GASTROPARESIA

Por: Dra. Jean Fox y Dra. Amy Foxx-Orenstein (Fellow del ACG) Mayo Clinic de Rochester

Qu es la gastroparesia? Gastroparesia literalmente quiere decir parlisis del estmago. La gastroparesia es un trastorno digestivo en el cual no existe motilidad gstrica o sta es anormal. Si la persona goza de buena salud, el estmago funciona en forma normal y la contraccin estomacal ayuda a triturar la comida ingerida, para luego propulsar el alimento pulverizado hacia el intestino delgado, en donde contina el proceso de digestin y absorcin de nutrientes. Ante la presencia de gastroparesia, el estmago no puede contraerse normalmente; y por lo tanto, no es capaz de triturar los alimentos ni propulsarlos hacia el intestino delgado en forma adecuada. El proceso de digestin normal podra no llevarse a cabo.

Causas para la gastroparesia Existen muchas causas para la gastroparesia, y la diabetes es una de las ms comunes para esta enfermedad. Entre otras causas estn: infecciones, trastornos del sistema endocrino, trastornos del tejido conectivo como la esclerodermia, enfermedades neuromusculares, causas idiopticas (desconocidas), cncer, tratamiento de radiacin en el trax o abdomen, algunos tipos de quimioterapia, y ciruga del tracto intestinal superior. Toda ciruga que se realiza en el esfago, estmago o duodeno podra redundar en una lesin del nervio vago. El nervio vago es el responsable de muchas respuestas sensitivas y motoras (musculares) del intestino. Cuando la persona goza de salud, el nervio vago enva impulsos a travs de neurotransmisores al msculo liso del estmago para producir una contraccin y propulsar los contenidos gstricos. Si se lesiona el nervio vago durante una operacin, el vaciamiento gstrico podra no llevarse a cabo. Los sntomas de la gastroparesia postoperatoria podran desarrollarse de inmediato o incluso aos despus de la intervencin quirrgica. Por otro lado, los medicamentos podran provocar un retraso en el vaciamiento gstrico, similares a los sntomas de la gastroparesia. Esto es especialmente comn con los narcticos utilizados para controlar el dolor, con los bloqueadores del canal del calcio y con ciertos antidepresivos (tabla 1). Es importante registrar los nombres de todos los medicamentos y que lleve la lista consigo cuando acuda al mdico para la evaluacin de sus sntomas gastrointestinales. Las personas que sufren de trastornos alimenticios, como anorexia nerviosa o bulimia, tambin podran desarrollar gastroparesia. Afortunadamente, el vaciamiento gstrico se restablece y los sntomas mejoran cuando se normaliza la ingesta alimenticia y los horarios de alimentacin.

Tabla 1 Medicamentos que impiden el vaciamiento gstrico Narcticos para controlar el dolor Antidepresivos tricclicos Bloqueadores del canal del calcio Clonidina Agonistas de la dopamina Litio Nicotina Medicamentos que contienen progesterona

Cules son los sntomas de la gastroparesia? Entre los sntomas de gastroparesia estn: distensin abdominal, nusea, llenura prematura mientras se come, acidez estomacal y dolor epigstrico. Asimismo, podra provocar sntomas el ingerir alimentos slidos, alimentos altos en fibra como frutas y verduras, comidas grasosas y bebidas muy carbonatadas o con mucha grasa. El sntoma ms comn es, probablemente, la saciedad precoz; es decir, una sensacin de llenura que se presenta poco despus de empezar a comer. La nusea y el vmito tambin son comunes. Una persona con gastroparesia podra regurgitar o vomitar alimentos no digeridos muchas horas despus de su ltima comida. La persona puede perder peso a consecuencia de la mala absorcin de nutrientes o debido a que aprovecha muy pocas caloras.

