Autoevaluacion Parte 2 Octubre GESTION de TECNOLOGIA Octubre 16 Javier Marly Final Con Oportunidades de Mejora

INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN
1. INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
1.1.
Para el diligenciamiento de este formato, incluya en cada uno de los grupos de estndares los equipos de autoevaluacin y mejoramiento y los equipos de
apoyo por servicio, segn aplique a la institucin. En cada grupo de estndares transcriba en orden consecutivo las oportunidades
1.2.
de mejoramientode la evaluacin anterior; seguidamentelas acciones implementadas y elementos de verificacincorrespondientes. 1.3. En el tem de acciones implementadas registre los alla!gos y mejoras que demuestren el cumplimiento del estndar desde su enfoque, implementacin y resultado. En el tem de elementos de verificacin relacione los nombres de los documentos y"o registros y"o aplicativos que soporte los alla!gos descritos en las acciones implementadas.En caso que alguna evidencia de cumplimiento u oportunidad de mejoramiento aya sido descrita anteriormente y aplique a otro estndar, debe indicar el nmero del estndar donde fue registrada con el fin de no repetir su descripcin. En la descripcin de las acciones implementadas, no repetir informacin descrita en la PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIN; en caso de ser necesario acer alusin a algn tema referenciado en el perfil, indicar el numeral y tema respectivo En la matri! de calificacin, registre el resultado cuantitativo del estndar segn la metodologa utili!ada #promedio, moda, mediana o menor valor$ para las %& variables #sistematicidad y amplitud, proactividad, ciclo de evaluacin y mejoramiento; despliegue en la institucin, despliegue al cliente interno y"o e'terno; pertinencia, consistencia, avance de la medicin, tendencia y comparacin$ correspondientes a las tres dimensiones de enfoque, implementacin y resultado. (l final de cada grupo de estndares registreel puntaje y calificacin correspondiente. )a calificacin individual y de los grupos de estndares, debe reflejar el *insig t* o realidad institucional y el grado de entendimiento del estndar. En la matri! de calificacin los estndares tienen relacionado entre par+ntesis, el nmero original del manual de la ,esolucin %--. de /&&0. Este formato debe presentarse por duplicado en medio fsico y en medio magn+tico #1icrosoft 2ffice 3ord e'clusivamente$, 45267E5 garanti!ar el principio de confidencialidad, como lo establece la norma sobre el 8istema 2bligatorio de 9aranta de 5alidad para el componente de (creditacin en 8alud. :ebe escribirse en letra de %/ puntos, tama;o carta, a un espacio, en una configuracin del <&= por el anverso y reverso de la pgina.
1.4.
1.5. 1.6.
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Pgina % de @@
(probadoA /&%/>&@>%B
INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN AUTOEVALUACIN DE ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares ospitalarios.
N !"#$
S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-.
C.#/
En caso de tener estructurados equipos de apoyo por servicio para la autoevaluacin y mejoramiento de los estndares ospitalarios, relacione sus integrantes #por ejemplo urgencias, maternoinfantil, ciruga, cuidado intensivo$, utili!ando la siguiente tabla segn el nmero de equipos e'istentes.
E()&* 0$ .* 1 0$222222222222222222222222 N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
1.1 ESTNDARES HOSPITALARIO
DEL
PROCESO
DE
ATENCIN
AL
CLIENTE
ASISTENCIAL
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OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 9aranti!ar la identificacin visible de
alergia a medicamentos en la istoria clnica electrnica con el objeto de optimi!ar la erramienta para el control de riesgos clnicos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 9aranti!ar en la oja de ingreso del
paciente tanto fsica como electrnica la informacin completa sin enmendaduras como son tipo de documento, nmero de documento, se'o, fec a de nacimiento, edad, lugar de residencia y tel+fono, enfati!ando los servicios que se encuentran en registro paralelo durante la implementacin de la istoria clnica electrnica.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35 5ompletar el monitoreo de lista de
c equeo de identificacin a pacientes a registros clnicos, alergia de medicamentos.

ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 455onveniente reali!ar monitoreo de
ad erencia e impacto de la aplicacin del protocolo de identificacin del usuario.

ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 559arantice el mantenimiento de los resultados alcan!ados entrega de 4nformacin relacionada con el tratamiento. ACCIONES IMPLEMENTADAS5
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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 ?ortalecer mecanismos para facilitar
el acceso a las guas de manejo a los profesionales especialmente en el servicio de urgencias.

ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 :eterminar e implementar el
mecanismo para asegurar el diligenciamiento de reconciliacin medicamentosa al ingreso y monitorear el uso.

ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 754mplementar
y 1onitorear la aplicacin de la lista de c equeo para verificar los correctos en la administracin de medicamentos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 854mplementar mecanismos para
garanti!ar oportunidad en la toma, reporte y anlisis de e'menes diagnsticos de laboratorio clnico e imgenes diagnsticas en los servicios de internacin.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 1954mplementar la emisin de alertas
sobre e'menes de imgenes, diagnsticos y terap+uticos crticos.

ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5
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y monitorear la informacin entregada al paciente y familia sobre condiciones de atencin segura durante la permanencia en los servicios de internacin.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 1254mplementar estrategias que
115?ortalecer
fortale!can el cumplimiento de la oportunidad de las interconsultas, teniendo en cuenta que los especialistas son transversales a los servicios, con el nimo de controlar los tiempos de espera del usuario especialmente en urgencias.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 1354ncluir en la prescripcin m+dica el
orario para toma de signos vitales con el nimo de monitorear cumplimiento de la oportunidad y fortalecer los registros de prescripcin.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 145?ortalecer y monitorear el registro de
la informacin en la istoria clnica con el objeto de garanti!ar informacin completa sobre la prestacin del servicio brindado al usuario.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 155?ortalecer la informacin brindada al
usuario y familia sobre los resultados de ayudas diagnsticas en los servicios de internacin para que cono!ca la informacin pertinente a su atencin.
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OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 165:eterminar e implementar el
mecanismo para asegurar el diligenciamiento de reconciliacin medicamentosa al ingreso y monitorear el uso.

1.1.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR

N.A. AUTOEVALUACIN ESTNDARES AM:ULATORIOS
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares ambulatorios. Este grupo incluye los servicios de consulta e'terna de medicina, odontologa, oncologa, nutricin, promocin y prevencin y salud pblica. N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
1.2 ESTNDARES SERVICIOS AM:ULATORIOS
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer el proceso de ajuste de
agendas a partir de acuerdos con los especialistas de tal manera que se le

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pueda dar cumplimiento a la oportunidad pactada en todas las especialidades con el objeto de minimi!ar los tiempos de espera para recibir la atencin.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5
)uego de anali!ar las principales causas de no cumplimiento de las agendas y los especialistas de mayor incumplimiento, se acord, con el equipo de m+dicos especialistas, agendas asta fin de a;o; el objeto es reali!ar una programacin mejor proyectada considerando que cualquier actividad que implique alguna modificacin como congresos, licencias, vacaciones u otras situaciones previsibles, se presenten a 8ubgerencia 5ientfica con una antelacin de mnimo un mes, de esta manera es posible coordinar y cubrir los orarios de atencin impidiendo cancelar citas por incumplimiento de agendas. ( nivel de direccionamiento se a gestionado la bsqueda de mayor nmero de especialistas, se a logrado incrementar el nmero de gineclogos, de traumatlogos y de m+dicos internistas fortaleciendo as las agendas en estas especiali!aciones tanto para consulta e'terna, como en urgencias e internacin. )a comunicacin entre 8ubgerencia 5ientfica y el proceso de (tencin (mbulatoria tambi+n se fortaleci actuali!ando el ?ormato FO-0159 Monitorizacin de consulta mdica atencin ambulatoria , el cual tiene como propsito notificar oportunamente el cumplimento de agendas y tomar correctivos cuando es necesario.
ELEMENTOS DE VERIFICACION5
(gendas a diciembre de /&%B de m+dicos especialistas, notificaciones y solicitudes de modificacin de agendas con visto bueno de 8ubgerencia cientfica, registros del formato FO-0159 Monitorizacin de consulta mdica atencin ambulatoria, donde se verifica el cumplimiento de agendas de m+dicos especialistas, indicador de oportunidad en la asignacin de citas e indicador de cancelacin de citas, los cuales muestran mejora en cuanto a la oportunidad en la asignacin y la baja ta!a de cancelacin a e'cepcin del mes de agosto como resultado del paro agrario el cual bloqueo las vas de acceso y requiri inicialmente aplicar plan de contingencia y posteriormente intensificar actividades en los meses de septiembre y octubre.
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OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25:efinir e implementar el indicador de
cancelacin de citas a fin de poder identificar las causas e intervenirlas.

8e implement, en el proceso de (tencin (mbulatoria, el indicador de cancelacin de citas a partir del mes de abril del presente a;o,se parametri!las variables de la fic a t+cnica del indicador en el softDare de gestin de calidad :(,E1( E>8()E:. En cada registro mensual del indicador se identifica y anali!a las principales causas por las que los pacientes cancelan citas, con estas causas se a procedido a clasificar aquellas que corresponden a inatenciones o a inasistencias, para poder intervenir segn cada caso. En aquellas que se deban a inatenciones se interviene de manera inmediata con el fin de evitar que el paciente no reciba su atencin, ya sea en el proceso de atencin ambulatoria, o si su condicin m+dica lo requiere, en urgencias; posteriormente se sociali!a yanali!a con el grupo de trabajoel caso planteando soluciones e intervenir las causas que generaron la inatencin por medio de la formulacin de plan de accin en el cual sobresale acciones comoF.En aquellos casos de inasistencia se reali!a seguimiento telefnico, con el apoyo del proceso de atencin al usuario, fortaleciendo la informacin y orientacin de pacientes y motivando dar continuidad a los tratamientos.
En el softDare :(,E1( E>8()E: implementado en la actual vigencia se encuentran consignados los datos de indicador de cancelacin de citas por inatencin e inasistencia, con los siguientes resultadosA
En el anlisis de causas 4nstitucionales y no 4nstitucionales presentadas en la cancelacin de citas m+dicas en el formato FO-710 Dificultades para el acceso a consulta externa, se consolidan los casos presentados frente a los cuales se 4ntervienen las causas de mayor incidencia en la cancelacin de citas y se a formulado un plan de accin desarrollado segn la gua para la mejora de los procesos, reali!ando una tra!abilidad sistemtica con el fin de verificar si la acciones de intervencin fueron efectivas teniendo en cuenta la frecuencia, incremento o disminucin de las causas.
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OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 359enerar mecanismos que permitan
evidenciar claramente el impacto de la mejora y el bloqueo de la causa, en el cierre de una queja

8e modific el procedimiento de gestin de quejas documentado en el :8>'''', en +l se incluy el uso de erramientas de calidad para el anlisis y tratamiento de quejas como espina de pescado y plan de accin, es as que el da %/ de abril se reali! despliegue a todos los lderes de proceso de dic as modificaciones e'presando que cuando se requiera el proceso de (tencin al Esuario informar a 9estin de calidad la necesidad de elaborar plan de accin por queja presentada. :e acuerdo a lo descrito en el procedimientoel lder de proceso con su equipo de trabajo documentanplan de accin consolidando acciones de mejora, la verificacin se reali!a por parte de 9estin de 5alidad verificando su efectividad para cerrarel ciclode mejora en cada plan. :e igual manera las lecciones aprendidas se an ido transformando en el equipo multidisciplinario, esto debido a que anteriormente la leccin aprendida no reflejaba como tal el aprendi!aje organi!acional, actualmente, reflejan un anlisis ms profundo y una respuesta ms certera pensada en el paciente frente a la no conformidad manifestada. 5on estas modificaciones se pasa de nicamente cumplir con la oportuna respuesta al usuario a fortalecer el aprendi!aje de los procesos por medio el cambio de concepcin y la elaboracin y sociali!acin de planes de accin y lecciones aprendidas.
)a tra!abilidad sistemtica de las quejas presentadas se encuentra documentada en el proceso de atencin al usuario, que en coordinacin con gestin de calidad reali!a revisin y cierre de planes de accin a quejas priori!adas por su gravedad o reiteracin. ( septiembre de /&%B se an presentado '' quejas, de las cuales '' requirieron plan de accin, estos acen parte integral del Plan de (uditoria de 1ejoramiento de la 5alidad P(1E5 y por tal ra!n sus soportes son verificados por el lder de gestin de calidad asegurando su cumplimiento y verificacin de su efectividad que permita el cierre de ciclo y que la queja no vuelva a presentarse, finalmente (tencin al Esuario cuenta con un consolidado istrico de lecciones aprendidas para asegurar que efectivamente no se presente reiteracin de una situacin similar que conlleve a una queja reiterativa.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 45Establecer mecanismos para lograr
que el usuario presente durante la consulta la formulacin de medicamentos a fin de facilitar el registro de la reconciliacin medicamentosa.
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ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55?ortalecer los mecanismos definidos
para asegurar el conocimiento y ad erencia al programa de ospital seguro y a las guas de reaccin inmediata.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65,eali!ar ejercicios de referenciacin
en temas de seguridad del paciente y poltica de seguridad a fin de observar modelos de aplicacin al ospital que les permita tener mejor desarrollo del programa.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 ?ormali!ar y evidenciar el proceso
evaluativo de ad erencia al tratamiento, a trav+s de indicadores que les permita observar su tra!abilidad y de esta forma reali!ar las intervenciones necesarias.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 DE ME3ORAMIENTO N4 75?ortalecer la estrategia de seguimiento de los pacientes cuando son remitidos a programas de promocin y prevencin a su primer nivel, de tal forma que se logre el aseguramiento del ingreso de los pacientes a estos programas OPORTUNIDAD ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5
1.2.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD

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OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5
...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES LA:ORATORIO CL;NICO
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de laboratorio clnico, incluye banco de sangre y patologa. N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
1.3 ESTNDARES LA:ORATORIO CL;NICO
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR

