[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

INFECCIONES ESTAFILOCCICAS
Clasificacin Familia: Micrococcaceae Gnero: Staphylococcus Especies de inters: - aureus - epidermidis - saprophyticus Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa y Dra. Cecilia Boehme Ayudante alumna: Valentina Mansilla

Generalidades
Existen 33 especies de Staphylococcus diferentes (con otras en fases de revisin). De las 33 especies slo tres de ellas se reconocen como productoras de enfermedades en los seres humanos: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Los estafilococos se diferencian entre s por ser coagulasa (+) o (-). Dentro de los coagulasa negativa el S. lugdunensis es un patgeno oportunista en pacientes con enfermedades de base o terapia inmunosupresoras
Cocos Gram (+) Catalasa (+) Catalasa (-)

Caractersticas microbiolgicas

Estafilococos

Estreptococos

Son cocos Gram (+), de aproximadamente 1 m de dimetro, que se Estafilococos Estafilococos agrupan en racimos. coagulasa (+) coagulasa (-) Sus colonias son circulares, prominentes, brillantes, 1-2 mm , pigmentos (blanco-amarillo dorado) S. aureus S. epidermidis No son esporulados y no tienen capsula salvo excepciones Son inmviles.

Caractersticas fisiolgicas

S. saprophyticus

Son anaerobios facultativos Son muy resistente, puede soportar condiciones ambientales ms adversas que los estreptococos y el neumococo. No son exigentes para su desarrollo

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Estafilococos coagulasa negativa:

Son mucho menos virulentos que S. aureus. Son habitantes de microbiota de piel y mucosas del ser humano Slo S. epidermidis y S. saprophyticus son patgenos humanos constantes. S. lugdunensis es patgeno oportunista ( pacientes con enfermedades de base o terapia inmunosupresora). Staphylococcus epidermidis: Mecanismos de patogenicidad: S. epidermidis elabora glicoclix, que le permite adherirse a cuerpos extraos y evitar fagocitosis y accin de antimicrobianos. Epidemiologa: Es un agente oportunista, produce infecciones en pacientes inmunocomprometidos Provoca infeccin: por catteres EV, dilisis peritoneal, vesicales, etc. de diversas prtesis: vasculares, articulares, implantes, etc. Staphylococcus saprophyticus: Mecanismos de patogenicidad: Protena determina adherencia a epitelio urinario Cuadro clnico: Infeccin tracto urinario en mujeres jvenes sexualmente activas

Estafilococos coagulasa positiva:

Staphylococcus aureus: Epidemiologa Hbitat: Piel y mucosas del ser humano, forma parte de la flora normal del ser humano. Los sitios ms frecuentemente colonizados son: Zona anterior de las vas nasales Piel, vagina, axilas, perineo y bucofaringe Reservorio: El ser humano, portacin nasal, principalmente personal intrahospitalario S. aureus es la causa ms frecuente de infeccin en las incisiones quirrgicas y ocupa el segundo lugar, despus de los estafilocococos coagulasa (-) como causa de bacteriemia primaria. Mecanismos de patogenicidad. El S. aureus produce dao por invasividad (agresividad) y toxicidad: Agresividad o Invasividad: Dao producido por enzimas y estructuras de pared Enzimas: Catalasa, coagulasa, hialuronidasa, fibrinolisina, lipasas, endonucleasas, etc. Estructuras de pared: Peptidoglicano: Efecto pirgeno, necrohemorrgico, inmunognico Acidos teicoicos: Participan en adherencia, antifagocitarios, inmunognicos, Ac marcadores no protectores

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Protena A: Activa complemento por va clsica al unirse a fragmento FAB de inmunoglobulinas, pero al unirse a fragmento FC es antifagocitario y antiopsnico Cpsula: Antgeno facultativo, antiopsnico y antifagocitario Toxicidad: Producida por Exotoxinas Toxinas citotoxinas: producen poros en la pared de las clulas, lo que altera su permeabilidad y provocan dao o muerte celular. Daan a eritrocitos y leucocitos y activan las plaquetas. Hemolisinas: , , , , etc: hemlisis, necrosis Leucocidina: destruye leucocitos Toxinas exfoliativas: responsable del sndrome de la piel escaldada. Exfoliacina: dermatitis exfoliativa Txinas Superantgeno: son txinas pirgenas, que originan dos enfermedades: Sndrome de shock txico (T1SST) Intoxicacin alimentaria (Enterotoxinas af) En la enfermedad por estafilococos mediada por toxina, stas son suficientes para producir enfermedad, incluso en ausencia de la bacteria.