Cmo se diagnostica la gastroparesia? Un historial de saciedad precoz, distensin abdominal, nusea, regurgitacin o vmito con las comidas, normalmente incitara a realizar una evaluacin para determinar la causa de los sntomas. Estos sntomas tambin pueden ser producto de una inflamacin, lcera u obstruccin debida a un tumor, razones por las que se aplicaran pruebas de diagnstico para determinar la razn. Para excluir una obstruccin, se emplean pruebas radiogrficas, procedimientos endoscpicos y exmenes sobre la motilidad, a fin de observar el revestimiento estomacal y obtener biopsias, adems de examinar el patrn de contraccin muscular. A continuacin consta una descripcin de estos exmenes. Endoscopa superior: es un examen por el cual se introduce una sonda delgada y flexible por la boca hasta el estmago. El endoscopio tiene una cmara que permite evaluar el tracto gastrointestinal superior para determinar la presencia de lceras, inflamacin, cncer, hernias u otras anomalas. Estas enfermedades pueden causar sntomas similares a los de la gastroparesia. La endoscopa superior generalmente toma entre 10 y 15

minutos para su realizacin. Normalmente, se administran medicamentos por va intravenosa justo antes del examen para que el paciente se sienta cmodo y como medio de sedacin. En caso de encontrar algo anormal, como una lcera o inflamacin, es posible obtener biopsias. Estudio sobre vaciamiento gstrico: este examen de medicina nuclear est ampliamente disponible y estudia la velocidad con la que el estmago vaca material slido y lquido. El retraso en el vaciamiento gstrico es un indicativo para diagnosticar gastroparesia. El paciente ingiere un huevo o avena, junto con una pequesima cantidad de material radioactivo (99m Tc), y con una tcnica de exploracin se mide el proceso de vaciamiento del estmago. Cintigrafa de vaciamiento gstrico: es un examen que mide el volumen de los contenidos estomacales antes y despus de comer, o cun buena es la relajacin del estmago en respuesta a la ingesta de alimentos. Este examen utiliza cantidades diminutas de material radioactivo (In), el cual es captado por el revestimiento estomacal para medir indirectamente el volumen del estmago. El paciente consume una bebida nutritiva en el lapso de 30 segundos. Antes y despus de consumir la bebida nutritiva, el paciente pasa por el escner para observar el estmago. El examen indica si el estmago se relaja adecuadamente cuando est lleno. Los sntomas de mala relajacin estomacal pueden ser idnticos a los de mal vaciamiento, pero este examen ayuda a distinguir los procesos. La cintigrafa de vaciamiento gstrico no est fcilmente a disposicin. Manometra gastroduodenal: es un examen que mide cun bien se contrae y relaja el msculo liso del estmago e intestino delgado. En este examen, se coloca una sonda delgada en el estmago, normalmente con la ayuda de un endoscopio. Se avanza la sonda hacia el intestino delgado y en el transcurso de las siguientes horas, se observan y registran las respuestas contrctiles del paciente en ayunas y bajo alimentacin. La sonda manomtrica brinda informacin sobre la fuerza y frecuencia con la que se contraen los msculos del estmago, e indica si existe coordinacin entre las contracciones estomacales y las del intestino delgado. Para realizar el diagnstico de gastroparesia, la manometra gastroduodenal podra ser til, aunque generalmente no se la requiere. Este examen no est disponible en todas partes. Radiografa del intestino delgado: consiste en una radiografa contrastada que se utiliza para delinear la anatoma del intestino delgado. Por lo general, este estudio no se necesita para establecer el diagnstico de gastroparesia, pero la presencia de un bloqueo en cualquier parte del intestino delgado traera como resultado la acumulacin de material y explicara el retraso en el vaciamiento gstrico. Una obstruccin en el

intestino delgado podra causar sntomas similares a los de la gastroparesia, pero el tratamiento sera diferente. El tratamiento para la obstruccin intestinal consiste en permitir que el intestino descanse completamente hasta que la razn para la obstruccin, como por ejemplo una inflamacin, se resuelva o se realice una intervencin quirrgica para retirar el bloqueo.

