Medidor del FEM

(Propiedad de Respirar, Carlos A. Daz Vzquez.)

1) Conceptos bsicos:
Puntos clave

El FEM es un valor de la funcin pulmonar que nos permite conocer el estado de las vas respiratorias de gran calibre. Su medicin aislada mediante el medidor de FEM no sustituye en ningn caso la realizacin de la espirometra. El medidor de FEM es un instrumento de fcil uso, econmico, transportable y relativamente fiable. En todo caso debe ser homologado y el paciente debe utilizar el suyo propio o, si no precisa disponer de l, siempre la misma marca El mejor valor de referencia para un paciente son sus propios valores obtenidos en situacin clnica estable. Tambin existen valores estandarizados. El FEM guarda una aceptable correlacin con el FEV1 y con los sntomas, aunque esto puede no ocurrir en todos los pacientes. Que es el FEM FEM es el flujo espiratorio mximo, un parmetro dentro del conjunto de los valores que son posibles obtener de la funcin pulmonar. Habitualmente se define como FEM, aunque en algunas ocasiones puede encontrarse como FEF (Flujo Espiratorio Forzado) o PEFR (pico espiratorio forzado). Tambin se le denomina en algunos trabajos como pico flujo, peak flow o pice de flujo. En una espirometra flujo-volumen, obtenida mediante espirmetro equivale al vrtice superior de la curva espiromtrica; y expresa el estado de las vas respiratorias de calibre grande, no las de pequeo calibre. El FEM se obtiene de una maniobra espiratoria forzada partiendo de una inspiracin mxima (igual que en una espirometra) , con la diferencia que la maniobra no tiene por qu ser prolongada, pues para el FEM no se precisa la rama descendente de la curva espiromtrica. Visto que el FEM es un solo valor de los muchos que se pueden obtener en una espirometra, resulta obvio decir que la medicin del FEM nunca debe sustituir a la realizacin de la espirometra. El FEM se expresa en litros por segundo o en litros por minuto, corregidos a condiciones BTPS. Cuando se obtiene el FEM directamente de una espirometra suele venir expresado el litros/segundo; mientras que el cuando se utiliza el medidor de FEM este suele expresar sus resultados en litros /minuto.

Que es el medidor FEM. Caractersticas. Homologacin. El medidor de FEM es un instrumento especial que sirve para medir el FEM. Slo mide este parmetro. El primer medidor (el clsico mini-Wright) fue comercializado en 1978, y ha gozado de una gran aceptacin, debido a su manejabilidad, facilidad de uso (desde los 4 aos), su tamao que permite sea transportable a cualquier lugar, y por su aceptable fiabilidad. Se le ha llamado errneamente miniespirmetro, trmino que debe desecharse, para evitar confusionismo con el espirmetro. Caracterstica.-El medidor consta de un tubo cerrado por un extremo y con una boquilla en el otro extremo a travs del cual se realiza la espiracin. La fuerza de la espiracin mueve una aguja que corre a travs de un rail instalado en el interior del tubo y en paralelo a este. Dicha aguja se desliza hasta el punto donde se ha producido el mximo flujo o esfuerzo espiratorio instantneo. El medidor incorpora una regleta de medicin, a lo largo de la cual se posiciona la aguja, dando la medicin en litros por minuto. Dicha regleta mide hasta 800 l/min en los medidores de adultos y hasta 400 l/min en los de nios. Cuidados.- El medidor debe lavarse peridicamente con agua caliente (no superior a 60 C) y jabn. Se debe poner un especial nfasis en el secado, ya que habitualmente el rail, carril o barra interior, por la que se desliza la aguja es de hierro y se podran producir pequeas incrustaciones de xido que anularan la eficacia del medidor, al frenar la progresin de la aguja durante la maniobra. Homologacin.-Existen varios medidores de FEM homologados, es decir, que entre ellos y los valores obtenidos de las espirometras guardan una correlacin aceptable. Es muy importante no utilizar cualquier medidor. Siempre debe comprobarse que estn homologados (revisar la informacin escrita que los acompaa). Algunos medidores homologados son: Vitalograph, Sibelmed PF-control Clemen-Clark Mini-Wright Asses TruZone Aunque se disponga en la consulta de varios tipos de de medidores homologados, cada paciente deber usar siempre el mismo modelo, y si dispone de uno propio, solo el suyo, por lo que cuando acude a consulta lo har llevndolo consigo.