E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &% Pgina %% de @@ (probadoA /&%/>&@>%B
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer la medicin de los
comportamientos observables en derec os y deberes en el da a da para poder evidenciar de esta forma la vivencia de los mismos.
8e fortaleci la medicin de los comportamientos observables en :erec os y :eberes en el da a da determinando los momentos para el despliegue de la informacin antes y despu+s de la toma de muestras, para el registro de estas actividades se implementdos nuevos formatos que se aplican diariamente en toma de muestras, uno dirigido al registro de entrega de informacin y otro una lista de c equeo aplicada al personal asignado a esta actividad informativa.8e actuali! la metodologa para la aplicacin de la encuesta de satisfaccin, donde uno de los tems es, para asegurar el momento correcto de indagar al finali!ar la atencin y se determin que no solamente se mida entrega y conocimiento del plegable sino que este tem seadirigido acia la comprensin de los :erec os y :eberes. 8e fortaleci con el equipo de trabajo de )aboratorio 5lnico la metodologa y compromiso de brindar informacin completa de :erec os y :eberes en sala de esperay el momento de toma de muestras, aplicando erramientas como circuito cerrado de televisin, paletas informativas y despliegue por pico y placa, las cuales an fortalecido de manera significativa la comprensin por parte de los usuarios.
En los registros del formato FO-1 7 Medicin de Difusin de Derec!os " Deberes#se verifica que se reali!a entrega de la informacin al %&&= de usuarios de un servicio, en este caso )aboratorio 5lnico. (dicionalmente en el formato FO-1 $ %e&uimiento a protocolo de bien'enida# se verifica que el personal asignado a esta tarea se ad iere en un '=a dic o protocolo el cual incluye en uno de sus tems el aseguramiento de que el usuario entendi los :eberes y :erec os. Por medio de encuesta de satisfaccin reali!ada por personal de (tencin al Esuario, se an obtenido los siguientes resultadosA E,-$,0&!&$,- 0$ D$#$'< + 1 D$"$#$+ $, L." #.- #& C=>,&'
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:ic /&%/ <&=
Ene /&%B
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1ay /&%B @B=
Hun /&%B
Hul /&%B
(go /&%B <.=
8ep /&%B <.=
Al analizar resultados en el tem Entendimiento de Derechos y Deberes en el proceso de Laboratorio Clnico, se obtienen una medicin satisfactoria llegando a un 95 de entendimiento en los dos !ltimos periodos e"aluados, es importante aclarar #ue en la "igencia $%&$ se meda!nicamente conocimiento llegando a un 9% , y en mayo de $%&' se inici a medir entendimiento partiendo de un (' , es decir #ue los usuarios de Laboratorio Clnico adem)s de conocer sus Derechos y Deberes hacen uso efecti"o de los mismos ya #ue se han transmitidos de una forma personalizada, clara y comprensible* el proyecto de remodelacin del rea de toma de muestras de tal forma que le permita generar condiciones de privacidad a los usuarios.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35:esarrollar mecanismos que les 25:inami!ar
permitan mejorar la informacin que se brinda al usuario sobre medidas de seguridad informadas durante la toma de muestras y permitir un mejor entendimiento y comprensin.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 45?ortalecer el proceso de creacin de
campos obligatorios, con el nuevo softDare en cuanto a la informacin relevante que debera ir en las solicitudes de e'menes, con respecto a su estado clnico, resultados crticos, entre otros.
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OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55:efinir estrategias para fortalecer la
participacin del usuario en el mejoramiento de los procesos de atencin, mediante la captacin de reclamos informales
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65?ortalecer el proceso de auditora al
laboratorio de referencia a fin de que sea sistemtico ms all del diligenciamiento de las listas de c equeo que permita evidenciar brec as y generar acciones de mejora pertinentes.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 ?ormali!ar el seguimiento y definicin
de indicadores especficos asociados a riesgo, de tal forma que permitan detectar las desviaciones presentadas y los analitos tra!adores de riesgo clnico.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 75:efinir un indicador de seguimiento y
medicin de la incineracin de componentes y sus causas a fin de poder identificar brec as y generar acciones de mejora.
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15

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ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5
...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE IMAGENOLOG;A
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de imagenologa, incluye procedimientos diagnsticos y terap+uticos. N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
1.4 ESTNDARES DE IMAGENOLOG;A
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer la medicin de los
comportamientos observables en derec os y deberes.
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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ?ortalecer la medicin de los
comportamientos observables en derec os y deberes, en el da a da para poder evidenciar de esta forma la vivencia de los mismos.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35(mpliar el estndar del indicador no atenciones evidenciando en este las causas para poder intervenir y generar acciones de mejora. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 45:esarrollar mecanismos de alerta para pacientes gemelos y omnimos ni de resultados patolgicos. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55?ortalecer las mediciones con indicadores de oportunidad desagregados por los servicios de ospitali!acin, consulta e'terna y urgencias los que permitir generar acciones de mejoramiento y determinar la priori!acin y la disponibilidad. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 :eterminar la informacin relevante que debe contener la orden m+dica y reali!arle seguimiento a su completitud.
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ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 :efinir los mecanismos de seguimiento y medicin de entregas equivocadas de un resultado a fin de poder evidenciar las causas e intervenirlas. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 75?ortalecer el proceso de auditoras por pares de tal forma que sea sistemtico, ms all de la reali!acin de estas, por la presencia de una no concordancia clnica definida por el m+dico tratante. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 85?ortalecer el proceso de registro de las asesoras a los m+dicos tratantes, de tal forma que se pueda dejar soporte o evidencia de la participacin activa del m+dico solicitante al m+dico radilogo del servicio.
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ACCIONES IMPLEMENTADAS5
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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5

...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE HA:ILITACIN Y REHA:ILITACIN
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de abilitacin y re abilitacin.
6.(. 1.5 ESTNDARES DE HA:ILITACIN Y REHA:ILITACIN

6.(.
2. ESTNDARES DE APOYO
AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de direccionamiento. N !"#$ Eduardo 6arve! 5ujar 7eresa 1oreno 5 ve! Cctor Iugo 2rtega :oris Iernnde! 5oral 6ury 1iranda S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. :ireccionamiento :ireccionamiento :ireccionamiento :ireccionamiento :ireccionamiento C.#/ 9erente 8ubgerente (dministrativa 8ugerente 5ientfico Profesional de 5ontrol 4nterno Profesional de 5ontrol 4nterno :isciplinario Profesional de Planeacin Profesional de
9abriela 5 amorro Iuertas :ireccionamiento Haime 5aicedo 5aicedo

