DEDICATORIA

Con amor y cario dedico de manera especial este trabajo a:

Mis queridos padres que con su sacrificio, amor y sabidura supieron motivarme, moral, espiritual y econmicamente para hacer realidad este informe.

A mis hermanos y amigos que me brindaron su cario y la fuerza necesaria para salir adelante.

Vallan todos mis sinceros agradecimientos y todos mis eternos sentimientos de gratitud.

AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer primeramente a Dios por haberme dado salud, energa y sabidura para salir adelante con mi objetivo, adems me ha guiado por un camino lleno de ganas y entusiasmo el cual me ayudaron a culminar una etapa ms de mi vida.

Mis sinceros agradecimientos a la Lcda. Mara Eugenia Bajaa quien con paciencia y voluntad supo brindarme sus sabias enseanzas para encaminarme por un rumbo lleno de optimismo y fortaleza, lleno de xito y esperanza para el futuro, por lo que realmente es un orgullo para m haber recibido los conocimientos de tan abnegadas maestra.

A mis familiares por ser la base primordial de mi desarrollo eficaz.

1. INTRODUCCIN

Definimos un politraumatizado como aquella persona que sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. El polifracturado, al igual que el anterior, presenta mltiples lesiones pero su pronstico no plantea riesgo vital.

El progresivo desarrollo social, industrial y tecnolgico ha supuesto un aumento en el nmero y severidad de los accidentes, convirtiendo a los traumatismos en un grave problema de salud pblica.

Los accidentes de trfico ocupan un lugar privilegiado en esta carrera como principales causas de muerte traumtica, seguidos de los laborales y las precipitaciones.

Aunque la atencin al paciente politraumatizado ha mejorado de forma espectacular en los ltimos 20 aos, los traumatismos constituyen tras el SIDA la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jvenes, y la tercera para cualquier grupo de edad. nicamente es superada, como causa global de muerte en todas las edades, por el cncer y los problemas cardiocirculatorios, causando la prdida de una gran cantidad de aos potenciales de vida productiva.

Estas cifras suponen una carga financiera y social insostenible para el sistema, generadora de enormes cifras de morbilidad, actos mdicos e incapacidades (6).

La concienciacin de estas cifras hace que se estn poniendo todos los medios posibles para disminuir su incidencia, desarrollando intensas campaas de prevencin para intentar disminuir sus consecuencias.

2. JUSTIFICACIN 1. Por la necesidad del servicio de emergencia, para actualizar y tener una base de datos para futuros trabajos en postgrado.

2. Para dar a conocer la incidencia del politraumatismo en pacientes que ingresan al servicio de emergencia.

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo General Aprender y realizar correctamente protocolo de actuacin ante un politraumatizado.

3.2 Objetivos Especfico. Saber valorar adecuadamente prioridades de actuacin en el politraumatizado.

Aprender

realizar

correctamente

la

movilizacin

de

un

politraumatizado: alineacin de cuello, columna, extraccin de casco.

Asimilar protocolos de actuacin que faciliten una actuacin rpida y eficaz:

Permeabilidad de la va area, control cervical.

Ventilacin adecuada, traumatismo torcico.

Circulacin eficaz, control de la hemorragia.

4. MARCO TERICO POLITRAUMATISMO POLITRAUMATIZADOS son

aquellos sujetos en los cuales el accidente traumtico provoca

simultneamente la aparicin de varias lesiones de igual distinta naturaleza en diversas estructuras y/o sistemas orgnicos, cuya

coexistencia agrava extraordinariamente riesgo vital del paciente.

Son pues, traumatizados que presentan lesiones de ms de un sistema u rgano.

La etiologa del politraumatizado es la existencia de dos o ms agentes traumticos o bien de uno que acte sobre dos o ms partes del cuerpo.

El paciente politraumatizado es habitualmente un individuo previamente sano y en edad activa de la vida que, de manera brusca sufre un traumatismo capaz en ocasiones de alterar sus constantes vitales y comprometer su vida.

El tratamiento correcto de estos enfermos exige la existencia de una infraestructura extrahospitalaria en cuanto a medios tcnicos y humanos gil y moderna, personal bien adiestrado en medidas de soporte vital y capaz de acudir al lugar del accidente en minutos, como los Servicios que funcionan actualmente en Madrid (061 y S.A.M.U.R.).

El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolucin del enfermo.