Valores de referencia:

Los mejores valores de referencia para una persona son los obtenidos en la propia persona en un perodo en el que est estaba clnicamente estable. Una alternativa es utilizar valores de referencia , con los que se comparan los obtenidos en el paciente. Esto ultimo se hara solo en el caso de no disponer de valores de referencia previos propios para ese paciente. Los valores tericos ms conocidos son los de Gregg y Nunn (1989) para adultos y los de Godfrey (1970) para nios. Para Espaa pueden utilizarse los valores de referencia obtenidos por Cobos, Revert y Lian (An Esp Pediatr 1996; 45: 619-625). Para Mxico resultan tiles los valores de Lara que pueden ser consultados en Respirar Obtencin de valores de referencia personales.-Se pide al paciente que realice en su domicilio una tabla quincenal de mediciones de FEM. Esto consiste en que el paciente realiza la maniobra para obtener el FEM por la maana y por la noche y anota el mejor resultado de tres intentos (ver mdulo 2). Con los 28-30 resultados obtenidos se calcula una media, obtenindose un valor de referencia para el paciente (por ejemplo 457 litros/minuto. Para que la tabla sea vlida, esta no deber mostrar variabilidad (ver mdulo 2) y el paciente deber haber estado completamente asintomtico (si esto no fuera del todo posible, al menos deber cumplirse el criterio de no variabilidad). Con el valor de referencia obtenido, podremos dar instrucciones al paciente para sus autocuidados, cuando por su situacin clnica necesite disponer del medidor en domicilio.

Correlacion con el FEV1 y con los sntomas del asma Correlacin con el FEV1.-Existe una correlacin aceptable entre FEM y FEV1 (alrededor de r:0.8). No obstante el FEM es menos sensible al cambio, de tal modo que se ha observado en ocasiones cmo el FEV1 desciende con ms precocidad que el FEM al inicio de una crisis. Correlacin son los sntomas.-Existe una aceptable correlacin entre el valor del FEM y los sntomas clnicos de asma, lo que justifica que en algunos pacientes con asma moderado a grave, o de riesgo vital se indique el uso del medidor en el domicilio. No obstante, la correlacin no es lineal perfecta, por lo que un paciente con un asma de esas caractersticas deber combinar su apreciacin subjetiva con el valor que obtiene del FEM, y en caso de sntomas sugerentes con FEM sin modificaciones apreciables, optar por iniciar la toma de medicacin adecuada.

2) Indicaciones. Ejecucin e interpretacin de los resultados:

Puntos clave

la medicin del FEM tiene como indicaciones primarias o propias, la evaluacin de la variabilidad y el autocontrol en el domicilio otras indicaciones son las sustitutorias del FEV1, cuando este no puede realizarse, como es en la valoracin de la reversibilidad, el test de ejercicio o la clasificacin de la severidad del asma No todos los nios-adolescentes son candidatos a tener un medidor de FEM en su domicilio. Esta indicado en situaciones de asma moderado, grave y de riesgo vital, pero no en asma leve. Se considera que existe variabilidad cuando la diferencia entre el FEM mximo y mnimo diario es igual o superior al 20% Un variabilidad positiva obliga a reclasificar al paciente en una escala acorde al porcentaje de variabilidad detectado (20-30% asma moderado y ms del 30% asma grave) El autocontrol en el domicilio precisa de la colaboracin plena de las familias, tanto en la identificacin precoz de los sntomas como en el uso de medicacin de rescate subsiguiente. Existen ayudas a esa tarea como son el "semforo" y la "tarjeta de cifra limite". La clave de todo el proceso es una intervencin educativa correcta. Indicaciones del uso del medidor del FEM El medidor de FEM tiene dos tipos de indicaciones: 1.-sustitutorias 2.-primarias Indicaciones sustitutorias.-Son aquellas en las que la medicin del FEM sustituye a la medicin del FEV1. Esto puede acontecer si en determinado momento no est disponible el espirmetro (se carece de l, est averiado, visita al domicilio de un paciente, etc). En todo caso nunca se insistir suficientemente que la medicin del FEV1 es un ndice mucho ms fiable que el FEM. De ese modo la medicin del FEM puede utilizarse para evaluar:

la reversibilidad o test de broncodilatacin el test de ejercicio clasificar la gravedad del asma En las formulas de clculo a aplicar se sustituye el FEV1 por el FEM.