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9estin de 5alidad
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9estin de 5alidad )uis ,isaldo Enrique! 9estin ,ecursos Econmicos Profesional de 5ontabilidad y ?inan!as
2.1 ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 Iacer e'plcitos los resultados de los mecanismos de escuc a de los usuarios y la comunidad como factor clave en el conte'to y revisar anualmente esos resultados contra el plan estrat+gico establecido para acer los ajustes en caso necesario. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 :esde El proceso de :ireccionamiento Estrat+gico se implemento el subproceso :8>-BB denominado :irectrices para el :esarrollo de Polticas 4nstitucionales que tiene como objetivo principal responder desde la (lta :ireccin a trav+s de la formulacin y medicin de Polticas institucionales a las necesidades y e'pectativas de los usuarios y familia, cliente interno, proveedores , E(PJ y la normatividad vigente. ( trav+s de la recopilacin de la informacin de encuestas de satisfaccin reali!adas a todos los actores descritos, objetivos estrat+gicos y Plataforma estrat+gica y utili!ando el formato ?2>%/BG, se clasifico el impacto de las e'pectativas de los clientes vs el componente estrat+gico de la organi!acin, para finalmente consolidar polticas 4nstitucionales tales comoA 7alento Iumano, 5alidad, 9estin 7ecnolgica, (tencin Iumani!ada, 9erencia de la 4nformacin, 9estin del ,iesgo, ,esponsabilidad 8ocial Empresarial, Prestacin de 8ervicios, 4(14, 8alud 2cupacional, (mbiente ?sico y (mbiental. El cumplimiento de las Polticas 4nstitucionales, se monitori!an trimestralmente a trav+s de reuniones entre el responsable de la poltica institucional y el profesional de planeacin, utili!ando para ello anlisis y seguimiento de los indicadores planteados para cada una de las ellas. ?inalmente los resultados de cumplimiento de Polticas forman parte de los documentos de entrada para la reunin anual de ,evisin por la :ireccin, donde se toman las conductas necesarias para aportar a su mejoramiento, y si es necesario reali!ar las modificaciones respectivas al Plan de :esarrollo 4nstitucional.
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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 :8>-BB :irectrices para el :esarrollo de Polticas 4nstitucionales, 1atri! de decisiones para la construccin de poltica institucional ?2>%/BG, )ista de asistencias seguimiento a polticas institucionales, :8>&&0 8ubproceso de ,evisin por la :ireccin.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 :ivulgar de forma sencilla la definicin de responsabilidad social para que cada trabajador la asimile y en lo cotidiano identifique claramente las acciones con las cuales llevan a la prctica lo enunciado tericamente. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 )a divulgacin del programa de ,8E se reali! durante la jornada de calidadA semana de KEjes de (creditacinL, a la que asistieron B/B colaboradores del I54 en las dos jornadas, al finali!ar la sociali!acin se reali! una evaluacin de retencin de la informacin a trav+s de concursos que contenan preguntas relacionadas con ,8E, y se premi a los ganadores con recordatorios alusivos a este eje. (dems se divulgo el programa de ,8E a trav+s de la pgina 3eb del Iospital y se despleg cartilla de Plan 1entor con el tema de ,8E en la 4nstitucin. En las evaluaciones de comprensin de esta cartilla de ,8E se obtuvo que ms del <&= de los evaluados conocen y comprenden el concepto de ,8E en el Iospital 5ivil de 4piales ELEMENTOS DE VERIFICACION5 )istas de asistencia 8emana Ejes de (creditacin, ,egistros ?otogrficos, ,ecordatorios #Portalapiceros, llaveros, portacarnets$ Plan 1entor 6o. %0, Evaluacin Plan mentor. OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35 ,evisar la pertinencia de establecer la responsabilidad social empresarial como un proyecto de un a;o de vigencia a la lu! del inter+s de que aga parte de la cultura organi!acional que desean implantar y del marco estrat+gico que la define, teniendo en cuenta que esperan que se desarrolle en el da a da de la organi!acin.
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ACCIONES IMPLEMENTADAS5 El Iospital 5ivil de 4piales E.8.E. reviso su Plan de :esarrollo e incorporo un nuevo objetivo Estrat+gico relacionado con la Promocin de )a ,esponsabilidad 8ocial Empresarial, teniendo como metas estrat+gicas la implementacin del 1odelo de 9estin (mbiental con enfoque 675 482 %-&&%, 8olucionar la situacin de pacientes y familiares que requieren ubicacin durante su enfermedad y transfiriendo el conocimiento de desarrollo organi!acional a entidades de 8alud y Educativas. El 1odelo adoptado por el Iospital para gestionar la responsabilidad 8ocial Empresarial parte de la 675 482 /0&&& y la ?2,E745(>89E /%, las cuales aportan componentes que dan respuestas a las metas estrat+gicas. El programa de ,esponsabilidad 8ocial Empresarial ,8E, se formulo bajo los componentes deA (lta :ireccin, Esuarios y sus familias, colaboradores y sus familias, proveedores y subcontratistas, entorno ambiental y entorno social. En mayo del /&%B la (lta :ireccin establece la Politica de ,8E, ( partir del :iagnostico reali!ado en // de mayo del /&%B, tomando los lineamientos normativos definidos por la organi!acin para el planteamiento del modelo y reali!ando la correspondiente articulacin al direccionamiento estrat+gico en la matri! de decisiones para la construccin de poltica institucional ?2>%/BG, mostrando un porcentaje de cumplimiento de la poltica de ,8E con corte al mes de junio del 0@.B=, con seguimientos trimestrales. 8e conform el comit+ de ,8E mediante resolucin B0-G del /G de mayo del /&%B, la divulgacin del programa de ,8E se reali! de acuerdo a lo descrito en la 2portunidad 6o. /. Es importante anotar tambi+n, que todos los ejes de acreditacin tienen un Plan de mejoramiento independiente con cronograma asta fin de a;o, que a permitido estructurar avances y responsabilidades a las cuales se reali!a supervisin por 9estin de 5alidad y en este caso por medio del comit+ de ,8E, a junio del /&%B se a desarrollado el cronograma planteado el cual corresponde al .B= del total de plan de mejoramiento a finali!ar en diciembre de /&%B. ELEMENTOS DE VERIFICACION5 Plan de :esarrollo 4nstitucional, ,esolucin conformacin de 5omit+ de Mtica y ,8E, (ctas de 5omit+, Programa de ,esponsabilidad 8ocial Empresarial,
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:iagnostico de 9estin de ,8E, Plan de mejoramiento Ejes de (creditacin ,8E. OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 45 4mplementar y monitorear los ejes relacionados con umani!acin, responsabilidad social #previa revisin segn lo mencionado en la oportunidad anterior$ de acuerdo con lo planteado en el plan de desarrollo /&%/ > /&%0 a partir de la definicin de indicadores, para determinar en cada vigencia el grado de avance de acuerdo con la e'pectativa del ospital. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 )o relacionado a ,8E se describi en la oportunidad 6o. B, con respecto al Eje de Iumani!acin, se formulo desde la alta direccin una poltica de Iumani!acin, construida siguiendo los lineamientos descritos en la oportunidad de mejoramiento anterior #matri! de decisiones para la construccin de poltica institucional ?2>%/BG$, 4gualmente se elaboro un Programa de Iumani!acin constituido por siete componentesA sanando cora!ones, ambientes umani!ados, donando vida por amor, 1anos que sanan tu dolor, 4nformando con amor, abriendo puertas de lu!, umanic+monos para servir, los cuales son descritos en el numeral @.% del 4nforme de (utoevaluacin parte 4, perfil de la 4nstitucin. )a divulgacin de este eje de acreditacin se reali!o mediante el lan!amiento del programa a todos los procesos de la organi!acin y utili!ando las erramientas Plan mentor y 8emana de Ejes de (creditacin. El seguimiento a la implementacin del programa de Iumani!acin se reali!a trimestralmente por medio de los indicadores que miden el cumplimiento de la poltica de umani!acin, mostrando al mes de septiembre del /&%B un avance del G@=, destacando la integracin que se a logrado con otros ejes de (creditacin como ,esponsabilidad 8ocial Empresarial por medio del componente social, 5ultura 2rgani!acional por medio del componente abriendo puertas de lu! y 8eguridad del Paciente por medio de ambientes umani!ados.
ELEMENTOS DE VERIFICACION5 Politica de Iumani!acin actuali!ada, Programa de Iumani!acin KIumanic+monos para servirL, seguimiento trimestral a los indicadores de la poltica de de Iumani!acin, )istas de asistencia al despliegue del eje y programa de Iumani!acin, Plan mentor 6o. 0, evaluacin Plan mentor.
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OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55 ?ortalecer el despliegue de objetivos estrat+gicos y del plan de desarrollo /&%/ > /&%0 y medir la ad erencia de los trabajadores al respecto. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 8e reali! un jornada de reinduccin sobre avances del Plan de :esarrollo por cada uno de sus objetivos estrat+gicos, se obtuvo al evaluar que el conocimiento de los trabajadores sobre el Plan de :esarrollo fue del <G= y sobre la Plataforma Estrat+gica del <@=. ?inalmente se reali! la medicin de ad erencia al conocimiento de los objetivos estrat+gicos del Iospital 5ivil de 4piales por medio de las ,ondas de )idera!go a trav+s de lista de c equeo, donde se encontr queA el conocimiento de Estndares de 9erencia y :ireccionamiento fue del @&= 4ncumpliendo la meta del <&=, lo cual requiri implementar erramientas de calidad como identificacin de la causa ra! y reali!ar plan de accin. )a accin principal fue utili!ar la estrategia de despliegue, implementada en el Iospital, KPlan 1entorL por medio de un folleto de :ireccionamiento y 9erencia el cual fue distribuido y evaluado alcan!ando un porcentaje de comprensin mayor del <&=, estrategia que se complemento con la entrega a todos los colaboradores del folleto del 8istema de 9estin de 5alidad, en el cual se consigna la plataforma y objetivos estrat+gicos. ELEMENTOS DE VERIFICACION5 )istados de asistencia de reinduccin del %% y %/ de abril de /&%B en ?ormato FO-00( )ontrol de *sistencia, donde se abord y evalu el tema de Plataforma estrat+gica y Plan de :esarrollo con B.0 asistentes. Plan de accin documentado por los bajos resultados alcan!ados en rondas de lidera!go, 5artilla Plan 1entor 6o. %@ sobre :ireccionamiento y 9erencia desplegada en la ltima semana de septiembre, listados de entrega de Plan 1entor,resultados de evaluacin de cartillas Plan 1entor, )istas de 5 equeo ,ondas de )idera!go y consolidado de calificaciones. OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 ?ortalecer el proceso de divulgacin de los planes operativos a cada uno de los equipos responsables de la ejecucin, e incluir el #los$ indicador #es$ y garanti!ar que el proceso de evaluacin sea sistemtico desde la fuente de generacin de modo tal que fortale!ca el #los$ mecanismo #s$ de autocontrol de los procesos. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 )a construccin del P2( /&%B por procesos se reali!o con los lderes asistenciales, facilitando que estos a su ve! por medio de reuniones
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desplegaran esta informacin a los colaboradores a cargo en el %&&= de los procesos productivos, durante el periodo de febrero a abril del /&%B. (dems esta evaluacin se constituye como fuente para la Evaluacin de 9estin por :ependencias reali!ada por la oficina de 5ontrol 4nterno. Par controlar el avance de los P2( por procesos se reali!a por medio de reuniones personali!adas con cada uno de los lderes de procesos y el profesional de planeacin de manera trimestral, el avance del P2( a junio del /&%B muestra los siguientes resultadosA
Cumplimiento POA Institucional +rimer trimestre $%&' -.*$ ,egundo trimestre $%&' (&,/%
Cumplimiento POA por Procesos Productivos Periodos Estado de las Acciones 0inalizado +rimer trimestre $%&' En E1ecucin ,in 2niciar 0inalizado ,egundo trimestre $%&' En E1ecucin ,in 2niciar Porcentaje -( ' '% -( &' $%
)os resultados fueron sociali!ados con la 9erencia, 8ubgerencias y lderes de procesos para tomar acciones preventivas con el fin de alcan!ar el cumplimiento de los mismos al finali!ar el a;o. ?inalmente en la ltima ronda de lidera!go reali!ada en el mes de septiembre del /&%B, se comprueba que le %&&= de los colaboradores conocen el Plan 2perativo de su proceso y a n participado en la construccin o seguimiento del mismo.
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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 5ronograma para documentacin de planes operativos a;o /&%B, derivados del Plan de :esarrollo, :ocumento Plan 2perativo (nual a;o /&%B, lista de asistencia de despliegue P2( por procesos, resultados rondas de lidera!go en la lista de c equeo ?2>%%G&, 4nforme 9estin por procesos asistenciales correspondiente a febrero Njulio a;o /&%B, )istado de asistencia a reuniones de seguimiento de P2( por procesos, Plan mentor 6o. %@ :ireccionamiento Estrat+gico y 9erencia y 5onsolidado de evaluaciones Plan mentor. OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 4mplementar mecanismos que permitan conocer el grado de avance de los planes operativos programas y"o proyectos con oportunidad para tomar medidas que garanticen el cumplimiento esperado. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 )os mecanismos para conocer el grado de avance de los planes operativos se encuentran e'plcitos en la oportunidad de mejoramiento 6o. 0, como se describe en ella, el seguimiento se reali!a de manera trimestral y con cada uno de los lderes de procesos, permitiendo tomar medidas inmediatas con cada uno de los responsables si se trata de situaciones internas del proceso o trav+s del reporte del informe final de gestin del P2( por procesos a la 9erencia y 8ubgerencias en caso que se requiera intervencin de la alta direccin.
ELEMENTOS DE VERIFICACIONA 4nforme de 9estin P2( por procesos donde se incluye los compromisos adquiridos para el pr'imo seguimiento, 8oporte de envo electrnico de resultados de seguimiento a la alta direccin. OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 75 ,etroalimentar los resultados de auditora interna, consolidar las lecciones aprendidas y divulgarlas para el beneficio de los procesos. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 8e consolidaron los resultados de (uditoras internas de 5alidad de los diferentes ciclos reali!ados y se los dio a conocer al %&&= de los lderes de proceso, a parir de la sociali!acin se identificaron lecciones aprendidas que
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posteriormente fueron consideradas temas de ,eferenciacin interna, lo cual se integra con la oportunidad de mejora 6O%&. Para dar tratamiento a las dos oportunidades de mejora, se modific el subproceso de ,eferenciacin 5ompetitiva :8>&B/< incluyendo la opcin ,eferenciacin interna y estableciendo una metodologa para tal propsito. 7eniendo en cuenta las lecciones aprendidas y los planes de mejoramiento de los procesos se tom el tema de D$+*=&$/)$ 0$ D$"$#$+ 1 D$#$'< + 1 P# - ' = 0$ :&$,%$,&0. a referenciar en los procesos de )aboratorio 5lnico y (tencin ambulatoria los cuales se an fortalecido en estos aspectos, )a reali!acin del primer ejercicio de ,eferenciacin interna, inici el /- de junio del /&%B, generando un informe documentado de dic a e'periencia con la participacin de todos los lderes asistenciales como referenciadores, el objetivo de la referenciacin fue estandari!ar las erramientas que se an elaborado e implementado en los diferentes procesos asistenciales y reali!ar un aprendi!aje institucional con las mejores prcticas reali!adas en este tema. )uego de su implementacin, el da %B de (gosto de /&%B se reali! medicin de ad erencia de las estrategias de despliegue y comunicacin en los procesos asistentes, donde se evidencio que e'iste una ad erencia del <B= al tema referenciado, reflejado en la adopcin del saludo institucional, despliegue de deberes y derec os, uso de botn deberes y derec os, aplicacin estrategia pico y placa para deberes y derec os y entrega de plegable a los pacientes y familia. El siguiente ejercicio de ,eferenciacin interna se reali!ar con las fortale!as identificadas luego de finali!ar el informe de la auditora interna de calidad de /&%B en el mes de 2ctubre de /&%B. ELEMENTOS DE VERIFICACION5 )istados de asistencia a despliegue de resultados de (uditoras 4nternas de 5alidad a )deres de proceso. 1odificacin en la Descripcin de %ubproceso D%-0( 9 +eferenciacin )ompetiti'a . ,egistro en ?ormato FO-091( Documentacin de ,xperiencias de +eferenciacin )ompetiti'a# con el tema de ,eferenciacin interna :espliegue de :eberes y :erec os y Protocolo de Jienvenida. 8eguimiento a la ad erencia de las estrategias implementadas y resultados de encuesta de satisfaccin. OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 85 Establecer de manera sistemtica ante la junta directiva la rendicin de los resultados de los informes de gestin de los comit+s. ACCIONES IMPLEMENTADAS5
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( partir del a;o /&%B se adopto el formato ?2>%%B% 4nforme de 9estin por 5omit+, para ser utili!ado como erramienta de despliegue de los resultados de los diferentes comit+s institucionales a la Hunta :irectiva, con periodicidad semestral y a cargo de las 8ubgerencias 5ientfica y (dministrativa segn la naturale!a de cada comit+. )os 8ubgerencia 5ientfica consolida la informacin de los comit+s de 8eguridad del Paciente, Prevencin de 4nfecciones 4ntra ospitalarias, 7ransfusional, ?armacia y 7erap+utica, 7ecnovigilancia, Cigilancia Epidemiolgica, Etica Iospitalaria, Iistorias 5lnicas, 4(14, (4EP4, 1ortalidad, 5omit+ 7+cnico 5ientfico y ,eferencia y 5ontrareferencia )os 8ubgerencia (dministrativa consolida la informacin de los comit+s de 5alidad, 52P(82, 5onvivencia, Etica y ,8E, 9estin ambiental, 4nvestigacin, 9estin 7ecnolgica, 5ompras y 5ontratacin. Ena ve! consolidada la informacin se enva a los miembros de la Hunta a trav+s de correo electrnico y se resuelven las inquietudes presentadas por ellos en la siguiente reunin de Hunta :irectiva, o al presentarse inquietudes comunes pueden solicitar asesora de acuerdo a lo descrito en el proceso :8> &B.B 5apacitacin y"o asesora a miembros de la Hunta :irectiva. ELEMENTOS DE VERIFICACION5 4nformes de 9estin por 5omit+s en formatos ?2>%%B%, ,egistro de envi electrnico a miembros de la junta, :8>&B.B 5apacitacin y"o asesora a miembros de la Hunta :irectiva.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 195 :ise;ar e implementar acciones que promuevan la referenciacin interna entre procesos de la organi!acin y favore!can el mejoramiento organi!acional. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 8e describen en la oportunidad de mejora 6OG ELEMENTOS DE VERIFICACION5 8e describen en la oportunidad de mejora 6OG OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 115 Establecer seguimiento a las actas de compromiso suscritas en los casos de conflictos presentados entre
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compa;eros de trabajo, superiores jerrquicos a trabajadores o viceversa, trabajadores a usuarios o viceversa, estableciendo los tiempos adecuados, para trascender ms all de la firma del acta de compromiso, de modo tal que se articule con el programa de umani!acin que desarrolla el ospital y medir ad erencia al cdigo de +tica y buen gobierno. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 8e revis y adopto la aplicacin del formato ?2>&G/@ Plan de mejoramiento individual para los casos de conflictos presentados, fortaleciendo de esta manera la firma de actas de compromiso ya que el formato permite en la parte final reali!ar un anlisis de efectividad de las acciones cumplidas por parte de 7alento Iumano o 5ontrol 4nterno :isciplinario, la medicin de la informacin sobre conflictos es generada y anali!ada trimestralmente como un indicador de gestin del proceso de 7alento Iumano, a la fec a se obtiene que se an gestionado el %&&= de los conflictos generados en cualquiera de sus modalidades, la sociali!acin de este acpite del cdigo de Mtica y Juen 9obierno se i!o a trav+s del plan mentor denominado PIacemos las pacesQ donde el %&&= de los trabajadores obtuvo la calificacin e'celente. ?inalmente los planes documentados an generado acciones de mejoramiento individuales a trav+s de actas de compromiso o de acuerdos, con resultados que muestran que se elimin la causa ra! al no presentarse nuevamente ese tipo de quejas en los colaboradores, lo anterior se interpreta como mejoramiento en el comportamiento y ad erencia al cdigo de +tica, en casos aislados se an generado decisiones de tipo 9erencial que an ocasionado terminacin unilateral del contrato. ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 125 ?ormali!ar los anlisis financieros y estudios de punto de retorno de inversin reali!ados que respaldan los proyectos de ampliacin de urgencias, construccin de unidad de cuidados intensivos, implementacin unidad de nefrologa, entre otros, para facilitar su posterior monitoreo y toma de medidas. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 8e recopilo los resmenes de Evaluacin financiera, econmica y social de la 1etodologa 19( por cada uno de los proyectos que sirven de insumo para que se realice una anlisis financiero global de los proyectos de inversin del Iospital 5ivil de 4piales E.8.E., en el cual se concluye que los proyectos son
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viables, su ejecucin generar un incremento en los 4ngresos y buen flujo de efectivo para cubrir con su funcionamiento y operacin e invertir en nuevos proyectos. 7odos los proyectos fueron elaborados y cuentan ya con certificados de viabilidad e'pedidos por el 4nstituto :epartamental de 8alud de 6ari;o, como se muestra a continuacin.
R EL AC ION P R OYECTO DEIN#ER ION 0 O PITALC I#ILDEIPIAL E E' 'E'
NOMBR EDELPR OYEC TO C O TO TOTAL ! "ENTE DE! INANC IAC ION R EC "R O P R OP IO ET ADO D ELP ROYEC T O
3inisterio de ,alud y +roteccion ,ocial 6eforzamiento Estructural, 6emodelacion y ampliacion del area de <ospitalizacion del <ospital Ci"il de 2piales 4 &.*(9/*/'%*95% 4 &%*'59*&/&*--5 4 .*.'9*-.9*$/5
Con certificado de 9iabilidad del 2D,: +resentado al 3inisterio de ,alud y +roteccion ,ocial
Construccin y Dotacin de la ;nidad de Cuidados 2ntensi"os =;C2> para el <ospital Ci"il de 2piales E*,*E* perteneciente a la subregin de la E?pro"incia de 8bando @ Departamento de :ariAo
,istema 5eneral de 6egalias78CAD +acifico 4 5*..-*55'*//& 4 &*(9'*55'*//&
Con certificado de 9iabilidad del 2D,: Aprobado por la 8CAD7 +acifico con fecha &.B%-B$%&' Con certificado de 9iabilidad del 2D,: 4% +resentado al 3inisterio de ,alud y +roteccion ,ocial
R B.0.B.&&&.&&&
2ncremento de la Capacidad 2nstalada y 6esoluti"a de las ;nidades de ;rgencias y Cirugia del <ospital Ci"il de 2piales
3inisterio de ,alud y +roteccion ,ocial 4 &*$'9*5$.*9.$

R %./B<../-.<-/
Departamento de la +rosperidad ,ocial 6eforzamiento, 6emodelacion y ampliacion del area de 5inecoobstetricia y Cirugia del <ospital Ci"il de 2piales E*,*E 4 $*.99*995*/5&
R /.&&&.&&&.&&&
Con certificado de 9iabilidad del 2D,: 4 .99*995*/5& +resentado al Departamento de la +rosperidad ,ocial
IN#ER ION TOTAL
$ %& '()* '( +,'%*
$. /'% ,. '/+'-+ /
$-'/ && '.(( '+ . /
ELEMENTOS DE VERIFICACION5 (nlisis financieros y estudios de punto de retorno de inversin de los proyectos priori!ados por el Iospital 5ivil de 4piales E.8.E., fic as 19( de los proyectos presentados a autoridad competente y fuentes de financiacin. OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 135 ?ortalecer el despliegue de los resultados de la gestin, as como la comunicacin de los resultados de mejora, tanto a los trabajadores como a los usuarios y comunidad.
En el Iospital 5ivil de 4piales E.8.E. se defini y document en el :8>&-/@el espacio informativo que lleva por nombre K)a 9erencia est contigoL, el cual tiene por objetivo desplegar informacin de importancia 4nstitucional a los colaboradores de manera peridica, se trata de un conversatorio dirigido por el
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9erente del Iospital, donde se comparte cada trimestre los resultados de la gestin por procesos e indicadores tra!adores siguiendo la ruta de atencin del paciente, en este espacio se promueve la participacin y retroalimentacin con el fin de plantear acciones puntuales para fortalecer la prestacin de los servicios en el Iospital. ( la primera sesin reali!ada el /- de 1ayo de /&%B asistieron @0 colaboradores, de este primer encuentro se concluy que era necesario intensificar la participacin del personal asistencial, reali!ar mayor difusin de la reunin y considerar un orario adecuado para dic o encuentro, por lo cual se tomaron los correctivos y en la siguiente sesin que se llev a cabo el /. de Hulio de /&%B se fortaleci la metodologa pasando de una e'posicin a una reunin tipo foro, se intensificaron los canales de difusin y a esta convocatoria asistieron %@- personas, aumentando en el <-= el porcentaje de asistencia. En la evaluacin de la jornada, reali!ada mediante encuesta, el %&&= de los participantes la declaran como e'itosa y el <@= de los colaboradores manifiestan que este es un gran espacio para fortalecer el despliegue la comunicacin de los resultados de gestin, la comprensin y retencin de la informacin se evala por medio de las rondas de lidera!go que se reali!an semanalmente a un proceso diferente. En la ltima sesin el tema de conversacin fue el cumplimiento de derec os y deberes frente a lo cual se identific como necesidad apremiante la construccin de un (lbergue que mejore las condiciones de la poblacin rural o indgena que son acompa;antes o familiares de pacientes ospitali!ados y que llevar por nombre K)a 5asonaL, dic o proyecto se encuentra en fase de formulacin y en bsqueda de financiamiento por parte de la 9obernacin de 6ari;o y la Empresa Privada, con un costo apro'imado de R.&&.&&&.&&&, proyectando su finali!acin para el a;o /&%-. ELEMENTOS DE VERIFICACION5 (ctas de K)a 9erencia est contigoL del /- de mayo y /. de Hulio de /&%B, listados de asistencia en los formatos FO-00( )ontrol de asistencia, evaluaciones de las sesiones reali!adas en formato FO-1 05 ,'aluacin la -erencia est. )onti&o# y resultados de ,ondas de )idera!go en los cuales se evala el conocimiento y comprensin de los temas desarrollados en la lista de c equeo FO-11$0 ,'aluacin de cumplimiento est.ndares de Direccionamiento " -erencia, los resultados de la ltima aplicacin de estas rondas muestran una calificacin de @.= en el tem de )a 9erencia est contigo, que comprueba la efectividad en el despliegue y comprensin de las temticas sociali!adas.

