KARSINOMA BULI

Emirza Nur Wicaksono April 17, 2013 [47] comments Definisi Kanker buli buli adalah kanker yang mengenai organ buli buli (kandung kemih). Buli buli adalah organ yang berfungsi untuk menampung air kemih yang berasal dari ginjal. Jika buli buli telah penuh maka air kemih akan dikeluarkan. Carcinoma buli adalah tumor yang didapatkan pada buli-buli atau kandung kemih yang akan terjadi gross hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar air kencing warna merah terus. Etiologi Penyebab yang pasti dari kanker kandung kemih tidak diketahui. Tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa kanker ini memiliki beberapa faktor resiko yaitu : a. Usia, resiko terjadinya kandung kemih meningkat sejalan dengan pertambahan usia b. Merokok. Merupakan faktor resiko yang utama. Rokok mengandung amin aromatic dan nitrosamine yang merupakan jenis hidrokarbon didalam TAR. Zat ini akan meningkatkan resiko terkena kanker buli. c. Lingkungan pekerjaan , beberapa pekerja memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita kanker ini karena ditempatnya bekerja ditemukan bahan bahan karsinogenik ( penyebab kanker ). Misalnya pekerja industry karet, KIMA, dll d. Pria , memiliki resiko 2 3 kali lebih besar. e. Riwayat keluarga , orang orang yang keluarganya ada yang menderita kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini. Peneliti sedang mempelajari adanya perubahan Gen tertentu yang mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker ini. Staging dan klasifikasi Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi : a. T = pembesaran lokal tumor primer Ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi. No KODE KET 1 Tis Carcinoma insitu (pre invasive Ca) 2 Tx Cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan 3 To Tanda-tanda tumor primer tidak ada 4 T1 Pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak 5 T2 Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli. 6 T3 Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli. 7 T3a Invasi otot yang lebih dalam 8 T3b Perluasan lewat dinding buli-buli 9 T4 Tumor sudah melewati struktur sebelahnya

10

Tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina 11 T4b Tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen c. N = Pembesaran secara klinis untuk pembesaran kelenjar limfepemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative No KODE KET 1 Nx Minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan 2 No Tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional 3 N1 Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral 4 N2 Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple 5 N3 Masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor 6 N4 Pemebesaran kelenjar lymfe juxta regional c. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh.Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia No KODE KET 1 Mx Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakan 2 M1 Adanya metastase jauh 3 M1a Adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia 4 M1b Metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal 5 M1c Metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple 6 M1d Metastase dalam organ yang multiple Type dan lokasi Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi. 1 Efidermoid Ca Kira-kira 5% neoplasma buli-buli squamosa cell, anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya 2 Adeno Ca Sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus 3 Rhabdomyo sarcoma Sering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal 4 Primary Malignant Neurofibroma dan pheochromacytoma, lymphoma dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing 5 Ca dari pada kulit, Mungkin mengadakan metastase ke buli-