Cuadro Clnico El S.aureus es el principal agente de infecciones de la piel y sus anexos La lesin anatmica bsica es el exudado pigeno o absceso Cualquier infeccin localizada puede dar lugar a bacteremia, septicemia y endocarditis Diagnstico Por medio de la de Tincin de Gram y por el examen microscpico del contenido del absceso o del tejido infectado.

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Enfermedades causadas frecuentemente por S. aureus

Infecciones de piel y partes blandas

Foliculitis Furnculo, Antrx Celulitis Imptigo Mastitis Infecciones de incisiones quirrgicas Hidradenitis supurativa

Infecciones musculoesquelticas

Artritis sptica Osteomielitis Piomiositis Abscesos del psoas

Infecciones de vas respiratorias

Neumonia nosocomial mbolos pulmonares spticos Neumonia posvrica Empiema

Bacteriemia y sus complicaciones

Sepsis, Shock Sptico Focos metastsicos de infeccin Endocarditis infecciosa

Endocarditis infecciosa

por drogas inyectables en vlvulas originales y protsicas Nosocomial

Infecciones en dispositivos

como cateteres intravasculares, protesis, etc

Enfermedades mediadas por txinas

Sd. Shock Txico Intoxicacin alimentaria Sd. exfoliativo estafiloccico

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A. Infecciones de piel y partes blandas

A.1. Foliculitis (sicosis de la barba) Es una infeccin benigna del folculo piloso Se produce piodermitis localizada en folculos pilosos y glndulas apocrinas Las lesiones son ppulas eritematosas pequeas (2-5 mm) pruriginosas y generalmente con una pstula central Tratamiento Tiene una evolucin generalmente autolimitada, aunque la curacin puede hacerse ms rpida por antispticos locales, y en los casos severos, por su administracin sistmica. A.2. Furnculos / Antrax Los fornculos son lesiones ms extensas y dolorosas que la foliculitis. Suelen aparecer en las regiones pilosas y hmedas del cuerpo. Se extienden desde el folculo piloso hasta transformarse en un absceso verdadero con una zona de purulencia central. Tratamiento El fornculo no debe apretarse en un intento de drenar el contenido, por alta posibilidad de bacteriemia. Cuando se ha producido licuefaccin purulenta del contenido el drenaje est indicado, pero debe procurarse haciendo una presin gentil sobre la piel que rodea los bordes, cuidando de proteger la zona adyacente de la contaminacin. En las lesiones nicas y no invasivas, en general basta la observacin cuidadosa y el tratamiento local. Complicaciones La localizacin en los labios o en las alas de la nariz es especialmente peligrosa, pues la infeccin puede extenderse por las venas faciales y emisarias hacia el interior del crneo, produciendo trombosis del seno cavernoso o colecciones intracraneanas. En ocasiones puede constituirse un conjunto confluente de fornculos (ntrax), lo que es una complicacin muy peligrosa. En estas dos situaciones est indicado el tratamiento antibitico sistmico, ya sea con: Penicilinas antiestafiloccicas orales o inyectables segn el caso, o Cefalosporinas de 1 generacin (por ej. cefazolina) o clindamicina Antrx Corresponde a la infeccin grave que compromete varios folculos pilosos Abarca tejido adiposo subcutneo en zonas cubiertas por piel gruesa y sin elasticidad Se situa con mayor frecuencia en la nuca, trax, dorso y muslos. Se diferencia de los furnculos por ser todava ms dolorosa y grave (porque surge de la coalescencia de otras lesiones (furnculos) que abarcan la capa ms profunda del tejido subcutneo) Son lesiones de gran tamao, profunda, que provocan compromiso del

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estado general (fiebre, dolor, decaimiento) Puede producir celulitis o bacteremia Se asocia a Diabetes En trminos generales, los fornculos y el ntrax se identifican fcilmente porque de ellos emana pus al comprimirlos o espontneamente. A.3. Orzuelo Corresponde a la infeccin de las glndulas de Meibomio del prpado A.4. Hidradenitis supurada Es la infeccin de las glndulas apocrinas de la regin axilar, genital o perianal. Se forma un tapn gelatinoso que obstruye el conducto, el que se dilata y se rompe la glndula Ndulos rojos fluctuacin drenaje de material purulento A.5. Mastitis El 1-3% de las madres que amamantan desarrollan durante la 2 a 3 semana del puerperio, una infeccin mamaria estafiloccica Ndulo eritematoso absceso A.3. Celulitis Es una infeccin que se extiende por el tejido subcutneo, slo ocasionalmente producida por el S. aureus, porque el estreptococo betahemoltico es el principal agente de esta enfermedad. Dg diferencial entre Celulitis por S.aureus v/s St. betahemoltico Se debe sospechar etiologa estreptoccica cuando la celulitis no tiene puerta de entrada aparente, o si la potencial lesin inicial es trivial y no aparece obviamente infectada (por ej. micosis pedia, que es la inmensa mayora) Se debe sospechar etiologa estafiloccica en las celulitis secundaria a infeccin de heridas traumticas o quirrgicas. Tratamiento El tratamiento emprico debe cubrir las dos etiologas. Si la etiologa es incierta, conviene usar penicilina sdica adems de la cloxacilina, ya que la respuesta a esta ltima de las infecciones estreptoccicas es lenta.