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...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de gerencia. N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
2.2 ESTNDARES DE GERENCIA
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ACCIONES IMPLEMENTADAS5
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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5

...... 2.2.1 ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD
...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de gerencia del recurso umano. N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
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2.3 ESTNDARES DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer el seguimiento a los planes de accin resultantes de la 4dentificacin de 6ecesidades. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25?ortalecer el Kproyecto de moderni!acin y reorgani!acin de la planta de personal del I54L a fin de refor!ar el personal de los servicios y establecer criterios especficos para la asignacin de m+dicos, enfermeras y au'iliares de enfermera para cada uno de los servicios. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35 ?ortalecer el seguimiento a los resultados obtenidos en las evaluaciones de entendimiento a las capacitaciones, donde pueda evidenciarse la tra!abilidad de los mismos y el impacto de las mejoras generadas a partir de los alla!gos. ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 459enerar mecanismos que permitan desarrollar un proceso sistemtico, de la medicin de la efectividad de las erramientas de comunicacin, de tal forma que puedan verificar el impacto de las acciones generadas. ACCIONES IMPLEMENTADAS5
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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55 5onsolidar los planes de mejora resultantes del anlisis de las encuestas de evaluacin de clima organi!acional a fin de poder evidenciar su tra!abilidad y la mejora de su intervencin.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65:esarrollar un proceso sistemtico de
tabulacin, consolidacin y anlisis de la informacin obtenida a trav+s de los bu!ones de sugerencias que les permita reali!ar un seguimiento puntual para generar acciones de mejora y poder reali!ar cierre de ciclos.
...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA DEL AM:IENTE F;SICO
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de gerencia del ambiente fsico. N !"#$
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S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-.

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C.#/
2.4 ESTNDARES DE GERENCIA DEL AM:IENTE F;SICO
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 Establecer
y monitorear la oportunidad de respuesta a los requerimientos de mantenimiento correctivo a equipos industriales.

ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 254mplementar guas rpidas de manejo
de los equipos industriales como son calderas y plantas el+ctricas, identificando los riesgos que se genera y su operacin.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35Establecer el manejo de una segunda
llave del candado del manifold y de los cuartos donde se ubican los equipos industriales por el personal encargado de los mismos.
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OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 45?ortalecer los mecanismos para
identificacin, anlisis y monitoreo a las respuestas de necesidades de ambiente fsico identificadas por los usuarios y sus familias.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 555onsolidar el total de necesidades de
ambiente fsico identificadas de las diferentes fuentes y establecer la efectividad y oportunidad en la respuesta.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65?ormular cronograma de simulacros
de emergencias y desastres para todos los servicios de la institucin con el fin de determinar el grado de preparacin e implementar acciones de manejo pertinentes.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65,eali!ar simulacros de incendios en
los servicio y reas para evaluar la capacidad de respuesta posterior a los procesos de capacitacin reali!ados.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 75Evaluar e instalar puertas que
restrinjan la circulacin libre que internamente se presenta.

E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &%
Pgina B0 de @@
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 85?ortalecer los mecanismos de
convocatoria de los miembros de la brigada con el nimo de incrementar el nmero de integrantes y formarlo de modo tal que permita brindar la cobertura requerida en la institucin.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 195 (rticular y actuali!ar el protocolo de
aislamiento con el cdigo de colores y la lista de verificacin que aplican, e implementar monitoreo a la efectividad de las acciones propuestas.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 115,eali!ar instructivo para la lista de
verificacin de aislamiento para garanti!ar estandari!acin al momento de su aplicacin y monitorear los resultados de ad erencia a aislamiento por cada uno de los servicios.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 125Cerificar y consolidar fuentes de
informacin de infecciones intra ospitalarias y reali!ar validacin a las mismas para controlar la emisin de informes la presencia de brec as y monitorear la efectividad de las acciones tomadas durante los anlisis reali!ados.
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15
E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &%
Pgina B@ de @@
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5
...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de gerencia de la informacin. N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
2.5 ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 (ctuali!ar, divulgar y monitori!ar el
Plan de 9erencia de la 4nformacin en concordancia con los estndares de acreditacin.

E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &% Pgina BG de @@ (probadoA /&%/>&@>%B
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25(ctuali!ar los procesos de gerencia
de la informacin y de prestacin de servicios que permitan optimi!ar el uso de las erramientas con las que oy cuenta para la gestin de la informacin.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35 4mplementar mecanismos que
faciliten al personal asistencial el cumplimiento de lineamientos establecidos para el diligenciamiento de registros clnicos, monitorear su aplicacin e implementar acciones correspondientes.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 DE ME3ORAMIENTO N4 454mplementar la medicin de ad erencia al diligenciamiento de la istoria clnica teniendo en cuenta la implementacin del softDare ospitalario. OPORTUNIDAD ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55:ocumentar y establecer manejo para
los requerimientos reali!ados al proveedor del softDare ospitalario que define no elaborar, que asegure la toma de medidas al respecto.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 9aranti!ar la parametri!acion de los
campos de obligatorio diligenciamiento y alertas, ante el posible incumplimiento de criterios o de reportes fuera de rango preestablecidos en los registros clnicos electrnicos.
E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &% Pgina B< de @@ (probadoA /&%/>&@>%B
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65Promover en los clientes usuarios del
sistema de informacin la identificacin de necesidades de informacinque aga de este proceso sistemtico, dinmico y transversal clave para el mejoramiento organi!acional y medir la efectividad de la respuesta.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 75?ortalecer los mecanismos de
custodia de istoria clnica y registros clnicos que se generan en los servicios durante la ospitali!acin del paciente y en especial en el periodo de transicin en el cual diligencian paralelamente registros clnicos y electrnicos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 DE ME3ORAMIENTO N4 85 ?ortalecer la divulgacin, implementacin y medicin de ad erencia a las tablas de retencin documental definidas en el Iospital que garantice su aplicacin. OPORTUNIDAD ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 195,eali!ar cierre de ciclo con el Plan
formulado para los resultados obtenidos de la encuesta aplicada, para establecer lnea de base del nuevo ciclo de mejoramiento.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 115 :esarrollar de forma sistemtica la
encuesta, especificar en la misma, las erramientas que disponen para dar respuesta a los usuarios y los puntos crticos de cada elemento del procesos de informacin #sistemas, estadstica o arc ivo$ para que los resultados le permitan tomar medidas especficas.
E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &% Pgina -& de @@ (probadoA /&%/>&@>%B
ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 125?ortalecer la validacin de la
informacin asistencial y administrativa a partir de la consolidacin y anlisis de resultados y definir e implementar acciones transversales que le permitan a la institucin tener un panorama del comportamiento global de sus datos e informacin al respecto.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 135?ortalecer los mecanismos de
documentacin, tra!abilidad y monitoreo, para anali!ar sistemticamente las variaciones no esperadas de los resultados de los procesos en t+rminos de indicadores definidos.
ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 145 )levar a cabo auditoras e'ternas
por parte de los e'pertos en proteccin de la informacin que aseguren de manera peridica actuali!acin de los sistemas de seguridad .
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25
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...... AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE GESTIN DE LA TECNOLOG;A
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares de gestin de la tecnologa. N !"#$ M.#>. E)/$,&. R +$# D #&+ H$#,@,0$A A=&'&. :#.% A,. M.#>. R$%$= G&=!. D #.0 3.%&$# H$#,@,0$A S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. L>0$# 0$ R$')#+ + F>+&' + C ,-# = I,-$#, R$')#+ + H)!., + L>0$# 0$ /$+-&B, '=>,&'. L>0$# 0$ '&#)/>. 1 .-$,'&B, .= *.#I,/$,&$#>. H +*&-.=.#&. C.#/ P# ?$+& ,.= U,&%$#+&-.#& P# ?$+& ,.= U,&%$#+&-.#& P# ?$+& ,.= U,&%$#+&-.#& P# ?$+& ,.= U,&%$#+&-.#& P# ?$+& ,.= U,&%$#+&-.#& TC',&' 0$ I,/$,&$#>.
2.6 GESTIN DE LA TECNOLOG;A
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer el proceso evaluativo de la
eficiencia y la efectividad en los procesos del uso de la tecnologa en la gestin clnica a trav+s de indicadores que permitan evidenciar la tra!abilidad de los mismos.
8e identifica desde cada uno de los procesos la tecnologa con la que se cuentan, priori!ando los equipos de mayor complejidad para reali!ar en ellos la evaluacin de eficiencia y efectividad del uso de la tecnologa para la gestin clnica. Para esto se dise;a una matri! de captura de informacin denominada 1atri! de costo beneficio>costo efectividad codificada como ?2%/@<. )os procesos priori!ados sonA 4magenologSa, 5iruga y E546 donde se identifican los equipos que ingresaron en el ltimo a;o y que son de alta complejidad.
E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &% Pgina -/ de @@ (probadoA /&%/>&@>%B
8e implementa la matri! en los procesos priori!ados, la cual contempla la informacin sobre el equipo identificado, el costo, la relacin costo beneficio para el usuario, operario y la organi!acin y la relacin costo efectividad, la cual tiene en cuenta el mantenimiento de la salud o control de la enfermedad y el impacto directo sobre la vida. 5ada proceso priori!ado diligencia el formato de manera cuantitativa de acuerdo a la instruccin entregada, midiendo el impacto en eficiencia y efectividad. Esto lleva a un seguimiento a trav+s del indicador establecido. )os resultados obtenidos en los procesos priori!ados para esta vigencia /&%B son los siguientesA
PROCESOS PRIORIDADOS EFICIENCIA EFECTIVIDAD
41(9E62)294( 54,E94( E546
<.= %&&= <.=
%&&= %&&= %&&=
1atri! de identificacin del riesgo de equipo biom+dico, la cual incluye los equipos biom+dicos por proceso. 1atri! de costo beneficio>costo efectividad codificada como ?2%/@< 4ndicador de eficiencia y efectividad.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 4mplementar dentro de los anlisis
para la introduccin de nuevas tecnologas ejercicios de referenciacin competitiva focali!ados a la evaluacin del desempe;o tecnolgico.
8e establece la metodologa para la renovacin de la tecnologa la cual incluye la identificacin de los parmetros de evaluacin del desempe;o tecnolgico y la referenciaciTn competitiva. )os parmetros de evaluacin del desempe;o tecnolgico son consignados en el formato ?2%/GB ,eferenciaciTn de la tecnologa. Este fue aplicado en los procesos de 4magenologSa, ciruga y E546 para los equipos deA :igitali!ador, mesas quirrgicas, lmparas cielSticas, mquina de anestesia, 8ervocunas, lmparas de fototerapia.
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Para la incorporacin de la tecnologa se reali! el ejercicio de referenciacin telefnica con las entidadesA 5entro ,adiolgico del 8ur, 5lnica las )ajas para el digitali!ador; clnica confenalco, clnica las lajas para las lmparas cielSticas; 5entro medico imbanaco, clnica ispanoamerica y autoreferenciaciTn, para la mquina de anestesia ; fundacin valle de lili y autoreferenciaicion , para las servocunas; fundacin valle de lily, para las lmparas de fototerapia; mesas quirrgicas, por autoreferenciaciTn con los profesionales mUdicos. Posterior a las referenciaciones telefnicas y las autoreferenciaciones internas se lleva al comit+ de gestin tecnolgica para evaluacin y toma de decisiones, las cuales quedan consignadas en las actas del comit+.
?ormatos de ,eferenciaciTn de la tecnologa diligenciados para las nuevas adquisiciones. ,egistro de las referenciaciones telefnicas y las autofererenciaciones internas. (ctas del comit+ de gestin tecnolgica. (ctas del comit+ de compras 8eguimiento a la poltica de gestin de la tecnologa el cual incluye el 4ndicador de (d erencia a la metodologia de renovaciTn de tecnologa.
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 35?ortalecer el seguimiento a las
acciones de mejora resultantes del anlisis de los incidentes y eventos adversos asociados a la tecnologa de tal manera que se pueda evidenciar el impacto de su intervencin.
:esde el direccionamiento estrat+gico la organi!acin define la gestin de la tecnologa desde su objetivo estrat+gico, incrementar la eficiencia en prestacin de servicios a la comunidad, mediante la adecuacin y mejoramiento de la infraestructura fsica y tecnolgica que nos permitan satisfacer con calidad las necesidades actuales y futuras de nuestros usuarios. )a alta direccin asume su compromiso a partir de la Poltica de 9estin de la 7ecnologa y en uno de sus objetivos se contempla identificar sistemticamente las fallas en el uso de la tecnologa y cuyo seguimiento se
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reali!a a trav+s de indicador de 9estin de eventos adversos asociados a la tecnologa. El Iospital 5ivil de 4piales constituye el comit+ de 7ecno vigilancia a partir de la ,esolucin BB-& del %B de :iciembre de /&%/, donde se lleva a cabo el anlisis, acciones de mejora y difusin de lecciones aprendidas a la organi!acin. ( trav+s del mecanismo de difusin al personal sobre (creditacin, KPlan 1entorL, se sociali! el boletn nmero %G relacionado con la 7ecno vigilancia en el Iospital 5ivil, ta'onoma de evento adverso e incidente adverso, indicaciones de qui+n debe reportar, cmo reportar, remitiendo a los colaboradores al formato de K8eguimiento a riesgos>notificacin de eventos adversos durante la prestacin de serviciosL ?2>&%/%, y la ruta de envo del reporte. 8e reali! la evaluacin de ad erencia a trav+s de los mentores, obteniendo un promedio de calificacin de %&"%& para Joletn %G de 7ecno vigilancia, segn formato de seguimiento a Plan 1entor de 9estin de la tecnologa ?2>%B%/
5omo recordatorio a todos los procesos responsables de tecnologa, se dise;T e implement un sticVer de (dvertencia sobre la posibilidad de incidentes o eventos adversos, reporte a trav+s del formato ?2>&%/%. ( partir de Enero de /&%B, se fortalece la bsqueda de eventos adversos asociados a la tecnologa y adicionalmente a los generados por el uso. )os datos obtenidos sonA REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS GESTION DE TECNOLOGIA 2913
ENE
EVENTOS
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A:R
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ADVERSOS POR EL USO
)os eventos reportados son anali!ados en el comit+ de 7ecnovigilancia con el acompa;amiento del lder de 8eguridad del paciente. FALTA DOCUMENTAR TODOS LOS ANALISIS DE LOS REPORTES DEL AEO 2913 CON PROTOCOLO DE LONDRESF ACTAS DE REUNIONF GENERAR PLANES DE ACCION Y REALDIAR LA DIFUSION AL EGUIPO DE TRA:A3O.
Poltica de 9estin de la 7ecnologa ,esolucin BB-& del %B de :iciembre de /&%/ Plan 1entor el boletn nmero %G ?2,1(72 de K8eguimiento a riesgos>notificacin de eventos adversos durante la prestacin de serviciosL ?2>&%/% ?ormato de seguimiento a Plan 1entor de 9estin de la tecnologa ?2> &WWWWWW 8ticVer de advertencia 5onsolidado de reportes de eventos adversos A'-.+ 0$ #$),&B, *.#. $= .,@=&+&+ H$##.!&$,-.+ 0$ .,@=&+&+ 0$ = + $%$,- + *#$+$,-.0 +HP# - ' = 0$ L ,0#$+ 1 *=., 0$ .''&B,I. A'-.+ 0$ 0&?)+&B, 0$ =.+ =$''& ,$+ .*#$,0&0.+
OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 45 ?ortalecer la implementacin y
evaluacin del programa de tecno vigilancia, de tal forma que les apalanque los procesos de seguimiento a la gestin tecnolgica verificando el cumplimiento de los estndares de calidad establecidos.
:esde el direccionamiento estrat+gico la organi!acin define la gestin de la tecnologa desde su objetivo estrat+gico, incrementar la eficiencia en prestacin de servicios a la comunidad, mediante la adecuacin y mejoramiento de la infraestructura fsica y tecnolgica que nos permitan satisfacer con calidad las necesidades actuales y futuras de nuestros usuarios. )a alta direccin asume su compromiso a partir de la Poltica de 9estin de la 7ecnologa y en uno de sus objetivos se contempla identificar sistemticamente las fallas en el uso de la tecnologa y cuyo seguimiento se
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reali!a a trav+s de indicador de 9estin de eventos adversos asociados a la tecnologa. El Iospital 5ivil de 4piales constituye el comit+ de 7ecno vigilancia a partir de la ,esolucin BB-& del %B de :iciembre de /&%/, donde se lleva a cabo el anlisis, acciones de mejora y difusin de lecciones aprendidas a la organi!acin. ( trav+s del mecanismo de difusin al personal sobre (creditacin, KPlan 1entorL, se sociali! el boletn nmero %G relacionado con la 7ecnovigilancia en el Iospital 5ivil, ta'onoma de evento adverso e incidente adverso, indicaciones de qui+n debe reportar, cmo reportar y en dnde reportar. 8e reali! la sociali!acin del Programa de 7ecno vigilancia a los colaboradores de los Procesos 1isionales de la organi!acin como consta en los 5ontroles de asistencia. 8e reali! la evaluacin de ad erencia a trav+s de los mentores, obteniendo un promedio de calificacin de %&"%& para Joletn %G de 7ecno vigilancia, segn formato de seguimiento a Plan 1entor de 9estin de la tecnologa ?2> &WWWWWW 5ada mentor genera los planes de accin que correspondan, de acuerdo a las calificaciones obtenidas por los discpulos para el cierre del ciclo.
ELEMENTOS DE VERIFICACION5 Planes de contingencia de reas asistenciales. )ista c equeo a planes de contingencia. Planes de accin OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55 ?ormali!ar el proceso de anlisis y
seguimiento a las acciones de mejora de los alla!gos evidenciados en el desarrollo de los simulacros de activacin de los planes de contingencia.
:esde el direccionamiento estrat+gico la organi!acin define la gestin de la tecnologa desde su objetivo estrat+gico, incrementar la eficiencia en prestacin de servicios a la comunidad, mediante la adecuacin y mejoramiento de la infraestructura fsica y tecnolgica que nos permitan satisfacer con calidad las necesidades actuales y futuras de nuestros usuarios. )a alta direccin asume su compromiso a partir de la Poltica de 9estin de la
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7ecnologa y en uno de sus objetivos se contempla revisar y actuali!ar planes de contingencia con el grupo asistencial para garanti!ar la continuidad en la prestacin del servicio.
5ada uno de los procesos asistenciales documenta su Plan de contingencia de acuerdo a los equipos biom+dicos que tenga en el Proceso, estos se encuentran consolidados en el K1anual de Planes de contingencia de procesos asistenciales /&%BL.
8e program un simulacro priori!ando uno de los procesos asistenciales que cuenta con gran nmero de equipos biom+dicos y que impacta sobre varios de los procesos asistenciales en t+rminos de resultados de apoyo diagnstico, cuando se le presenta una contingencia, Proceso de )aboratorio 5lnico.
El simulacro para Plan de contingencia en el )aboratorio 5lnico se desarroll priori!ando tres equipos biom+dicos, se simul fallas en los equipos sin posibilidad de recuperacin, se revisa el Plan de contingencia y se anali!a su capacidad de respuesta detectando oportunidades de mejora las cuales se llevaron a generacin de plan de accin. 8e difunde al equipo de trabajo como mecanismo de (prendi!aje organi!acional.
Para dar cumplimiento a la ad erencia a los planes de contingencia por proceso, se utili!a una lista de c equeo donde se priori!an cinco equipos por proceso, se aplica una ve! al a;o y cuyos resultados sonA
PROCESO J(652 :E 8(69,E )(J2,(72,42 5)46452 E,9E654(8 INTERNACION
PORCENTA3E DE ADHERENCIA
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XE4,E,945(8 1E:4546( 467E,6( PE:4(7,4( E546 E64PE,826() 946E522J87E7,454( 54,E94( Y (7E65426 () P(,72 (1JE)(654(8 ?48427E,(P4(
)a medicin de ad erencia a los planes de contingencia por proceso arroja el indicador de Porcentaje de cumplimiento a la ad erencia a los planes de contingencia, el cual tiene un resultado de G&=. :esde todos los procesos asistenciales.
Para los procesos con ad erencia inferior al %&&= se genera anlisis y plan de accin, como consta en las actas de cierre. (P2Y(,7E 526 H(41E
ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65?ormali!ar una medicin sistemtica
de la efectividad de los entrenamientos a fin de poder evidenciar su tra!abilidad e intervencin.

