Universidad del Rosario Hospital Universitario Mayor Mederi Reporte de Caso Foramen Oval Persistente

Santiago Pabn Lodoo Estudiante VI semestre de medicina.

RESUMEN En la vida fetal, debido a la no utilizacin de los pulmones las sangre atraviesa una comunicacin interauricular, conocida como el foramen oval, para pasar directamente a la circulacin sistmica. En condiciones normales al entrar los pulmones en funcionamiento despus del nacimiento, la presin en la circulacin pulmonar cae permitiendo el paso de sangre del ventrculo derecho a las arterias pulmonares, favoreciendo el cierre de dicha comunicacin interauricular durante el primer mes de vida. En ciertas ocasiones este foramen no se cierra dando origen a lo que se conoce como foramen oval persistente. Las implicaciones de esta condicin se relacionan tanto con el dimetro del conducto como con la diferencia de presiones entre el lado izquierdo y el derecho del corazn. Predispone entre otras cosas a embolismo paradjico, evento cerebrovascular por enfermedad por descompresin e incluso migraa1.

CASO CLNICO Paciente masculino de 68 aos, quien ingresa el da 17 de Agosto del 2013 a la Fundacin Cardiovascular de Bucaramanga, por cuadro de sncope, asociado a hemiparesia total del hemicuerpo derecho, relajacin de esfnteres y desviacin de la comisura labial, sin otros sntomas adicionales. Presenta mejora de los sntomas, los cuales cesan 8 horas despus del cuadro, adems de presentar una TAC cerebral sin alteraciones, por lo que se realiza el diagnstico de accidente isqumico transitorio (AIT). No refiere antecedentes patolgicos, farmacolgicos ni quirrgicos de ninguna clase. En la revisin por sistemas el paciente refiere desaparicin de los sntomas neurolgicos. Al examen fsico se encuentra un paciente orientado en las tres esferas. Signos vitales: 137/86 mmHg, FC: 60 lat/min, T: 36.5, SaO2: 93% con FIO2 de 21% y FR: 20 respiraciones/min. Conjuntivas normocrmica, escleras

ESC Congress: Patent Formen Ovale tomado de : http://www.escardio.org/congresses/World_Con

gress_Cardiology_2006/events/Pages/wcc-pfomigraine-heart-disease.aspx

anictricas, mucosa oral sin signos de deshidratacin. Cuello no doloroso, sin adenopatas ni masas palpables. Trax simtrico, murmullo vesicular conservado, sin agregados. Ruidos cardiacos rtmicos, con presencia de soplo holosistlico en foco pulmonar que se acenta con la inspiracin. Ruidos intestinales conservados, abdomen no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no hay presencia de visceromeglia. Extremidades inferiores sin signos de edema. Posteriormente el 18 de Agosto es remitido al Hospital Universitario Mayor Mderi, por hallazgo incidental de un soplo sistlico en el foco pulmonar. El da de ingreso se ordenan paraclnicos y se propone el diagnstico diferencial de insuficiencia mitral. Se le inicia Enalapril, no es posible establecer dosis ni motivo de inicio del esquema. El 19 de Agosto se reciben paraclnicos que permiten descartar desequilibrio hidroelectroltico, hiperazoemia, sin embargo se decide interconsultar a neurologa para que realice el seguimiento respectivo. El 20 de Agosto se le suspende el Enalapril por tendencia a la hipotensin. El mismo da se realiza doppler venoso que muestra ateroesclerosis en ambas cartidas, con calcificacin pero sin alteracin hemodnamica significativa, reportndose como incipiente, sin presencia de placasen vasos

yugulares ni vertebrales. Se realiza un ecocardiograma que muestra una FEVI de 55%, una leve hipertensin pulmonar de 54 mmHg y se ordena un ecocardiograma transesofgico por presencia de laxitud en el septum con insuficiencia leve de la vlvula tricspide. Por ausencia de sntomas neurolgicos se decide no continuar con el seguimiento por dicho servicio. El 21 de Agosto se realiza un holter que mostr arritmias con mltiples ectopias tanto auriculares como ventriculares. El ecocardiograma transesofgico confirma la presencia de un foramen oval persistente de 5.4 mm. Hemodinamia realiza cateterismo cardiaco el cual reporta un ventriculograma normal, y la angiografa de las coronarias no muestra ningn signo de obstruccin significativa, por lo que se autoriza el cierre percutneo del foramen y queda pendiente la realizacin de un doppler venoso para descartar embolia paradjica como etiologa del AIT. ANALISIS El diagnstico diferencial de foramen oval persistente concuerda en todos los aspectos del cuadro que present el paciente. Debido a la hipertensin portal vista en el ecocardiograma se explica la sobrecarga de volumen en el ventrculo derecho llevando a una