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* Para tener presente Si bien el pronstico de las lesiones infecciosas localizadas de tejidos blandos es en general muy favorable con tratamiento adecuado, stas pueden recurrir, sobre todo los fornculos, y pueden transformarse en un problema debilitante y penoso para el paciente. En estos casos se trata generalmente de individuos portadores del germen en el nasofarinx, o la piel de las axilas o zona perirrectal. El tratamiento con un solo antibitico betalactmico es inefectivo, por eso se receta la combinacin de: Cloxacilina (2 grs. diarios) por un plazo no menor de 10 das + rifampicina 300 mgrs. c/12 hr, + mupirocin endonasal Si se producen recurrencias, puede ser efectivo un tratamiento con mucopirocina endonasal 5 das al mes. A.4. Imptigo Principales agentes: S. aureus y S. pyogenes, solos o asociados Es frecuente en nios. Es una infeccin superficial de la piel que afecta reas expuestas del cuerpo Comienza como vesculas rodeados de halo inflamatorio, luego pstulas y finalmente costras gruesas de color dorado muy adherentes (melicricas). Presenta linfadenopatas regionales leves Al remover las costras se desliza un lquido de color ambarino. Son lesiones indoloras El prurito es comn, lo cual propaga lesiones Cura sin dejar cicatriz. El imptigo buloso produce bulas con ribetes eritematosos y rodeadas de piel normal. Las bulas pueden tener un contenido francamente purulento. Es producido por el S. aureus. Tratamiento En el imptigo simple se hace curacin local y terapia sistmica, habitualmente por va oral, que cubra estreptococo y estafilococo. En la terapia tpica se ha usado ungento de mupirocin, antimicrobiano de uso local. En el imptigo buloso la atencin local se complementa con tratamiento antiestafiloccico ms o menos vigoroso.

B. Infecciones musculoesquelticas
El S. aureus es el agente que con ms frecuencia produce infecciones de huesos y articulaciones. La va ms comn es la hematgena, pero puede producirse por extensin directa de lesiones de tejidos blandos, heridas penetrantes o trauma. La bacteriemia puede producirse a partir de infecciones menores de la piel, o incluso sin puerta de entrada aparente. (En este ltimo caso se infiere que la fuente original estara en mucosas fuertemente colonizadas.).

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B.1. Artritis Sptica El S. aureus es tambin el protagonista principal de artritis sptica en adultos. Las articulaciones de extremidades inferiores son las ms frecuentemente afectadas (especialmente rodillas, cadera y sacroilacas), y como en otras artritis pigenas, se trata por lo general de una mono u oligoartritis de grandes articulaciones. Las articulaciones previamente daadas por artritis reumatodea o por trauma, o en las que se inyectan esteroides son ms susceptibles a la infeccin. Diagnstico El germen puede obtenerse del pus articular o de los hemocultivos, que nunca deben dejar de hacerse; como en otras infecciones focales por distintos grmenes (neumonia, meningitis, infeccin de partes blandas), el agente causal puede recuperarse de la sangre y no siempre de las secreciones. Tratamiento Drenaje del pus articular se puede realizar con punciones repetidas, adems del tratamiento antibitico. Es importante recordar que otros grmenes pigenos, como estreptococo, neumococo, gonococo, meningococo y otros pueden causar tambin una artritis aguda infecciosa. B.2.a. Osteomielitis Aguda Etiologa Aunque el S. aureus es responsable de ms del 50 % de los casos de espondilitis, y probablemente ms si sta se produce sin un foco primario aparente, la infeccin puede ser producida por otros grmenes, y es fundamental tener una orientacin etiolgica. Hay que tener muy en cuenta la posibilidad de infeccin por otros grmenes, incluyendo bacilos gram negativos (generalmente secundaria a focos urinarios o ginecolgicos, fiebre tifoidea, brucelosis) y tambin otra muy importante, la tuberculosis. Manifestaciones Clnicas En los nios el S. aureus es la 1 etiologa: Tiende a ubicarse en la metfisis de los huesos largo (tibia, fmur), que es el rea de mayor vascularidad. El cuadro es agudo, con fiebre, leucocitosis, impotencia funcional y eritema sobre el rea comprometida, simulando celulitis. Los hemocultivos son generalmente positivos. En los adultos: Compromete ms frecuentemente los cuerpos vertebrales, ya que son los huesos que retienen mayor cantidad de mdula sea. Se ve ms en personas de la tercera edad. Se localiza ms comnmente en las vrtebras lumbares, y con algo menor frecuencia en las torcicas. Aunque puede expresarse como un cuadro agudo, no es raro que tenga una evolucin trpida, sin un componente febril prominente, con compromiso general lentamente progresivo, anorexia y transpiracin nocturna. Frecuentemente hay dolor lumbar o torcico no siempre bien localizado. El paciente describe dolor en los sitios de irradiacin (abdomen, regin subcostal), y que disminuye generalmente con el reposo y se agudiza con los movimientos.