:esde el direccionamiento estrat+gico la organi!acin define la gestin de la tecnologa desde su objetivo estrat+gico, incrementar la eficiencia en prestacin de servicios a la comunidad, mediante la adecuacin y mejoramiento de la infraestructura fsica y tecnolgica que nos permitan satisfacer con calidad las necesidades actuales y futuras de nuestros usuarios. )a alta direccin asume su compromiso a partir de la Poltica de 9estin de la
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7ecnologa y en uno de sus objetivosA capacitar y entrenar en el uso de las tecnologas asignadas al proceso, da respuesta a la eficacia del mismo.
:esde el Proceso de ,ecursos fsicos se identific la necesidad de entrenamientos por proceso para aquellos equipos biom+dicos de alta tecnologa y mayor complejidad. 8e elabor cronograma y se reali!aron los entrenamientos correspondientes. 8e evalu a los asistentes por proceso de
PROCESO PROGRAMADO PARA CAPACITACION TEORICO PRACTICA E,9E654(8 )(J2,(72,42 5)46452 54,E94( E546 469E64E,4( I28P47()(,4( PROMEDIO DE CALIFICACION O:TENIDO <,@ <,/ <,@ <,@ <,0 META CUMPLIMIENTO
<,& <,& <,& <,& <,&
%&&= %&&= %&&= %&&= %&&=
manera terico>prctica, generando los siguientes datosA
RESULTADOS DE CUMPLIMIENTO AL CRONOGRAMA DE ENTRENAMIENTOS VIGENCIA 2913
8e estableci una meta de calificacin de <,&, obteniendo e'celentes resultados por proceso, lo cual no amerit anlisis ni gener planes de accin.
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Para dar cumplimiento al indicador de la Poltica de 9estin de la 7ecnologa sobre los entrenamientos, se tiene un resultado de cumplimiento del %&&=.
ELEMENTOS DE VERIFICACION5 5ronograma de reentrenamiento Evaluaciones a procesos asistenciales. 4ndicador eficiencia de capacitaciones y entrenamientos de la tecnologa.
OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25
AUTOEVALUACIN ESTNDARES ESPEC;FICOS PARA SEDES AM:ULATORIAS INTEGRADAS EN RED
,elacione los integrantes que conforman el equipo de autoevaluacin y mejoramiento de los estndares especficos para sedes ambulatorias integradas en red. N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/
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2.6 ESTNDARES ESPEC;FICOS PARA SEDES AM:ULATORIAS INTEGRADAS EN RED
...... 2.6.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN ...... MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS ESTNDARES 1.1 ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL DERECHOS DE LOS PACIENTES %. E'iste una declaracin de los derec os y deberes de los pacientes o cdigo de +tica en la organi!acin que aplique al proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de direccionamiento estrat+gico de la organi!acin. /. )a organi!acin garanti!a que el personal que labora en la misma a sido entrenado en el contenido de la declaracin de los deberes y derec os de los pacientes o en el cdigo de +tica, y cuenta con erramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. ACCESO B. Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin asta su egreso y es conocido por todo el personal de atencin de la organi!acin. REGISTRO E INGRESO -. E'iste un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento. .. E'iste un proceso de registro para la atencin y el tratamiento. EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO 0. )a organi!acin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de e'pectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario. @. )a organi!acin garanti!a que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobreagregada, requiere t+cnicas especiales de aislamiento G. E'iste un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados. <. )os puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atencin especficos estn identificados para cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones %&. )a planeacin de la atencin debe garanti!ar, como elemento fundamental de respeto acia el paciente, su privacidad y dignidad %%. El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente %/. El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo ace necesario. %B. E'iste un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe desempe;ar. E3ECUCIN DEL TRATAMIENTO %-. E'isten procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento.
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CALIFICACIN
INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS %.. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible. %0. E'iste un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el perodo de ospitali!acin. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO %@. )a organi!acin garanti!a un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la istoria clnica SALIDA Y SEGUIMIENTO %G. E'iste para cada paciente que egresa de la organi!acin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios. %<. E'iste un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despu+s del egreso. Este estndar se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya duracin sea igual o superior a un mes. /&. )a organi!acin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la ad erencia del paciente a su tratamiento. /%. El m+dico u organi!acin que refiri al paciente es informado acerca del tratamiento y ospitali!acin del paciente referido. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD //. E'iste un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento /B. E'iste un proceso para dise;ar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. /-. E'iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. /.. )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 1.2 ESTNDARES SERVICIOS AM:ULATORIOS /0. #B$ )a organi!acin garanti!a que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derec os y deberes. /@. #-$ En los casos en que los derec os de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido #infantes, limitaciones mentales, etc.$, la organi!acin debe garanti!ar que estos sean informados y entendidos por un acompa;ante con capacidad de comprensin. /G. #.$ En los casos que el paciente, por ra!ones implcitas a su sistema de afiliacin al 8istema 9eneral de 8eguridad 8ocial en 8alud, no tenga derec o a los servicios que est solicitando, la organi!acin proveer la e'plicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para potencialmente acceder a dic os servicios.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS /<. #0$ )a organi!acin garanti!a que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente, independiente de se'o, edad, religin, grupo +tnico, preferencias se'uales o condicin m+dica. P,25E828 P(,( 9(,(674Z(, E) (55E82 () P(54E67E B&. #G$ )a organi!acin garanti!a, y en los casos que aplique, el derec o del paciente, a trav+s de un proceso estandari!ado, de solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institucin prestadora. B%. #<$ )a organi!acin, para una adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se necesitan para la reali!acin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en cuenta tambi+n, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos. B/. #%&$ )a 4nstitucin Prestadora de 8ervicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares de oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. BB. #%%$ En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o autori!adas, por cualquier motivo, la organi!acin cuenta con un sistema de investigacin y anlisis de las causas de inatencin. )a organi!acin es libre de definir la categori!acin #listado de causas$, as como su amplitud, de las causas de dic as inatenciones. B-. #%/$ )a organi!acin, a trav+s de cualquier m+todo probado y validado de estudio, conoce y anali!a aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios. B.. #%B$ )a organi!acin garanti!a que podra brindar informacin al usuario sobre servicios que presta la organi!acin, pero a los cuales no tiene derec o el paciente. )a informacin debe ser e'plcita con relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de dic os servicios no cubiertos. (55E82 () P(54E67E 5E(6:2 ,E: E8 P,2P4( :E E(PJ B0. #%-$ 8e cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandari!ados, para la autori!acin y asignacin de citas a los pacientes que requieran de sus servicios. B@. #%.$ 8e conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de servicios, orarios de atencin, profesionales, especialidades y locali!acin geogrfica de los prestadores a los cuales los solicitantes tienen derec o de atencin. BG. #%0$ (l momento de asignar la cita al paciente se le informa la fec a, ora, direccin y profesional asignado. 8e deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita. B<. #%@$ )a organi!acin garanti!a que el sitio que asigna las citas enva, desde el da previo, o antes que comiencen a ser atendidos los pacientes, el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el profesional asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe acer el paciente. P,25E82 :E ,E5EP54[6 :E) P(54E67E -&. #%G$ E'iste un proceso de admisin y preparacin del paciente para la
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS atencin y tratamiento donde se le orienta sobre qu+ debe acer antes de la atencin por el t+cnico o profesional a cargo. -%. #%<$ )a organi!acin cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolucin de inconvenientes en los casos en los cuales los pacientes care!can de algn soporte o no cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes. P,25E82 :E E8PE,( P,EC42 ( )( (7E65426 -/. #/&$ )a organi!acin cuenta con estndares de espera para informar cunto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o reali!acin de e'menes. -B. #/%$ )a organi!acin dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas sugerencias o recomendaciones. 4ndependientemente del mecanismo la organi!acin garanti!a que se lleva un registro de las mismas que clasifica los motivos y genera acciones correctivas para evitar su recurrencia. --. #//$ )a organi!acin garanti!a que cuenta con un mecanismo establecido para acerle saber al paciente que a llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no ser delegable ni tendr responsabilidad alguna al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o t+cnico. -.. #/@$ )a organi!acin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos que potencialmente sean producto de los procesos de atencin. P,25E82 :E 5268E)7( 2 (7E654[6 -0. #/G$ )a organi!acin cuenta con mecanismos para garanti!ar la privacidad y dignidad del paciente durante la atencin con el profesional o t+cnico -@. #/<$ )a organi!acin garanti!a que durante el proceso de atencin con el profesional o t+cnico asignado el paciente tiene la posibilidad de ser escuc ado respecto a sus inquietudes. -G. #B&$ )a organi!acin cuenta con un mecanismo que garanti!a que en los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes, as como el manejo de sus eventos adversos, estn sujetas a las guas de prctica clnicas previamente definidas -<. #B%$ )a organi!acin garanti!a que cuenta con procesos para que el profesional tratante provea informacin bsica al paciente y su familia #cuando lo amerite$ como resultado de su atencin. .&. #B/$ )a informacin al paciente y su familia debe tener como resultado el ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos. .%. #BB$ )a organi!acin define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a vctimas de maltrato infantil, abuso se'ual o violencia domestica. ./. #B-$ 8i la organi!acin presta servicios durante orarios nocturnos, se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con personal profesional para reali!ar dic os procesos de atencin y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est+ e'plcitamente definido como fuera de su alcance de resolucin en estos orarios.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS .B. #B.$ )a organi!acin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas # umanas o de sistemas de soporte$ en la operacin de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigacin, anlisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible. .-. #B0$ )a organi!acin garanti!a que el paciente tiene el derec o de contar con la posibilidad de conseguir una segunda opinin calificada de su condicin m+dica. Este derec o, en caso que el paciente o la familia e'plcitamente lo solicite, puede ser informado a trav+s de cualquier mecanismo de informacin con que cuente la organi!acin, incluyendo el mismo profesional tratante. ... #BG$ )os sistemas de informacin de la organi!acin deben estar adecuados para identificar e incorporar en el registro del paciente, si la actual atencin es consecuencia de un Evento (dverso ambulatorio o un reingreso a consulta ambulatoria por causa no resuelta en servicios de urgencias u otro servicio ambulatorio, as estos servicios no pertene!can a la organi!acin donde actualmente est siendo atendido. .0. #B<$ )a organi!acin cuenta con una definicin interna sobre lo que constituye ser un consultador crnico de un determinado servicio, y se cuenta con programas establecidos, tomando la informacin generada en los sistemas de informacin, para cuantificar y generar acciones encaminadas a controlar tal situacin. 54,E9\( (1JE)(72,4( .@. #-&$ Educacin del paciente sobre los procedimientos a ser reali!ados, incluyendo riesgos y alternativas. .G. #-%$ 4dentificacin y doble c equeo de la identidad del paciente en el quirfano para controlar un potencial Evento (dverso prevenible. .< #-/$ 8e cuenta con un procedimiento para marcar el sitio quirrgico, en colaboracin con el paciente conciente y con el registro clnico a la mano. 8i el procedimiento quirrgico ambulatorio es odontolgico se debe seguir el mismo procedimiento y marcar la radiografa. 0&. #-B$ 8i la ciruga incluye la implantacin de cualquier dispositivo m+dico, esta no se comien!a sin que la totalidad de estos dispositivos est+n presentes en el quirfano. 0%. #--$ 5umplir con los estndares de gestin de tecnologa incluidos en la seccin de gestin de tecnologa del manual de laboratorio clnico e imgenes diagnosticas. 0/. #-.$ 5ontar con un proceso de gestin de medicamentos #desde la compra y prescripcin, asta el sistema de frmaco vigilancia$, incluyendo los sistemas de vigilancia para medicamentos y sustancias controladas. 0B. #-0$ 8e entregar informacin al paciente y"o familia sobre instrucciones post quirrgicas para el cuidado en casa, as como guas para la prevencin y deteccin temprana de complicaciones. 0-. #-@$ 5ontar con un sistema de seguimiento post quirrgico con evidencia de complicaciones. :e cualquier forma, se llevarn registros sobre este sistema, los cuales sern usados sistemticamente para procesos de mejoramiento de las actividades anteriormente descritas. 0.. #-G$ )a organi!acin garanti!a que los profesionales y t+cnicos encargados de la educacin e informacin pre y post quirrgica al paciente, cumplan con procesos permanentes de capacitacin y entrenamiento en los tpicos a
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS informar. 7E,(P4( ?\845( 2 ,E8P4,(72,4( 00. #-<$ Xue la orden de remisin del m+dico contenga un resumen completo de la Iistoria 5lnica. 4gual requisito debe garanti!arse si la organi!acin cuenta con un sistema de informacin computari!ado. 0@. #.&$ 8i la asignacin de citas se ace por un P(5 se deben cumplir con los estndares de esta seccin. 0G. #.%$ 8iempre debe aber valoracin por un#a$ profesional en ?isioterapia o 7erapia ,espiratoria, previo a la reali!acin de los procedimientos. 8i el #la$ profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organi!acin garanti!ar mecanismos de comunicacin y acuerdo entre los profesionales tratantes, dejando siempre constancia del consenso logrado. 0<. #./$ :urante la reali!acin de los procedimientos se debe garanti!ar la total privacidad del paciente, pero logrando a su ve! que el #la$ ?isioterapeuta o 7erapista ,espiratoria pueda observar el desarrollo del mismo en cada uno de sus pacientes. @&. #.B$ :urante el tratamiento, o cuando se de por terminado el mismo, se debe remitir la informacin al m+dico remitente, con indicaciones y recomendaciones si continuar o no el tratamiento, o aconsejar un cambio o complementacin en el mismo. E:E5(54[6 E6 8()E: @%. #.-$ )a organi!acin cuenta con un proceso funcionando de educacin en salud a los pacientes, el cual responde a las necesidades de las poblaciones objeto de los procesos de atencin en salud que an sido reali!adas en la misma. @/. #..$ )os profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben ser retroalimentados sobre la asistencia de sus pacientes a las labores de educacin, as como el contenido genera de la educacin. :e todo lo anterior debe quedar constancia en la istoria clnica del paciente. @B. #0&$ )a organi!acin debe definir previamente si los resultados se les entregan al paciente y"o al profesional que solicit el e'amen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cundo se tendrn los resultados de los e'menes y cul es el mecanismo para su recoleccin o entrega. @-. #0%$ Ena ve! obtenidos los resultados de los e'menes se debe garanti!ar que siempre deben quedar como constancia en la Iistoria clnica, as como la conducta a seguir, la informacin brindada a los pacientes y familiares y en especial cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. @.. #0/$ )a organi!acin podr definir, teniendo en cuenta situaciones especificas, si la entrega y retroalimentacin sobre los resultados de los e'menes amerita la presencia fsica del paciente en una cita de control. @0. #0B$ )a organi!acin cuenta con mecanismos de comunicacin con los prestadores de servicios de laboratorio o imgenes, cuando los resultados no estn acompa;ados de una lectura, en letra ilegible, sin firma o sello, sin cdigo del responsable, y sin fec a de resultados. 4gualmente se debe garanti!ar que entre los dos servicios e'ista un mecanismo de asesora y
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS consejera en la interpretacin de los resultados. ,E1484[6 ( 8E,C45428 :E P,2C484[6 :E 1E:45(1E6728 @@. #0.$ Para la remisin a los servicios de provisin de medicamentos se debe tener conocimiento y orientar la paciente, sobre qui+n y"o dnde se suministran los medicamentos. @G. #00$ )a organi!acin cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los pacientes ,E1484[6 ( 8E,C4542 (1JE)(72,42 :E 521P)EH4:(: 8EPE,42, @<. #0@$ )os profesionales e'plican al paciente la pertinencia del por qu+ es necesario contar con una opinin especiali!ada en su proceso de atencin y tratamiento. ,E1484[6 ( P,29,(1(8 :E P,21254[6 Y P,ECE654[6 G&. #0<$ )a organi!acin debe contar con procesos y criterios e'plcitos, conocidos por el personal de la organi!acin, soportados preferiblemente en los sistemas de informacin #sistemas de alarmas, recordatorios, etc.$, para remitir a los pacientes a programas especiales de promocin y prevencin. El profesional remitente debe conocer si se le i!o o no la atencin. E9,E82 G%. #@&$ )a organi!acin podr contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin al paciente, donde se le informe sobre los trmites que estos deben reali!ar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabe!a del profesional tratante o en otro personal de la organi!acin que a sido oficialmente delegado para reali!ar dic a labor. G/. #@%$ )a organi!acin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la facturacin de los servicios. 8e garanti!a asimismo la monitori!acin peridica del cumplimiento de estos estndares y el dise;o, aplicacin y evaluacin de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al estndar establecido. GB. #@/$ Para los casos de servicios de ciruga ambulatoria en que sea necesario, el egreso ser dado en compa;a de un adulto responsable, previa valoracin por el m+dico tratante. 5ontar con un plan de cuidado escrito, e'plicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendr copia por si ay que consultar de urgencia en otra institucin. 4ncluir signos y sntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones. EC()E(54[6 :E) 7,(7(14E672 G-. #@-$ )a organi!acin cuenta con un mecanismo para evaluar la ad erencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enfermedades crnicas. (s mismo, cuenta con un sistema de evaluacin de las causas de no ad erencia y propone, implementa y evala sus resultados 1EH2,(14E672 :E )( 5()4:(: G.. #@0$ El P155 cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento. G0. #@@$ )a organi!acin garanti!a la implementacin del P155 mencionado en el estndar anterior.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS G@. #@G$ El P155 cuenta con un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. GG. #@<$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utili!ados para la planeacin de un nuevo P155. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 1.3 ESTNDARES LA:ORATORIO CL;NICO :E,E5I28 :E )28 P(54E67E8 G<. #B$ )a organi!acin garanti!a que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derec os y deberes <&. #-$ En los casos en que los derec os de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido #infantes, limitaciones mentales, etc.$, la organi!acin debe garanti!ar que estos sean informados y entendidos por un acompa;ante con capacidad de comprensin. <%. #.$ En los casos que el paciente, por ra!ones implcitas a su sistema de afiliacin al 8istema 9eneral de 8eguridad 8ocial en 8alud, no tenga derec o a los servicios que est solicitando, la organi!acin proveer la e'plicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para acceder potencialmente a dic os servicios. </. #0$ )a organi!acin garanti!a que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente, independiente de se'o, edad, religin, grupo +tnico, preferencias se'uales o condicin m+dica P,25E828 P(,( 9(,(674Z(, E) (55E82 () P(54E67E <B. #G$ )a organi!acin garanti!a, mediante un proceso estandari!ado el derec o del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente. <-. #<$ )a 4nstitucin Prestadora de 8ervicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares de oportunidad para los servicios que presta. <.. #%&$ )os tiempos definidos en el estndar < sern utili!ados dentro del proceso de toma de muestras, cuando aplique segn la prueba a reali!ar <0. #%%$ )a organi!acin garanti!a un proceso que incluye informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe acer el paciente y oferta presentada. <@. #%/$ En caso de no atencin a los pacientes, por cualquier motivo, la organi!acin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e informacin sobre las causas de desatencin. )a organi!acin es libre de definir la categori!acin o listado de causas de desatencin y su amplitud. <G. #%B$ )a organi!acin, a trav+s de un m+todo de estudio probado y validado, conoce y anali!a aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios. <<. #%-$ El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios e'plcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la reali!acin del e'amen. Estas guas o protocolos se revisan y