T4a

melanoma, lambung, buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis paru dan mammae dapat terjadi Patofisiologi Batu saluran kemih adalah agregat polikristal yang terdiri dari sejumlah kristaloid dan matrik organik. Pembentukan batu membutuhkan suasan urin yang tersupersaturasi. Supersaturasi tergantung pada Ph, kekuatan ion, konsentrasi solute dan komplekasi. Konstituen urin bisa berubah sedemikian rupa dari kondisi asam pada pagi hari ke akalis setelah makan. Kekuatan ion ditentukan terutama oleh konsentrasi relatif ion monovalen. Pada saat kekuatan ion meningkat, koefisien aktivitasnya menurun. Koefisien aktivitas merefleksikan keberadaan ion tertentu. Tori nukleasi menyatakan bahwa batu saluran kemih berasal dari kristal atau benda asing yang terendam dalam urin tersuperaturasi. Teori ini ditentang oleh argumen- argumen yang memiliki dasar yang sama didengarnya. Batu tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekskretor atau mereka yang memiliki resiko dehidrasi. Demikian juga urin tampung 24 jam penderita batu adalah normal dalam hal konsentrasi ion untuk terjadinya pembentukkan batu. Teori inhibitor kristal mengklaim bahwa batu terbentuk karena tidak adanya atau rendahnya konsentrasi Inhibitor baru separti magnesium, sitrat, pirofosfat, asam glikoprotein dan sejumlah logam- logam trace. Teori ini tidak cukup valid dengan adanya kenyataan bahwa pada banyak orang dengan kekurangan bahan- bahan Inhibitor tersebut masih terjadi pembentukkan batu atau sebaliknya pada orang yang berlimpah malah didapatkan batu. Ionion yang berada pada di dalam saluran kemih yang berperan dalam pembentukan buli- buli antara lain : a. Kalsium. Kalsium adalah ion utama dalam kristal urin. Hanya 50% kalsium plsma yang terionisasi dan siap difiltrasi di glomerulus. b. Oksalat. Oksalat adalah produk sampah metabolisme dan relatif Insolubel. Normalnya sekitar 10-50 % oksalat yang ditemukan di urin berasal dari diet. Sebagian besar adalah hasil metabolisme. c. Fosfat. Fosfat adalah buffer penting dan mengkompleks dengan kalsium dalam urin. Merupakan komponen kunci batu kalsium fosfat dan magnesium amonium fosfat. Ekskresi fosfat urin pada dewasa normal berkaitan dengan jumlah fosfat diet ( khususnya dalam daging dairy product dan sayuran ). d. Asamurat. Asam urat adalah sampah metabolisme urin. Pka asam urat adalah 5,75. Asam uarat yang tidak trdisosiasi akan dominan pada Ph dibawahnya. e. Sodium. Walaupun bukan merupakan konstituen utama batu saluran kemih, sodium memainkan peranan yang sangat penting dalaqm regulasi kristalisasi garam kalsium. f. Sitrat. Sitrat sangat berpengaruh dalam hal pembentukkan batu kalsium. Defigiensi sitrat pada umumnya dikaitkan dengan pembentukan batu pada penderita diare kronik, asidosis tubular renal tipe 1 ( defek tubular distal ) dan pada penderita yang mengalami terapi tiazid jangka lama. g. Magnesium. Defisiensi magnesium diet berhubungan dengan peningkatan insiden batu saluran kemih. Magnesium adalah salah satu komponen batu struvit. Kekurangan magnesium diet telah terbukti bisa menyebabkan peningkatan pembentukan batu kalsium oksalat dan kristaluria kalsium oksalat. h. Sulfat. Sulfat urin membantu mencegah pembentukan batu saluran kemih. Karena bisa membentuk kompleks dengan kalsium, sulfat ini berperan terutama sebagai komponen protein urin, seperti kondritin sulfat dan heparin sulfat. i. Inhibitor saluran kemih lain. Terutama terdiri dari protein urin dan makromolekul lain seperti glikosaminoglikans, pirofosfat dan uropontin Penyebab batu saluran kemih adalah pada umumnya multifaktorial. Meskipun telah banyak diajukan teori mengenai terbentuknya batu saluran kemih, belum ada satupun teori yang