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En el examen el signo ms comn es el dolor a la presin o percusin circunscrito en el territorio vertebral. Comnmente hay cierta limitacin en los movimientos de la columna. Puede o no haber leucocitosis, pero la VHS esta generalmente considerablemente elevada. Diagnstico Si la presentacin es muy insidiosa, el diagnstico puede ser difcil o tardo, por confusin con un proceso mecnico o degenerativo de la columna. Fuera de la presuncin clnica, los recursos diagnsticos ms importantes son los de imgenes. Imagenologa Dado que es una infeccin hematgena, y que generalmente una arteria irriga 2 vrtebras vecinas, la imagen tpica en la radiografa de columna es la alteracin de la placa limitante de dos vrtebras contiguas con disminucin del disco intervertebral, pero puede tardar varias semanas en hacerse evidente. La cintigrafa sea es ms precoz, pero menos especfica. El Scanner y sobre todo la Resonancia Magntica pueden ayudar a un diagnstico ms precoz. Hemocultivo Los hemocultivos son (+) en alrededor del 50%, y siempre deben hacerse, porque si revelan el germen, evitan procedimientos ms invasivos o tratamientos con polifarmacia. Si los hemocultivos son (-) hay que hacer en lo posible, una puncin diagnstica sobre el foco, guiada por Scanner. Una alternativa es la biopsia quirrgica. Tratamiento Si hay comprobacin o fuerte presuncin de etiologa estafiloccica, el tratamiento debe incluir: Antibitico parenteral: habitualmente cloxacilina o cefazolina, por un mnimo de 4 a 6 semanas. La combinacin con clindamicina es recomendable, por su buena penetracin sea, y su actividad contra las as llamadas variantes de colonias pequeas, formas de estafilococo que se pueden producir cuando stos se refugian dentro de los osteoblastos En casos de etiologa incierta se debe ampliar el espectro agregando un antibitico efectivo para gram negativos, de los cuales el ciprofloxacino es el ms atractivo por su excelente penetracin al hueso. B.2.b. Osteomielitis crnica El S. aureus es tambin el agente principal de la osteomielitis crnica. Se produce frecuentemente por una osteomielitis aguda insuficientemente tratada, o la infeccin de un hueso daado por trauma, alteraciones vasculares o que tiene un cuerpo extrao. Evolucin El curso es notablemente indolente y recurrente, con reagudizaciones peridicas que pueden estar separadas por plazos considerables, incluso varios aos. La curacin es muy difcil. Tratamiento Consiste en la limpieza quirrgica y cursos prolongados de antibiticos por meses o an aos. La remocin de un cuerpo extrao, cuando est presente, incluyendo prtesis, es generalmente imperativa.

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C. Piomiositis Una rara localizacin de infeccin estafiloccica es la piomiositis. La piomiositis corresponde a abscesos musculares, que curiosamente no se acompaan habitualmente del cuadro de una sepsis generalizada. Por tratarse de abscesos profundos no siempre producen signos inflamatorios de los tejidos blandos superficiales. En caso de duda, la ecografa o el scanner pueden ser de gran utilidad. El tratamiento es quirrgico suplementado con antibiticos antiestafiloccicos. En colecciones pequeas y abordables pueden ser suficiente las punciones.