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS ajustan peridicamente y, se reali!a seguimiento de su ad erencia %&&. #%.$ ,eferente a las guas o instructivos contemplados en el estndar de esta seccin, se debe garanti!ar que se usan en el sitio que asigna las citas, son revisados peridicamente y se deja constancia #fsica o dentro del sistema de informacin$ sobre las recomendaciones dadas a paciente para su preparacin %&%. #%0$ )a organi!acin garanti!a la informacin al usuario sobre servicios que presta la organi!acin, pero a los cuales no tiene derec o el paciente. )a informacin debe ser e'plcita con relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de dic os servicios no cubiertos. (55E82 5E(6:2 ,E: E8 P,2P4( :E E(PJ %&/. #%@$ 8e cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandari!ados, para los pacientes que requieran de sus servicios. %&B. #%G$ 8e conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de servicios, orarios de atencin y sedes a las que tienen derec o de atencin. %&-. #%<$ (l momento de asignar la cita al paciente se le informa la fec a y ora. 8e deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita. P,25E82 :E ,E5EP54[6 :E) P(54E67E %&.. #/&$ E'iste un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le orienta sobre lo que debe acer antes de la atencin por el t+cnico o profesional a cargo. %&0. #//$ El personal de recepcin en el laboratorio clnico est entrenado, y cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que requieren preparacin previa, cumplen con dic a preparacin. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y t+cnicos de la institucin cuando sea necesario %&@. #/B$ El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est+ adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dic o requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y t+cnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda P,25E82 :E E8PE,( P,EC42 ( )( (7E65426 %&G. #/.$ )a organi!acin cuenta con estndares de espera, e informa al paciente cunto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras. %&<. #/0$ )a organi!acin dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas prolongadas presente quejas, sugerencias o recomendaciones, del cual se lleva registro, clasificacin y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia. %%&. #/@$ )a organi!acin garanti!a que cuenta con un mecanismo establecido para acerle saber al paciente que a llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no ser delegable, ni se atribuir responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o t+cnico. P,25E82 :E P)(6E(54[6 :E )( (7E654[6
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS %%%. #/G$ E'iste un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtencin, procesamiento, anlisis y reporte de resultados a los pacientes y "o a los clnicos. desarrollo, implementacin y seguimiento de los e'menes y procedimientos para la consecucin de los resultados. %%/. #/<$ )os protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio 5lnico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud, y se planean de acuerdo con las 9uas de Prctica 5lnica basada en la Evidencia. )os procedimientos t+cnicos ofrecidos por el laboratorio clnico garanti!an que se emplean metodologa validadas antes de su utili!acin para los anlisis clnicos. %%B. #B/$ El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del proceso #pre>post$ %%-. #B-$ 8e tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duracin del procesamiento y entrega de resultados en la organi!acin. %%. #B.$ )a organi!acin cuenta con protocolos donde se definen criterios e'plcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las solicitudes de e'menes. 4nclusive aquellos que son de urgencias o se acen en orario nocturno %%0. #B0$ )a organi!acin cuenta con un proceso que garanti!a el adecuado flujo de informacin sobre los pacientes a ser atendidos, entre el P(5, la recepcin y la atencin propiamente dic a P,25E82 :E (7E654[6 :E P(54E67E8 %%@. #BG$ ( los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite, los elementos fsicos #vestidos, batas, frascos, tubos etc.$ que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o e'menes %%G. #B<$ )a organi!acin garanti!a que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y replanteados peridicamente con base en nueva evidencia. %%<. #-&$ 5uando la organi!acin, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas prcticas, que garanticen la seguridad y conservacin de las mismas. %/&. #-%$ 5uando se sospec e da;o en las muestras, sea en el sitio donde se tom la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe garanti!ar un mecanismo de informacin al paciente para su retoma. 8i el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las /oras, salvo en casos especficos como por ejemplo emlisis en muestras de pacientes con sndrome de :oDn y sueros turbios de pacientes lipid+micos. %/%. #-/$ El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptacin o de rec a!o de muestras primarias. 8i se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturale!a del problema y si es aplicable, que se requiere precaucin al interpretar el resultado. %//. #-B$ )os insumos que son utili!ados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, estn debidamente marcados y separados, acorde con la identificacin del paciente. (dicionalmente, 5one'o con lo
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS anterior, la organi!acin garanti!a un procedimiento de informacin sobre proceso donde se diga cmo se reali!a la marcacin de elementos, incluyendo la descripcin de los acrnimos. 6o se debe aceptar la utili!acin de siglas o por lo menos debe aber un proceso para su reduccin %/B. #--$ 8e cuenta con un mecanismo de verificacin de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden m+dica y frente a la marcacin de los insumos utili!ados en los procedimientos. ,E?E,E654( Y 5267,(,,E?E,E654( %/-. #-@$ )a organi!acin garanti!a que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la informacin clnica relevante del paciente. %/.. #-G$ Jrindar informacin clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refieren las muestras. %/0. #-<$ E'iste un proceso que garanti!a la seguridad de las muestras que se an referido y que no se presente confusin respecto a la muestra e identidad. P,25E82 :E E67,E9( :E ,E8E)7(:28 %/@. #.&$ )a organi!acin cuenta con estndares para la entrega de reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados segn las necesidades identificadas %/G. #.%$ )a organi!acin cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye informacin precisa sobre cuando +stos sern entregados. %/<. #./$ )a organi!acin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe contener los reportes de resultados y se evala su ad erencia. %B&. #.B$ 7odos los resultados de e'menes y procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos los casos e'cepcionales donde la entrega se aga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y de qui+n lo dicta y qui+n lo recibe. En ningn caso el resultado puede ser entregado de manera verbal #cara a cara o telefnico$ al paciente. %B%. #0&$ Para aquellos casos de e'menes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la organi!acin garanti!a la confidencialidad de los mismos. P,25E82 :E ,E7,2()41E67(54[6 P2, P(,7E :E) P(54E67E %B/. #0%$ )a organi!acin tiene establecido un proceso sistemtico y peridico que permite monitori!ar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. 5267,2) :E 5()4:(: %BB. #0/$ )a organi!acin cuenta, con un programa de control de calidad interno y e'terno reconocido y probado. %B-. #0B$ 8e lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organi!acin, las cuales son conocidas y anali!adas. %B. #0-$ El laboratorio debe llevar un registro actuali!ado de las calibraciones que se acen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fec a
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS y resultados de los controles obtenidos. %B0 #0.$ El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad e'terno de las pruebas de proficiencia contra estndares vlidos de desempe;o, para todas las pruebas que reali!a en el laboratorio. %B@ #00$ El laboratorio debe verificar peridicamente la valide! del intervalo de anlisis de los m+todos usados por el laboratorio. :ebe llevar un registro de las fec as y resultados obtenidos. 1EH2,(14E672 :E )( 5()4:(: %BG. #0@$ El P155 cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin en salud. %B<. #0G$ )a organi!acin garanti!a la implementacin del P155 mencionado en el estndar anterior. %-&. #0<$ El P155 cuenta con un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. %-%. #@&$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utili!ados para la planeacin de un nuevo P155. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 1.4 ESTNDARES DE IMAGENOLOG;A :E,E5I28 :E )28 P(54E67E8 %-/. #B$ )a organi!acin garanti!a que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derec os y deberes. %-B. #-$ En los casos en que los derec os de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido #infantes, limitaciones mentales, etc.$, la organi!acin debe garanti!ar que estos sean informados y entendidos por un acompa;ante con capacidad de comprensin. %--. #.$ En los casos que el paciente, por ra!ones implcitas a su sistema de afiliacin al 8istema 9eneral de 8eguridad 8ocial en 8alud, no tenga derec o a los servicios que est solicitando, la organi!acin proveer la e'plicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para potencialmente acceder a dic os servicios. %-. #0$ )a organi!acin garanti!a que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente, independiente de se'o, edad, religin, grupo +tnico, preferencias se'uales o condicin m+dica. P,25E828 P(,( 9(,(674Z(, E) (55E82 () P(54E67E %-0. #G$ )a organi!acin garanti!a, y en los casos que aplique, el derec o del paciente, a trav+s de un proceso estandari!ado, de solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institucin prestadora.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS %-@ #<$ )a organi!acin, para una adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se necesitan para la reali!acin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en cuenta tambi+n, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos. %-G. #%&$ )a 4nstitucin Prestadora de 8ervicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares de oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. %-<. #%%$ En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o autori!adas, por cualquier motivo, la organi!acin cuenta con un sistema de investigacin y anlisis de las causas de inatencin. )a organi!acin es libre de definir la categori!acin #listado de causas$, as como su amplitud, de las causas de dic as intenciones. %.&. #%/$ )a organi!acin, a trav+s de cualquier m+todo probado y validado de estudio, conoce y anali!a aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios. %.%. #%B$ )a organi!acin tiene definidas unas guas o instructivos, con criterios e'plcitos, y cuando el e'amen o procedimiento as lo requiera, donde se establecen una serie de necesidades de preparacin previa del paciente para la reali!acin del e'amen. (55E82 5E(6:2 ,E: E8 P,2P4( :E E(PJ %./. #%.$ 8e cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandari!ados, para la autori!acin y asignacin de citas a los pacientes que requieran de sus servicios. %.B. #%0$ 8e conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de servicios, orarios de atencin, profesionales, especialidades y locali!acin geogrfica de los prestadores a los cuales los solicitantes tienen derec o de atencin. %.-. #%@$ (l momento de asignar la cita al paciente se le informa la fec a, ora, direccin y profesional asignado. 8e deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita %... #%G$ ,eferente a las guas o instructivos para la asignacin de citas, se debe garanti!ar que se usan en el sitio que asigna las citas, son revisados peridicamente y se deja constancia #fsica o dentro del sistema de informacin$ sobre las recomendaciones dadas a paciente para su preparacin. %.0. #%<$ )os tiempos definidos sern utili!ados dentro del proceso de asignacin de citas para el manejo de solicitud de citas, y programacin, que agan los pacientes. %.@. #/&$ )a organi!acin garanti!a que el sitio que asigna las citas enva, desde el da previo, o antes que comiencen a ser atendidos los pacientes, el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el profesional asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe acer el paciente. P,25E82 :E ,E5EP54[6 :E) P(54E67E %.G. #/%$ E'iste un proceso de admisin y preparacin del paciente para la
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS atencin y tratamiento, donde se le orienta sobre qu+ debe acer antes de la atencin por el t+cnico o profesional a cargo. %.<. #//$ )a organi!acin cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolucin de inconvenientes, en los casos en los cuales los pacientes care!can de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes. %0&. #/B$ El personal de recepcin en imagenologa, debe estar entrenado, y contar con las guas de preparacin a la mano, para identificar si los pacientes que ameriten contar con una preparacin previa cumplen con dic o requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y t+cnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda. %0%. #/-$ El personal de recepcin deber indicar al paciente que no este adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dic o requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y t+cnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda %0/. #/.$ )a organi!acin deber contar, para los casos que se amerite, con planes de priori!acin de reali!acin de procedimientos y entrega de resultados, basados en criterios de priori!acin clnica P,25E82 :E E8PE,( P,EC42 ( )( (7E65426 %0B. #/0$ )a organi!acin cuenta con estndares de espera, para informar cunto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o reali!acin de e'menes. %0-. #/@$ )a organi!acin dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas, sugerencias o recomendaciones. 4ndependientemente del mecanismo, la organi!acin garanti!a que se lleva un registro de las mismas, que clasifica los motivos y genera acciones correctivas para evitar su recurrencia. %0.. #/G$ )a organi!acin garanti!a que cuenta con un mecanismo establecido para acerle saber al paciente que a llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no ser delegable, ni tendr responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o t+cnico. P,25E82 :E P)(6E(54[6 :E )( (7E654[6 %00. #BB$ )a organi!acin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de la reali!acin de un e'amen o procedimiento. %0@. #B-$ )a organi!acin cuenta con sistemas de planeacin que garanti!an el conocimiento de cuntos insumos, recursos umanos, tecnologa, etc., se necesitan para la reali!acin de los e'menes o procedimientos, de acuerdo a la demanda potencial esperada %0G. #B.$ 8e tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duracin del procesamiento y entrega de resultados en la organi!acin. %0<. #B0$ )a organi!acin cuenta con guas donde se definen criterios e'plcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las solicitudes de e'menes o procedimientos. 4nclusive aquellos que son de urgencias o se acen en orario nocturno.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS %@&. #B@$ )a organi!acin cuenta con un proceso que garanti!a el adecuado flujo de informacin sobre los pacientes a ser atendidos, entre el P(5, la recepcin y la atencin propiamente dic a. P,25E82 :E (7E654[6 :E P(54E67E8 %@%. #-B$ )a organi!acin define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso se'ual o violencia domestica. %@/. #--$ 8i la organi!acin presta servicios durante orarios nocturnos, se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con personal t+cnico o profesional para reali!ar dic os procesos de atencin y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est+ e'plcitamente definido como fuera de su alcance de resolucin en estos orarios. %@B. #-.$ )a organi!acin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas # umanas o de sistemas de soporte$ en la operacin de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigacin, anlisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible. %@-. #-0$ )a organi!acin debe contar con procesos donde se especifique cmo se manejan situaciones de urgencias m+dicas con los pacientes, indicando los mecanismos de remisin de los mismos. P,25E82 :E E67,E9( :E ,E8E)7(:28 %@.. #-<$ )a organi!acin cuenta con estndares de cunto tiempo demora la entrega de resultados luego de la toma y procesamiento de los e'menes y procedimientos %@0. #.&$ 8i por alguna ra!n los resultados se van a demorar ms de lo previsto se tiene un sistema para avisar al profesional o al paciente de dic a demora. )a e'plicacin deber estar acompa;ada de informacin precisa de cundo estar el resultado %@@. #.%$ )a organi!acin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe contener los reportes de resultados %@G. #./$ 7odos los resultados de e'menes y procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos casos e'cepcionales donde la entrega se aga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, de qui+n lo dicta y qui+n lo recibe. En ningn caso el resultado puede ser entregado de manera verbal #cara a cara o telefnico$ al paciente %@<. #.B$ 5uando los resultados escritos son una trascripcin de una copia, dictado o grabacin, y esta trascripcin no es reali!ada por la misma persona que reali!o el anlisis de los e'menes, la organi!acin cuenta con un proceso de almacenamiento y conservacin del registro original. (dicionalmente, la organi!acin cuenta con un proceso sistemtico y peridico de auditora para identificar la consistencia entre los diferentes registros. %G&. #.-$ )a organi!acin cuenta con un manual, el cual estandari!a los diferentes acrnimos usados en la lectura y trascripcin de los resultados de e'menes, y verifica la utili!acin de los mismos. En caso de que los profesionales o t+cnicos no est+n siguiendo dic os procesos, genera mecanismos de evaluacin y generacin de medidas de mejoramiento.