. Matsunaga Y, Amamoto N, Kondoh T, Ohtsuka Y, Miyazoe H, Kamimura N, et al. A severe case of Mbius syndrome with calcification on the fourth ventricular floor. J Hum Genet 1998; 43: 62-4. 32. Dooley JM, Stewart WA, Hayden JD, Therrien A. Brainstem calcification in Mbius syndrome. Pediatr Neurol 2004; 30: 39-41. 33. Pedraza S, Gmez J, Rovira A, Zamora A, Grive E, Raguer N, et al. MRI findings in Mebius syndrome: Correlation with clinical features. Neurology 2000; 55: 1058-60. 34. Kuhn MJ, Clark HB, Morales A, Secar PC. Group III Mbius syndrome: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 903-4. 35. Verzijil HT, Valk J, De Kries R. Radiologic evidence for absence of the facial nerve in Moebius syndrome. Neurology 2005; 64: 849-55. 36. Lpez-Laso E, Prez JL, Marn C, Camino R, Ibarra I, Velasco MJ. Sndrome de Mbius y episodio aparentemente letal. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 373-7.

MOEBIUS SEQUENCE: CLINICO-RADIOLOGICAL FINDINGS Summary. Introduction. Moebius syndrome is an infrequent congenital, non-progressive disorder that is defined by facial palsy (usually bilateral) and oculomotor compromise. Its clinical spectrum is variable but it affects other cranial nerves and is associated with multiple malformations. Patients and methods. We report the clinical, neurological and neuroimaging features and the progress of 20 patients (16 males and 4 females) who satisfied diagnostic criteria for Moebius sequence. Results. Ages at the first visit ranged from 9 days to 23 months. Births had been normal in 50% of the patients. Facial nerve compromise was observed in all cases, 70% being bilateral. Cranial nerves VI (85%), XII (40%), VIII (25%) and IX (60%) were also involved. Perinatal respiratory distress was seen in 35% of the patients, apnoeas in 25% and retarded development in 60% of cases. They also presented other associated malformations such as microretrognathia, ogival palate, club foot, hand and foot malformations, and four cases presented unilateral agenesis of the pectoralis major. An electromyogram study showed absence of spontaneous and voluntary activity and muscle evoked potentials on stimulating the facial nerve; magnetic resonance imaging of the brain showed hypoplasia of the trunk, agenesis of the cranial nerves and abnormalities in the posterior fossa in three of the ten cases in which the scan was performed. Conclusions. The association of multiple malformations and dysfunction of the cranial nerves suggests a disruption in the process of morphogenesis during the embryonic period, and therefore Moebius syndrome is considered to be a malformative sequence. [REV NEUROL 2007; 44: 583-8] Key words. Agenesis of cranial nerves. Facial diplegia. Malformative sequence. Moebius sequence. Paresis of the sixth cranial nerve. Poland-Moebius.

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REV NEUROL 2007; 44 (10): 583-588