De lo mencionado hasta ahora, se deduce el inters de delinear un mtodo o PROTOCOLO de asistencia inmediata a estos pacientes que permita una adecuada valoracin y correcto tratamiento de urgencia. Estas reglas son. 6

1.- No hacer ms dao del que existe. 2.- En primer lugar valorar y tratar las urgencias vitales, asegurando la permeabilidad de la va area, control respiratorio y circulatorio ( ABC de la RCP ). 3.- No pasar al siguiente estadio sin haber resuelto el anterior. 4.- No olvidar que el enfermo es un proceso dinmico y, por tanto, debemos reevaluar continuamente sus constantes vitales. 5.- Si durante la exploracin el paciente presenta problemas urgentes nuevos, iniciar el protocolo asistencial desde el principio. 6.- Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoracin secundaria en la que se realizar un anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones para su tratamiento.

CAUSA Cadas Accidentes de motocicletas o de autos Clavados profundas Torcedura severa y repentina del cuello Golpes severos en el rea de la cabeza o cuello en aguas poco

EFECTOS Lesin medular Es una alteracin de la mdula espinal que puede provocar una prdida de sensibilidad y/o de movilidad. Las dos principales causas son: Traumas fsicos. Enfermedades de la medula espinal.

Segn el nivel de la lesin y tipo se clasifican en: Lesin completa Lesin incompleta

Mecanismo de la lesin Rotacin Hiperflexin Hiperextensin Compresin Fenmenos de estiramiento Fragmentos seccionados. Estas se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco.

El

trauma

abarca

simultneamente

las

meninges, los vasos sanguneos y el tejido nervioso, ocasionando: Cambios morfolgicos de la mdula. Hemorragia y dao vascular. Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca. Respuesta bioqumica secundaria al trauma.

Signos y sntomas Perdida o disminucin de la sensibilidad y movilidad de extremidades. Mal funcionamiento de la vejiga e intestinos. Perdida de movimientos involuntarios como la respiracin. Incapacidad para regular el ritmo cardiaco y presin arterial. Reduccin en el control de la temperatura. Dolor crnico. Incontinencia.

Lesin medular Cervicales Tetrapleja total o parcial. C3 y superiores : Prdida de la funcin del diafragma. C4 : Puede retener algn control sobre bceps y hombros, pero dbilmente. C5 : Capacidad de uso de hombros y bceps, pero no de muecas ni manos. C6 : Generalmente conservan algn control sobre las muecas pero sin funcionalidad en la mano. C7 y T1 : Pueden enderezar sus brazos pero conservan problemas de destreza en manos y dedos.

Lesiones T1 a T8 : Control de manos pero carecen de control sobre los torcicas msculos abdominales, el control del tronco es difcil o imposible. Parapleja. T9 a T12 : Buen control del tronco y de los msculos abdominales. 8

Zona lumbar y sacra Disminucin del control de las piernas y de la cadera, as como del sistema urinario y el ano.

Tratamiento Inmediato: Mantener inmvil a la persona. Restablecer la funcin

respiratoria. Restablecer los signos vitales. No quirrgico. Corticoides: Medicamentos de la

Inhibicin

peroxidacin de los lpidos y de la destruccin de los neurofilamentos en mdulas espinales lesionadas, mantenimiento del flujo sanguneo tisular, disminuye nel edema. fractura. Nivel cervical Traccin craneana: Reduccin de la

Nivel dorso-lumbar. Dos mtodos: Tratamiento postural, con

almohada bajo el foco de fractura, manteniendo la columna en extensin. Se debe mantener hasta la consolidacin de la fractura, entre 6 y 13 semanas. Tratamiento ortsico. Corss en tres puntos, manteniendo hiperextensin del raquis. Adems: Instalacin en cama. Aporte de lquidos no superior a 1500 cc en 24 horas. En lesiones por encima de C3, ventilacin mecnica. Vigilar la integridad de la piel y evitar ulceras por presin. Sondaje vesical intermitente.

CLASIFICACIN Politraumatismo simple (leve): Varios golpes, fracturas sin compromiso de hemorragia interna o externa, por lo general no hay traumatismos de crneo, no hay perdida de conocimiento.

Politraumatismo moderado: Tienen mas de una fractura; puede haber traumatismo de crneo, pero sin perdida de conocimiento.

Politraumatismo grave: Varias fracturas, hemorragias, traumatismos de crneo con prdida de conocimiento.