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS %G%. #..$ )a organi!acin cuenta con un proceso para identificar, proactivamente, los casos en los cuales los resultados #por causas in erentes al procesamiento mismo$ se demorarn ms de lo establecido en los estndares. Para estos casos, generar un proceso de clasificacin y ordenamiento de las muestras, basados en criterios de priori!acin, con el fin de evacuar por orden de prioridad las muestras retrasadas. %G/. #.0$ E'iste un proceso para garanti!ar que todos los procedimientos reali!ados sean entregados al paciente, o en su defecto al medico tratante, si el proceso fue dise;ado de ese modo %GB. #.@$ )a organi!acin garanti!a un proceso permanente de asesora a los profesionales solicitantes de procedimientos para la correcta interpretacin de los resultados %G-. #.G$ )a organi!acin contar con un proceso para identificar y cuantificar la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos se deber generar una respuesta inmediata a los interesados, dejando constancia de dic a anomala. %G.. #.<$ Para aquellos casos de procedimientos especiales #Ej.A cncer, abuso de cualquier tipo, procedimientos dentro de un proceso legal, etc.$, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la organi!acin garanti!a que dic os resultados son entregados nicamente al paciente. E9,E82 %G0. #0%$ )a organi!acin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la facturacin de los servicios. 8e garanti!a asimismo la monitori!acin peridica del cumplimiento de estos estndares y el dise;o, aplicacin y evaluacin de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al estndar establecido. EC()E(54[6 :E 5()4:(: :E )28 P,25E:414E6728 %G@. #0B$ )a organi!acin garanti!a un proceso para la evaluacin de la calidad de los procedimientos y de la atencin recibida por el paciente a partir de las solicitudes, los registros de atencin y los resultados. 1EH2,(14E672 :E )( 5()4:(: %GG. #0-$ El P155 cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento. %G<. #0.$ )a organi!acin garanti!a la implementacin del P155 mencionado en el estndar anterior. %<&. #00$ El P155 cuenta con un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. %<%. #0@$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utili!ados para la planeacin de un nuevo P155. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS 1.5 ESTNDARES DE HA:ILITACIN Y REHA:ILITACIN (55E82 %</. #B$ )a institucin promueve la deteccin y diagnstico tempranos de la discapacidad en su mbito de influencia #centros educativos, instituciones y profesionales de salud, comunidad de usuarios, otras organi!aciones, etc.$. ,E9487,2 E 469,E82 %<B. #.$ E'iste un proceso de preparacin para la atencin del usuario. EC()E(54[6 46454() :E 6E5E84:(:E8 () 469,E82 %<-. #@$ )a institucin lleva a cabo un proceso de evaluacin inicial de las necesidades de abilitacin " re abilitacin del usuario. %<.. #<$ )a institucin est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el usuario requiere t+cnicas especiales de atencin que puedan afectar su dignidad, su seguridad o su funcionalidad EC()E(54[6 :E )( I(J4)47(54[6 " ,EI(J4)47(54[6 %<0. #/%$ )a institucin lleva a cabo la revisin del plan individual de abilitacin " re abilitacin y sus resultados, con la periodicidad y criterios preestablecidos, y le ace los ajustes necesarios. E9,E82 Y 526746E4:(: :E )( (7E65426 " 467E9,(5426 467E,8E572,4() E 467E,468747E5426() %<@. #//$ E'iste un proceso para planear el egreso y la continuidad de la abilitacin " re abilitacin. %<G. #/.$ )a institucin cuenta con un proceso para evaluar la ad erencia del usuario a su tratamiento y para contribuir a ella. %<<. #/0$ )a institucin desarrolla procesos para la promocin de los derec os y deberes de las personas con discapacidad y para promover su acceso al medio y la participacin 1EH2,(14E672 :E )( 5()4:(: /&&. #/@$ E'iste un plan para mejorar la calidad de los procesos de abitacin " re abilitacin. /&%. #/G$ E'iste un proceso para implementar el plan de mejoramiento de la calidad de los procesos de abilitacin " re abilitacin. /&/. #/<$ E'iste un proceso de monitori!acin continua del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. /&B. #B&$ )os resultados de las actividades del plan de mejoramiento de la calidad de los procesos de re abilitacin se dan a conocer al equipo interdisciplinario, a los proveedores, a las EP8, al usuario y su familia, a la comunidad y a otras entidades. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS 2.1 ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO /&-. #%$ )os rganos directivos de la organi!acin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estrat+gico de la organi!acin. /&.. #/$ )a organi!acin desarrolla un anlisis estrat+gico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la vo! del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y ejercicios de referenciacin con su competencia. /&0. #B$ E'iste un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear los valores, misin y visin de la organi!acin de acuerdo a los cambios del entorno. /&@. #-$ E'iste un proceso que a partir del direccionamiento estrat+gico construye un plan estrat+gico de la organi!acin. /&G. #.$ )os lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estrat+gico de la organi!acin. /&<. #0$ E'iste un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garanti!a la viabilidad financiera de la organi!acin a trav+s de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organi!acin. /%&. #@$ E'iste un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de auditora de la calidad en la organi!acin, le aga seguimiento a unos indicadores tra!adores. /%%. #G$ E'iste un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento estrat+gico de la organi!acin. /%/. #<$ E'iste una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario. /%B. #%&$ E'iste un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD /%-. #%%$ E'iste un plan para mejorar la calidad de los procesos del direccionamiento /%.. #%/$ E'iste un proceso para dise;ar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. /%0. #%B$ E'iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. /%@. #%-$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 2.2 ESTNDARES DE GERENCIA
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS /%G #%$ 5ada unidad funcional de la organi!acin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y e'ternos. /%<. #/$ 5ada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y e'pectativas de sus clientes #internos y e'ternos$, as como el proceso para responder a dic as necesidades. //&. #B$ E'iste un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitori!acin y mejoramiento de la calidad, incluido el 1anual de 5alidad de la organi!acin.. //%. #-$ )a organi!acin garanti!a un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y"o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario. ///. #.$ )os objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitori!acin, su estandari!acin y m+todo de seguimiento. //B. #0$ E'iste un proceso en la organi!acin para identificar, garanti!ar y cumplir con el respeto a los derec os de los clientes o el cdigo de +tica establecido por la organi!acin. //-. #@$ E'iste un proceso organi!acional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organi!acin acia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. //.. #G$ E'isten procesos para desarrollar polticas organi!acionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que se an de proveer. //0. #<$ E'iste un proceso para la asignacin de recursos umanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organi!acin y de cada unidad funcional. //@. #%&$ E'iste un proceso para la proteccin y control de los recursos. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD //G. #%%$ E'iste un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia //<. #%/$ E'iste un proceso para dise;ar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. /B&. #%B$ E'iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. /B%. #%-$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 2.3 ESTNDARES DE GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS /B/. #%$ E'isten procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organi!acin.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS /BB. #/$ E'iste un proceso para la planeacin del recurso umano. /B-. #B$ E'iste un proceso para garanti!ar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambi+n aplican para aquel personal #profesional y no profesional$ que sea contratado a trav+s de terceras personas y es responsabilidad de la organi!acin contratante la verificacin de dic as competencias. /B.. #-$ )a organi!acin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin. /B0. #.$ )a organi!acin garanti!a la evaluacin de desempe;o de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. /B@. #0$ 8e adelantan procesos que garanti!an el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. /BG. #@$ E'iste un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la poltica de recursos umanos de la organi!acin. /B< #G$ E'iste un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organi!acin. /-&. #<$ E'isten procesos que garanti!an la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organi!acin. /-%. #%&$ )a organi!acin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los empleados. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD /-/. #%%$ E'iste un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del recurso umano /-B. #%/$ E'iste un proceso para dise;ar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. /--. #%B$ E'iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. /-.. #%-$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 2.4 ESTNDARES DE GERENCIA DEL AM:IENTE F;SICO /-0. #%$ )a organi!acin garanti!a procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes e'ternos e internos de la institucin. /-@. #/$)a organi!acin cuenta con procesos dise;ados y operacionali!ados, los cuales garanti!an la prevencin y control de las infecciones durante el
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS proceso de atencin del cliente. /-G. #B$ E'isten procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos m+dicos e insumos. )os procesos garanti!an el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin. /-<. #-$ )a organi!acin garanti!a procesos para el manejo seguro de desec os. /.&. #.$ E'isten procesos dise;ados que garanticen que la organi!acin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres #internos o e'ternos$. /.%. #0$ E'iste un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. /./. #@$ E'iste un proceso para prevencin y respuesta a incendios. /.B. #G$ E'isten procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. /.-. #<$ )a organi!acin garanti!a que e'iste un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atencin intra ospitalaria. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD /... #%&$ E'iste un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia del ambiente fsico /.0. #%/$ E'iste un proceso para dise;ar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. /.@. #%B$ E'iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. /.G. #%-$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 2.5 ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN /.<. #%$ )os procesos de la gerencia de la informacin estn dise;ados para identificar las necesidades de informacin al interior de cada una de las unidades funcionales, en especial de aquellas necesidades directamente relacionadas con el proceso de atencin a un cliente. /0&. #/$ E'iste un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los clientes organi!acionales #profesionales y no profesionales$ /0%. #B$ )a organi!acin reali!a una investigacin e' austiva cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas en el desempe;o de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas.
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS /0/. #-$ E'iste un proceso para garanti!ar la seguridad y confidencialidad de la informacin. /0B. #.$ E'iste un proceso para transmitir los datos y la informacin. /0-. #0$ E'iste un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel. /0.. #@$ E'iste un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. )a informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD /00. #G$ E'iste un plan para mejorar la calidad de los procesos de la gerencia de la informacin /0@. #<$ E'iste un proceso para dise;ar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior. /0G. #%&$ E'iste un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. /0<. #%%$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 2.6 GESTIN DE LA TECNOLOG;A /@&. #%$ )a organi!acin cuenta con un proceso de anlisis, para que, previo a la introduccin de nueva tecnologa, se estudien factores, para garanti!ar la adecuada incorporacin de la misma, tales como el costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnologa, la evidencia de seguridad, etc. /@%. #/$ E'iste un proceso que garanti!a que se minimi!an los riesgos asociados con la adquisicin y uso de las tecnologas. /@/. #B$ )a organi!acin cuenta con un sistema que garanti!a la continuidad de los procesos en casos de contingencia, tales como da;o del equipo, fallas de lu!, etc. /@B. #-$ )a organi!acin garanti!a que e'iste una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales y t+cnicos, por parte de la gerencia, para todos los aspectos de la gestin de la tecnologa. /@-. #.$ )a poltica de compra o reposicin de tecnologa de la organi!acin debe incluir definicin tiempo de vida til, garanta, seguridad, confiabilidad, soporte, y necesidades de mantenimiento. /@.. #0$ E'iste una poltica organi!acional para la puesta en funcionamiento, monitori!acin y control de la tecnologa. /@0. #@$ 7odas las tecnologas cuentan con pruebas de validacin previos a su aceptacin dentro de la organi!acin. /@@. #G$ )a organi!acin debe garanti!arle a los usuarios de la tecnologa que tenga instrucciones impresas, manuales manipulables y traducciones
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS co erentes. /@G. #<$ )a organi!acin garanti!a que dentro del proceso de mantenimiento #sea interno o delegado a un tercero$ se provee evidencia que el personal a cargo cuenta con un entrenamiento formal para reali!ar dic as actividades. /@<. #%&$ 7odas las tecnologas que son reparadas cuentan con un proceso de descontaminacin previo a su uso #si la situacin lo amerita$ /G&. #%%$ )a organi!acin cuenta con una poltica de renovacin de tecnologa. /G%. #%/$ )a organi!acin garanti!a que e'iste un sistema de reporte de eventos adversos asociados con el uso de la tecnologa. )o anterior incluye la definicin y el entrenamiento sobre cmo reportar. )a istoria de eventos adversos son distribuidos a las personas apropiadas y las recomendaciones son implementadas. /G/. #%B$ )os profesionales que estn directamente utili!ando la tecnologa estn entrenados en la operacin segura de las mismas, reconocen su malfuncionamiento y conocen cmo corregirlos o en su defecto, conocen cmo reportarlo. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD /GB. #%-$ El P155 cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin en salud. /G-. #%.$ )a organi!acin garanti!a la implementacin del P155 mencionado en el estndar anterior. /G.. #%0$ El P155 cuenta con un proceso de monitori!acin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. /G0. #%@$ )os resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utili!ados para la planeacin de un nuevo P155. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I 2.6 ESTNDARES ESPEC;FICOS PARA SEDES AM:ULATORIAS INTEGRADAS EN RED ATENCIN AL USUARIO /G@. #%$ 8i la red de prestacin cuenta con una diferenciacin e'plcita de servicios por cada prestador, esta informacin debe ser clara para el usuario, as como para el P(5. /GG. #/$ Para el caso anterior, la gerencia de la red garanti!a que cuenta con procesos dise;ados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinacin y continuidad del proceso de atencin del paciente /G<. #B$ )a red cuenta con un proceso centrali!ado de monitori!acin de la calidad de las istorias clnicas y de los resultados clnicos obtenidos, incluyendo el anlisis de Eventos (dversos. )o anterior no e'cluye la participacin de personal que labora en cada una de las organi!aciones que
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS acen parte de la red. DIRECCIONAMIENTO /<&. #-$ E'iste un proceso de direccionamiento estrat+gico central para la red, nico, compartido entre todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecucin de los logros comunes. )o anterior no es bice para que cada uno de los prestadores posea un plan estrat+gico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estrat+gico de la red mencionado anteriormente. /<%. #.$ El direccionamiento estrat+gico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se genera la sinergia y coordinacin en torno al paciente entre los diferentes prestadores. )a gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dic a sinergia. El sistema de informacin debe proveer los datos para la evaluacin de dic os mecanismos. GERENCIA DE LA INFORMACIN /</. #0$ )os sistemas de informacin de la red deben garanti!ar que se cuenta con una base de datos unificada de los registros y atenciones de los pacientes, la cual puede ser accesada por cada uno de los diferentes prestadores, en el sitio donde se presta la atencin a los pacientes. /<B. #@$ 5uando se tengan varias sedes, y el usuario pueda consultar en varias de estas, debe e'istir un sistema para que la istoria clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente, sin importar si la informacin esta en medio magn+tico o fsico #papel$. /<-. #G$ )os registros que son usados dentro de los procesos de atencin a los pacientes deben estar estandari!ados, incluyendo los acrnimos a ser usados tanto en la parte m+dica como en la administrativa. )os registros deben garanti!ar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinacin y continuidad de los cuidados del mismo. /<.. #<$ 4ndependientemente de la informacin que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y anali!a informacin de sus prestadores a nivel central. )os anlisis deben poderse desagregar desde el desempe;o en conjunto de la red asta el desempe;o individual de cada prestador. /<0. #%&$ )a gerencia de la red garanti!a, para aquellos casos donde el paciente es visto dentro de un enfoque integral de atencin por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se evale el estado de salud de los mismos, y esta informacin quede consignada en los registros clnicos. /<@. #%%$ )a gerencia de la red garanti!a que cada uno de los prestadores que la conforman reciban informacin detallada y oportuna acerca de los servicios, programas, directrices, polticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia. GESTIN DE TECNOLOG;A /<G. #%/$ )a gerencia de la red debe propender por la unificacin de las tecnologas de soporte clnico #Ej. laboratorio$ y de soporte administrativo #Ej. sistemas de facturacin$, as como evitar el uso repetido del mismo e'amen a
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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN MATRID DE CALIFICACIN IPS HOSPITALARIAS los pacientes, en aquellos casos donde estos son remitidos dentro de la misma red. /<<. #%B$ )a gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin y operativi!acin de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnologa entre los diferentes prestadores que acen parte de la red, acorde al nivel de complejidad de los prestadores. ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD B&&. #%-$ )a gerencia de la red garanti!a que cuenta con un proceso de planeacin y monitori!acin de objetivos comunes de calidad de la red y de los prestadores que la conforman. B&%. #%.$ )a gerencia de la red cuenta con un proceso peridico y sistemtico de recoleccin, anlisis y retroalimentacin del comportamiento del desempe;o de la actividad o estrategia incorporada en los planes de calidad. B&/. #%0$ 5uando un resultado en salud es compartido entre diferentes prestadores de la misma red, la gerencia deber determinar la contribucin individual de cada prestador a la consecucin del resultado. PUNTA3E TOTAL GRUPO DE ESTNDARES CALIFICACIN GRUPO DE ESTNDARES H1 . 5I PUNTA3E TOTAL CALIFICACIN GENERAL H1 . 5I
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Autoevaluacion Parte 2 Octubre GESTION de TECNOLOGIA Octubre 16 Javier Marly Final Con Oportunidades de Mejora