C. Infecciones de vas respiratorias

El S. aureus no es un patgeno respiratorio primario, y slo compromete este sistema en condiciones especiales. El germen puede llegar al pulmn por va area o por va sangunea. La siembra pulmonar hematgena se produce en el curso de una bacteremia. En cambio, la neumonia aergena, poco frecuente pero grave, se produce generalmente con el apoyo de una infeccin viral que debilita o lesiona el epitelio respiratorio, favoreciendo el ingreso del estafilococo. El curso es habitualmente tormentoso y frecuentemente se necesita cuidado en UCI. No es raro que el paciente empeore en los primeros das Caractersticas de la de tratamiento, ya que la respuesta es caractersticamente lenta. neumona por S. aureus: El cuadro es parecido en la neumonia hematgena, aunque con menos Mltiples reas de componente de tos y desgarro al inicio. En los casos de patogenia consolidacin hematgena los hemocultivos son frecuentemente positivos, lo que es Tendencia a la formacin ms raro en la neumonia primaria. de abscesos Un hecho caracterstico de la neumonia estafiloccica es su gravedad Neumatoceles inmediata, con alteraciones del examen fsico y radiolgico que se van Pioneumotrax: absceso quedando atrs en relacin a la severidad del cuadro clnico. conectado a un bronquio El germen puede obtenerse con facilidad de la muestra de desgarro, tanto del examen directo como del cultivo. C.1. Neumonias Intrahospitalarias (Nosocomiales) El S. aureus es tambin un protagonista importante de neumonias intrahospitalarias, especialmente en huspedes ancianos, diabticos, debilitados o inmunosuprimidos. Generalmente se trata de pacientes colonizados en el hospital, que aspiran el germen a la va area inferior. En estos casos es frecuente que el germen sea resistente a la cloxacilina, pero es generalmente sensible a la vancomicina. Se caracteriza por: Mltiples reas de consolidacin sin broncograma areo Tendencia a la formacin de abscesos Tendencia a la cavitacin o presencia de neumatoceles. Pioneumotrax: absceso conectado a un bronquio

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D. Bacteremia Son frecuentes las bacteriemias por infeccin intrahospitalaria, especialmente por catter, infeccin de heridas quirrgicas, escaras o neumonia nosocomial. Una de las causas ms comunes en nuestro medio es la infeccin del catter de dilisis en pacientes con insuficiencia renal terminal. Focosde entradas El foco primario ms frecuente en las infecciones de la comunidad est en la piel y tejidos blandos, pero en un 30% de las sepsis estafiloccicas no se encuentra puerta de entrada aparente. En caso que no se encuentre la puerta de entrada aparente la sospecha de endocarditis o de otros focos (por ej. seo) se hace ms alta, y estos deben buscarse con ahnco. Se aconseja mantener la sospecha de endocarditis mientras no se pruebe lo contrario, incluyendo ecocardiograma transesofgico. La presencia de un foco primario de reciente aparicin y fcil remocin, con un curso clnico benigno, ausencia de focos metastticos y ecocardiograma transesofgico negativo hace menos probable la endocarditis, pero en todo caso debe mantenerse una activa vigilancia sobre esa posibilidad. Cuadro Clnico El cuadro de bacteriemia estafiloccica se caracteriza por fiebre, escalofros, y focos spticos secundarios, especialmente en pulmn (muy comn), hueso, grandes articulaciones, endocardio, rin y ocasionalmente piel. El compromiso del SNC sugiere endocarditis y ensombrece el pronstico. Los abscesos viscerales son infrecuentes Puede haber cierto grado de eritema irregular de la piel, probablemente de origen txico, y lesiones necrticas distales circunscritas en los dedos, an en ausencia de otros testimonios de endocarditis. Puede producir shock sptico, distress respiratorio y coagulacin intravascular diseminada. En pacientes en dilisis la infeccin puede expresarse solamente con fiebre sin elementos de localizacin, aunque no es rara la osteomielitis vertebral. Laboratorio En caso de bacteremia o su sospecha, deben tomarse hemocultivos, sacar el catter (si corresponde), cuyo extremo debe tambin cultivarse. Tratamiento Se debe iniciar tratamiento con vancomicina, ya que se trata habitualmente de un estafilococo intrahospitalario. Puede adicionarse otro antibitico para extender el espectro mientras se obtiene informacin bacteriolgica.

