6 - Ejercicios de Rehabilitación en Patologias Del Manguito Rotador - Revisión Sistematica

UNIVERSIDAD SANTO TOMS ESCUELA DE KINESIOLOGA
EJERCICIOS DE REHABILITACIN EN PATOLOGIAS DEL MANGUITO ROTADOR

REVISIN SISTEMATICA
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa
DANIEL ANDRES GONZALZ PREZ
Profesor Gua Klgo. Lic. en Kinesiologa Csar Antonio Vergara Ros
Talca, Chile Mayo de 2010. 1
II.- INDICE
I.- PORTADA II.- INDICE III.- AGRADECIMIENTOS IV.- RESUMEN V.- ABSTRACT VI.- INTRODUCCIN Pgina. Captulo 1. Marco Conceptual.13 1.1.- Planteamiento del problema....14 1.2.- Pregunta de investigacin...16 1.3.- Objetivos de la investigacin..16 1.3.1.- Objetivo General......16 1.3.2.- Objetivos Especficos...16 Captulo 2. Materiales y Mtodos....17 2.1.- Materiales y Mtodos.....18 2.2.- Causas de las patologas del manguito rotador...18 2.3.- Componentes rehabilitacin de la patologa del manguito rotador........19 2.4.- Ejercicios de rehabilitacin.....19 2.5.- Buscadores..20 2.6.- Palabras clave......23 2.7.- Calidad metodolgica.........24 2.8.- Criterios escala PEDro....24 2.9.- Tablas de nivel de evidencia y grados de recomendacin......25 2.10.- Criterios de inclusin............27 2.11.- Criterios de exclusin....27
2.12.- Explicacin y delimitacin de los objetivos..28 2.13.- Algoritmo de bsqueda.....29 Captulo 3. Resultados..........30 3.1.Resultados.....31 Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisin sistemtica.......32 Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluacin utilizados en los estudios incluidos en la revisin sistemtica....38 Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodolgica (criterios).......39 Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodolgica, nivel de evidencia y grado de recomendacin......40 Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos en la revisin sistemtica.....41 Captulo 4. Discusin.54 4.1.- Discusin.....55 Captulo 5. Conclusiones.......65 5.1.- Conclusin.......66 5.2.- Limitaciones del estudio.........68 Captulo 6. Referencias.....69 6.1.- Referencias..70 6.2.- Referencias pginas Web84
Captulo 7. Anexos.........85 7.1.- Anexos.....86 Anexo 1. Marco Terico..86 1.- Epidemiologa86 2.- Etiopatogenia de la patologa del manguito rotador......87 3.- Anatoma del manguito rotador....89 4.- Biomecnica del complejo articular del hombro....93 5.- Fisiopatologa.....95 6.- Sntomas clnicos..101 7.- Rehabilitacin...103 8.- El Impingement108 9.- Investigaciones.112
III.- AGRADECIMIENTOS
La redaccin de un manuscrito para una tesis es una ardua tarea a largo plazo que requiere la cooperacin y los aportes de muchas personas.
Me gustara mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores.
Les fue solicitada su colaboracin en esta investigacin debido al enorme respeto que les tengo tanto a nivel personal como profesional. Estos profesionales han destacado como docentes y kinesilogos dedicados al campo de la rehabilitacin y la metodologa de la investigacin. Estoy inmensamente agradecido por su aportacin.
Kinesilogo Csar Vergara, mi profesor gua, ha demostrado su perseverancia y dedicacin en la puesta a punto de esta investigacin. Me ha animado pacientemente durante todo el proceso y estoy enormemente agradecido por su apoyo.
Doctor Rubn Soto, asesor en la correccin, se ha mostrado diligente en todo lo relativo a los detalles esenciales del proceso de produccin. Aprecio su experiencia y disposicin.
Las siguientes personas han invertido una cantidad de tiempo y energa considerable como revisores de esta tesis, les agradezco sus esfuerzos.
Profesor y kinesilogo Miguel Salas, UST. Kinesilogo Alejandro Iturra, UST. Profesor Marcelo Pino, UA. Ingeniero Csar Medina, PUC.
Tambin quiero agradecer a mis compaeros, compaeras y amigos por su constante motivacin y afn de emprendimiento, desearles lo mejor en sus proyectos. Muchas gracias por vuestro esfuerzo, por el tiempo de dedicacin y por vuestra ilusin por la investigacin; en definitiva, por vuestra profesionalidad y generosidad.
Finalmente, quisiera agradecer a mi madre Gladys y mi hermana Denisse la paciencia, comprensin y apoyo incondicional en m que hacer profesional, sin su intervencin no podra haber llevado a cabo todos mis logros.
IV.- RESUMEN
La patologa del aparato locomotor es una de las causas de consulta mdica ms frecuente tanto en atencin primaria como para el mdico especialista y dentro de estas, el dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patologa del manguito rotador es muy comn.
El dolor de hombro est en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la poblacin. La causa ms frecuente de dolor de hombro, es el sndrome de impingement subacromial con una incidencia de 44% a 60%.
El objetivo de este estudio fue determinar el nivel de evidencia cientfica que respalde la intervencin basada en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador, adems conocer, describir y analizar estos distintos tipos de ejercicios.
En la bsqueda se utiliz las bases de datos: Proquest (Medical SciencesMedical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro, desde enero de 1990 hasta diciembre de 2008. Las palabras claves incluidas y sus respectivas combinaciones fueron: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular control y Shoulder rehabilitation, sin limitacin de tipo de estudio.
Luego de aplicar los criterios de inclusin y exclusin se seleccionaron 8 artculos en la revisin sistemtica, todos fueron ensayos clnicos (clinical trials) 3 de ellos
randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de investigacin el cual de igual manera fue incluido por poseer los criterios de inclusin correspondientes, el resto de los estudios fueron no randomizados, los cuales investigaban la eficacia del ejercicio teraputico para el tratamiento de patologas del manguito rotador especialmente para el impingement.
Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del ejercicio teraputico en los estudios, como la disminucin del dolor, la mejora funcional, la calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras.
Se estableci el nivel de evidencia, grado de recomendacin y calidad metodolgica de cada publicacin seleccionada, utilizando para ello, Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente.
La calidad metodolgica se establece como limitada o baja con un promedio de 3,875 en la escala de PEDro de un mximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7 puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados de recomendacin A extremadamente recomendable y B recomendacin favorable.
Los ejercicios propuestos para patologas del manguito rotador especialmente para el diagnstico de impingement deben incluir y tener una progresin que va desde ejercicios de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escpula y columna torcica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastn, poleas o con el brazo no afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los msculos por anterior y posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y msculos estabilizadores de la escpula.
La evidencia y calidad que soporta la intervencin en base a ejercicios teraputicos para pacientes con patologas del manguito rotador es variable y limitada, mas limitada aun son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio utilizado.
Se necesitan ensayos clnicos adicionales para investigar esta intervencin de rehabilitacin, detallando la ejecucin de los ejercicios y realizar seguimientos a largo plazo para establecer resultados concluyentes.
V.- ABSTRACT
Musculoskeletal pathology is one of the causes of most frequent medical consultation in primary care both to the specialist and within these; the shoulder pain has a special place. The shoulder pain due to rotator cuff disease is very common.
Shoulder pain is second only to low back pain in incidence, affecting approximately 16 % to 21 % of the population. The most common cause of shoulder pain is subacromial impingement syndrome with an incidence of 44 % to 60 %.
The aim of this study was to determine the level of scientific evidence to support the intervention based rehabilitation exercises rotator cuff pathologies, as well known, describe and analyze these different types of exercises.
In the search was used databases: Proquest (Medical Sciences- Medical and Science Journals Library) , Medline , CINAHL , and PEDro SPORTDiscus, from January 1990 until December 2008 . The keywords included and their combinations were: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff Strengthening, Training of neuromuscular control and Shoulder rehabilitation, without limitation type of study.
After applying the inclusion and exclusion criteria were selected 8 items in the systematic review were all clinical trials (clinical trials) randomized 3 of them, one of these corresponds to a research protocol which likewise was included by having the inclusion criteria for the rest of the studies were not randomized, which investigated the efficacy of therapeutic exercise for the treatment of diseases especially for rotator cuff impingement. A variety of measurements were used to determine the effects of therapeutic exercise in the studies , such as pain reduction , functional improvement , quality of life , strength and joint range among others.
It established the level of evidence and grade of recommendation methodological quality of each selected publication, using, Centre for Evidence- Based Medicine (EMBC) of Oxford and PEDro Scale respectively.
Methodological quality was set to limited or low with an average of 3,875 in the PEDro scale for a maximum score of 10, with a range that goes from 2-7 points.
The levels of evidence from three studies are five studies 1b and 2b, with grades of recommendation A and B strongly recommended favorable recommendation.
The exercises for rotator cuff pathology for diagnosis of impingement should include and have an exercise progression from passive shoulder mobility, postural exercises involving the scapula and thoracic spine, active assisted exercises with the help of a cane, pulleys or the unaffected arm, flexibility exercises of the capsule and of the anterior and posterior muscles of the shoulder, strengthening exercises rotator cuff and scapular muscles.
And quality evidence supporting intervention based on therapeutic exercises for patients with rotator cuff pathology is variable and limited, more studies are still limited in which reports and details the exercise used.
Additional clinical trials are needed to investigate this rehabilitation intervention, detailing the implementation of the exercises and perform long term monitoring to establish conclusive results.
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VI.- INTRODUCCIN
El complejo del hombro es la unidad funcional que da como resultado el movimiento del brazo en relacin al tronco. Esta unidad est constituida por la clavcula, la escpula, y el hmero como elementos seos, las articulaciones conectndolos y los msculos que los mueven. Estas estructuras estn interrelacionadas funcionalmente, por lo tanto, el estudio de sus funciones individuales, resulta complejo. Sin embargo, un estudio cuidadoso de las estructuras que componen la unidad del hombro, revela un sistema simple de huesos, articulaciones y msculos que juntos permiten una innumerable serie de movimientos. Una fuente importante de quejas de dolor y disfuncin en pacientes en el complejo del hombro es consecuencia de la interrupcin en la coordinacin normal de estas estructuras interdependientes.
La funcin primaria del complejo del hombro, es situar la extremidad superior en el espacio para permitir a la mano realizar sus tareas. Una caracterstica relevante del complejo del hombro, es el espectro de posiciones que puede lograr, esta misma movilidad es fuente de gran riesgo para el complejo del hombro. Privilegiar la movilidad lleva consigo una inestabilidad, la cual, es otra importante fuente de quejas de disfuncin del hombro en pacientes.
De acuerdo a los componentes del complejo articular del hombro y sus caractersticas funcionales, el grupo muscular compuesto por el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, componen el denominado manguito rotador; los tendones poseen una amplia insercin y en ocasiones el tendn del infraespinoso y el del redondo menor poseen una continuidad. Debido a la forma en que los tendones envuelven al humero se denomina rotator cuff.1
Los tendones tambin se relacionan con la capsula articular de la articulacin glenohumeral que se inserta en el tubrculo mayor y menor del humero.2 Esto es importante a la hora de establecer la rehabilitacin por la relacin de estos tejidos.
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El manguito rotador tiene una importante accin en la estabilizacin de la cabeza humeral, siendo una pieza fundamental en el accionar y como principal estabilizador activo de la articulacin glenohumeral1. Con su contraccin desplaza la cabeza del hmero hacia abajo y la comprime contra la cavidad glenoidea durante la elevacin del brazo. La patologa del manguito rotador, afecta directamente a este grupo muscular y por ende a toda la integridad del complejo articular y su esencial funcionalidad.
Las causas de la patologa del manguito rotador son diversas, entre ellas, estn el impingement, envejecimiento normal, avascularidad del tendn, trauma y compresin por estrechez del espacio subacromial.65
Los sntomas, tambin son variados y se describen principalmente por la presencia de dolor de hombro y signos positivos de impingement, tales como: el dolor que aparece al aplicar resistencia al movimiento o debilidad en la abduccin, test positivos Neer test y Hawkins-Kennedy, arco de dolor y dolor a la resistencia o debilidad en la rotacin interna y externa de hombro.
La literatura ha demostrado la importancia del ejercicio por sobre otras intervenciones en la rehabilitacin de las patologas del manguito rotador, en especial del impingement que es la ms estudiada105. Los componentes de rehabilitacin de la patologa del manguito rotador en trminos del ejercicio son integrales, es decir, involucran tanto el tratamiento del dolor, educacin al paciente, alineacin del complejo del hombro en reposo, rangos de movimiento de la articulacin del hombro, movimientos de la escpula, entrenamiento del control neuromuscular, entrenamiento de la fuerza, fortalecimiento funcional, potencia, ejercicios de resistencia y ejercicios aerbicos. Todos los ejercicios estn fundamentados y derivan de estos componentes.65
Las patologas del manguito rotador, son abordadas de diferentes maneras segn su nivel de complejidad y evolucin, teniendo en cuenta la actividad fundamental del paciente,
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ya sea este, un deportista, un sujeto medianamente entrenado, un paciente sedentario o un paciente postoperado del hombro, a pesar de lo anterior, de igual manera existir un nexo debido a que se trata de una misma estructura sujeta a cargas determinadas y movimientos particulares que activan y afectan cada uno de sus tejidos, siguiendo la lnea de progresin en la rehabilitacin.
La clave a la hora de afrontar esta patologa, es revelar los componentes fundamentales de su rehabilitacin, lo cual apunta al componente mediado por el ejercicio programado y analtico de este grupo muscular, su entrenamiento permitir recuperar la funcionalidad a largo plazo, proporcionando una eficiencia y eficacia de los tejidos, un trabajo ms econmico de los msculos, lo que determinara tambin el factor protector del entrenamiento.
El tratamiento quirrgico y conservador son las alternativas para la resolucin de estas patologas. En la presente investigacin, se realizar una revisin sistemtica en busca de ejercicios teraputicos que respondan a las patologas del maguito rotador, se rescatarn los ejercicios de rehabilitacin propios de ella, los que se analizarn y describirn. Conjuntamente, se establecer el nivel de evidencia, grado de recomendacin de esta terapia y calidad metodolgica de cada publicacin seleccionada, utilizando para ello, Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente, con el fin de dar un sustento cientfico a la hora de aplicar una tcnica kinsica de rehabilitacin, ofreciendo herramientas concretas al profesional clnico, siguiendo el paradigma actual de rehabilitacin basado en evidencia.
La bsqueda de los artculos se realizar en las bases de datos: Proquest (Medical Sciences-Medical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro. Las palabras claves incluidas estn basadas en el marco terico y sern: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular control y Shoulder rehabilitation.
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Captulo 1. Marco Conceptual.
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1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La patologa del aparato locomotor es una de las causas de consulta mdica ms frecuente tanto en atencin primaria como para el mdico especialista y dentro de estas, el dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patologa del manguito rotador es muy comn.4, 5
El dolor de hombro est en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la poblacin. La causa ms frecuente de dolor de hombro, es el sndrome de impingement subacromial con una incidencia de 44% a 60%. 63
Un creciente inters en mejorar la calidad de vida en funcin de la actividad fsica y el culto al cuerpo, ha motivado que gran parte de la poblacin practique deporte, a lo que se suman las actividades laborales que demandan sobreexigencia del hombro, que en ocasiones pueden llevar a forzar al mximo tendones periarticulares, con el consiguiente riesgo de lesin. Adems, el envejecimiento poblacional que est sufriendo nuestro pas, hace que cada vez sean ms frecuentes las lesiones degenerativas de tendones, como ocurre con los del manguito rotador del hombro, y el consiguiente grado de alteracin e incapacidad funcional.
Actualmente, surge la necesidad de establecer los requisitos de una intervencin kinsica de calidad y que garantice la rehabilitacin del paciente y su retorno a la actividad propia en el menor tiempo posible.
Dentro de los tratamientos para las patologas del manguito rotador aparece una serie de alternativas, sin embargo, el ejercicio programado y analtico sigue siendo el componente primordial que garantiza el restablecimiento del control propio de las estructuras musculares, lo que en consecuencia implica una mejora de la funcin a largo plazo y una disminucin de las complicaciones.
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El extraordinario y progresivo incremento que ha experimentado el nmero de publicaciones cientficas, ha planteado desde hace ya algn tiempo la necesidad de realizar revisiones de la literatura mdica en un intento de sintetizar los resultados alcanzados en relacin a un tema determinado. A esto, se aade el hecho de que los estudios individuales dependen de sus caractersticas particulares, y pocas veces dan respuestas definitivas a cuestiones clnicas, obtenindose en ocasiones resultados contradictorios.
La revisin sistemtica viene a dotar de un mayor rigor tanto al proceso de seleccin de los trabajos como a la posterior integracin y anlisis de los resultados.6
En el presente estudio se realiz una revisin sistemtica de la literatura, la que permita justificar la seleccin y determinacin de los ejercicios teraputicos de rehabilitacin que respondan ms adecuadamente a las patologas del manguito rotador, en funcin del paradigma actual (Evidence-based Rehabilitation), permitiendo disponer de la ms adecuada informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica.
A partir de lo planteado anteriormente, surgen las siguientes interrogantes: Cules son los ejercicios de rehabilitacin que responden a las patologas del manguito rotador? Y Cul es el nivel de evidencia que ofrece la literatura en relacin a la intervencin basada en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador?
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1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION
Cules son los ejercicios de rehabilitacin que responden a las patologas del manguito rotador?
Cul es nivel de evidencia que ofrece la literatura en relacin a la intervencin basada en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador?
1.3.- OBJETIVOS
1.3.1.- OBJETIVO GENERAL
Determinar el nivel de evidencia cientfica que respalde la intervencin basada en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador.
1.3.2.- OBJETIVOS ESPECFICOS
Conocer los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador. Describir los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador. Analizar los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador. Conocer el nivel de evidencia cientfica que respalde la intervencin basada en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador.
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Captulo 2. Materiales y Mtodos.
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2.1.- MATERIALES Y MTODOS
Esta investigacin corresponde a una revisin sistemtica cualitativa, forma de investigacin que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre una pregunta especfica, utilizando para ello, mtodos explcitos y sistemticos de identificacin, evaluacin crtica y sntesis de la literatura cientfica.111 A continuacin se describe la patologa, intervencin, instrumentos y mtodos utilizados.
2.2.- Causas de las patologas del Manguito Rotador.
Las patologas del manguito rotador se definieron por la tendencia actual, que es incorporar las causas extrnsecas e intrnsecas16, por lo cual, en esta bsqueda y revisin se estableci los siguientes criterios de diagnstico en los pacientes:
a. Impingement. b. Envejecimiento normal. c. Avascularidad del tendn. d. Trauma. e. Compresin por estreches del espacio subacromial.
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2.3.- Componentes de rehabilitacin de la patologa del manguito rotador.
Los componentes de rehabilitacin proponen una intervencin integral dentro de la rehabilitacin y estn en estrecha relacin con la finalidad del ejercicio teraputico. Los componentes usados en la rehabilitacin de patologas del manguito rotador se enumeran a continuacin.
a. Tratamiento del dolor. b. Educacin al paciente. c. Alineacin del complejo del hombro en reposo. d. Rangos de movimiento de la articulacin del hombro. e. Movimientos de la escapula. f. Entrenamiento control neuromuscular. g. Entrenamiento de la fuerza. h. Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia. i. Ejercicios aerbicos.
2.4.- Ejercicios de Rehabilitacin
Para el caso de esta revisin sistemtica los trminos ejercicios de rehabilitacin y ejercicios teraputicos fueron utilizados como sinnimos.
A continuacin se enumeran los ejercicios teraputicos que sirvieron como gua y base en la bsqueda, en funcin de estos se defini la intervencin teraputica. La particularidad de esta intervencin es que fue realizada por el propio paciente una vez prescrito, interiorizado y practicado con la ayuda del profesional competente a cargo.
a. Ejercicios de alineacin del hombro (activacin y sinergia muscular). b. Ejercicios de entrenamiento del control neuromuscular. c. Ejercicios de entrenamiento de la fuerza.
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d. Ejercicios funcionales fuerza, potencia, resistencia. e. Ejercicios de stretching.