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INFORME DE AUTOEVALUACIN ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA ACREDITACIN EN SALUD PARTE 2 - AUTOCALIFICACIN

1. INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

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S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-.

E()&* 0$ .* 1 0$222222222222222222222222 N !"#$ S$#%&'& ()$ #$*#$+$,-. C.#/

1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

1.1 ESTNDARES HOSPITALARIO

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OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 9aranti!ar la identificacin visible de

c equeo de identificacin a pacientes a registros clnicos, alergia de medicamentos.

ad erencia e impacto de la aplicacin del protocolo de identificacin del usuario.

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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 65 ?ortalecer mecanismos para facilitar

el acceso a las guas de manejo a los profesionales especialmente en el servicio de urgencias.

mecanismo para asegurar el diligenciamiento de reconciliacin medicamentosa al ingreso y monitorear el uso.

sobre e'menes de imgenes, diagnsticos y terap+uticos crticos.

E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &%

OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 165:eterminar e implementar el

mecanismo para asegurar el diligenciamiento de reconciliacin medicamentosa al ingreso y monitorear el uso.

1.1.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR

1.2 ESTNDARES SERVICIOS AM:ULATORIOS

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer el proceso de ajuste de

agendas a partir de acuerdos con los especialistas de tal manera que se le

E8>P>(8>&%>?>&%@ Cersion &%

OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25:efinir e implementar el indicador de

cancelacin de citas a fin de poder identificar las causas e intervenirlas.

OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 359enerar mecanismos que permitan

evidenciar claramente el impacto de la mejora y el bloqueo de la causa, en el cierre de una queja

1.2.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD

1.3 ESTNDARES LA:ORATORIO CL;NICO

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR

OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer la medicin de los

:ic /&%/ <&=

1ay /&%B @B=

(go /&%B <.=

8ep /&%B <.=

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OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 55:efinir estrategias para fortalecer la

1.3.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15

1.4 ESTNDARES DE IMAGENOLOG;A

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ?ortalecer la medicin de los

comportamientos observables en derec os y deberes.

ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ?ortalecer la medicin de los

1.4.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ACCIONES IMPLEMENTADAS5

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ELEMENTOS DE VERIFICACION5 OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 25 ACCIONES IMPLEMENTADAS5 ELEMENTOS DE VERIFICACION5

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR

9abriela 5 amorro Iuertas :ireccionamiento Haime 5aicedo 5aicedo

2.1 ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR

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,istema 5eneral de 6egalias78CAD +acifico 4 5*..-*55'*//& 4 &*(9'*55'*//&

3inisterio de ,alud y +roteccion ,ocial 4 &*$'9*5$.*9.$

IN#ER ION TOTAL

$ %& '()* '( +,'%*

$-'/ && '.(( '+ . /

2.1.1. ESTNDARES DE ME3ORAMIENTO DE LA CALIDAD

2.2 ESTNDARES DE GERENCIA

OPORTUNIDADES DE ME3ORAMIENTO EVALUACIN ANTERIOR OPORTUNIDAD DE ME3ORAMIENTO N4 15 ACCIONES IMPLEMENTADAS5

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,istema 5eneral de 6egalias78CAD +acifico 4 5..-55'//& 4 &(9'55'//&

3inisterio de ,alud y +roteccion ,ocial 4 &$'95$.*9.$