Test de broncodilatacin (reversibilidad) FEV1 post FEV1 -------------------------------------FEV1 pre Test de ejercicio FEV1 basal FEV1 posEM basal FEM post pre EM post x100 ------------------------------------EM pre FEM pre x100

-------------------------------------FEV1 basal

x100 ------------------------------------EM basal

x100

Clasificacin de la gravedad del asma FEV1 mayor del 80% asma leve EM mayor del 80% asma leve FEV1 entre 60-80% asma moderado EM entre 60-80% asma moderado FEV1 menor del 60% asma grave EM menor del 60% asma grave Para ms informacin a este respecto se puede consultar el taller de espirometras

Indicaciones primarias.- Son las indicaciones especficas para el medidor de FEM. 1.-Evaluacin 2.-Autocontrol en el domicilio de la variabilidad

Variabilidad.-Nos referimos a variabilidad de la funcin pulmonar cuando objetivamos cambios significativos en los valores de la funcin pulmonar en un mismo da, cuando el paciente no est en crisis. La variabilidad se determina realizando dos determinaciones de la funcin pulmonar, una por la maana, sobre las 8-9 AM y otra 12 horas despus por la noche. Dado que estas mediciones se realizan en el domicilio, el instrumento utilizado es el medidor de FEM, si bien tambin podra evaluarse con el FEV1. Hoy en da se considera que una variacin en los valores del FEM mayor del 20% es indicador de variabilidad, y por tanto revela una situacin de asma inestable o mal controlado. Autocontrol en el domicilio.-Los pacientes con asma moderado y grave o asma inestable, asma con variabilidad positiva o asma de riesgo vital pueden beneficiarse de disponer de un medidor de FEM en su casa, con el que contrastar los sntomas que presenta con los valores de FEM obtenidos. El medidor no es til en los nios-adolescentes con asma leve, que solo tienen afectadas vas de pequeo calibre, puesto que el FEM evala fundamentalmente el estado de las vas respiratorias de gran calibre, afectadas en los pacientes con asma moderado-grave. Ejecucin de la maniobra. Realizacin de una tabla quincenal. Valor de referencia para el paciente La tabla quincenal.-Es un formulario u hoja que consta de unos casilleros para anotar la medicin del FEM y de una grfica en la que, uniendo los puntos con los valores obtenidos se obtiene una lnea que representa la funcin pulmonar de ese paciente durante esas dos semanas. Suelen ir acompaados de un sistema de recogida de sntomas y de medicacin recibida. Ejecucin de una maniobra para obtener el FEM.- Se realizar en un ambiente tranquilo y agradable, con el paciente en pie, no siendo necesario el uso de pinza nasal. Se realizar tres maniobras anotando en el casillero correspondiente el valor de la mejor obtenida, independientemente de cul de las tres maniobras fue.

nstrucciones .-colocar la aguja del medidor en la posicin cero ("0") y sujetar el medidor en posicin horizontal sin interrumpir el carril de la aguja 2.-Pngase en pie y con la espalda recta .-Haga una inspiracin lo ms profunda posible 4.-Ponga la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor .-Sople tan fuerte y rpido como le sea posible expulsando lo ms nstantneamente que puede todo el aire de sus pulmones 6.-Anote provisionalmente la cifra obtenida y repita tres veces esta maniobra desde l punto 1. Al final anote como vlida la mejor cifra obtenida (solo una) Valor de referencia para el paciente.- Como ya se indic en el mdulo 1, el mejor valor de referencia que puede tener un paciente es el obtenido en l en una situacin lo ms estable clnicamente. Con los 28-30 valores obtenidos (2 por da), segn lo hagan 14-15 das, se obtienen una media valores por ejemplo 510 l/min. Para que dicha media sea vlida, deber comprobarse que el paciente no presenta variabilidad en dicha tabla y que ha estado asintomtico. Posibles errores en la tcnica. 1.-no tomar aire suficiente (falta de inspiracin mxima) 2.-efecto cerbatana (no espira sino que lanza el aire contenido en la boca, como una cerbatana, ello suele dar valores muy incongruentes) 3.-no mantener el medidor horizontal durante la maniobra 4.-Obstruir el carril con los dedos 5.-Realizar la maniobra con el medidor sucio, mojado o ya muy viejo, lo que origina posibles alteraciones: xido, agua, partculas, que dificultan el deslizamiento de la aguja sobre el rail. Interpretacin de resultados: variabilidad El significado de Variabilidad ya ha sido explicado ms arriba. En esta apartado nos referiremos a cmo se calcula la variabilidad y sus aplicaciones prcticas bsicas. Calculo de la variabilidad.-En este taller nos referiremos a la variabilidad diaria, es decir a la diferencia entre el valor del FEM mximo diario y mnimo diario. Dado que la propuesta es hacer dos mediciones (maana y noche) se trata de calcular la diferencia ambos valores. Algunos autores proponen realizar tres mediciones diarias (adems de las dos indicadas, hacer una a medioda), dado que podra ocurrir que tanto a la maana como a la noche los valores fueran muy bajos, mientras que a medioda tenderan a normalizarse, reflejando as mejor la posible variabilidad, si la hubiera. ptese por el numero de mediciones que sea, la frmula habitual de clculo es: EM mximo FEM mnim