dapat menerangkan semua penyebab batu saluran kemih secara komprehensif. Namun demikian faktor faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan batu tetap harus dicermati agar bisa dilakukan deteksi dini dengan efektif. Faktor faktor yang sudah dikenali itu antara lain : Kristaluria, sosioekonomi, pola diet, pekerjaan, ikilm, genetika/ keluarga dan medikasi. Kondisi yang mempengaruhi terjadinya batu buli- buli telah begitu banyak dilaporkan, antara lain : a. Disfungsi kemih yang kan menyebabkan statis urin atau refluks yang merupakan kondisi optimal bagi kuman pemecah urea menyebabkan infeksi. Penyebabnya antara lain strikura uretra, BPH, kontraktur leher, buli dan neurogenik spastik atau flasid. Telah dilaporkan bahwa ionfeksi persisten buli- buli dan vagina pada pasien yang telah menjalani histerektomi dan iradiasi selama 27 tahun. b. Latrogenik dari suatu prosedur urologi. Pada suatu opersi retropubik urethropexy ( untuk inkokntunensia urin di maksudkan mengangkat uerthrovesical junction ) digunakan sling dari benang non- absorbable. Benag ini secaraq perlahan- lahan akan mengoresi dinding buli, hingga masuk ke dalamnya dan menjadi puast pembentukan batu. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala Ca Buli buli yaitu : a. Kencing campur darah yang intermitten b. Merasa panas waktu kencing c. Merasa ingin kencing d. Nyeri suprapubik yang constan e. Panas badan dan merasa lemah f. Nyeri pinggang karena tekanan saraf g. Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis Gejala dari kanker kandung kemih menyerupai gejala infeksi kandung kemih (sistitis) dan kedua penyakit ini bisa terjadi secara bersamaan. Patut dicurigai suatu kanker jika dengan pengobatan standar untuk infeksi, gejalanya tidak menghilang. Komplikasi 1. Infeksi sekunder bil atumor mengalami ulserasi 2.Retensi urine bil atumor mengadakan invasi ke bladder neck 3. Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklus Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium. Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukannya darah dalam air kemih. Tanda adanya anemia dapat dijumpai bila terjadi perdarahan yang umumnya terjadi pada tumor yang sudah lanjut atau dapat pula ditemukan tanda adanya gangguan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter (saluran kemih). b. Pemeriksaan Radiologi. Pemeriksaan Foto Polos Perut dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang memiliki persangkaan keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defect (kelainan) pada buli-buli juga dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Jika penderita alegi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Foto toraks (rongga dada) juga perlu dilakukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke paru-paru. c. Sistoskopi dan biopsy. Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di bulibuli sekaligus dapat dilakukan biopsi (pengambilan jaringan tumor) untuk menentukan

derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan ). Penatalaksanaan a. Operasi. Operasi kanker yang terbatas pada permukaan dalam kandung kemih atau hanya menyusup ke lapisan otot paling atas, bisa diangkat seluruhnya melalui sistoskopi. Tetapi sering terbentuk kanker yang baru, kadang di tempat yang sama, tetapi lebih sering terbentuk di tempat yang baru. Angka kekambuhan bisa dikurangi dengan memberikan obat anti-kanker atau BCG ke dalam kandung kemih setelah seluruh kanker diangkat melalui sistoskopi. Pemberian obat ini bisa digunakan sebagai pengobatan pada penderita yang tumornya tidak dapat diangkat melalui sistoskopi. Kanker yang tumbuh lebih dalam atau telah menembus dinding kandung kemih, tidak dapat diangkat seluruhnya dengan sistoskopi. Biasanya dilakukan pengangkatan sebagaian atau seluruh kandung kemih (sistektomi). Kelenjar getah bening biasanya juga diangkat untuk mengetahui apakah kanker telah menyebar atau belum.Terapi penyinaran saja atau dikombinasikan dengan kemoterapi kadang bisa mengobati kanker. Jika kandung kemih diangkat seluruhnya, maka harus dipasang alat untuk membuang air kemih.Biasanya air kemih dialirkan ke suatu lubang di dinding perut (stoma) melalui suatu saluran yang terbuat dari usus, yang disebut ileal loop. Selanjutnya air kemih dikumpulkan dalam suatu kantong. Cara untuk mengalihkan air kemih pada penderita yang kandung kemihnya telah diangkat, digolongkan ke dalam 2 kategori: 1. Orthotopic neobladder 2. Continent cutaneous diversion. Pada kedua cara tersebut, suatu penampung internal dibuat dari usus. Pada orthotopic neobladder, penampung ini dihubungkan dengan uretra. Penderita diajarkan untuk mengosongkan penampung ini dengan cara mengendurkan otot dasar panggul dan meningkatkan tekanan dalam perut, sehingga air kemih mengalir melalui uretra. Pada continent cutaneous urinary diversion, penampung ini dihubungkan dengan sebuah lubang di dinding perut. Diperlukan kantong luar, karena air kemih tetap berada dalam penampung sebelum dikosongkan oleh penderita dengan cara memasang selang melalui lubang di dinding perut ke dalam penampung. Penderita melakukan pengosongan ini secara teratur. Kanker yang sudah menyebar diobati dengan kemoterapi. b.Radioterapy. 1. Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C. 2. Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu. c. Chemoterapi. Obat-obat anti kanker : 1. Citral, 5 fluoro urasil 2. Topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan paliatif. 5Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam Buli-buli selama dua jam.