f.
Ejercicios aerbicos.
El anlisis y resultados de los datos fueron fundamentados en funcin de estos criterios, no se analizaron intervenciones de agentes fsicos como terapia laser, ultrasonido, shockwave, onda corta, electroanalgesia, magneto terapia, acupuntura u otra intervencin como terapia manual, quiropraxia u movilizaciones artrokinematicas, no obstante se tomaron en cuenta durante la discusin, conclusin y recomendaciones si estas presentan interaccin de algn tipo con los ejercicios teraputicos.
2.5.- Buscadores.
La fuente de datos en la cual se bas esta revisin sistemtica, correspondi a buscadores electrnicos indexados con diferentes revistas electrnicas, las cuales competen al mbito de la rehabilitacin fsica. Las caractersticas de los buscadores utilizados se detallan a continuacin.
1.- Proquest:
Medical Sciences-Medical Library
Indiza alrededor de 920 ttulos de revistas mdicas en combinacin con la base de datos MEDLINE desde 1986. Provee texto completo de 840 ttulos.
Science Journals
Indiza 490 ttulos de revista desde 1986, 380 de los cuales se presentaron en texto completo, en materias de fsica, ingeniera, biologa, qumica etc.
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2.- Medline
MEDLINE with Full Text es el recurso ms completo del mundo de publicaciones del mbito de la medicina, con texto completo de ms de 1.200 publicaciones indexadas en MEDLINE. Este extenso archivo contiene textos de las publicaciones ms consultadas en el ndice MEDLINE, sin limitacin de divulgacin. Con una cobertura de textos completos que se remontan a 1965, es la herramienta inigualable de investigacin en publicaciones del rea de medicina.
3.- CINAHL
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) with Full Text el recurso ms completo del mundo de publicaciones del mbito de la enfermera y los servicios paramdicos, con texto completo de ms de 580 publicaciones indexadas en CINAHL. Este archivo contiene textos de las revistas ms consultadas en el ndice CINAHL sin lmite de divulgacin. CINAHL with Full Text con una cobertura de textos que se remontan a 1981, es la herramienta inigualable de investigacin para todas las reas de enfermera y servicios paramdicos.
4.- SPORTDiscus
SPORTDiscus with Full Text es el recurso ms completo del mundo de publicaciones del mbito del deporte y las publicaciones de medicina deportiva, con texto completo de 415 publicaciones indexadas en SPORTDiscus. Este archivo contiene textos de las revistas ms consultadas en el ndice SPORTDiscus sin limitacin de divulgacin. Con una cobertura de textos que se remontan a 1985, es la herramienta inigualable de investigacin para todas las reas del deporte y la medicina deportiva.
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5.- PEDro
PEDro corresponde a un recurso electrnico de medicina basada en evidencia en el mbito de la kinesioterapia como punto fundamental, en el se encuentran indexados ensayos y revisiones sistemticas sometidos a una clasificacin segn su validez interna, los trabajos estn obtenidos de:
Los doctores Rob de Bie y Riekie de Vet del "Campo de Rehabilitacin y Terapias Relacionadas" de la Colaboracin Cochrane, proporcionan su base de datos de ensayos randomizados en rehabilitacin, combinada con bases de datos personales del Comit de Direccin del Centro de Fisioterapia Basada en la Evidencia.
Se lleva a cabo bsquedas optimizadas de cuatro bases de datos ( Medline, Embase, Cinahl y PsycInfo). Ahora se realizan bsquedas prospectivas en esas bases de datos.
Se Busca cada nueva publicacin de la Base de Datos de Revisiones Sistemticas de la Cochrane, el Registro de Ensayos Clnicos de la Cochrane y la Base de Datos de Resmenes de Revisiones sobre Efectividad (DARE).
Una fuente adicional de ensayos son los Boletines de la Efectividad de la Fisioterapia producidos por la Chartered Society of Physiotherapy.
"Campo de Rehabilitacin y Terapias Afines" de la Cochrane enva las reseas de ensayos sobre fisioterapia que identifican mediante bsquedas manuales de
aproximadamente 200 revistas de salud conducidas por el Instituto Paramdico de Nederland.
Estudiantes graduados hacen revisiones sistemticas en la Escuela de Fisioterapia, Universidad del Sur de Australia y envan los ensayos que no estn todava en la base de datos.
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Finalmente, los "Amigos de PEDro" y los usuarios de PEDro notifican los ensayos que no estn en PEDro utilizando el enlace de esta pgina.
2.6.- Palabras clave.
Las palabras claves utilizadas en esta revisin sistemtica fueron extradas y fundamentadas de acuerdo a lo propuesto por la literatura en el mbito de la rehabilitacin de las patologas del manguito rotador, componentes e intervenciones, en funcin de ejercicios teraputicos, se utilizaron las siguientes combinaciones usando como conector AND.
1. Rotator 2. Cuff 3. Disease 4. Selected Rehabilitation 5. Exercises 6. Strengthening 7. Training 8. Neuromuscular Control 9. Shoulder 10. Rehabilitation 11. 1 + 2 + 3 12. 4 + 5 13. 2 + 6 14. 7 + 8 15. 9 + 10
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2.7.- Calidad metodolgica.
Conjuntamente con evaluar el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de los artculos incluidos en la revisin sistemtica, se evalu la calidad metodolgica, para lo cual, se utiliz la Escala de PEDro: Scale initially developed to rate the quality of RCTs on the Physiotherapy Evidence Database.
La escala contempla once puntos, todos los criterios de la escala de PEDro, menos dos, estn basados en la Lista Delphi, desarrollada por Verhagen et al109, el punto uno que corresponde a la validez externa no se contempl a la hora de establecer el puntaje final.
2.8.- Criterios
1. Validez externa. (No se incluy, solo para conservar el listado original de la lista Delphi). 2. La seleccin de los grupos y temas fue aleatoria. 3. La asignacin fue oculta. (Para la persona que determina los temas). 4. Los sujetos poseen caractersticas similares. 5. Ciego de todos los sujetos de los grupos. 6. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento. 7. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados. 8. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de estudio. 9. El anlisis de los resultados fue con las mismas caractersticas para el grupo tratamiento como para el control. 10. Se realizaron comparaciones estadsticas entre los grupos. 11. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadsticamente resultados y comparaciones del efecto y tamao del tratamiento.
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2.9.- Tablas de nivel de evidencia.
El nivel de evidencia y el grado de recomendacin de los artculos incluidos en la revisin sistemtica se llev a cabo por medio de la propuesta de Centre for EvidenceBased Medicine, Oxford (OCEBM), sta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia segn el rea temtica o escenario clnico y el tipo de estudio que involucra al problema clnico en cuestin. Lo anterior, es una innovacin y complementaria a lo expuesto por las otras iniciativas. La ventaja de la OCEBM es que grada la evidencia de acuerdo al mejor diseo para cada escenario clnico, otorgndole intencionalidad y agregando las revisiones sistemticas en los distintos mbitos. Esta clasificacin tiene la ventaja que nos asegur el conocimiento ms atingente a cada escenario, por su alto grado de especializacin. Adems tena la prerrogativa de aclarar cmo afectaba la falta de rigurosidad metodolgica al diseo de los estudios, disminuyendo su valoracin no slo en la gradacin de la evidencia, sino que tambin en la fuerza de las recomendaciones. (Tablas 1, 2 y 3.)
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Tabla 1. Niveles de Evidencia (CEBM) Nivel de Evidencia 1a Revisin sistemtica con homogeneidad de ensayos clnicos controlados con asignacin aleatoria 1b 1c Ensayo clnico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho Eficiencia demostrada por la prctica clnica. Considera cuando algunos pacientes mueren antes de ser evaluados 2a 2b Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad Estudio de cohortes individual con seguimiento inferior a 80% (incluye ensayos clnicos de baja calidad) 2c 3a 3b 4 5 Estudios ecolgicos o de resultados en salud Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad Estudios de casos y controles individuales Serie de casos, estudios de cohortes, y de casos y controles de baja calidad Opinin de expertos sin evaluacin critica explicita, ni basada en fisiologa, ni en trabajo de investigacin juicioso ni en principios fundamentales Tipo de Estudio
Extrada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
Tabla 2. Grados de recomendacin (CEBM) Grado de recomendacin A B Nivel de evidencia Estudios de nivel 1 Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1 C Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3 D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel
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Tabla 3. Significado de los grados de recomendacin Grado de recomendacin A B C D Significado Extremadamente recomendable Recomendacin favorable Recomendacin favorable, pero no concluyente No se recomienda ni se desaprueba
2.10.- Criterios inclusin.
Los filtros utilizados para seleccionar los estudios se detallan a continuacin como criterios de inclusin y exclusin, estos son cuatro y siete respectivamente, los cuales van de general a particular y son el filtro final de la estrategia de bsqueda.
1.- Presentar las siguientes palabras claves o las combinaciones respectivas de estas en el titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation. 2.- Estudios publicados en ingls. En el caso de no estarlo, que presenten un resumen en esta lengua. 3.- Estudios publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008. 4.- Presentar y explicitar el tratamiento de rehabilitacin de ejercicios programados y analticos de hombro en pacientes con diagnstico de patologa del manguito rotador.
2.11.- Criterios exclusin.
1.- Que no presenten las siguientes palabras claves o combinaciones respectivas de estas en el titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation. 2.- Estudios que no fueron publicados en ingls o no presenten un resumen en esta lengua. 3.- Estudios que no fueron publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.
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4.- Estudios que se alejan del tema central. 5.- No tener acceso a resumen (abstract) ni a texto completo (full text). 6.- Presentar solo formato resumen (abstract). 7.- No presentar ni explicitar tratamiento de rehabilitacin de ejercicios programados y analticos de hombro en pacientes con diagnstico de patologa del manguito rotador.
2.12.- Explicacin y delimitacin de los objetivos.
2.12.1.- Conocer
En esta investigacin este objetivo se entendi como identificar y nombrar el ejercicio utilizado en el artculo o publicacin correspondiente.
2.12.2.- Describir
En esta investigacin este objetivo se entendi como especificar o explicitar la ejecucin y posicin del paciente en el ejercicio utilizado en el artculo o publicacin correspondiente.
2.12.3.- Analizar
En esta investigacin este objetivo se entendi como explicitar el diagnstico de los pacientes, las caractersticas en trminos de genero (damas o varones), la actividad que realizaban (trabajadores, deportistas o postoperados), edades y la dosificacin del ejercicio utilizado en el artculo o publicacin correspondiente.
29
Rotator cuff disease Selected rehabilitation exercises Cuff strengthening Training of neuromuscular control Shoulder rehabilitation
Proquest: Medline: Cinahl: SportDiscus: PEDro:
216 288 255 723 206
Excluidos: n=1566 Razn: Se alejan del tema central. Otras patologas del hombro.
Potencialmente relevantes: Proquest: 10 Medline: 28 Cinahl: 15 SportDiscus: 50 PEDro: 19 Razn: Estudios RS, RCTs, CTs, EC, CC, OT.
Excluidos: n=92 Razn: No realizan terapia fsica en su intervencin. Duplicados.
Incluidos para revisin con mas detalle (potencialmente apropiados). n=30
Incluidos en la revisin sistemtica n=8
Excluidos: n=22 Razn: No especifican ni describen ejercicios utilizados. Revisiones sistemticas.
2.13.- Algoritmo de bsqueda: Combinacin de palabras claves utilizadas, estudios totales por cada buscador, aplicacin de filtros (criterios de exclusin), nmero total de estudios incluidos en la Revisin Sistemtica. RS, Revisin Sistemtica Metaanalisis; RCTs, Ensayo Clnico Controlado Aleatorio; CTs, Ensayo Clnico Controlado no Aleatorio; EC, Estudios Cohorte; CC, Casos y Controles; OT, Otros.
30
Captulo 3. Resultados.
31
3.1.- RESULTADOS Los 8 estudios incluidos en esta revisin sistemtica fueron ensayos clnicos (clinical trials) 3 de ellos randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de investigacin el cual de igual manera fue incluido por poseer los criterios de inclusin correspondientes, el resto de los estudios fueron no randomizados, los cuales investigaron la eficacia del ejercicio teraputico para el tratamiento de patologas del manguito rotador especficamente para el impingement.
El promedio de puntuacin de la calidad metodolgica segn la escala de PEDro de los 8 artculos fue 3,8 puntos en un ranking de 10 puntos, el rango va desde 2 7 ptos.
El diagnstico de los sujetos son descritos en la Tabla 4. Generalmente, el diagnstico de impingement fue descrito por la presencia de dolor de hombro, signos positivos de impingement, como dolor que aparece al aplicar resistencia al movimiento o debilidad en la abduccin, Neer test, Hawkins-Kennedy test, arco de dolor y dolor a la resistencia o debilidad en la rotacin interna y externa de hombro.
Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del ejercicio teraputico en los estudios, como la disminucin del dolor, la mejora funcional, la calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras, las ms destacadas y recurridas son la evaluacin del dolor y la funcin, el detalle de los instrumentos de evaluacin aparece en la tabla 5.
Se realiz el anlisis y descripcin de los ejercicios teraputicos utilizados en los artculos, la informacin compilada fue la explicitada en ellos, algunos no reportaban algunos datos, no se realiz deduccin de esta informacin para no caer en sesgo de anlisis, los detalles aparecen en la tabla 8.
32
Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisin sistemtica.
Estudio (autor, aoreferencia)
Tipo de estudio
Descripcin Pacientes
Mediciones
Intervencin
Resultados
Bennell et al; Protocolo para un Ensayo clnico, 200792