----------------------------------------------EM mximo

x10

Cuando el resultado es mayor del 20% la variabilidad es positiva. Es obligado decir que en la literatura cientfica hay otras formulas para calcular la variabilidad, siendo el que se propone el ms utilizado y ampliamente difundido. Indicaciones. 1.-A todo paciente, que por otros datos (clnica, FEV1), cumpla criterios de asma moderada o grave debera realizrsele un estudio de la variabilidad. 2.-Del mismo modo a aquellos pacientes que refieran sensacin de ahogo ocasional, especialmente nocturno, con sibilancias y/o tos, o con tos por las maanas, deberan ser candidatos de un estudio de variabilidad. 3.-Monitorizacin en el domicilio de la respuesta al tratamiento en pacientes en los que se ha detectado variabilidad previamente. El estudio de variabilidad se realizar idealmente durante dos semanas (tabla quincenal) o un mnimo de 7 das. Es muy importante indicar a la familia que si se olvidan de hacerlo alguna vez, ponga una cruz y no se inventen ninguna cifra, pues ello interferir en la evaluacin de los resultados obtenidos. Interpretacin de los resultados obtenidos.-No existe acuerdo para cundo considerar que un paciente tiene una variabilidad clnicamente relevante. Con esto nos referimos a que cuntos das, de los 14-15 en que se mide, debe presentar variabilidad diaria, para que esta sea significativa? Es probable que si un nio-adolescente, en una tabla quincenal, solo muestra un da con variabilidad, dicho resultado no tenga ningn valor (ese da lo hizo con poco inters, etc). No obstante si ese mismo paciente presenta variabilidad 10 de los 14-15 das si parece que la variabilidad sea relevante. El punto de corte "a partir del cual"... aun est por definir y siempre queda a juicio del clnico la interpretacin final de los resultados. Variabilidad como indicador de gravedad.-Si el clnico establece que el paciente tiene una variabilidad positiva resulta necesario, a continuacin, establecer el grado de variabilidad que presenta. Hoy en da las clasificaciones internacionales plantean que segn la variabilidad del paciente, obtenida en una situacin de al menos aparente normalidad clnica, este puede ser clasificado como: sma leve sma moderada sma grave ariabilidad menor del 20% (no variabilidad) ariabilidad entre el 20-30% ariabilidad mayor del 30%

Este solo dato, a pesar de una situacin clnica aparentemente normal y un FEV1 no muy significativo, es suficiente como para catalogar a un paciente en uno de esos tres niveles clnicos, y por tanto requerir de una modificacin teraputica y la monitorizacin posterior correspondiente. Autocontrol en el domicilio

No todos los nios-adolescentes con asma necesitan disponer de un medidor de FEM en el domicilio, aunque s es interesante que todos sepan utilizarlo en la consulta. Posibles indicaciones de autocontrol en el domicilio con medidor de FEM son:

pacientes con asma moderado y grave asma inestable, asma con variabilidad positiva asma de riesgo vital Las formas de instruir al paciente en cmo manejar el medidor en el domicilio y qu actitud tomar, dependern de la situacin clnica que origin el uso. La forma habitual es la de indicar al paciente que utilice el medidor cuando crea que los sntomas que presenta se deben al asma. Ello precisa que:

tanto el nio-adolescente como la familia sepan identificar los sntomas de asma (identificacin lo ms precoz posible), sepan combinar esta informacin con los resultados del FEM; y sepan y quieran utilizar la medicacin de rescate en el domicilio, con el fn de atajar precozmente los sntomas

Para ayudar en esta funcin de autocontrol se han diseado una serie de sistemas, siendo el ms conocido el del semforo, que indica al paciente si su situacin es de normalidad (verde), alerta (amarilla) o peligro (roja), debiendo iniciar la toma de medicacin de rescate en las situaciones amarilla y roja.. Otro sistema simplificado es el de la cifra limite, que simplemente impone a la familia un valor por debajo del cual, en correlacin con sntomas (tos, sibilancias), deber comenzar a tomar medicacin de rescate