Cmo actuar? Cuando se llega al lugar donde se produjo el evento, se debe de recolectar la mayor cantidad de datos sobre este y proceder a evaluar a la persona en forma inmediata, datos como cunto tiempo ha transcurrido desde el evento, si conductor pasajero, o peatn, cmo fue el accidente, son de vital importancia para poder identificar el tipo de lesin ms probable, todos estos datos nos ayudarn a realizar una evaluacin dirigida y permitiran una mejor sobrevida.

La proteccin y estabilizacin de la columna cervical se debe de realizar en forma manual hasta que se cuente con un collarn cervical, el punto clave sera que se debe de asumir que todo paciente que sufre de un politraumatismo tiene potencialmente un trauma cervical.

10

Luego de estabilizar y mantener en calma al politraumatizado, debemos de buscar ayuda especializada para que sea tratado por su estado de gravedad.

FARMACOLOGA Tratamiento: Las opciones varan con base en el alcance de la enfermedad, e incluyen los siguientes: Terapia Fsica (kinesiologa) : La terapia es una parte importante del tratamiento. Los ejercicios de rango de movimiento ayudarn a mantener la

movilidad. Tambin pueden ayudar a evitar que la enfermedad empeore. La terapia tambin podra incluir entrenamiento de estiramiento y refuerzo.

Medicamentos: - Medicamento de bisfosfonato (p.e., etidronato (Didronel) para evitar que el calcio se deposite en nuevos crecimientos seos Medicamentos

antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) para ayudar a

prevenir mayor crecimiento seo en tejido blando Radioterapia: La radiacin se utiliza para prevenir crecimiento seo anormal, principalmente despus de ciruga de la cadera. Ciruga: Podra usarse ciruga para retirar el hueso anormal e incrementar el rango de movimiento. Con frecuencia, la radiacin y medicamentos se administran despus de la ciruga, debido a que la enfermedad puede reaparecer.

31. ETIDRONATO Es un anlogo sinttico del pirofosfato que se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Paget moderada o severa, en la osificacin heterotpica y en la hipercalcemia asociada a neoplasias maligno. Mecanismo de accin: el etidronato posee una accin

farmacolgica similar a la del pirofosfato, pero este es resistente a la degradacin enzimtica. El frmaco reduce la resorcin sea normal y 11

anormal, disminuyendo el metabolismo seo y frenando el remodelado pagtico o heterotpico del hueso. En la osificacin heterotpica, el etidronato acta absorbiendo los cristales de hidroxiapatita y retardando el remodelado del hueso heterotpico.

CONTRAINDICACIONES: No se han descrito contraindicaciones absolutas. CUIDADOS DE ENFERMERA VALORACIN VITALES. Frecuencia Crdiaca: El punto de palpacin habitual de la F.C. es la arteria Radial, pero si no lo DE CONSTANTES

encontramos, debemos recurrir a las grandes arterias Cartida y Femoral.

El pulso carotdeo es el ltimo en perderse y desaparece cuando la T.A.S. es menor de 50-60 mmmHg. En general, sis e presnta pulso radial la T.A.S. es mayor de 80 mmHg. El pulso a nivel inguinal suele estar presente con T.A.S. superior a 70 mmHg.

Debemos fijarnos en la calidad amplitud del pulso: s es dbil ( filiforme) o lleno; en la regularidad: si es rtmico o no. Adems se deben valorar los pulsos tibial posterior y pdio para asegurar la correcta circulacin en extremidades inferiores.

Frecuencia respiratria: La inspeccin de la caja torcica y de los movimientos respiratorios serviran para conocer la frecuencia, presencia de taquipnea o bradipnea, regularidad, as como la profundidad de las respiraciones y el trabajo respiratorio.

Tensin Arterial : Tomaremos la T.A. segn la tcnica habitua, tomando la T.A. sistlica y diastlica, si esto no fuera posible, intentaremos tomar la T.A.S., mediante el pulso radial.

12

Temperatura: valoraremos hipo hipertermia.

VALORACIN DE OTROS SIGNOS DE INTERES. Color de la piel: Depende fundamentalmente de la mayor o menor presencia de sangre circulante en el lecho capilar de la piel. Tanto el enrojecimiento, la palidez, como la cianosis o la ictericia, tienen importancia clnica. Si el paciente no es de raza blanca, para valorar la coloracin debemos de examinar las mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Recordar que los estados de hipertensin arterial, hipotermia e intoxicacin por CO suelen acompaarse de piel enrojecida. La piel Plida es habitual en los estados de shock. La cianosis en insuficiencia respiratoria por hipoxemia y la ictericia en enfermedades hepticas o de la va biliar.

Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulacin en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos.