randomizado
200 participantes con patologa crnica del manguito rotador Mayores de 18 aos Con dolor de hombro durante ms de 3 meses La gravedad del dolor en el movimiento evaluado por lo menos 4 / 10 en la escala de 11 puntos calificacin numrica Dolor en la abduccin activa o la rotacin externa Quick test positivo en impingement de hombro
12 semanas de seguimiento Evaluados antes del tratamiento (basal), inmediatamente despus del tratamiento (final) y en 22 semanas (seguimiento) posterior asignacin al azar
Los participantes asignados al azar Grupo 1: Fisioterapia Grupo 2: Placebo ultrasonido inactivo Ambos grupos recibieron 10 sesiones de tratamiento estndar individuales de ms de 10 semanas Para el seguimiento de 12 semanas el grupo de fisioterapia continuo el programa de ejercicio en su hogar y el grupo placebo no recibi ningn tratamiento El programa de fisioterapia incluyen la movilizacin de la articulacin del hombro y la columna vertebral, masaje de tejido blando, taping postural y ejercicios en el hogar para el control de la escpula, la postura y el fortalecimiento del
No Reporta (NR)
33
Continuacin Tabla 4.
manguito rotador. El grupo placebo se recibi ultrasonido inactivo y la aplicacin de un gel suave inerte sobre la regin del hombro Ensayo clnico, estudio piloto, randomizado n=34 hombros n=13 mujeres y 20 hombres (un hombre operado bilateralmente) con una media de edad de 46 (3156; SD 7) aos Con impingement primario segn la clasificacin de Neer etapa II Sometidos a una descompresin artroscopica subacromial Una evaluacin clnica fue realizada preoperatoriamente, 6 semanas, 3, 6, 12 y 24 meses despus de la ciruga El grupo tradicional (n = 20) inici con ejercicios activo-asistidos de rango de movimiento en el da de la ciruga, ejercicios dinmicos para el manguito rotador despus de seis semanas y ejercicios de fortalecimiento despus de ocho semanas El grupo progresivo (n = 14) empez con ejercicios activo-asistidos de rango de movimiento y ejercicios dinmicos del manguito de los rotadores en el da de la ciruga. Ejercicios de fortalecimiento se iniciaron despus de seis semanas Ambos grupos mostraron mejoras significativas en el dolor durante la actividad y en reposo, en el rango de movimiento de extensin y abduccin, en la fuerza de la rotacin externa y en la funcin. No se observaron diferencias clnicas en los cambios entre los grupos La mayora de los pacientes estaban libres de dolor a los seis meses Despus de dos aos, la mayora de los pacientes alcanzaron 160 en la flexin, 175 en la abduccin y 80 en la rotacin externa, el grupo tradicional alcanzo 67 puntos y el grupo progresivo 87 puntos en el Constant Score
Klintberg et al; 200893
34
Cheng et al; 200794
Ensayo clnico, randomizado
n=103 trabajadores Tendinitis del manguito rotador
Una evaluacin inicial y otra al final del programa de cuatro semanas de entrenamiento
Grupo 1 Clinic based Work Hardening (CWH) Grupo 2 Workplacebased Work Hardening (WWH) El grupo CWH recibi entrenamiento general tradicional El grupo WWH recibi rehabilitacin basada en los principios de rehabilitacin de la patologa del manguito de los rotadores, la biomecnica y las actividades especficas de trabajo
Despus de cuatro semanas, un mayor porcentaje de retorno laboral se obtuvo en el grupo WWH en comparacin con el grupo de CWH (71,4% vs 37%, p <0,01) Una diferencia estadsticamente significativa (p <0,05) se observ tambin en la reduccin de auto-reporte de problemas en el hombro y la capacidad de trabajo funcional en el grupo de WWH frente al grupo CWH Hubo una mejora significativa, tanto en el rango de movimiento y en el Western Ontario Rotator Cuff en todos los sujetos con el tratamiento (p <0,001). Adems, la participacin en la terapia acutica mejoro significativamente el rango de movimiento pasivo de flexin medido a las tres semanas (promedio de 46, IC 95% 17-75, p = 0,005) y a las
Brady et al; 200895
Ensayo clnico, no randomizado
n=18 sujetos sometidos a reparacin del manguito rotador Grupo 1 Edad Media SD [rango] 56,3 9,06 [41-67] Grupo 2 53,5 16,02 [26-69].
Inicio (preoperatorio) y en todos los hitos ms importantes de post-operatorio, de tres semanas (fase de la asistencia activa), de seis semanas (fase activa) y 12 semanas (fase de resistencia)
Doce sujetos (grupo 1) participaron en un programa basado en la combinacin de terapia acutica y terrestre, mientras que seis sujetos (grupo 2) recibieron una terapia en tierra con un protocolo estndar
35
seis semanas (30, IC del 95% 8-51, p = 0,01). No hubo diferencias significativas en la tasa de asistencia (80% en ambos grupos) o las percepciones de los pacientes de los programas (100% confidencia y seguridad en ambos grupos) n=77 pacientes Muestra por cuasiexperimental conveniencia de los pacientes que fueron remitidos a un centro deportivo y ortopdicos clnica de fisioterapia en el transcurso de un perodo de 6 meses Esta poblacin fue diagnosticado con una variedad de patologas de hombro Las edades de los pacientes comprendidas entre 18 a 63 aos (media = 28,7, SD 12,89). Sesenta y dos Mediciones concntricas de los rotadores internos y externos con el brazo en 90 de abduccin y el codo 90 de flexin, velocidades isokineticas evaluadas: 60, 180 y 300 /s. Entre la evaluacin isocintica, se realiz programa de rehabilitacin durante las fases agudas de inmediato despus de la lesin o la ciruga El nfasis principal de durante el tratamiento fue disminuir el dolor y la inflamacin, luego la restauracin normal de la mecnica articular y amplitud de movimiento glenohumeral Despus de la fase aguda se aplic una combinacin de ejercicios utilizados para aumentar educacin motora del musculo, la fuerza, potencia y resistencia t pareada (p < 0.05) compararon las diferencias Mejora significativa del hombro en todas las velocidades para los rotadores internos y externos En la extremidad no afectada hubieron mejoras estadsticamente significativas en todas las velocidades de los rotadores externos an que slo a 300 /s para los rotadores internos
Manske et al; Ensayo clnico, no randomizado 200396
36
Nawoczenski Ensayo Clinico, et al; 200697 no randomizado
pacientes brazo derecho dominante (93%), y 5 brazo izquierdo dominante (7%). Las lesiones se haban producido en el brazo dominante en 47 (70%) pacientes n=41pacientes (con lesin medular y espina bfida) grupo 1 (n = 21) con sntomas de impingement, edad y DS 47.1 (11.7) masculino n=15 femenino n=6 y sin grupo 2 (n = 20) edad y DS 38.1 (7.6) masculino n=13 femenino n=7
Evaluacin inicial y a las 8 semanas
Determinar los efectos de un control 8 semanas de duracin, intervencin en base a ejercicios centrados en la escpula, dolor y la discapacidad funcional en personas con lesin de la mdula espinal y sntomas de impingement de hombro
Los sujetos del grupo de intervencin mostraron mejoras significativas en todas las medidas como resultado de la intervencin mientras que los sujetos del grupo control asintomtico se mantuvo estable
Jonsson et al; Ensayo clnico, no randomizado 200698
n=9 pacientes (cinco mujeres y Estudio piloto cuatro varones), cuasiexperimental edad media 54 rango 35-72 aos, con una larga data de dolor de hombro (media 41 meses), con diagnstico de sndrome de
Antes y despus de 12 semanas y 52 semanas de entrenamiento
Estudiaron los efectos de un programa diseado para el dolor consistente en entrenamiento excntrico de los msculos supraespinoso y deltoides (3 x 15 rep., 2 veces al da, 7 das a la semana, durante 12 semanas)
Despus de 12 semanas de tratamiento, cinco pacientes se mostraron satisfechos con el tratamiento, su EVA media ha disminuido (62-18, P <0,05), y su puntuacin media en Constant score ha aumentado (65 - 80, P <0,05)
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impingement del hombro y en la lista de espera para el tratamiento quirrgico (media de 13 meses).
A las 52 semanas de seguimiento, los mismos cinco pacientes estaban satisfechos todava (se haban retirado de la lista de espera para ciruga), y su EVA media y la puntuacin de Constant score fue de 31 y 81, respectivamente Entre los pacientes satisfechos, dos tenan una ruptura parcial del tendn del supraespinoso, y tres tenan un acromion con forma de Tipo 3 Las intervenciones incluyeron ejercicios diseados para: fortalecer el manguito rotador y estabilizadores de la escpula, aumentar la flexibilidad de la cpsula posterior glenohumeral, el msculo pectoral menor, y la columna torcica superior, y mejorar la comprensin del paciente de los factores ambientales y laborales, cargas ejecutadas sobre el nivel del hombro asociadas con el uso excesivo Aumento de la amplitud de movimiento pasivo para la rotacin externa e interna, pero no para la elevacin. Incremento de la fuerza en abduccin, rotacin interna y externa No hubo diferencias en la cinemtica de la escpula. Mejoras en el dolor, la satisfaccin y la funcin del hombro, las cuales se mantiene a los 6 meses de seguimiento
McClurey et Ensayo clinico, no n=59 pacientes con randomizado, sndrome de al; 200499
Los sujetos fueron evaluados antes y cuasiexperimental impingement y 39 despus de un pacientes programa de 6 completaron con semanas de xito el programa de rehabilitacin y 6 semanas de luego de 6 meses rehabilitacin y seguimiento
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Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluacin utilizados en los estudios incluidos en la revisin sistemtica.
Estudio Bennell et al; 200792
Klintberg et al; 200893
Cheng et al; 200794
Brady et al; 200895
Manske et al; 200396 Nawoczenski et al; 200697 Jonsson et al; 200698 McClurey et al; 200499
Instrumento de Evaluacin Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36) Assessment of Quality of Life index (AQol) Numeric rating scales for shoulder pain and stiffness Dynamometer Visual analogue scale (VAS) Patient satisfaction Likert scale Goniometer Isokinetic dynamometer Constant score Hand in neck Pour out of a pot Functional Index of the Shoulder. Demographic data and perception of work characteristics questionnaire Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) Functional capacity evaluation (FCE) Return to work outcome Western Ontario Rotator Cuff (WORC) Index health-related quality of life (HRQOL) Inclinometer Visual Analogue Scale (VAS) Concentric isokinetic test Wheelchair User's Shoulder Pain Index Items (WUSPI) Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) Constant score Visual analogue scale (VAS) Three-dimensional scapular kinematics: Polhemus 3Space Fastrak University of Pennsylvania Shoulder Scale Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)
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Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodolgica (criterios).
Estudio (*)Bennell et al; 200792 Klintberg et al; 200893 Cheng et al; 200794 Brady et al; 200895 Manske et al; 200396 Nawoczenski et al; 200697 Jonsson et al; 200698 McClurey et al; 200499
CRITERIOS Escala PEDro 1; 2; 4; 6; 8; 9; 10 1; 2; 6; 9; 10 1; 3; 7; 9; 10 3; 7; 9; 10 7; 9; 10 8; 9; 10 7; 10 3; 10
1. La seleccin de los grupos y temas fue aleatoria. 2. La asignacin fue oculta. (Para la persona que determina los temas) 3. Los sujetos poseen caractersticas similares. 4. Ciego de todos los sujetos de los grupos. 5. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento. 6. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados. 7. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de estudio. 8. El anlisis de los resultados fue con las mismas caractersticas para el grupo tratamiento como para el control. 9. Se realizaron comparaciones estadsticas entre los grupos. 10. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadsticamente resultados y comparaciones del efecto y tamao del tratamiento. (*) Este estudio correspondi a un protocolo de investigacin, de igual manera se evalu su calidad metodolgica.
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Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodolgica, nivel de evidencia y grado de recomendacin.
Estudio
Calidad metodolgica (PEDro Scale) 7/10 5/10 5/10 4/10 3/10 3/10 2/10 2/10
Nivel de evidencia (OCEBM) 1b 1b 1b 2b 2b 2b 2b 2b
Grado Recomendacin (OCEBM) A A A B B B B B
(*)Bennell et al; 200792 Klintberg et al; 200893 Cheng et al; 200794 Brady et al; 200895 Manske et al; 200396 Nawoczenski et al; 200697 Jonsson et al; 200698 McClurey et al; 200499
(OCEBM) Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford.107 (*) Este estudio correspondi a un protocolo de investigacin, de igual manera se evalu su calidad metodolgica, nivel de evidencia y grado de recomendacin.
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Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos en la revisin sistemtica.
Estudio (autor, aoreferencia) Bennell et al; 200792
Ejercicio
Descripcin del ejercicio
Anlisis del ejercicio
Scapular setting
En posicin sedente mantener en contraccin Mantener 5 seg. 5 rep. isomtrica la posicin de la escapula de 1 semana retraccin y depresin De pie de lado a la pared. Brazo apretando una Mantener 5 seg. 5 rep. toalla contra el cuerpo, el codo doblado empujar 1 y 2 semanas con el antebrazo en la pared Sentado con hombro en 45 de abduccin con 10 rep. 2 series el codo y el antebrazo apoyado en la mesa en 1 y 2 semanas rotacin interna. Llevar el hombro a rotacin externa De pie con los brazos ligeramente abducidos, 10 rep. 2 series activamente elevar la escpula luego bajar pesos en las manos lentamente 1 y 2 semanas En decbito supino con los brazos en 45 de 5 rep. con 10 seg. de mantencin abduccin y los codos en flexin de 90, 2 series hombros giran en rotacin externa para estirar 2 a 6 semanas los msculos
Auto-resistida rotacin externa isomtrica Rotacin externa activa
Shoulder shrugs
Stretching del pectoral menor
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Wall push up
De pie enfrente de la pared, apoyando las 5 rep. 2 series manos en la pared a la altura de los hombros 2 a 10 semanas soportando el peso, hombros 45 de abduccin, se realiza un empuje del cuerpo separndose de la pared De pie con la cabeza y la espalda contra una 5 rep. 10 seg de mantencin pared. Llevar la barbilla hacia el cuello 2 semana Decbito lateral con hombro afectado arriba, 10 rep. 2 series codo en flexin de 90 y con un peso en la Utilizando un peso en la mano mano. Se mantiene el brazo junto al cuerpo, el 2 semana peso se levanta y se ejecuta una rotacin externa.) En decbito supino sobre una superficie firme 1-3 min. de mantencin con los brazos al lado y acostado sobre toallas 3 a 6 semanas enrolladas colocadas horizontalmente en el piso a nivel de la curva torcica mxima De pie, con los brazos a los costados y los 10 rep. 2 series codos flexionados sosteniendo una Theraband Utilizando Theraband atada frente a la altura del hombro. Realiza 3 a 6 semanas extensin de codo regresando en flexin lentamente, manteniendo la escpula en una posicin fija De pie, el codo en flexin de 90 y el 10 rep. 2 series antebrazo a lo largo de estmago y sosteniendo Utilizando Theraband una Theraband a la altura de la cintura. 3-4 semanas Mantener el codo en su lugar, tirando contra la Theraband para realizar rotacin externa
Chin tuck
Rotacin externa resistida
Extensin torcica sobre una toalla
Scapular setting Resistido Extensin de codo con el hombro neutro
Rotacin externa resistida
43
Rotacin interna resistida
De pie, el codo en flexin de 90 y hombro en 10 reps 2 series rotacin externa y sosteniendo una Theraband a Utilizando Theraband la altura de la cintura. Manteniendo el codo en 3-4 semanas su posicin, tirando contra la Theraband para realizar rotacin interna De pie, ambos brazos extendidos sosteniendo 10 rep. 2 series una Theraband atada en frente a la altura de la Utilizando Theraband cintura. Los dos brazos tiran hacia atrs del 3-10 semanas tronco con los codos flexionados Sentado con el hombro apoyado en 90 de 10 rep. 2 series abduccin sobre la mesa y el antebrazo descansa Utilizando peso en la mano sobre la mesa con un peso en la mano. Peso se 5 y 6 semana levanta realizando rotacin externa manteniendo el codo en la mesa Sentado con el hombro apoyado en 90 10 rep. 2 series Abduccin sobre la mesa y el antebrazo Utilizando Theraband descansa sobre la mesa sosteniendo una 5 y 6 semanas Theraband atada detrs. La mano toca la mesa al ejecutar rotacin interna De pie con una mano en cada esquina de pared 5 rep. 10 seg. de mantencin a la altura de los hombros y los codos 5 a 10 semanas flexionados. Inclinndose hacia la esquina para realizar stretching anterior del hombro y la columna torcica De pie con las manos a la altura del pecho, los 10 rep. 2 series codos flexionados y sosteniendo una Theraband 7 a 10 semanas en tensin que luego se estiran y tratara de enderezar los codos
Remo horizontal resistido
Rotacin externa resistida con apoyo en 90 de abduccin
Rotacin interna resistida con apoyo en 90 de abduccin
Corner stretch
Scapular setting Resistido flexin de codo
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Rotacin externa resistida sin apoyo en abduccin
Rotacin externa realizado de pie con el 10 rep. 2 series hombro sin apoyo en 45 en el plano escapular, 7 a 10 semanas el codo flexionado sosteniendo una Theraband atada en el frente Rotacin interna realizado de pie, con el 10 rep. 2 series hombro sin apoyo en 45 en el plano escapular, 7 a 10 semanas el codo flexionado sosteniendo una Theraband atada atrs Ejercicios utilizados en patologa crnica del manguito rotador, asociado a movilizacin espinal, masaje del tejido blando y postural taping. Genero: damas y varones Actividad: NR Edad: mayores de 18 aos Subir y bajar los hombros, retraccin y 1 serie de cada ejercicio x 20 protraccin de hombro rep. Utilizado en grupos tradicional y progresivo, desde el da de la ciruga, tres veces al da. Rotacin interna y externa, elevacin en el 2 series x 30 rep., plano de la escapula 0-45, rotacin externa RE 3series x 15 rep. Utilizado en el grupo progresivo desde el da de la ciruga y en el grupo tradicional desde la segunda semana post-operatoria, tres veces al da. Flexin/extensin, abduccin/aduccin 1 serie x 10 rep. Utilizado en grupos tradicional y progresivo, desde el da de la
Rotacin interna resistida sin apoyo en abduccin
Klintberg et al; Ejercicios ligeros de calentamiento 200893
Activacin especifica del manguito rotador
Ejercicios de pndulo
45
ciruga, tres veces al da.