Importancia de la nutricin como tratamiento de la gastroparesia La dieta es uno de los pilares del tratamiento para quienes sufren de gastroparesia. El estmago digiere algunos alimentos ms fcilmente que otros. Las comidas grasosas tardan ms tiempo en digerir, igual que los alimentos fibrosos como las verduras crudas. Las personas con gastroparesia deben disminuir su ingesta de fibra o evitar esos alimentos. En caso de ingerir fibra, deben masticarla bien y cocerla hasta que est suave. Los alimentos mal digeridos pueden recolectarse en el estmago y formar lo que se conoce como un bezoar. Esta masa de materia no digerida podra ocasionar un bloqueo y evitar que se vace el estmago, derivando en nusea y dolor. En ese caso, sera necesario utilizar instrumentos endoscpicos para separar y sacar el bezoar. Afortunadamente, an cuando el vaciamiento gstrico est bastante impedido, normalmente la persona tolera lquidos espesos y claros (por ejemplo, pudn o bebidas nutritivas), los cuales logran atravesar el estmago. Muchas personas con gastroparesia pueden llevar una vida relativamente normal con la ayuda de suplementos nutritivos lquidos y alimentos suaves, de la consistencia del pudn, o licuando los alimentos slidos. Cuando la parlisis gstrica es grave o no se puede controlar a la persona con dieta suave o licuada, podra ser necesaria la colocacin de sondas de alimentacin en el intestino delgado (yeyunostoma). Dichas sondas de alimentacin generalmente se colocan mediante endoscopa o ciruga a travs de la piel, directamente en el intestino delgado (figura 1). Antes de colocar una sonda de alimentacin, primero se realiza una prueba durante unos das con una sonda de alimentacin temporal oroyeyunal o nasoyeyunal, a fin de verificar la tolerancia de la persona a este tipo de alimentacin directa al intestino delgado. Por lo comn, la sonda de alimentacin temporal se coloca con la ayuda de un endoscopio, el cual gua el paso de sta desde la nariz o boca al esfago (tubo que conecta la boca al estmago) y luego al estmago para finalmente llegar al intestino delgado (figura 2).

Medicamentos recetados para la gastroparesia Es importante percatarse que los medicamentos recetados para una variedad de enfermedades podran tener efectos secundarios que causen gastroparesia. Entre los frmacos que ms comnmente retrasan el vaciamiento estomacal estn los narcticos y algunos antidepresivos. La Tabla 1 cita otros medicamentos ms que podran retrasar el vaciamiento estomacal. Los pacientes con sntomas de gastroparesia, dentro de lo posible, deben suspender el medicamento que ocasiona los problemas, antes de empezar a investigar la motilidad.

En la actualidad, existen pocos medicamentos disponibles o aprobados para el tratamiento de la gastroparesia, y su utilizacin puede ser limitada debido a efectos secundarios desagradables y escasa eficacia. Entre los medicamentos disponibles estn: metoclopramida, eritromicina, cisaprida, domperidona y tegaserod. Metoclopramida: es un medicamento que acta sobre los receptores de la dopamina en el estmago e intestino, as como en el cerebro. Este medicamento puede estimular las contracciones del estmago y llevar a un mejor vaciamiento. Este medicamento tambin tiene la posibilidad de actuar sobre la parte del cerebro que se encarga de controlar el reflejo del vmito, y por lo tanto, podra disminuir la sensacin de nusea y la urgencia de vomitar. A algunas personas se les limita el uso de este medicamento por los efectos secundarios de agitacin y espasmos faciales o disquinesia tarda. La metoclopramida tambin puede provocar hinchazn dolorosa en las mamas y secrecin del pezn, tanto en hombres como en mujeres. Este medicamento no se recomienda para consumo a largo plazo. Domperidona: es otro medicamento que acta sobre los receptores de la dopamina. La domperidona no est disponible en los Estados Unidos, aunque se utiliza en Mxico y Canad, as como en algunos pases europeos. Eritromicina: es un antibitico de uso comn que se enlaza a algunos receptores en el intestino delgado y estmago, conocidos como receptores de la motilina. La estimulacin de los receptores de la motilina trae como resultado contracciones y mejor vaciamiento estomacal. El efecto beneficioso de la eritromicina puede ser corto, porque quienes a menudo la toman tienen una alta probabilidad de desarrollar tolerancia al medicamento. Posiblemente, lo mejor para la eritromicina es tomarla cuando los sntomas empeoran o de manera irregular, a fin de que exista menos oportunidad de desarrollar tolerancia. Cisaprida: se enlaza a los receptores de la serotonina ubicados en la pared estomacal, lo que lleva a que se contraiga el msculo liso del estmago y mejore el vaciamiento gstrico. A fines de la dcada de los aos 90, se retir la cisaprida del mercado por complicaciones de arritmias cardacas, descubiertas en pacientes con antecedentes de arritmia o enfermedad arterial coronaria que empleaban este remedio. Ahora, nuevamente est disponible, aunque su uso est restringido. Las personas que tienen una enfermedad renal o cardaca subyacente no deben tomar cisaprida.