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E. Endocarditis Bacteriana
El S. aureus es el agente causal ms comn de endocarditis bacteriana aguda. Es la complicacin de mayor gravedad de la diseminacin hematgena del agente Manifestaciones Clnicas Frecuentemente se presenta en una persona previamente sana, Examen Fsico: paciente muy con un cuadro febril intenso y rpidamente progresivo, y comprometido, petequias en dedos y tendencia a embolas mltiples (compromiso enceflico, renal, extremidades, lesiones cutneas prpura, petequias conjuntivales, necrosis distal de dedos). necrticas, necropurulentas y En un 30% de los casos no se encuentran soplos valvulares hemorrgicas (manchas de Janeway) cuando el paciente llega al hospital, porque la infeccin se aloja frecuentemente en vlvulas normales. Sin embargo, curiosamente la endocarditis estafiloccica puede ocasionalmente presentar una evolucin subaguda. Puede haber o no en la anamnesis o en el examen fsico una puerta de entrada aparente, que cuando existe es generalmente un foco cutneo. La presencia de bacteremia estafiloccica sin un foco de origen presente aumenta la posibilidad de endocarditis, que debe buscarse con ahnco La infeccin puede producir rpida destruccin valvular, especialmente en la vlvula artica, con incompetencia valvular e insuficiencia cardaca aguda y puede producir abscesos miocrdicos, especialmente perivavulares, que pueden comprometer el sistema xitoconductor. Diagnstico El diagnstico se sospecha por el foco de origen, si lo hay, por el cuadro clnico (sindrome infeccioso, embolas, presencia o aparicin de soplos) y por el hallazgo de estafilococo aureus en los hemocultivos, prcticamente siempre positivos en ausencia de antibitico previo. La endocarditis se confirma por la imagen de vegetaciones valvulares en el ecocardiograma (el transesofgico es el de mayor rendimiento). Tratamiento El tratamiento es urgente, con antibiticos antiestafiloccicos bactericidas. Puede ser necesario el recambio valvular de emergencia, por incompetencia valvular aguda o embolas persistentes. Cuando la infeccin afecta una vlvula protsica prcticamente siempre es necesario su reemplazo (bajo tratamiento antibitico). Evolucin El cuadro que se ha descrito es el que corresponde a la infeccin del corazn izquierdo, y tiene una alta mortalidad (50%). En cambio, la infeccin de la tricspide, frecuente en drogadictos, produce menos complicaciones y letalidad, probablemente porque las presiones en las cavidades derechas son menores

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El estafilococo epidermidis puede tambin producir endocarditis. Es un germen de menor virulencia, pero con gran facilidad de adherencia a cuerpos extraos, por lo que en la mayora de los casos produce endocarditis en vlvula protsica. Aunque el curso es generalmente subagudo, se trata de una complicacin grave, porque habitualmente es un germen intrahospitalario multirresistente que se instala en el acto operatorio en un cuerpo extrao, y por lo tanto de difcil erradicacin. Habitualmente se requiere un nuevo recambio valvular, y la mortalidad es considerable.

F. Infecciones del Sistema Nervioso Central

Son infrecuentes. An en la bacteremia estafiloccica, la meningitis purulenta es rara, pero pueden producirse focos de cerebritis. Si existe compromiso cerebral debe plantearse la posibilidad de endocarditis. Raramente se complica de meningitis purulenta, pero puede haber embolas con dficit neurolgico. Curiosamente puede acompaarse de un cuadro de meningitis asptica con LCR claro, que se ha atribuido a microembolas, aunque su origen es incierto. F.1. Absceso Epidural Una de las infecciones ms graves provocadas por el estafilococo dorado en el SNC es el absceso epidural. Se trata en la mayora de los casos de una infeccin de la atmsfera grasa del espacio epidural, que llega por va hematgena o por contiguidad, y que se expresa habitualmente por dolor lumbar o dorsal, fiebre y a veces meningismo (meningitis simptica), y rpidamente lleva a la compresin medular con paraparesia y compromiso esfinteriano, que es irreversible si no se interviene en forma urgente. A veces es una complicacin de una osteomielitis vertebral aguda. El paciente debe ser derivado en forma urgente a un centro neuroquirrgico.

G. Enfermedades mediadas por txinas

G.1. Gastroenteritis estafiloccica o Intoxicacin alimentaria Es una intoxicacin por toxina preformada en los alimentos; no es una verdadera infeccin. Consultar apuntes de diarrea aguda (infecciones entricas Dr. Ossa.) G.2. Sindrome del shock txico (TSS) Se debe a la liberacin de alguna de las varias exotoxinas producidas por el estafilococo aureus. La TSSST-1 es la toxina ms frecuentemente implicada, seguida de la enterotoxina B. TSSST-1: su poder patgeno parece residir en su capacidad de comportarse como superantgenos, produciendo una estimulacin masiva de las clulas T, con una respuesta inmune exuberante y descontrolada, que lleva a una excesiva liberacin de Interleukinas, TNF e INF . Para que la enfermedad se produzca, una persona debe ser colonizada o infectada por una cepa toxignica, y debe carecer de un nivel adecuado de anticuerpos para la toxina que produce. Esto explica que esta complicacin se produce generalmente en gente joven, ya que ms del 90% de los adultos tiene anticuerpos contra las toxinas que pueden producir.