Activo-asistido rango de movimiento
Flexin en posicin supina o de pie, elevacin 4 series x 5-10 seg. en el plano de la escapula, rotacin externa, Utilizado en grupos tradicional y rotacin interna progresivo, desde el da de la ciruga, tres veces al da. Retraccin escapular 2 series x 10 rep. Utilizado en grupos tradicional y progresivo, a partir de la segunda semana post-operatoria, tres veces al da.
Activacin de estabilizadores escapulares
Stretching
Trapecio superior, pectoral mayor, rotadores No reporta dosificacin internos Utilizado en grupo tradicional y progresivo desde la segunda semana post-operatoria, tres veces al da. Retraccin escapular con brazos extendidos, rotacin interna y externa con codos en 90 de flexin, elevacin en el plano de la escapula 0 45 Flexin activa de pie, elevacin activa en el plano de la escpula con los codos flexionados o cuando este libre de dolor con los codos estirados 3 series x 20 rep. Utilizado solo en grupo progresivo desde la sexta semana post-operatoria, tres veces al da, prolongando la fase excntrica. 2 series x 5 rep. Utilizado en grupo tradicional y progresivo desde la segunda semana postoperatoria, tres veces al da. Ejercicios utilizados en la rehabilitacin de una descompresin artroscopica subacromial, con impingement
Ejercicios de fortalecimiento con la resistencia de elsticos de goma Rango de movimiento activo
46
Cheng et al; 200794
Ejercicios de movilidad de la articulacin y de los tejidos blandos
primario segn la clasificacin de Neer etapa II. Genero: damas y varones Actividad: NR Edad: media 46 (rango 3156; SD 7) aos Mtodos de estiramiento esttico para la Los ejercicios de estiramiento estructura de hombro posterior, anterior e para el hombro se utilizan como inferior se llevan a cabo lentamente y mantener ejercicios de calentamiento para durante al menos 15 segundos cada vez. disminuir la resistencia de los tejidos blandos. Un conjunto de 10 ejercicios No Reportados. Realizados en cadena cerrada la mano del 3 series x 10 rep. hombro lesionado se coloca contra la pared. Realiza elevacin, depresin, abduccin y aduccin escapular. Las progresiones de cadena cerrada incluyen push-ups y knee push-up apoyados en la pared Los ejercicios incluyen ejercicios isomtricos en el que los trabajadores utilizaban una toalla enrollada en la pared en diferentes direcciones (abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotacin externa y rotacin interna del hombro. Adems, se realizaron ejercicios de hombro dinmicos con resistencia progresiva (ejercicios empty y open can) se realizaron con de una botella de agua destilada durante 15 min. Los ejercicios de fortalecimiento para el hombro, y especficamente para los msculos del manguito rotador se iniciaron inmediatamente despus de los ejercicios de control de la escpula. 3 series x 10 rep.
Ejercicios de control escapular
Trabajo de la fuerza muscular y la resistencia
Capacidad funcional y la coordinacin en el trabajo, recuperacin funcional y trabajo de adaptaciones
Actividades sobre la cabeza, manipulacin Se controlo la intensidad con la manual de carga, postura esttica, trabajo escala de Borg, se controlo la repetitivo frecuencia cardiaca. Realizados bajo supervisin (job
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especficas.
coach), se detena la tarea si aparecan signos como: Dificultad para respirar (dificultad para respirar, no la respiracin profunda normalmente asociados con el ejercicio), prdida de la coordinacin, mareos, y opresin en el pecho. Ejercicios utilizados en sintomatologa de tendinitis del manguito rotador, realizados en el local de trabajo tres veces por semana Genero: damas y varones Actividad: trabajadores Edad: grupo 1 media 32,1 grupo 2 32,6 aos 1 a 3 semanas Fase 1
Brady et al; 200895
Forward flexin y rotacin externa (pasivos). Pndulos Estabilizadores de escapula Forward flexin y rotacin externa Estabilizadores de escapula Pndulos Ejercicios activos asistidos con poleas Tcnica de nado Foward flexin y rotacin externa resistida
No Reporta (NR)
Asistidos por la flotabilidad
Da 10 Terapia acutica
NR Realizar tcnica de nado de pecho en el lugar Manos detrs de la espalda Uso de tabla, Uso paletas
4 semana Fase 2 6 a 8 semanas Terapia acutica
48
Rotacin interna, externa y retraccin escapular resistida Push-ups Baln propioceptivo y Resistencia Push-ups en el muro
De forma isomtrica usando Theraband
10 semana Fase 3: Resistida
Con ayuda del muro NR 10 semana Terapia acutica
Manske et al; 200396
Core scapulothoracic exercises: scaption, rowing, push-ups with plus, press-ups.
Ejercicios utilizados en rehabilitacin post-operatoria de rotura del manguito rotador. Todos los ejercicios fueron realizados por un mnimo de 10 repeticiones, cinco veces al da Ejercicios acuticos se realizan tres series de cinco a diez repeticiones Gnero: damas y varones Actividad: NR Edad: Grupo 1, Media SD [rango] 56,3 9,06 [41-67] Grupo 2, 53,5 16,02 [26-69] aos La articulacin escapulotorcica debe La posicin de los msculos de mantener la estabilidad durante el movimiento la escapula proporcionan una funcional de la articulacin glenohumeral. plataforma estable por debajo de Garantizar la estabilidad proximal para la la cabeza del hmero movilidad distal Movimiento distal de la extremidad superior posiciona del brazo durante las actividades de la vida diaria y las actividades sobre la cabeza es fundamental para la funcin del hombro
49
Articulacin glenohumeral: scaption o flexin con rotacin interna, abduccin horizontal con rotacin externa y press-ups. Fortalecimiento total del brazo: ejercicios progresivos resistidos, trabajo isokinetico Ejercicios kinestesia: facilitacin neuromuscular propioceptiva, estabilizaciones rtmicas, D2 isokinetics o table slides, bodyblade Ejercicios pliometricos: plyotech system exercises, push ups en una pared, tabla o baln medicinal, ejercicios de impulso inercial
La fosa glenoidea permite una amplia gama de movimiento en el hombro. A fin de mantener la estabilidad dinmica el deltoides debe activarse equilibrada y sincrnicamente con el manguito de los rotadores para permitir el movimiento eficaz de la extremidad superior
Proporcionar una fuerza efectiva conjunta entre el deltoides y los msculos del manguito rotador lo que comprime la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea
Proporcionar ejercicios de rehabilitacin para Lesiones por uso excesivo de la posicionar la extremidad superior en toda la extremidad superior puede causar cadena cintica debilidad en el grupo muscular muy lejos de la regin de la patologa Sensacin de discriminacin de la posicin de Con lesiones en el hombro, tales la articulacin, en relacin al peso incluyendo como la inestabilidad direccin, amplitud y velocidad glenohumeral, dficits propioceptivos son comunes.
Pliometra son un movimiento muscular que comienza con una fase excntrica para estirar la serie de componentes elsticos, seguida de una fase de amortiguacin. Despus de la fase de amortiguacin se produce una liberacin de energa potencial producida por un reflejo de estiramiento miottico, resultando en una rpida y enrgica contraccin muscular concntrica
Muchos deportes requieren contracciones musculares potentes en respuesta a la carga dinmica rpida de la extremidad superior.
Ejercicio utilizados en variedad de patologas del hombro entre ellas impingement I y II , roturas parciales del manguito rotador,
50
Nawoczenski et al; 200697
Stretching: Trapecio superior
acromioplastias, No Reportan descripcin especifica de los ejercicios utilizados ni su ejecucin o dosificacin Gnero: damas y varones Actividad: remitidos a un centro deportivo y ortopdicos Edad: 18 a 63 aos (media = 28,7, SD 12,89) aos Mientras se mantiene una buena posicin Los ejercicios de stretching se sedente, se usa un brazo para estabilizar el realizaron todos los das. tronco y el otro brazo suavemente inclina la No Reportan dosificacin. cabeza hacia un lado evitar la rotacin de la cabeza durante el estiramiento Colocar el antebrazo en el umbral de la puerta. Manteniendo el codo por debajo de 90 de abduccin del hombro, girar lentamente Con el brazo ligeramente abducido, ubicar el antebrazo en el umbral de la puerta, girar lentamente, importante mantener la retraccin y depresin de la escapula durante el estiramiento. En decbito supino con una almohada bajo el hombro contrario a elongar a fin de estabilizar la escapula. Tirar suavemente del brazo a travs del cuerpo con el brazo opuesto sin rotar el hombro Mientras se mantiene una postura cmoda con Utilizaron bandas elsticas de los codos extendidos ligeramente abduccin y baja resistencia verdes y azules rotacin externa de hombro, se realiza una realizando 3 series x 10 rep.
Stretching: Pectoral
Stretching: Porcin larga del biceps
Stretching : Capsula posterior
Fortalecimiento Trapecio medio e inferior, mtodo I
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aduccin y depresin de la escapula. Este durante 4 semanas, luego se ejercicio preceder a la rotacin externa del modifico a la banda elstica de hombro con una banda de resistencia mayor resistencia color negra 3 series x 20 rep. por las 4 semanas restantes Fortalecimiento Trapecio medio e inferior, mtodo II En posicin supina con los brazos a unos 45 de abduccin, realizar aduccin y depresin de la escapula en contra de la colchoneta ayudado de una extensin de los brazos para la resistencia Los ejercicios de fortalecimiento se realizaron cada dos das, los sujetos fueron instruidos para minimizar la actividad del trapecio superior y manteniendo los hombros relajados
Fortalecimiento del Serrato anterior Fortalecimiento Rotadores externos de hombro
Jonsson et al; 200698
Ulla-sling
Atar una banda elstica atrs a la altura de la Ejercicios utilizados en cintura, tensarla con el brazo extendido bajo los pacientes lesionados medulares 90 de flexin de hombro hacia adelante. con sntomas de impingement de hombro Ubicar una toalla entre el tronco y cada brazo. Genero: damas y varones Con los codos en 90 de flexin, tomando una Actividad: NR banda elstica con ambas manos separarla al Edad: grupo 1, edad y DS 47.1 mismo tiempo realizando rotacin externa. (11.7), grupo 2, 38.1 (7.6) aos Elevar el brazo a la posicin inicial (tirando de Este ejercicio activa una polea con el otro brazo) El brazo se principalmente los msculos mantuvo a 30 de abduccin horizontal con el supraespinoso y el deltoides pulgar apuntando hacia abajo, luego se desciende el brazo lentamente preponderando la contraccin excntrica hasta la posicin inicial Utilizado en pacientes con larga data de dolor de hombro, Cuando no se aprecia dolor durante el diagnosticado con impingement ejercicio, la carga se aumenta gradualmente 3 series x 15 rep. 2 veces por da, mediante la adicin de pesos los 7 das a la semana Gnero: damas y varones Actividad: NR Edad: media 54 rango 35-72 aos
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McClurey et al; Fortalecimiento del manguito rotador y 200499