Nuevos remedios Los medicamentos aprobados para tratar otros trastornos de la motilidad brindan algo de esperanza en el tratamiento de la gastroparesia. El tegaserod es una remedio aprobado para pacientes aquejados por sndrome de colon irritable con estreimiento predominante. El tegaserod se enlaza a un receptor especial de la serotonina en la pared intestinal, y ya se ha demostrado que acelera el vaciamiento del estmago, intestino delgado y colon en las personas con sndrome de colon irritable. Ahora, se llevan a cabo estudios clnicos en personas con gastroparesia diabtica para determinar si aumenta el trnsito gstrico y reduce los sntomas en esta afeccin. En un estudio pequeo se comprob que la octreotida, medicamento que se usa a veces para tratar la diarrea, acelera el vaciamiento gstrico en pacientes con escleroderma. En un estudio separado que abarc a voluntarios normales, la octreotida provoc una disminucin de la molesta sensacin de llenura despus de comer. Esto sugiere que la octreotida podra ser beneficiosa en las personas con gastroparesia, aunque es preciso realizar ms estudios antes de recomendarla como tratamiento seguro y eficaz.

Ciruga para la gastroparesia La ciruga para la gastroparesia est reservada para las personas con sntomas graves y refractarios, intolerancia a los medicamentos o mala nutricin por su enfermedad. La colocacin de tubos para descompresin gstrica podra disminuir los sntomas y las hospitalizaciones en aquellas personas que presentan vmito y deshidratacin en forma recurrente. Existen una variedad de tubos, entre ellos los botones de gastrostoma y los tubos de gastrostoma percutnea, para sacar el aire atrapado dentro de un estmago con mala contraccin. El tubo de gastrostoma de doble va permite realizar dos cosas: sacar el aire del estmago y suplementar la nutricin directamente al intestino delgado. El tubo de yeyunostoma percutnea se emplea para suplementar la nutricin. En algunos casos, se engrapa la porcin inferior del estmago o se realiza una derivacin de la misma, y se reconecta el intestino delgado al estmago restante para mejorar el vaciamiento del contenido estomacal. Rara vez se extirpa completamente el estmago.

Estimulacin elctrica gstrica Un rea que genera mucho inters y afn de investigacin es la utilizacin de estimulacin elctrica para mejorar la actividad gastrointestinal. Esta tcnica emplea electrodos, pegados a la pared estomacal por va quirrgica o endoscpica, que al estimularlos, desencadenan contracciones en el estmago y aumentan la velocidad de vaciamiento. Pocos estudios han demostrado ya que la estimulacin gstrica o marca del paso devuelve la normalidad a una motilidad gstrica desordenada adems de disminuir los sntomas de nusea y vmito en pacientes con gastroparesia. Futuros estudios ayudarn a determinar a quines beneficiara

ms este procedimiento. Slo pocos centros en el pas realizan estos procedimientos de estimulacin gstrica.

Figura 1: Anatoma de la gastrostoma y yeyunostoma (Gastrostomy and jejunostomy anatomy) 1. Gastrostoma (1. Gastrostomy)

Ploro (Pylorus) Sitio del tubo de gastrostoma endoscpica percutnea Sitio de la yeyunostoma (Jejunostomy site) 2. Yeyunostoma (2. Jejunostomy)

(Gastrostomy PEG site)

Figura 2: Sonda para alimentacin oroyeyunal (Figure 2 Oro-jejunal feeding tube)