Tamao pupilar y respuesta a la luz: El traumatismo craneoenceflico (T.C.E.) y algunas drogas pueden modificar el tamao pupilar y la respuesta de las pupilas a la luz.

Nivel de conciencia, movilidad y respuesta al dolor: Valorado como ya es sabido mediante la ESCALA DE GLASGOW.

RECONOCIMIENTO PRIMARIO En esta fase debemos de identificar y valorar los problemas que

comprometen la vida del paciente, para lo que seguiremos los siguientes pasos:

1.- Control de la va area: La

13

primera actuacin estar dirigida a la exploracin de la va area, valorando el nivel de conciencia y la relacin de este con una posible obstruccin en ella, en cuyo caso hemos de proceder a la permeabilidad. Si la obstruccin de las vas areas es causada por un cuerpo extrao, procederemos inmediatamente a retirarlo y limpiar la cavidad bucal. Hay que tener en cuenta que, estando el paciente inconsciente, lo ms probable es que la lengua se haya desplazado hacia atrs ocluyendo las vas respiratorias. Este problema se corrige mediante la maniobra FRENTEMENTN.

Ante la sospecha de lesin cervical debemos inmovilizar el cuello en posicin neutra con la colaboracin de un ayudante, mientras se establece la va area permeable. Posteriormente colocaremos un collarn cervical y/o saquitos de arena laterales hasta descartar lesin por Rx.

En muchas ocasiones se hace imprescindible la colocacin de una cnula orofaringea o cnula de Gedell para asegurar el paso de aire. Si no es efectivo debemos permeabilizar la va area mediante intubacin oro/naso traqueal, o en ltimo extremo establecer una va area quirrgica ( cricotiroidectomia)

2.- Control respiratorio: Una vez asegurada la permeabilidad de la va area hemos de comprobar si el aire entra y sale correctamente de los pulmones. Procederemos a desvestir el trax para visualizar los movimientos respiratorios valorando la profundidad y frecuencia de los mismos.

Al mismo tiempo, observaremos si presenta algn signo de traumatismo torcico que pueda alterar su correcta ventilacin, ya que, si el enfermo presenta dolor intenso, disnea y/o movimientos paradjicos del trax hemos de sospechar una fractura-hundimiento de la caja torcica causante de una insuficiencia respiratoria grave debido a un neumotrax abierto o trax 14

inestable. Se descomprimir el neumotrax por medio de la colocacin de un drenaje pleural. En caso de neumotrax abierto, procederemos a su cierre mediante la colocacion de un apsito que sobrepase los bordes de la herida, fijando tres bordes y dejando uno libre a modo de vlvula.

3.- Control Circulatorio y de la Hemorragia: Control circulatorio. Inicialmente podemos obtener suficiente

informacin a travs del pulso, coloracin de la piel TAS y TAD, haciendonos una idea de la gravedad de la situacin y marcando la siguiente pauta de actuacin:

- A todo paciente politraumatizado debemos canalizarle dos vas perifricas de grueso calibre, que permitan la infusin masiva y rpida de lquidos. Es el estado hemodinmico del

paciente y su respuesta a los lquidos administrados los factores que determinarn la cantidad y caracteristicas de los catteres y las zonas colocacin dde los mismos. Inmediatamente despus de canalizar las vas, procederemos a la extraccin de muestras para analtica ( hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas).

Si la urgencia de la situacin lo requiere se administrar sangre sin cruzar. Es importante tener al enfermo monitorizado ya que nos informa de la frecuencia , ritmo y regularidad del latido cardiaco.

Control de la Hemorragia: La hemorragia externa, interna o ambas nos exigen una actuacin rpida, pues pueden comprometer la vida del paciente.

15

El primer paso es la deteccin e identificacin de hemorragia externa importante, ante la cual hay que realizar compresin directa manual. En hemorragia emplear el externa vendaje leve podemos y

compresivo

frulas neumticas.

Cualquier objeto penetrante que ha producido una herida y hemorragia nunca debe ser retirado ya que podremos provocar un aumento de la hemoragia. Se proceder a la extracin por el cirujano en el quirfano.

Se desaconseja el empleo de torniquetes por ser ms perjudicial que beneficioso.

4.- Breve valoracin neurolgica: Tras solucionar los problemas vitales, realizaremos una somera valoracin del nivel de conciencia y de las pupilas.

5.- Desvestir al paciente por completo : Para evitar que pase desapercibido cualquier tipo de lesin.