estabilizadores de escapula
La rotacin externa del hombro comienza a partir de aproximadamente 45 de rotacin interna, con el brazo al lado y el codo flexionado a 90
Los ejercicios de fortalecimiento se realizaron con tensiones progresivas de TheraBand de 90 cm, cuando podan realizar 3 series x 10 rep. una vez por da, sin dolor La rotacin interna del hombro comienza a o fatiga se proceda a utilizar una partir de aproximadamente 45 de rotacin banda de tensin superior externa, con el brazo al lado y el codo flexionado a 90 La extensin del hombro comienza con el brazo flexionado hacia delante aproximadamente 45 Abduccin de hombro (plano escapular) va en un arco de los 0 a 60 con el codo flexionado 90 y el hombro en rotacin neutra, manteniendo una banda elstica con la mano orientada horizontalmente a travs del cuerpo Flexin del hombro (plano sagital) va en un arco de los 0 a 60 comenzando con el codo flexionado 90 y el hombro en rotacin neutra, realiza flexin de hombro y simultneamente extiende el codo Retraccin escapular comienza con los codos flexionados a 90, el hombro en rotacin neutra y los brazos a los lados Rotacin externa del hombro comienza con el brazo en abduccin de 45 en el plano escapular con los codos flexionados a 90 grados, pasando por un arco de 30 de rotacin interna a 30 de rotacin externa
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Flexibilidad de la capsula posterior glenohumeral, pectoral menor y columna torcica superior
Stretching rotacin interna con una toalla: Los sujetos fueron instruidos para permanecer sentado o de pie, mientras sostiene una toalla con el brazo afectado por la espalda y utilizar el otro brazo para tirar del brazo afectado por la espalda Stretching cruzando el cuerpo: Los sujetos fueron instruidos para permanecer sentado o de pie y mantener el codo del lado afectado con la otra mano en frente del cuerpo y lentamente llevar el brazo en aduccin y el codo a travs del cuerpo
Los ejercicios de flexibilidad durante las 6 semanas, realizaban 3 series x 30 seg. de mantencin, una o dos veces por da
Ejercicios utilizados en la rehabilitacin de sndrome de impingement, definido por 3 de seis signos o sntomas predefinidos Gnero: damas y varones Actividad: NR Edad: (promedio 50,6), (SD 13,1), Stretching extensin torcica superior: Los (rango 26-78) aos sujetos fueron instruidos para mantenerse en posicin supina, con unos 5,1 o 7,6 cm con una toalla colocada entre las escapulas y permitir que los hombros caigan Stretching del pectoral: Los sujetos fueron instruidos para estar 0,3 a 0,6 m (1-2 pies) al lado del umbral de una puerta apoyando la mano y el antebrazo a la altura del hombro y luego girar el tronco Stretching de los flexores de hombro: los sujetos fueron instruidos de tomar un bastn con ambas manos en posicin supina y utilizar el brazo no afectado para elevar los brazos sobre la cabeza y realizar un estiramiento confortable
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Captulo 4. Discusin.
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4.1.- DISCUSIN.
En la literatura se reportan revisiones sistemticas que establecen como patologa y diagnstico el sndrome de impingement subacromial como patologa especfica y otras utilizan el termino patologas del manguito rotador como termino ms genrico, examinando diferentes intervenciones como ejercicio, terapia laser, acupuntura, electroterapia, shockwave, movilizacin articular y terapia manual como tratamiento conservador, ciruga abierta, mini-abierta, artroscopica entre otras, como intervencin quirrgica mostrando diversos resultados. 105, 107,108.
La limitada evidencia disponible, sugiere que el ejercicio y las movilizaciones articulares, unidas son eficaces para pacientes con sndrome de impingement subacromial. La terapia lser parece ser beneficiosa slo cuando es usada por separado, no en combinacin con el ejercicio teraputico. El ultrasonido no es de ningn beneficio y la acupuntura presenta ambiguos resultados. Los pequeos tamaos de muestra, la carencia de seguimiento a largo plazo y la baja calidad metodolgica de estas mismas investigaciones, limitan las conclusiones, dificultando el desarrollo de guas clnicas, haciendo necesario por lo mismo, ms investigaciones para someter a prueba la superioridad de una intervencin sobre otra y los resultados a largo plazo, en trminos de intervenciones de rehabilitacin.
105, 107,108.
Los lmites de bsqueda en trminos de patologa y diagnstico para esta revisin sistemtica fueron amplios, al definirlo como patologas del manguito rotador, se examin solo la intervencin en base a tratamiento de ejercicios teraputicos, estableciendo como propsito el conocer, describir y analizar esta intervencin, los resultados en trminos de calidad de los estudios fue similar a las revisiones antes mencionadas.
Esta revisin sistemtica examin y evalo el nivel de evidencia que ofrece la literatura en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador, es decir, la
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prueba que existe en el papel del ejercicio en el tratamiento de patologas del manguito rotador, inicialmente, se describi causas intrnsecas y extrnsecas que determinaban la presencia de esta alteracin. En la literatura existente, se estudia principalmente el impingement como la alteracin ms comn que afecta al manguito rotador y como diagnstico principal, en consecuencia, los artculos seleccionados en esta investigacin plantean el tratamiento en funcin de este diagnstico.
Este hallazgo, pareciera explicarse por el hecho que el impingement involucra diferentes estadios que van desde una etapa aguda de inflamacin o hemorragia tendinosa (tendinitis o bursitis, etapa I), degeneracin o fibrosis (tendinosis, etapa II) y rotura tendinosa, etapa III, lo cual, determina la clasificacin de impingement como amplia, involucrando diferentes patologas del manguito rotador, adems las causas establecidas como envejecimiento normal, avascularidad del tendn, trauma y compresin por estreches del espacio subacromial, tienen una relacin directa en trminos de causa o predisposicin con la tendinitis, bursistis, tendinosis y rotura del manguito rotador, lo que explicara el hallazgo de impingement como diagnstico principal, a pesar de que la bsqueda establecida inicialmente fue amplia al definirla como patologas del manguito rotador.12, 65
De acuerdo a lo analizado, cada estudio tuvo variaciones en los componentes del programa de terapia fsica, y como resultado, hay una cantidad considerable de variacin en la efectividad de los programas individuales. En los estudios de pacientes con patologa del manguito rotador, el protocolo de terapia fsica representa una variable de confusin crtica, que si no es controlada, puede tener un efecto sustancial en los resultados y luego servir como una fuente de sesgo de realizacin, lo cual, determina que la diferencia en los protocolos hace a los estudios heterogneos en sus intervenciones.
Esta investigacin apoya el desarrollo de la prctica clnica en la rehabilitacin especificando los ejercicios utilizados. La utilidad de un sistema conocido y aceptado basado en la evidencia de rehabilitacin para el tratamiento de patologas del manguito rotador es evidente. En primer lugar, los mdicos y terapeutas sabrn que sus pacientes
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tienen una alternativa y puedan recibir el mejor componente de rehabilitacin disponible que tiene la mayor probabilidad de mejorar la condicin del paciente y evitar la ciruga. En segundo lugar, conocer los ejercicios utilizados en la rehabilitacin y su nivel de evidencia proporcionara una base de conocimiento eficaz y puede servir para crear un protocolo aceptado para aplicarlos en futuras investigaciones. Esto permitir la comparacin de los resultados entre los estudios.
Hay que destacar los modelos descritos en laboratorio de ejercicios selectivos en la rehabilitacin y activacin muscular, los cuales, proponen ejecuciones especficas que solicitan determinada estructura y pueden servir como una alternativa confiable en la rehabilitacin.59, 60, 61
El ejercicio teraputico descrito en los programas y estudios generalmente consiste de stretching anterior y posterior del hombro, tcnicas de relajacin muscular, normalizacin de la activacin muscular y disfuncin del movimiento, adems de fortalecimiento del manguito rotador y los msculos escapulares. Adems se describe y demuestra en los programas de ejercicio teraputico, mejoras en el dolor, satisfaccin del paciente, niveles de discapacidad, prdida funcional, fuerza y rango de movimiento.
Segn el anlisis de los artculos incluidos en esta revisin sistemtica los diagnsticos encontrados hacen referencia a rehabilitacin en patologa crnica del manguito rotador, rehabilitacin luego de una descompresin artroscopica subacromial en pacientes con impingement primario segn la clasificacin de Neer etapa II, tendinitis del manguito rotador, rehabilitacin post-operatoria de rotura del manguito rotador y acromioplastias, impingement etapa I, II y roturas parciales del manguito rotador.92-99
Con respecto al gnero de los pacientes en todas los artculos utilizaron damas y varones, la actividad que desempeaban no fue reportada por todos los autores, los que la explicitaron correspondieron a trabajadores y pacientes remitidos a un centro deportivo y ortopdicos, con respecto a la edad, esta vara considerablemente entre cada artculo
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establecindose en todos como mayores de 18 aos y con rangos de edad que van desde 18 a 78 aos los detalles aparecen en las tablas 4 y 8.
A continuacin se discuten los artculos incluidos en esta revisin en base a frecuencia de entrenamiento y terapia bajo supervisin, progresin de los ejercicios en trminos de ejercicios de movilidad, posturales, activo-asistido, stretching, fortalecimiento y estabilizacin escapular.
Variados autores utilizaban frecuencias de entrenamiento diferentes, que van desde dos veces a la semana hasta varias veces en el da, durante toda la semana, dependiendo del tipo de ejercicio. 92-99
Algunos autores utilizan la terapia con supervisin con mayor frecuencia a la semana, progresando hacia ejercicios en casa despus. 92-99
Sobre la base de esta informacin, sugerimos que los pacientes sean supervisados en su terapia de 2 a 3 veces por semana, con la suma de terapia manual. Los pacientes que ya no necesitan la terapia manual y hayan desarrollado competencia en el protocolo pueden progresar a desarrollar el programa en casa. Los ejercicios de movilidad y flexibilidad deben realizarse diariamente. Fortalecimiento debe realizarse 3 veces por semana. Los ejercicios de movilidad fueron realizados por Klintberg et al.93 utilizando movimientos pendulares incluso desde el da de la ciruga, Brady et al.95 tambin los utiliza en su terapia acutica.
Ejercicios posturales como extensiones torcicas fueron utilizados por Bennell et al.92 y McClurey et al.99 tambin se utilizan ejercicios como el Chin tuck92 estos ejercicios pueden ser utilizados como ejercicios ligeros de calentamiento agregando movimientos como subir y bajar los hombros complementados con retracciones y protracciones de hombro.93
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Rango activo-asistido de movimiento fue descrito por Klintberg et al.93 en el plano de la escapula, Brady et al.95 propone asistencia por la flotabilidad y poleas en su terapia, Jonsson et al.98 utiliza la ayuda de una polea para realizar el trabajo excntrico.
Basndose en esta informacin los pacientes pueden iniciar su programa de ejercicio incluyendo ejercicios de movilidad, ejercicios posturales y ejercicios activo-asistidos los cuales minimizan la actividad muscular, ayudan a realizar el movimiento libre de dolor y son de baja intensidad.
El movimiento Glenohumeral debe comenzar con ejercicios de pndulo, el progreso de movimientos activo-asistidos a un movimiento activo, se dicta segn el confort del paciente y ausencia de dolor.99
Movimiento activo-asistido se puede realizar con ayuda del terapeuta, con un bastn, suspendido con poleas, o con el brazo no afectado.
Al progresar a ejercicios activos estos deben realizarse en el plano de la escapula sin presencia de dolor.93 El movimiento activo de subir y bajar los hombros, la protraccin y retraccin se pueden llevar a cabo frente a un espejo o usando la mano opuesta sobre el trapecio para evitar demasiada tensin y minimizar la actividad del trapecio superior.97
Los ejercicios de flexibilidad en general, se han realizado para el hombro por anterior y posterior en funcin a su capsula articular, en relacin al stretching muscular se especifican msculos importantes como el pectoral mayor y menor, trapecio superior, rotadores internos, externos y porcin larga del bceps.92, 93, 94, 97, 99
Estos datos indican que el estiramiento se debe realizar de manera cotidiana, y deberan incluir stretching anterior del hombro, realizado por el paciente en una esquina o umbral de la puerta y el stretching posterior del hombro cruzando el brazo en aduccin.
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Cada estiramiento debe sostenerse durante 10 a 30 segundos y repetirlo 2 a 5 veces, con un descanso de 10 segundos entre cada uno de estiramiento. Algunos autores no facilitan detalles sobre sus programas de fortalecimiento.95, 96
Otros fueron ms especficos en la descripcin de sus programas de ejercicio. Por ejemplo, los ejercicios de fortalecimiento incluyen principalmente los rotadores internos y externos progresando desde el brazo junto al tronco o apoyado, con el codo en 90 de flexin sin carga, al hombro sin apoyo en 45 en el plano escapular con uso de resistencia.92, 93, 95, 97, 99
La flexin y extensin de hombro se realizaron con flexin de codo de 90 no llegando a rangos extremos.99
Ejercicios como scaption y row fueron utilizados centrndose en la estabilidad escapular.96 Ejercicios como el push-up plus fueron utilizados con carga parcial en un muro.92, 94,
95, 96
La mayora de los autores utilizan bandas elsticas, otros utilizan pesos en las manos ya sea botellas de agua o mancuernas.92, 93, 95, 97, 99
La mayora permite movimiento de la articulacin y ejercicios que combinan contracciones isomtricas e isotnicas.92-99 Jonsson et al.98 privilegiaron la contraccin excntrica.
Las series de ejercicio van 2 a 3 series de 10 a incluso 30
repeticiones no
reportando tiempo de descanso entre cada serie, se utilizaron progresiones en series y repeticiones de acuerdo a la adaptacin del paciente en trminos de dolor y fatiga, utilizando bandas elsticas de mayor resistencia. 92, 93, 97, 99
61
Ejercicios de estabilizacin escapular incluyen scapular setting con y sin resistencia, retraccin y protraccin escapular, elevacin, depresin, aduccin, abduccin escapular, cadenas cerradas que incluyen push-up y knee push up, push-up plus apoyados en un muro, trabajo trapecio medio e inferior en posicin supina, serrato anterior trabajado con bandas elsticas, realizados dinmicamente y en mantencin que van de 5 a 10 repeticiones con 2 a 3 series y las mantenciones de 5 a 10 segundos.92, 93, 94, 95, 96, 97, 99
Ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador incluyen rotaciones internas y externas con el codo en 90 apoyado sobre una superficie o de pie o decbito supino sosteniendo una toalla entre el brazo y el tronco con ayuda de banda elsticas o mancuernas, progresando hasta sin apoyo en el plano de la escapula 0- 45.92, 93, 94, 96, 97, 99
La sntesis de estos informes muestra claramente que los ejercicios de fortalecimiento deben centrarse en el manguito rotador y los msculos estabilizadores de escapula.
Cada ejercicio debe ser realizado como 3 series de 10 repeticiones, con aumentos en la resistencia elstica a medida que la fuerza mejora.
La terapia manual ha demostrado ser eficaz para aumentar el efecto del ejercicio en el alivio de los sntomas de impingement.104, 105
La terapia manual incluye una variedad de tcnicas las cuales no sern discutidas en esta revisin sistemtica.
Es importante reconocer que no existe consenso en el diagnstico de la patologa del manguito rotador especialmente en el impingement que es la ms estudiada, estudios incluyen diagnsticos segn una variedad de signos y sntomas clnicos en sus pacientes.105
62
Se podra argumentar que el impingement no es un diagnstico en absoluto, sino ms bien, es el hallazgo de un examen fsico o una prueba provocadora que podra ser producido por una gran variedad de patologas subacromiales, incluyendo bursitis subacromial, bursitis unilateral, desgarro parcial del manguito rotador, tendinitis del bceps, discinesia escapular, una retraccin de la cpsula posterior y alteraciones posturales, entre otros.105
Como resultado los ejercicios conocidos, descritos y analizados en este artculo puede necesitar modificaciones especficas segn el diagnstico anatmico de un paciente en particular, adems conocer la realidad del paciente ya sea deportista o sedentario, rango de edad, sometido a ciruga o no y presencia de sntomas.
A pesar de estas limitaciones, esta revisin sistemtica propone la evidencia disponible para el ejercicio en el tratamiento de patologas del manguito rotador especialmente la clasificacin que frecuenta la literatura como impingement, adems de establecer la evidencia logra conocer, describir y analizar los ejercicios, lo cual es importante en el momento de aplicar ese conocimiento en la prctica clnica por el hecho de que actualmente se conoce el aporte del ejercicio teraputico en patologas del manguito rotador pero el clnico necesita que ese ejercicio sea reportado y explicitado en las publicaciones futuras para poder contar con la mejor evidencia cientfica y poder aplicarlo.
Una variedad de estudios, no pudieron ser incluidos en la revisin final por el hecho de no especificar los ejercicios en la rehabilitacin, solo lo hacen de manera genrica, la importancia de destacar estos estudios de igual manera es que poseen un alto nivel metodolgico y nivel de evidencia a favor del ejercicio como medio de intervencin eficaz y de mejoras significativas en sus resultados en patologas del manguito rotador
especficamente en el impingement, los cuales, utilizan grupos de estudio con un numero de sujetos y un seguimiento a largo plazo importante.
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Entre ellos, destacan Brox et al.100, 101 con una calidad metodolgica 7/10 y 6/10, nivel de evidencia 1b y grado de recomendacin A respectivamente. En estos estudios evalan a un plazo de 6 meses y dos aos y medio de seguimiento la ciruga artroscopica y el ejercicio supervisado en pacientes con impingement estado II utilizando un grupo control (Laser placebo), obteniendo mejoras significativas en comparacin con el grupo control y no encontrando diferencias significativas con respecto a los grupos de intervencin, proponiendo una disminucin de los costos monetarios a favor de la terapia de ejercicio supervisado. Haahr et al.102, 103 con una calidad metodolgica 7/10 y 6/10, nivel de evidencia 1b y grado de recomendacin A respectivamente, comparo el ejercicio versus ciruga artroscopica descompresiva en pacientes con impingement subacromial estado II, en 90 casos a 1, 4 y 8 aos de seguimiento, el cual no reporta diferencias significativas en las mejoras en ambos grupos. Senbursa et al.104 con una calidad metodolgica 4/10, nivel de evidencia 1b y grado de recomendacin A, estudi el efecto del ejercicio por si solo y adicionando terapia manual en el tratamiento del sndrome de impingement de hombro, reportando una reduccin significativa en el dolor y el aumento de la funcin del hombro en ambos grupos, pero obteniendo una mejora significativa en el grupo de terapia manual en comparacin con el grupo de ejercicio.
Las conclusiones inciales de este estudio son: 1. El ejercicio es eficaz como tratamiento para la reduccin del dolor.93, supervisin.93, 97, 99, 106 3. El efecto del ejercicio puede ser aumentado con terapia manual.104, 105
94, 95, 98, 100, 101
2. Los programas de ejercicio en casa pueden ser tan eficaces como el ejercicio bajo
64
4. Ciruga o un rgimen de ejercicio supervisado producen mejoras significativas y no se aprecia diferencias significativas entre estas intervenciones en patologas del manguito rotador, recomendando el ejercicio teraputico como primera opcin. 100, 101, 102, 103, 105
65
Captulo 5. Conclusiones.
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5.1.- CONCLUSIN
Basada en la evidencia disponible del ejercicio en la rehabilitacin de pacientes con patologas del manguito rotador especialmente en el sndrome de impingement, guas de prctica clnica pueden ser desarrolladas en base al ejercicio teraputico. La literatura apoya fuertemente el uso de ejercicio teraputico especialmente fortalecimiento de los msculos del manguito rotador y msculos escapulares, stretching de tejidos blandos especialmente capsula anterior y posterior del hombro.
El ejercicio teraputico parece ser ms efectivo cuando se combina con tcnicas de movilizacin articular o terapia manual enfocada en el hombro y la columna torcica superior.
Una intervencin en base a ejercicio teraputico es recomendado por sobre el no realizarlo o aplicar un tratamiento pacebo, tambin se debe intentar el tratamiento conservador, es decir, reducir los sntomas y restaurar la funcin antes de que la ciruga sea considerada como una opcin.
La evidencia que soporta la intervencin en base a ejercicios teraputicos para pacientes con patologas del manguito rotador es variable y la calidad de los estudios es limitada, ms limitada an son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio utilizado, como es el caso de esta revisin sistemtica en la cual solo 8 artculos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de bsqueda y filtros, la calidad metodolgica se establece como limitada o baja con un promedio de 3,875 en la escala de PEDro de un mximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7 puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados de recomendacin A extremadamente recomendable y B recomendacin favorable.
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Los ejercicios propuestos para patologas del manguito rotador especialmente para el diagnstico de impingement deben incluir y tener una progresin que va desde ejercicios de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escpula y columna torcica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastn, poleas o con el brazo no afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los msculos por anterior y posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y msculos estabilizadores de la escpula.
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5.2.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El diagnstico de patologas del manguito rotador y especialmente del sndrome de impingement examinados en esta revisin es en base a una variedad de signos y sntomas clnicos, esto es una limitacin en la revisin de evaluacin de la intervencin, porque no aparece un consenso en la literatura en el diagnstico de impingement.
Futuras revisiones deberan examinar la eficacia bien definida de intervenciones teraputicas y ejercicios de rehabilitacin en patologas del manguito rotador a corto y largo plazo.
Un grupo placebo o un grupo control deben ser usados en la comparacin de los resultados del tratamiento para generar una buena calidad metodolgica en los estudios y evidencia en estas intervenciones.
Futuras revisiones deberan focalizarse en la validez del diagnstico clnico del sndrome impingement.
Otra limitacin es que la bsqueda de los artculos se realiz por un solo evaluador llevando a sesgo en la seleccin de las publicaciones.
Una limitacin final es la estrategia de bsqueda que est reducida a publicaciones en lenguaje ingles por consecuencia de utilizar buscadores y palabras clave en ese idioma.
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Captulo 6. Referencias.
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6.1.- REFERENCIAS.
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Captulo 7. Anexos.
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7.1.- ANEXOS
Anexo 1. MARCO TEORICO
1.- EPIDEMIOLOGA
Epidemiologa de la patologa del manguito rotador.
El dolor de hombro es un problema comn. Ocupa un tercer lugar en la patologa musculoesqueltica asistida en la prctica clnica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patologa musculoesqueltica.7