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Foco de origen Generalmente el fenmeno ocurre en un sitio de infeccin localizada, que puede ser asintomtico (por ejemplo por uso de tampn vaginal, como en la descripcin original). Tambin se ha visto en heridas naturales o quirrgicas contaminadas, varicela infectada, otras infecciones de tejidos blandos, infecciones respiratorias altas, casos post influenza con o sin evidencia de complicacin bacteriana (sugiriendo que bastara la colonizacin del tracto respiratorio), y casos post parto vaginal y post cesrea. El foco de origen puede parecer inocente, ya que puede bastar la mera colonizacin, en ausencia de signos evidentes de infeccin, para desencadenar el cuadro. Cuadro Clnico Es una enfermedad grave e infrecuente. El cuadro clnico es generalmente dramtico. El paciente, muchas veces sin conciencia clara de tener un foco de infeccin, comienza repentinamente con fiebre alta, mialgias, nauseas, dolor abdominal, vmitos, y diarreas. Dentro de los primeros 2 das aparece eritema difuso de la piel, como el de sobreexposicin al sol, inyeccin conjuntival e hiperemia de mucosas. El estado del enfermo empeora progresivamente, y no es raro que presente hipotensin o franco estado de shock al ingresar al hospital. Frecuentemente se asocia distress respiratorio, insuficiencia renal aguda, alteracin hepatocelular, y edema con hipoalbuminemia por permeabilidad capilar. No es raro que haya un compromiso mental desproporcionado al grado de hipotensin. Al cabo de una semana de enfermedad se produce descamacin de la piel. El diagnstico puede ser difcil si el foco primario es inaparente. Laboratorio Alteraciones comunes de laboratorio incluyen retencin nitrogenada, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, elevacin de enzimas musculares, alteracin de las pruebas hepticas, leucocitosis o leucopenia con desviacin a la izquierda, y trombocitopenia. No es frecuente que el germen se obtenga en los hemocultivos. Al contrario de lo que sucede en el shock txico estreptoccico, la bacteriemia es infrecuente. Diagnsticos Diferenciales Infecciones virales exantemticas, reacciones por drogas y meningococcemia son diagnsticos diferenciales frecuentes. El shock txico estreptoccico puede ser muy parecido, aunque generalmente los sntomas cutneos son menos relevantes, y los hemocultivos son generalmente positivos. Tratamiento El tratamiento incluye identificacin del sitio de infeccin, drenaje si es necesario, agresiva administracin de volumen y electrolitos (eventualmente drogas presoras), y tratamiento antiestafiloccico.

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Aunque clsicamente se han usado las penicilinas antiestafiloccicas (como Nafcillina o Cloxacilina), la Clindamicina parece ser superior, probablemente porque por su accin sobre los ribosomas disminuye la sntesis de toxinas bacterianas. No hay inconvenientes en usar la asociacin de ambos antimicrobianos. La mortalidad, relativamente alta al comienzo (5 a 10%), ha disminuido notablemente con un mejor conocimiento del diagnstico y tratamiento de la enfermedad. G.3. Sindrome de la piel escaldada Es una enfermedad debida a una toxina exfoliativa producida por ciertas cepas de S. aureus. La exfoliacina destruye desmosomas en piel y segn la edad del paciente puede provocar: Sndrome de piel escaldada Sndrome de piel Escaldada o Dermatitis Exfoliativa en lactantes o dermatitis exfoliativa Imptigo Ampollar o Buloso en nios y adultos La infeccin puede ubicarse en una variedad de sitios; uno de los ms frecuentes ha sido rinitis purulenta. Este sndrome ha sido descrito ocasionalmente en adultos. En nios mayores el foco de origen puede ser la infeccin de heridas menores, fornculos u otras localizaciones que frecuentemente no concitan mucha atencin. Es una complicacin que se ve fundamentalmente en los nios, sobre todo en los lactantes (una onfalitis relativamente leve es el foco ms comn) y que es rara sobre los 5 aos. Manifestaciones La piel es sensible y muy eritematosa, con desprendimiento de las capas superficiales, que pueden hacerse deslizar a la presin suave, y formacin de bulas. El rash es seguido rpidamente de descamacin, pero la reparacin es generalmente rpida si el foco de origen ha sido convenientemente tratado.

Imptigo Ampollar o Buloso

El Imptigo Ampollar o Buloso son lesiones vesiculares que evolucionan hacia ampollas que contienen lquido amarillo.

Diagnstico de infecciones estafiloccicas.

Toma de muestra de la lesin: Ej: pus de herida, puncin o drenaje absceso, puncin pleural, hemocultivo, etc. Examen directo de la muestra con tincin de Gram cocceas Gram (+) Siembra de la muestra en agar sangre Incubacin 18 - 48 hrs a 37C, observacin de colonias y pruebas para identificacin: Catalasa, coagulasa, DNasa, fermentacin de manitol, sensibilidad a novobiocina

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Tratamiento de las infecciones estafiloccicas.