dilatacin del anillo valvular tricuspideo, provocando una insuficiencia leve de dicha vlvula. Sin embargo esta condicin no es la principal patologa en este paciente, ya que no hay evidencia de disfuncin ventricular derecha significativa. A pesar de lo anterior, si es posible sugerir el foramen oval persistente como causa de una embolia paradjica origina en el sistema venoso profundo de las piernas, lo cual estara por confirmarse con un ultrasonido venoso por compresin. FORAMEN OVAL PERSISTENTE: CLNICA Y OPCIONES TERAPETICAS. El formen oval es una estructura necesaria durante la vida fetal para

que la sangre que se oxigena a travs de la placenta e ingresa por la vena umbilical logre pasar directamente a la circulacin 2 pulmonar. (fig. 1) En el nacimiento, la cada de la presin de la circulacin pulmonar por el llenado alveolar y el aumento de presin de la aurcula izquierda por aumento del retorno venoso, favorecen el cierre fisiolgico del foramen el cual es reemplazado por un tejido de carcter fibroso. En ocasiones permanece abierto, dando origen a un cortocircuito de derecha a izquierda principalmente en la contraccin auricular en el fin de distole y durante maniobras de Valsalva.

Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51. - Vol. 61 Nm.07 DOI: 10.1157/13123995

Se asocia a otras malformaciones cardiacas congnitas como la red de Chiri y el aneurisma del septum interauricular(ASI).3 Clnica: Infarto cerebral criptognico o sin causa aparente. Aunque existe mucha controversia entre el mecanismo fisiopatolgico se aceptan cuatro principales etiologas para el infarto cerebral: 1) Trombosis venosa profunda, que al embolizar atraviesa el canal auricular causan isquemia cerebral, 2) la formacin de trombos intrauriculares debido al foramen, 3) trombosis dentro del mismo canal persistente y la produccin de estados de hipercoagulabilidad asociadas al foramen. Existe un riesgo directamente proporcional de presentar un infarto cerebral criptognico, con el dimetro del orificio y con la presencia concomitante de ASI. Migraa. Existen hiptesis que atribuyen el paso de mbolos venosos a travs de la comunicacin hacia la circulacin sistmica y que al alojarse en la circulacin cerebral favorecen la aparicin de migraas. Sndrome de platipnea-ortodesoxia. Se cree que al pasar a bipedestacin hay una redistribucin del flujo de la vena cava inferior hacia el foramen persistente debido a distorsiones de
3

las relaciones anatmicas. Para poder realizar el diagnstico es necesario realizar un prueba de mesa basculante. Las embolias sistmicas, as como el sndrome de descompresin se dan con ms frecuencia en personas con foramen oval persistente.

Diagnstico quirrgico:

Manejo

mdico

El principal caso que debe hacer sospecha de un foramen oval persistente, es un evento cerebrovascular de causa desconocida. El estudio que se pone como referencia para el diagnstico de esta patologa es la ecocardiografa transesofgica (ETE). El ETE permite estudiar minuciosamente el septum, permite a la vez descartar otras causas de embolia cardiaca, analizar el dimetro de la comunicacin, tal vez su nica desventaja es que l tener que usarse sedacin, no hay posibilidad de realizar maniobras de Valsalva que le den sensibilidad al examen. En cuanto al tratamiento mdico existen resultados contradictorios entre el manejo de antiagregacin o anticoagulacin en pacientes con antecedentes de embolia paradjica, sin embargo si se ha establecido que este manejo si disminuye la

Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51. - Vol. 61 Nm.07 DOI: 10.1157/13123995, pag. 740

mortalidad en un 5%4. En general la ESC, recomienda la antiagregacin como eleccin, (ASA de 50 a 325 mg o 75mg de clopidogrel), excepto en pacientes con trombosis venosa profunda o estados importantes de hipercoagulabilidad en el que se recurrira a warfarina. En cuanto al cierre del foramen, el cual ha demostrado ser la medida teraputica ms efectiva para todas las manifestaciones clnicas, el cierre percutneo ha demostrado un

efectividad de entre el 85 al 90%, con relativamente baja frecuencia en las complicaciones, entre los que se encuentran, taponamiento cardiaco, muerte, embolismos pulmonares o hemorragias mayores, todos con un porcentaje de ocurrencia sumado de 1,5%. Una vez implantado el dispositivo que va a cerrar el foramen, las guas de la AHA recomiendan profilaxis con antiagregantes durante 6 meses.

Esquema de tratamiento para el foramen oval persistente. Tomado de Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51. - Vol. 61 Nm.07 DOI: 10.1157/13123995

Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51. - Vol. 61 Nm.07 DOI: 10.1157/13123995, pag. 746.

El tratamiento quirrgico se realiza en situaciones seleccionadas, ya que se ha demostrado la misma eficacia que con el cierre percutneo, incluso con una mayor tasa de recurrencia en pacientes sometidos a ciruga.

A pesar de que en se recomienda no realizar tratamiento en caso de estar asintomtico, para el paciente de este caso se prefiri solicitar el cierre percutneo apoyndose en una embolia paradjica como posible etiologa del accidente isqumico transitorio.

Bibliografa
1) 2) Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51. - Vol. 61 Nm.07 DOI: 10.1157/13123995 Principios de Medicina Interna de Harrison. Ed 18.