Su incidencia anual se estima de 6,6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cuotas ms altas de la cuarta a la sexta dcada de la vida.8 Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro.9 Supone un 4% aproximadamente de la patologa asistida en urgencias.8
A nivel patolgico, estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en especmenes inferiores a 60 aos es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas.10, 11
En Chile se ha observado una gran cantidad de casos de patologas de hombro, siendo esta de un 7,7% de los ingresos totales derivados por diagnstico mdico al Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin durante el ao 2005 en el Instituto Traumatolgico, el cual, es centro de referencia de patologas traumatolgicas a nivel nacional.
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2- ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR.
En 1972, Neer propuso su teora del rozamiento del manguito rotador con el margen anterolateral del acromion, clasificando las lesiones del manguito en tres grados progresivos: 12
a) Inflamacin o hemorragia tendinosa. b) Degeneracin o fibrosis. c) Rotura tendinosa.
La bursitis subacromiodeltoidea, la tendinitis bicipital y los cambios degenerativos acromioclaviculares acompaan muy frecuentemente a las lesiones del manguito rotador.13
Respecto al origen de la patologa del manguito rotador se mantiene un gran debate, en la que existen dos escuelas principales. Una defiende el papel primordial de las causas extrnsecas, en las que el manguito rotador se desgasta por el roce con las estructuras del arco coracoacromial.12,14 Otra considera que el papel principal lo desempean cambios intrnsecos al propio tendn.15 La tendencia actual es incorporar ambas causas en los sistemas de clasificacin.16
Las causas extrnsecas, son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o ligamentosas perifricas. Estos factores extrnsecos, se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congnitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial y en secundarios, cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.15
Entre los factores primarios, se han considerado la morfologa de la parte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinacin del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc.17, 18, 19, 20
88
En la compresin extrnseca secundaria, no es necesaria la existencia de alteraciones morfolgicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.15
La debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin, cpsula y ligamentos glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinmicos o musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial, se produce con la subluxacin superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episdico. Por lo cual, esta situacin se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulacin durante actividades deportivas.16, 22, 23
Las causas intrnsecas estn relacionadas con reas de menor vascularizacin dentro del tendn, con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Los defensores de esta teora, consideran los cambios seos o ligamentosos del arco coracoacromial como fenmenos secundarios. Este punto de vista se basa fundamentalmente en la observacin de que los desgarros parciales son mucho ms frecuentes en el lado articular del tendn con respecto al lado bursal, el cual se debera lesionar, en teora, ms frecuentemente por el rozamiento subacromial.24
Estudios en cadveres han mostrado una regin de relativa hipovascularizacin en el tendn supraespinosos, justamente proximal a su insercin en el tubrculo mayor. Esta rea, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la zona crtica y se piensa que es un rea predispuesta a la degeneracin y la rotura.25, 26 Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento.27, 28, 29
Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrnsecos y extrnsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso tambin tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso.30 Por otro lado, estudios in vivo en pacientes con
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sndrome de rozamiento han encontrado hipervascularizacin en el rea crtica, planteando an ms dudas sobre la gnesis de las roturas.31
3.- ANATOMA DEL MANGUITO ROTADOR.
Anatoma muscular.
El manguito rotador est formado por cuatro msculos escpulohumerales cortos que se insertan en los tubrculos del hmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el tubrculo mayor, mientras que el tendn del subescapular lo hace en el tubrculo menor.
Por otra parte, la cabeza humeral y el manguito rotador se encuentran por debajo del arco coracoacromial, que est constituido por el acromion, el ligamento coracoacromial y la apfisis coracoides. Estos elementos, junto con la articulacin acromioclavicular suponen los lmites de la salida del supraespinoso.32, 33, 34
Descripcin de los msculos que componen el manguito rotador.
Supraespinoso.
Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirmide triangular de base interna y vrtice externo. La parte externa del msculo pasa por debajo del acromion y se contina con un tendn. En este tendn se pueden distinguir histolgicamente el tendn propio y la insercin fibrocartilaginosa. El tendn propio se extiende desde la unin msculotendinosa (aproximadamente 5 cm medial al tubrculo mayor) hasta la insercin fibrocartilaginosa (2 cm medial al tubrculo menor). El tendn propio se agranda y ensancha hacia la insercin con un margen grueso anterior en forma de cuerda que se afina en sentido posterior donde adquiere forma de banda.
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El patrn fascicular del tendn propio se contina con la trama compacta de la insercin fibrocartilaginosa a nivel del tubrculo mayor humeral, en su carilla ms superior, adyacente a la cpsula de la articulacin glenohumeral.35 La longitud del tendn fibrocartilaginoso es de 1.8 0.5 cm, incluyendo el rea crtica de menor vascularizacin descrita por Codman en donde los desgarros ocurren con mayor frecuencia.36
La parte ms externa del tendn (fuera ya del acromion), est cubierta por el msculo deltoides. Entre el tendn y el acromion se encuentra la bolsa subacromial. La unin del tendn del supraespinoso a la cpsula articular es muy ntima.
Otra estructura a resear, considerada muy importante en la funcionalidad del supraespinoso, es la cuerda del manguito rotador (Rotador Cable de Burkhart).37 Esta estructura es una de las extensiones que desde el ligamento coracohumeral se dirige posteriormente rodeando el tendn propio. Una extensin es fina y superficial al tendn, mientras que la otra, la cuerda del manguito, se dirige perpendicularmente al tendn entre ste y la cpsula articular. Consiste en una banda colgena gruesa que se extiende desde el ligamento coracohumeral al infraespinoso rodeando en su trayecto el fibrocartlago y la zona crtica.
Este msculo est inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raz C5-C6.38
La accin de este msculo es la abduccin del brazo, igual que el deltoides, pero, adems, estabilizando la articulacin glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la accin abductora. Una funcin curiosa es aquella que, por insertarse en la cpsula articular, cuando se produce la maniobra de abduccin, tira de sta hacia afuera impidiendo que la cpsula se pellizque entre las superficies articulares.
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Infraespinoso.
El msculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la cresta que existe en su borde externo.
Se inserta por fuera, mediante un tendn, en la carilla media del tubrculo mayor del humero, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Tiene tambin algunas fibras que se insertan en la cpsula articular, pero en menor medida que el supraespinoso.
El msculo infraespinoso, en su porcin ms externa, est cubierto por otros msculos: deltoides, trapecio, dorsal ancho y redondo mayor. En su parte central no est recubierto, por lo que a la contraccin del brazo en abduccin forma un relieve cutneo.
Este msculo est inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raz C5-C6.38
Realiza funcin de rotacin externa del brazo. Adems, acta como el supraespinoso como ligamento activo de la articulacin escpulohumeral, contribuyendo, en menor medida que aqul, al contacto entre superficies.
Subescapular.
Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen, almohadillando de esta forma la cara anterior de la escapula.
Termina por fuera por medio de un tendn en el tubrculo menor, y algunas de sus fibras lo hacen en la cresta del tubrculo y en la cpsula articular. Su tendn es ancho, corto y aplanado; transcurre por debajo de la apfisis coracoides donde puede existir una bolsa
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serosa. Luego, se desliza sobre la cpsula articular por medio de la bolsa subescapular que s es constante. Parte del msculo puede ser palpado en la axila.39
Este msculo est inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior. Existe inervacin conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente de las races cervicales 5, 6 y parcialmente de la 7. Su funcin es la de rotacin interna del brazo. Por su insercin en la cpsula articular, tambin ejerce la misma funcin que supraespinoso, infraespinoso y redondo menor evitando que se pellizque dicha cpsula al realizar la maniobra de abduccin.
Redondo menor.
Es un msculo de tamao variable segn el individuo. Hay ocasiones en las que est ausente.
Tiene su origen en la carilla sea superior cerca del borde axilar de la escapula, en los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y redondo mayor, y en la cara profunda de la fascia que lo cubre. Se contina con un tendn.39
Se inserta por fuera en la carilla ms inferior del tubrculo mayor, por debajo del infraespinoso, y cubierto en gran parte por el deltoides.
Con frecuencia este msculo es difcil de aislar del infraespinoso, con el cual a veces se confunde, aunque su inervacin es siempre distinta de aqul: el nervio axilar, rama posterior del plexo braquial procedente de C5-C6.38 Realiza las mismas acciones que el msculo infraespinoso.
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4.- BIOMECNICA DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO.
Biomecnicamente, el hombro es la articulacin ms compleja del cuerpo. Tiene el rango ms amplio de movimiento de todas las articulaciones, con complicados mecanismos que proporcionan funcin y estabilidad. Contribuyendo a esta funcin normal y estabilidad se encuentran las estructuras seas, cpsula y ligamentos glenohumerales, labrum glenoideo, msculos, envoltura de los tendones del manguito rotador, tendn largo del bceps, y dos bolsas sinoviales.40
Una de las principales funciones del manguito es rotar el humero con respecto a la escpula. El msculo subescapular es un potente rotador medial. El supraespinoso, infraespinoso y redondo menor son rotadores laterales del humero. Todos los msculos del manguito tambin abducen el brazo aunque su contribucin a este movimiento depende de mltiples factores.40
La contribucin de los msculos a un movimiento particular depende de la posicin del humero en la que es medida, la fuerza generalmente es mayor en su largo de contraccin ptimo, los msculos van a contribuir dependiendo de su longitud en el momento inicial y final del movimiento. Tambin la coaccin puede afectar la fuerza.
El subescapular contribuye en mayor porcentaje de la fuerza para la abduccin con el brazo en la rotacin lateral, y el infraespinoso contribuye ms para la abduccin con el brazo en la rotacin interna.1
stos son puntos principales en la rehabilitacin de patologas de los msculos del manguito rotador por varias razones. Uno es que el especialista de rehabilitacin debe promover alineacin correcta del hmero y la escpula en reposo y durante el movimiento a fin de que los msculos posean la longitud adecuada para trabajar de manera correcta y eficaz. Por otra parte la rehabilitacin necesita incluir ejercicios con el brazo en una
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coleccin variada de posiciones a fin de que el manguito rotador entero sea fortalecido en una forma que tambin sea funcionalmente relevante.
Otra funcin del manguito rotador es proveer balance muscular que permite coordinacin precisa de movimiento; Esto se hace de diversos modos: Los msculos del manguito rotador asimtricamente se contraen para conducir la cabeza humeral en la glenoides durante el movimiento, manteniendo la estabilidad.
Durante la abduccin del brazo, el msculo deltoides acta con una fuerza que empuja la cabeza humeral hacia arriba, pero esta accin es opuesta por los msculos subsecapular, infraespinoso, y redondo menor, los cuales oprimen la cabeza humeral y la mantienen en la posicin correcta en relacin a la glenoides.
La funcin principal del manguito rotador es estabilizar el hombro comprimiendo la cabeza humeral en la fosa glenoidea. Esta compresin es necesaria por el tamao relativamente grande de la cabeza humeral comparada con lo pequeo y poco profunda de la cavidad glenoidea. A travs de esta accin, los msculos del manguito rotador juegan un papel importante en crear estabilidad dinmica del hombro, mientras permite un rango amplio de movimiento.
Si la funcin del manguito rotador est alterada, aunque slo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perder, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, producindose dao sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colgeno de los tendones del manguito, y llevndolos a cambios inflamatorios con edema.
El msculo supraespinoso acta conjuntamente con el deltoides en los primeros 90 de abduccin, pero es ineficaz ms all de este punto. Es el msculo del manguito rotador que tiene la mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del hmero junto a la cavidad glenoidea de la escpula, siendo primordial para resistir la luxacin inferior del
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hmero. Aunque el msculo infraespinoso tambin funciona para deprimir la cabeza humeral, su principal accin es la rotacin externa del hmero; su tendn rodea la cabeza humeral en rotacin interna creando una fuerza que resiste la subluxacin posterior de la articulacin.
5.- FISIOPATOLOGA.
Las causas de patologas del manguito rotador son controversiales, en parte porque la patologa incluye un espectro que va desde tendinitis tempranas hasta completar desgarros y rupturas del manguito. La patologa del manguito rotador ms probable, es un grupo de condiciones diversas con mecanismos y causas mltiples de lesin pero con presentaciones clnicas similares.65
Las teoras postuladas como causa de patologas del manguito rotador incluyen impacto externo (impingement), envejecimiento normal, avascularidad del tendn, trauma, y compresin por estrecharse del espacio del acromial.65
El pinzamiento (impingement) como una fuente de dolor y disfuncin del tendn se ve ms comnmente en pacientes de alrededor de 30 aos que realizan una gran cantidad de movimiento repetitivo, como lanzadores o nadadores.42
Aunque la mayora de las patologas del manguito rotador probablemente se debe a varios factores, fuerte evidencia apoya que la tendinopatia est estrechamente asociada con el envejecimiento.40
La incidencia de enfermedad del manguito rotador aumenta con la edad. Es relativamente rara antes de la edad 40 aos, luego aumenta en incidencia con cada dcada.1
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El verdadero predominio de patologas del manguito rotador es poco claro porque la manifestacin de la enfermedad, como un desgarro del manguito rotador, puede ser asintomtica.65
El examen microscpico de los tendones del manguito rotador soporta que estos cambian y se degeneran con edad. Los cambios relacionados con la edad incluyen disminucin del fibrocartlago en la insercin del manguito rotador, disminucin de la vascularidad, prdida celular y la interrupcin de la insercin al hueso. La distribucin normal de fibras de colgeno cambian de tipo III a tipo II.43 Estos cambios en las caractersticas de colgeno y la degeneracin pueden conducir al deterioro en las propiedades biomecnicas.
Hay pruebas para soportar que muchas de las roturas del manguito rotador son de naturaleza degenerativa, en vez de resultar del deterioro en el tendn por la actividad excesiva del hombro o la carga. Esta prueba incluye los patrones clnicos vistos con patologas del manguito rotador. Si la causa de patologas del manguito rotador fuese el empleo excesivo del hombro, se esperara una incidencia muy superior en labores manuales que en personas sedentarias, pero en un estudio clnico, se encontr que el 40 % de los pacientes con defectos del manguito rotador nunca hubo un trabajo fsico extenuante y muchas labores pesadas nunca desarrollan patologas del manguito rotador.44 Otro estudio mostr que el 70 % de defectos del manguito rotador ocurri en individuos sedentarios haciendo trabajos ligeros.45
Otra evidencia que soporta que la patologa del manguito rotador no es causada solamente por el empleo excesivo, es que aunque la enfermedad sintomtica es ms comn en el brazo dominante, se ve a menudo igual en el brazo poco dominante. En un estudio el 55% de los sujetos que presentaron un defecto en el manguito rotador a un lado obtuvo una prueba positiva de ultrasonido de defecto en el lado contralateral.45 En otro estudio el 28% de roturas del manguito rotador se vio slo en el brazo poco dominante.46
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Ha sido sugerido que la anatoma vascular del manguito rotador lo ubique con un mayor riesgo de rotura. Los estudios realizados por Lindblom en los aos 30 describe un rea relativamente avascular cerca de la insercin del tendn de supraespinoso y esto fue corroborado por otros investigadores.40
Otros estudios no han encontrado en cadveres ni en muestras histolgicas zonas de avascularidad importantes.2, 47
El trauma es una causa de desgarro del manguito en algunos pacientes. Diversos estudios han encontrado una incidencia de rotura del manguito rotador de 14 % a 63 % en pacientes despus de una luxacin traumtica.1
Sin embargo, la mayora de pacientes con patologa del manguito rotador no pueden recordar haber tenido un trauma en el hombro.44
La causa de un desgarro por una luxacin es multifactorial. Los desgarros parciales y completos despus del trauma son ms comunes en pacientes mayores, sugiriendo que con la edad, los tendones estn ms degenerados y dbiles, desgarrndose ms fcilmente.43 Tambin se encontraron roturas en 30 % de pacientes a los 30 aos que sufrieron una luxacin, pero la incidencia aument a 60 % en los pacientes de 50 aos despus de una luxacin traumtica del hombro.
Los desgarros traumticos tambin pueden aparecer despus de fracturas del tubrculo mayor. Algunos desgarros en pacientes mayores pudieron ocurrir antes de la luxacin, pero pueden haber sido asintomticos. Despus de la luxacin, el paciente presenta dolor de hombro, luego de realizar los estudios diagnsticos se encuentra un desgarro.
Otra rea de mucho debate y mucho estudio es la asociacin de patologas del manguito rotador con morfologa del acromion anormales. El manguito rotador es separado
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del acromion y del ligamento coracoacromial por superficies lubrificantes de la bursa subacromial. Los cambios en el acromion o el ligamento, pueden provocar disminucin del espacio subacromial al manguito rotador o biomecnica anormal. Algunos estudios han descrito una asociacin entre una epfisis no combinada acromial, conocido como "os acromiole" y desgarros del manguito rotador. La denominada os acromiole es una anormalidad relativamente comn, sin embargo es visto solo en 3 % de la poblacin20 este puede ser un descubrimiento incidental.
Reporte de caso han documentado una funcin normal del hombro en sujetos con un "os acromiole"41 segn ese estudio, la presencia de una epfisis no combinada no conduce a patologas del manguito rotador.
Tambin hay controversia al suponer que los espolones subacromiales causan alteraciones en el manguito rotador o estos son cambios secundarios causados por un manguito rotador pobremente funcional.
Varios estudios han encontrado una asociacin fuerte entre el envecimiento, desgarros del manguito y alteraciones del contorno acromial.48, 24
El cambio ms comn es un contorno acromial en forma de gancho falso dentro del ligamento coracoacromial. Este cambio probablemente causa ms patologas del manguito rotador.
En los tendones con secuelas de degeneracin, el manguito rotador ya no puede cumplir con su papel de estabilidad superior y acta como espaciador. El hombro confa en el arco coracoacromial para la estabilidad y el ligamento coracoacromial es sometido a una carga incrementada. La carga puede causar estmulos de traccin creando espolones seos, estudios histolgicos del hueso que forman el gancho confirman que parecen ser cambios reactivos producto del estrs.40
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Otra parte de la evidencia es que el gancho es causado por un manguito rotador pobremente funcional, en vez de ser la causa de la patologa del manguito rotador, siendo una comn ubicacin de los desgarros.
Si el gancho diese lugar al desgarro, uno esperara que el desgarro comience por lateral al acromion debajo del espoln. Sin embargo, la mayora de desgarros del manguito rotador comienzan en la superficie profunda del tendn y ms tarde se extienden hacia la superficie.
Despus las fibras profundas de la rotura del manguito, se retractan porque estn bajo tensin an cuando el brazo est en descanso. Esta tensin causa el llamado fenmeno de zipper''.
El fracaso del manguito causa una carga aumentada en las dems fibras a fin de que ms partes del manguito puedan dejar de operar con cargas ms pequeas que inicialmente no provocaran una rotura y los progresos del desgarro continan como si una especie de velcro fuera abierto (fenmeno zipper).
Ms comn, es que el manguito rotador se desgarre primero en la insercin del supraespinoso cerca de la larga cabeza del bceps, en la superficie profunda, luego se extiende hasta desgarrar el espesor completo por el estrs, aumentado en estas fibras y determinado por su habilidad escasa para regenerarse.
Los desgarros parciales del manguito rotador, especialmente los desgarros encontrados en la poblacin mayor, tienen una habilidad limitada para sanar por varios factores. Uno es que el tendn roto est bajo tensin durante la actividad en especial en los contactos del manguito, en reposo por el peso del brazo y el papel del manguito en comprimir la cabeza humeral en la glenoides. Esta tensin causa un avascularidad relativa alrededor de los bordes del desgarro y causa retracciones de las terminaciones, no permitiendo una aproximacin para regenerarse. Adems, las terminaciones rotas de los
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tendones, especialmente en los mrgenes dstales, a menudo desarrollan tejido neovascular que causa resorcin de las fibras del tendn y sin cierre del defecto, la reparacin no ocurre.
Otro factor es que el manguito roto es baado en un fluido sinovial, que altera los factores de reparacin normal, como un cogulo de fibrina. Un final y factor quiz ms importante, es que los desgarros del tendn en pacientes mayores generalmente ocurren por la degeneracin del tendn.
Despus de empezar en el supraespinoso, el desgarro comnmente progresa posteriormente para involucrar al infraspinoso, especialmente despus de un desgarro de espesor completo del supraespinoso. A menudo la cabeza larga del tendn del bceps se fisura secundariamente en el desplazamiento ascendente de la cabeza humeral porque el tendn de supraespinoso ya no est presente como un espaciador en esta rea. Este desplazamiento ascendente provoca un estrs crnico aumentado en el largo superior del tendn del bceps. De all, el desgarro del manguito puede progresar a travs del surco intertubercular involucrando el subescapular. Como el fenmeno de velcro (fenmeno zipper) contina, ms fibras del msculo se separan del hueso, la fuerza que el manguito puede generar disminuye, produciendo mayor estrs en el resto de los msculos y la articulacin. El manguito rotador dbil es incapaz para mantener la biomecnica normal de la articulacin, causando ms desgastes al manguito, espolones por traccin en el ligamento coracoacromial y daando al cartlago articular humeral, produciendo un evento degenerativo en la articulacin llamado artropata por desgarro del manguito.40