Debe contemplar dos aspectos: Los elementos esenciales del tratamiento son el drenaje de las colecciones de pus, eliminacin del tejido necrtico, remocin de cuerpos extraos, y tratamiento antibitico adecuado. El drenaje es muy importante, y an los pequeos abscesos requieren vaciamiento para curar. En las lesiones pequeas puede ser el nico tratamiento. El antibitico de eleccin lo constituyen las penicilinas antiestafiloccicas, de las cuales la que usamos en Chile es la cloxacilina. Antimicrobiano de eleccin en cepas de la comunidad: Cloxacilina Cepas meticilino resistentes: droga de eleccin Vancomicina Resistencia cepas intrahospitalarias cercana 40% meticilina (cloxacilina) Siempre drenaje de colecciones supuradas 1. Drenaje de colecciones supuradas 2. Tratamiento antimicrobiano

Infecciones Profundas: Si la infeccin es profunda o severa, se debe usar el antibitico por va endovenosa, y en el caso de la cloxacilina en dosis mnimas de 8 a 12 grs. diarios distribuidos en no ms de 4 o 6 hrs. En endocarditis la asociacin inicial con gentamicina puede ser ventajosa. En caso de alergia a la penicilina pueden usarse las cefalosporinas de primera generacin (como la cefazolina), que tienen alergia cruzada en slo un 10% de los casos. Tambin puede preferirse por razones de trabajo de enfermera, ya que por su vida media ms larga puede darse en dosis de 2 gr c/8 hr. Sin embargo, si hay antecedentes de anafilaxia a la penicilina puede ser peligroso usar cefalosporinas, y debe emplearse la vancomicina. En todo caso, en grmenes sensibles deben preferirse la cloxacilina o la cefazolina, que son ms rpidamente efectivas. La asociacin de estos antibiticos no se ha probado ms eficaz que la monoterapia. Sin embargo, en la endocarditis la combinacin en los primeros 7 das con gentamicina parece esterilizar los hemocultivos ms rpidamente. Asimismo, la combinacin con rifampicina se ha comprobado eficaz en ciertos casos resistentes o recidivantes de infecciones seas y otras localizaciones. En general, excluyendo los casos de osteomielitis y endocarditis, puede bastar un tratamiento de 14 das, siempre que no haya lesiones metastsicas y que se produzca una respuesta completa al tratamiento en ese lapso.

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[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

En todo caso se debe controlar estrechamente al paciente despus de suspender el tratamiento, sobre todo por la posibilidad de una endocarditis que haya pasado inadvertida. Un antibitico interesante en las infecciones por gram(+) es la clindamicina. En las infecciones estafiloccicas tendra especial indicacin como antibitico asociado en la osteomielitis, por su buena penetracin al hueso. La clindamicina , por su accin sobre los ribosomas, inhibe la elaboracin de las toxinas bacterianas. Aunque considerado ms bien bacteriosttico, en muchos casos parece actuar como bactericida. La susceptibilidad del estafilococo no es uniforme, por lo que el ideal es tener la sensibilidad del germen. Infecciones Superficiales: En infecciones menores y superficiales puede usarse Cloxacilina oral en dosis mnima de 2 gr diarios para adultos, o Amoxicilina + cido Clavulnico, o cefalosporinas orales de 1 o 2 generacin. Infecciones intrahospitalarias Un problema de creciente actualidad es la emergencia de cepas de estafilococo multirresistentes, incluso a penicilinas antiestafiloccicas. Estas cepas son de origen casi exclusivamente intrahospitalario en nuestro pas, pero constituyen ms del 30% de las cepas procesadas en el laboratorio de bacteriologa de nuestro hospital. En infecciones intrahospitalarias, la droga de eleccin es la vancomicina, hasta obtener la sensibilidad del germen. La dosis usual para adultos : 2 grs diarios (1gr c/ 12 hrs) colocado lentamente en suero (por lo menos 1 hora), para evitar una reaccin tipo histamnica ("Red man" sindrome). Desgraciadamente, se han reportado raras cepas de estafilococos resistentes incluso a la vancomicina. En ese caso, la alternativa que queda es el linezolide, antibitico representante de una nueva clase, las oxazoledinonas, que ha demostrado una buena actividad frente a cepas multirresistentes, aunque su accin es fundamentalmente bacteriosttica. Es asimismo efectivo frente al enterococo resistente a vancomicina. Tiene el inconveniente de su muy elevado precio.

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