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6.- SNTOMAS CLNICOS.
El curso clnico no es siempre tan poco alentador como la patofisiologa lo sugerira. Muchos desgarros del manguito rotador y aun algunas roturas completas son asintomaticas.49 Adems, la mejora de sntomas y funcin no depende de la regeneracin.50 No es comprendido por qu algunos desgarros del manguito rotador son dolorosos y otros no lo son, por qu un paciente puede tener disfuncin y dolor significativo ante una tendinosis del tendn que incluso no esta roto y porque otros pacientes no manifiestan dolor con la presencia de una patologa significativa. Hay varias teoras: Una es que la causa de dolor es la inflamacin, como la inflamacin de la bursa y que esta determina la cantidad de sntomas. Otros creen que el movimiento anormal de la articulacin glenohumeral es la fuente de dolor. Algunos pacientes pueden mantener la biomecnica normal con un desgarro del manguito rotador, especialmente si el desgarro slo envuelve el tendn de supraespinoso. Otros estudios no han mostrado una correlacin, entre los cambios en la biomecnica, la traslacin superior de la cabeza de la humeral y el dolor.51
Otros estudios han sugerido que la variedad de sntomas vistos es debido a la tolerancia variable de dolor, aspectos sociales o la ubicacin del desgarro. Algunos autores han sugerido que el dolor del hombro atribuido al manguito rotador se debe a una patologa secundaria, como osteoartritis y sinovitis. Esta idea es soportada por el hecho que algunos pacientes que son inicialmente asintomticos pueden desarrollar dolor ms tarde.65
Si los sntomas estn presentes, los pacientes clsicamente presentan dolor, rigidez, y ocasionalmente debilidad alrededor del hombro. El dolor generalmente se presenta por anterior del hombro y puede irradiar el brazo hasta el codo. El dolor irradiado debajo del codo se sugiere la bsqueda de otras causas de dolor del hombro, como radiculopatias. El dolor es empeorado por actividades sobre la cabeza y por dormir sobre el hombro afectado.65
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Generalmente, el dolor aparece al realizar una actividad resistida sobre el msculo, como trabajar en el jardn y los deportes, es peor con un desgarro parcial, pero en pacientes con desgarro de espesor completo, la queja principal con actividad resistida puede ser debilidad en vez del dolor.65
Estudios encontraron que los mximos dficits funcionales que se reportan en la Prueba Simple del Hombro (Simple Shoulder Test) fue la incapacidad de realizar un lanzamiento, la incapacidad para levantar 8 libras, cargarlas al nivel del hombro y la incapacidad de dormir cmodamente.52 Estos dficits fueron encontrados en 80 % de la poblacin de estudio. Los pacientes que tuvieron desgarro del supraespinoso y del infraespinoso tuvieron funcin inferior que pacientes que tuvieron slo desgarros del supraespinoso.
Disminucin en la funcin medida por la Prueba Simple de Hombro tambin fue correlacionada significativamente con el aumento de comorbilidades mdicas y sociales, indicando que en general asuntos relacionados con la salud y los aspectos socioeconmicos correlacionan fuertemente con el bienestar y funcin del hombro.52
Los riesgos de disminucin de la funcin del hombro con un desgarro del manguito rotador incluyen, compensaciones en actividades laborales, el gnero femenino, ms comorbilidades mdicas y alteraciones del infraespinoso.53
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7.- LA REHABILITACIN.
La rehabilitacin del hombro debe estar realizada de una manera sistemtica a fin de que todas las reas de la disfuncin puedan ser abordadas y a fin de que las etapas de rehabilitacin progresen en una manera correcta. Las reas que se abordan incluyen:
7.1.- Tratamiento del dolor:
El manejo del dolor incluye el uso de modalidades como el fro, calor o ultrasonido; medicamentos como drogas antiinflamatorias no esteroidales; y en algunos casos, las inyecciones. Dependiendo de la causa de la patologa del manguito rotador, el dolor puede necesitar ser controlado a lo largo de todas las fases de la rehabilitacin.65
7.2.- La educacin del paciente:
La educacin del paciente ocurre en cada fase de rehabilitacin. Debe incluir la informacin acerca de las causas y la prognosis la patologa del manguito rotador, entrenar al paciente para evitar actividades y movimientos irritantes, proveyendo sugerencias para sustituciones funcionales y promoviendo salud a fin de que los tejidos conectivos tengan una ptima posibilidad de sanar con recomendaciones de dejar de fumar y ejercicio aerbico. La rehabilitacin tambin debe incluir la multifactorial naturaleza del dolor y la conexin entre dolor y factores de estilos de vida como el estrs, depresin y sueo escaso.65
7.3.- La alineacin del complejo del hombro en reposo:
La alineacin debe ser incluida tempranamente durante el transcurso de la rehabilitacin, porque si el paciente presenta dolor del brazo, la mayora de las veces la mejora en la alineacin descansar el hombro y las estructuras, controlando el dolor. Esta fase incluye trabajo postural, educacin enfocada a aspectos ergonmicos para promover la
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alineacin correcta del complejo del hombro, y medidas adaptadas que ayudan en la mejor alineacin del complejo del hombro. Las medidas adaptadas pueden incluir a sugerir un sostn deportivo para mujeres en lugar de un sostn convencional a fin de que las correas estn ms cercanas del cuello y no contribuyan al deterioro de la alineacin del complejo del hombro. Otra modificacin ergonmica comn para la alineacin mejorada, es la educacin al paciente a trabajar, conducir y sentarse con el brazo soportado pasivamente en una posicin de alineacin correcta, usando soporte adicional para agregar altura segn se necesite para descansar el brazo a fin de que el complejo del hombro no sea descendido o rotado inferiormente.54 La posicin al dormir tambin debe ser incluida, porque el dolor al dormir es generalmente un componente de las patologas del manguito rotador. Una sugerencia para los pacientes es que duerman con los brazos dentro de sus pijamas a fin de que no duerman con el brazo abducido y caigan dentro del arco doloroso.65
7.4.- El rango de movimiento de la articulacin del hombro:
Generalmente con patologas del manguito rotador, el rea que mayor necesita elongarse es la cpsula posterior, lo cual puede ser estirada por la aduccin cruzada sobre el cuerpo. Otra rea comn de limitacin es la rotacin interna, lo cual puede ser estirado con el paciente supino para controlar el movimiento compensatorio de la escpula. Otras reas del complejo del hombro que tambin requiere elongacin, dependen de casos individuales y son encontradas en la examinacin fsica.65
7.5.- El movimiento de la escpula:
El rango de movimiento y control escapular durante el movimiento del brazo debe ser incluido. La rehabilitacin generalmente debera comenzar por proximal, por el tronco y el control escapular, luego proceder distalmente, incluir el manguito y el control muscular humeral slo despus de que las estructuras proximales hayan mejorado. El paciente debera aprender a controlar la escpula apropiadamente durante los movimientos bsicos del brazo, como la abduccin del brazo, la flexin y anormalidades de ritmo
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escapulohumeral encontradas en el examinacin fsica debera ser incluida relativamente temprano en el curso de rehabilitacin. La facilitacin puede ser necesaria si la inhibicin por dolor es un factor en el desequilibrio.55 El control escapular puede necesitar ser incluido primero con los brazos parcialmente soportados, con un movimiento en contra de una mesa o una pared. Cuando el paciente puede controlar la escpula con el brazo parcialmente soportado puede comenzar a trabajar con simplemente el peso del brazo. El entrenamiento con resistencias no debera agregarse hasta que haya control adecuado de la escpula sin resistencia.65
7.6.- Entrenamiento de control del neuromuscular:
El entrenamiento incluye trabajo con el paciente en "timing" y control de los msculos del manguito rotador y los msculos estabilizadores escapulares a fin de que trabajen juntos en una manera apropiada durante una coleccin variada de posiciones del brazo y velocidad de movimiento. Porque estos msculos funcionan en un patrn integrado, deben ser rehabilitados usando patrones integrados.55 Este entrenamiento puede empezar por hacer al paciente mover una tela a travs de una mesa en una coleccin variada de patrones de movimiento dentro de rangos de movimiento libres de dolor a fin de que el paciente pueda comenzar a reaprender una correcta coordinacin y coactivacin de los msculos. Este ejercicio puede ser progresivo comenzando por rodar una pequea pelota suiza o baln medicinal a travs de la superficie de una mesa en una variedad de patrones para incluir otra dimensin para el control y la estabilidad del hombro. Cuando esto es completado con el brazo en una posicin dependiente, puede ser progresada para los mismos ejercicios en contra de una pared a fin de que ahora el paciente deba contraer los msculos en contra de la gravedad y el peso del brazo. Este entrenamiento debera terminar con velocidades diferentes de movimiento para incluir necesidades funcionales distintas.65
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7.7.- Trabajo de fuerza del manguito:
Cuando el control escapular a mejorado hasta el punto que el paciente puede controlar la escpula aun con resistencia aadida, y el rango de movimiento de la articulacin glenohumeral ha mejorado para permitirle el movimiento correcto de la cabeza humeral dentro de la cpsula, los ejercicios de trabajo de fuerza para el manguito rotador pueden agregarse. El fortalecimiento anticipado debera enfocar la atencin en movimientos concntricos y movimientos en cadena cinticas cerrados; luego el fortalecimiento debera progresar a cadena cintica abierta y reforzamiento excntrico.56 Esto es comnmente hecho con serie de ejercicios con barras de carga. Este nivel puede ser demasiado adelantado para un paciente mayor con cambios degenerativos significativos. El fortalecimiento no debera estar sobre el control escapular y el ritmo escapulohumeral y el control toracoescapular debe ser monitoreado como los ejercicios de fortalecimiento progresivos.
Varios artculos han estudiado la forma ms segura y la forma ms efectiva para fortalecer el manguito. Takeda57 estudi el supraespinoso determinando la activacin muscular. Encontraron una alta activacin con el brazo en abduccin en el plano de la escpula con el brazo rotado externamente (full can) y una menor activacin (empty can) con el brazo en abduccin en el plano de la escpula con rotacin interna. Burke, et al.58 recomiendan fortalecimiento del supraespinoso en la mejor posicin (full can) y evitar abduccin y rotacin interna mientras se fortalece el supraespinoso porque esta posicin da lugar a una estrechez del espacio del subacromial, lo cual puede causar compresin del manguito y lo coloca en una desventaja mecnica comparada con rotacin externa, lo cual podra provocar una torcedura excesiva en el tendn. Ninguno de los estudios hasta la fecha han mostrado si los resultados son mejores con un tipo de fortalecimiento del manguito sobre otro. Generalmente es aceptado que el infraespinosos y redondo menor se fortalezcan mejor con una rotacin externa resistida con el codo flexionado en 90 y el brazo del paciente en su lado. El subescapular es ms difcil de
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activar completamente porque tiene una inervacin superior y una inferior por lo cual es inervado y activado independientemente. Un estudio consider la actividad
electromiografica en el subescapular con ejercicios diferentes. La porcin del msculo activado dependi de la posicin del hmero, con la parte inferior del msculo ms activado con el brazo en 0 de abduccin durante la rotacin interna, y la porcin superior que ms se activ cuando el brazo fue abducido durante la rotacin interna. Ejercicios en diagonal y el "push up plus" fueron superiores a los ejercicios de rotacin interna en activar ambas partes del subescapular.59
7.8.- Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia:
Aunque no son apropiados para la mayora de pacientes con manguito rotador degenerativo o tendinitis, algunos pacientes con funcionamiento de alto nivel pueden progresar a ejercicios ms avanzados, como los push-ups, flexiones, actividades de lanzamiento y deportes. El entrenamiento neuromuscular de alto nivel, fortalecimiento dinmico y el entrenamiento especfico en deportes puede ser avanzado y tolerado, usando sntomas como una gua.65
7.9.- El entrenamiento aerbico:
La adaptabilidad aerbica debera ser incluida a lo largo de todas las fases de la rehabilitacin. El paciente debe ser aconsejado que la adaptabilidad aerbica conduce a la mejor salud global, sueo, estado de nimo, y control de dolor.65
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8.- El IMPINGEMENT. El Impingement fue descrito por Neer en 1972.12 Es una de las condiciones ms comunes que afectan el hombro, 44-65% de todos los casos de dolor del hombro.66
Usualmente se refiere a la compresin y abrasin mecnica de los tendones del manguito rotador, bursa subacromial o tendn de la cabeza larga del bceps bajo el arco subacromial durante la elevacin del brazo.12
Otro posible mecanismo de compresin puede ser atribuido al deterioro intrnseco de los tendones del manguito rotador, como resultado de sobrecarga por tensin.67
Recientemente se conoce una clasificacin adicional denominada internal impingement68, se cree que es causada por friccin y mecanismos de abrasin de la superficie de los tendones del manguito rotador contra el borde anterior y posterior de la glenoides o el labrum glenoideo.69
Las alteraciones del movimiento normal del hombro se han asociado con patologas del hombro, como el impingement.70-72, 74-76, 77-79
Los estudios han demostrado que los sujetos con impingement pueden presentarse con disminucin de la rotacin ascendente de la escpula (upward rotation) y la inclinacin posterior (posterior tilt) y el aumento de la rotacin interna de la escpula durante la elevacin del brazo.70-72, 77-79 Tambin el incremento de la elevacin clavicular70,75,76,79 y retraccin76, incremento de la traslacin anterior y superior de la cabeza humeral.74,78
Estas alteraciones cinemticas se cree que reduce el espacio subacromial o aproximando la superficie inferior del tendn al rodete glenoideo, creando un espacio inadecuado para el movimiento de los tendones del manguito rotador y otras estructuras subacromiales durante la elevacin del brazo.80 Estas alteraciones cinemticas tambin se
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han asociado con alteraciones en la activacin de los msculos o la longitud en reposo de los msculos del hombro.71,79,81
Existe un consenso general de que los fascculos medios e inferior del serrato anterior son los motores principales del movimiento de la escpula sobre el trax.82,83 Basndose en su alineacin, este msculo puede rotar ascendente (upwardly rotate), inclinar posteriormente (posteriorly tilt) y rotar externamente la escpula. Tambin hay evidencia de activacin reducida de este msculo en personas con impingement.71,79
Consecuentemente, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activacin relativa de las porciones media e inferior del serrato anterior son importantes a considerar en la rehabilitacin del impingement del hombro. Esto es especialmente cierto si un paciente presenta con una falta de inclinacin posterior de la escapula durante la elevacin del brazo, lo cual se seala como la prominencia del ngulo inferior escapular. nfasis en ejercicios de las porciones media e inferior del serrato anterior tambin son importantes en tener en cuenta para los pacientes que presentan impingement con reduccin de la rotacin hacia arriba de la escapula (upward rotation).91
La funcin del trapecio durante la elevacin del brazo se sabe, ahora, que es diferente para sus diferentes porciones (superior, media e inferior).82 Las funciones del trapecio superior son elevar y retraer la clavcula. Muy poca elevacin clavicular normalmente se produce durante la elevacin del brazo en sujetos sanos.84-86 El exceso de elevacin de la clavcula tambin est vinculada a la mecnica de movimiento no deseado de tilting anterior de la escpula.87 El exceso de activacin del trapecio superior71,79, la excesiva elevacin de la clavcula y el exceso de retraction76 se han identificado en pacientes con impingment. As, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activacin relativa del trapecio superior puede ser contraproducente en la mayora de los pacientes con sntomas de impingement del hombro. La excepcin puede ser los se que presentan con posiciones claviculares de depresin o protraccin.91
110
El trapecio medio juega un rol primario en la estabilizacin y control de la posicin de la escapula. La activacin retardada de este msculo en respuesta a una perturbacin ha sido identificada en pacientes con impingement.88 As, el uso de ejercicios para este msculo en los programas de rehabilitacin puede ser ms apropiado para los pacientes con exceso de rotacin interna escapular, presentndose como una prominencia del borde medial de la escapula.
El trapecio inferior parece que actan como un estabilizador medial similar al trapecio medio, como un accesorio escapular asistiendo al serrato anterior en el movimiento de upward rotation.82
Activacin muscular retardada en pacientes con impingement ha sido detectada tambin en la porcin inferior del trapecio.88 Consecuentemente, los pacientes presentaron un exceso de rotacin interna de la escpula o una reduccin en el movimiento de upward rotation, as, los pacientes pueden beneficiarse en la incorporacin de los ejercicios de trapecio inferior en su rehabilitacin.
Muy poco se ha investigado sobre la participacin de los romboides y elevador de la escpula en sujetos con impingement. Los clnicos deben ser cautos en la prescripcin de ejercicios de fortalecimiento de estos msculos en pacientes que presentan
una prominencia en el borde medial de la escpula ya que estos tambin actan como msculos rotadores de la escpula (downward rotation)91.
El msculo pectoral menor participa en el movimiento de downward rotation de la escapula, inclinacin anterior (tilt), y rotador interno es fundamentalmente un antagonista de los movimientos escapulotorcicos necesarios durante la elevacin del brazo. Una longitud de reposo reducida de este msculo ha demostrado como resultado un aumento de la rotacin interna y la reduccin posterior de la inclinacin de la escpula cuando el brazo se eleva sobre la cabeza.81 Por lo tanto, clnicamente la evaluacin de la longitud de reposo
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de este msculo, tal como lo describe Borstad90, es recomendable en la evaluacin de pacientes con impingement del hombro.
Pacientes con impingement pueden beneficiarse con el stretching del pectoral menor para reducir la resistencia a la produccin normal de la rotacin de la escpula.
El manguito de los rotadores juega un papel no slo en la produccin de rotacin interna y externa glenohumeral, participa de manera ms crtica en la estabilizacin de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y evitar el exceso de traslacin superior de la cabeza humeral que es el resultado de activacin del deltoides89. El incremento en la traslacin superior de la cabeza humeral78 y la disminucin de la activacin del manguito rotador se ha demostrado en los primeros rangos de la elevacin del brazo en sujetos con impingement en comparacin con los sujetos sanos. La incorporacin de ejercicios para el manguito de los rotadores en programa de rehabilitacin para pacientes con impingement es una prctica comn. La fuerza del Manguito rotador es fundamental mejorarla antes de trabajar activamente en la elevacin del hmero, para garantizar una resistencia adecuada del manguito rotador y asegurar as la estabilizacin de la cabeza humeral antes de elevar el hmero. Clnicamente es muy aconsejable garantizar que el paciente tenga un control adecuado de la escpula cuando se realizan estos ejercicios para asegurar que los pacientes no experimentan un aumento de los sntomas cuando se realizan estos ejercicios de manera temprana en lo programas de rehabilitacin91.
112
9.- INVESTIGACIONES.
En el momento de buscar informacin sobre ejercicios de rehabilitacin de patologas del maguito rotador aparecen una serie de alternativas tales como: publicaciones en formato de libros, tambin ejercicios que muestran una gran activacin de este grupo muscular demostrados en laboratorio a partir de la electromiografa o publicaciones de diseos experimentales en los cuales se somete a los pacientes con diagnstico de patologas del manguito rotador a intervenciones determinadas realizando seguimientos a corto y a largo plazo comparando los resultados con un grupo control. Decker, et al.60 estudio la activacin del msculo serrato anterior durante ejercicios selectivos de rehabilitacin en 20 sujetos varones sanos a travs de la electromiografa obteniendo un ranking de activacin segn cada ejercicio dando como resultado en orden de mayor a menor activacin el push-up plus, dynamic hug, serratus anterior punch, scaption con rotacin externa, knee push-up plus, forward punch, press-up y shoulder extensin. Decker, et al.59 en un estudio similar al anterior pero en este caso evaluando el msculo subescapular en 15 sujetos sanos determin un ranking de activacin para este msculo obteniendo el siguiente orden en trminos de activacin de mayor a menor: Pushup plus, diagonal exercise, internal rotation (IR) high, IR low, dynamic hug, IR mid y forward punch. Cools, et al.61 investigaron la rehabilitacin del balance muscular escapular para determinar cul ejercicio prescribir, basndose en que la elevada activacin del trapecio superior en comparacin con sus fascculos medio e inferior es fuente de quejas y disfunciones del hombro. Evaluando por medio de la electromiografa en 45 sujetos sanos, cual ejercicio es ptimo en la restauracin de la relacin del trapecio superior con el trapecio medio e inferior, obteniendo como resultado que los ejercicios forward flexion side-lying position, side-lying external rotation, horizontal abduction with external rotation
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and prone extensin responden a restaurar la relacin, es decir, minimizan la activacin del trapecio superior activando en mayor medida el trapecio medio e inferior. Forthomme62 en su libro de reeducacin del hombro, propone una serie de ejercicios en distintas posiciones para fortalecer los msculos del manguito rotador ya sea decbito supino, prono, bipedestacin o sedente, con el brazo en distintos ngulos de abduccin, con el codo principalmente en flexin de 90, ejecutando rotacin interna y externa, con elementos como balones, bandas elsticas y mancuernas, utilizando contracciones isomtricas y concntricas. Kluemper, et al.64 estudiaron los efectos del stretching y fortalecimiento del hombro, determinando como estos afectaban la postura de nadadores competitivos, utiliz 39 sujetos sanos nadadores de competencia, como evaluacin determin la distancia del acromion a la pared (double-square method.), los ejercicios utilizados fueron scapular retraction, external rotation, shoulder flexion for the lower trapezius, stretching del pectoral menor y mayor, obteniendo como resultado una disminucin significativa de la distancia del acromion a la pared restaurando la postura comparado con el grupo control. Haahr, et al.103 en su ensayo clnico el cual tena como objetivo comparar el pronstico de impingement subacromial en estado II de 90 casos con edades de entre 18 y 55 aos, tratados de forma conservadora o con ciruga de descompresin subacromial, obtuvo que los resultados de la descompresin quirrgica son iguales a los del tratamiento conservador durante el primer ao de seguimiento.
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6 - Ejercicios de Rehabilitación en Patologias Del Manguito Rotador - Revisión Sistematica

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6 - Ejercicios de Rehabilitación en Patologias Del Manguito Rotador - Revisión Sistematica

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UNIVERSIDAD SANTO TOMS ESCUELA DE KINESIOLOGA

EJERCICIOS DE REHABILITACIN EN PATOLOGIAS DEL MANGUITO ROTADOR

Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa

DANIEL ANDRES GONZALZ PREZ

Profesor Gua Klgo. Lic. en Kinesiologa Csar Antonio Vergara Ros

Talca, Chile Mayo de 2010. 1

Me gustara mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores.

Captulo 1. Marco Conceptual.

1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION

1.3.1.- OBJETIVO GENERAL

1.3.2.- OBJETIVOS ESPECFICOS

Captulo 2. Materiales y Mtodos.

2.1.- MATERIALES Y MTODOS

2.2.- Causas de las patologas del Manguito Rotador.

2.3.- Componentes de rehabilitacin de la patologa del manguito rotador.

2.4.- Ejercicios de Rehabilitacin

d. Ejercicios funcionales fuerza, potencia, resistencia. e. Ejercicios de stretching.

Medical Sciences-Medical Library

aproximadamente 200 revistas de salud conducidas por el Instituto Paramdico de Nederland.

2.6.- Palabras clave.

2.7.- Calidad metodolgica.

2.9.- Tablas de nivel de evidencia.

Extrada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110

Extrada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110

Extrada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110

2.10.- Criterios inclusin.

2.11.- Criterios exclusin.

2.12.- Explicacin y delimitacin de los objetivos.

Proquest: Medline: Cinahl: SportDiscus: PEDro:

216 288 255 723 206

Excluidos: n=92 Razn: No realizan terapia fsica en su intervencin. Duplicados.

Incluidos para revisin con mas detalle (potencialmente apropiados). n=30

Incluidos en la revisin sistemtica n=8

Excluidos: n=22 Razn: No especifican ni describen ejercicios utilizados. Revisiones sistemticas.

Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisin sistemtica.

Estudio (autor, aoreferencia)

Bennell et al; Protocolo para un Ensayo clnico, 200792

Klintberg et al; 200893

Cheng et al; 200794

Ensayo clnico, randomizado

n=103 trabajadores Tendinitis del manguito rotador

Brady et al; 200895

Ensayo clnico, no randomizado

Manske et al; Ensayo clnico, no randomizado 200396

Nawoczenski Ensayo Clinico, et al; 200697 no randomizado

Evaluacin inicial y a las 8 semanas

Jonsson et al; Ensayo clnico, no randomizado 200698

Antes y despus de 12 semanas y 52 semanas de entrenamiento

Estudio Bennell et al; 200792

Klintberg et al; 200893

Cheng et al; 200794

Brady et al; 200895

Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodolgica (criterios).

CRITERIOS Escala PEDro 1; 2; 4; 6; 8; 9; 10 1; 2; 6; 9; 10 1; 3; 7; 9; 10 3; 7; 9; 10 7; 9; 10 8; 9; 10 7; 10 3; 10

Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodolgica, nivel de evidencia y grado de recomendacin.

Nivel de evidencia (OCEBM) 1b 1b 1b 2b 2b 2b 2b 2b

Grado Recomendacin (OCEBM) A A A B B B B B

Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos en la revisin sistemtica.

Estudio (autor, aoreferencia) Bennell et al; 200792

Descripcin del ejercicio

Anlisis del ejercicio

Auto-resistida rotacin externa isomtrica Rotacin externa activa