6.- Reevaluar la constantes vitales. Tomando pelso, TAS Y FR

7.- Colocacin de sondas. Estos prodedimientos no siempre estn indicados y, ya que es tarea de Enfermera la colocacin de los mismos debemos conocer cuando existen contraindicaciones:

Sondaje vesical: No debe ser realizado en caso de presencia de sangre en el meato o hematoma de escroto ya que estos son signos sugestivos de rotura de uretra. Deber descartarse por uretrografa.

Sondaje nasogstrico.Est contraindicado en caso de TCE y facial, con licuorrea por nariz boca u oidos por probable fractura de lmina cribiforme y

16

riesgo de colocacin de la sonda en cavidad craneal. Ante estas situaciones se introducir la sonda por la boca.

PROTOCOLO DE VALORACIN DEL T.C.E. Y CUIDADOS DE ENFERMERA 1.- Asegurar va area permeable con control de columna cervical , administrar O2. 2.- Conseguir en todo momento ventilacin adecuada. 3.- Canalizar al menos una va perifrica de calibre grueso. 4.- Valoracin neurolgica mediante la ESCALA DE GLASGOW, control del tamao y reaccin pupilar. Realizar reevaluacin neurolgica

continuada. 5.- Monitorizar y valorar las constantes vitales. Recordar que: - Hipotensin+taquicardia= Shock hipovolmico. - Hipertensin+bradicardia= P.I.C. elevada. - Hipotermia= Lesin del tronco o mdula. - Hipertermia= Lesin cerebral, hemorragia subaracnoidea. 6.- Inspeccin y palpacin de la cabeza. Se ejercer comprensin en caso de herida sangrante y posteriormente se procedr a la limpieza y retirada de cuerpos extraos. A continuacin, cubrir la herida con un apsito estril.

7.- Colocacin de sondaje vesical. Si no existe sospecha de traumatismo plvico aadido. 8.- Balance exhaustivo de lquido. 9.- Prevenir y/o tratar las convulsiones. 10.- Administrar profilaxis antitetnica en caso de que haya herida. 11.- Confeccionar historia del acidente y hacer los registros de enfermera oportunos. 12.En TCE de cierta entidad, es obligado la consulta al

NEUROCIRUJANO.

TCNICA DE RETIRADA DEL CASCO AL MOTORISTA ACCIDENTADO. 1.-Paciente en decbito supino; sino est en esta posicin pasarlo con control cervical y movimiento en bloque de todo el cuerpo. 17

2.- Valoracin inicial del enfermo: a) Si tiene insuficiencia respiratoria, proceder a la retirada inmediata del casco segn la tcnica que se describe a continuacin. b) Si no tiene insuficiencia respiratoria hacer Rx lateral cervical previa a la retirada del casco. 3.- Traccin lineal por el casco con la cabeza en posicin neutra. 4.- Cortar o desabrochar la cinta fijadora del casco si la tiene. Los cascos integrales deben ser cortados con cizalla hasta desprender la proteccin mandibular. 5.- Un ayudante inmoviliza el cuello colocando sus manos en el interior del casco. 6.- El primero procede a retirar el casco forzando ampliacin lateral del mismo, mientras que el ayudante contina inmovilizando el cuello para evitar su flexoextensin. 7.- Al casco se le aplica un movimiento de flexin para liberar la regin occipital. 8.- Una vez retirado el casco, se mantiene la traccin lneal y se coloca un collarin cervical.

PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE UN TRAUMATISMO DE COLUMNA 1.- Resolver los problemas vitales, evitando movilizar la columna. Posteriormente, hacer Rx de C. cervical lateral. 2.- Mantener la inmovilizacin hasta descartar por Rx lesin vertebral traumtica. 3.- El tipo de accidente y la bsqueda por inspeccin y palpacin de los signos de lesin espinal traumtica, as como la correcta interpretacin de los sntomas deben hacer sospechar una lesin. Atencin especial a las alteraciones motoras, sensitivas y al dolor. 4.- El tratamiento de urgencia incluye la inmovilizacin cervical con collarn y empleo de tablas. 5.- La parlisis de los msculos respiratorios (insuficiencia respiratoria) y la vasoplejia ( shock medular) son complicaciones importantes que pueden agravar el pronstico. 18

ATENCIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES. Una vez resueltos los problemas vitales de va area, ventilacin y circulacin con control d la hemorragia, el tratamiento inicial de las fracturas incluye: 1.- En las fracturas abiertas, tras controlar la hemorragia externa con compresin directa, procederemos al cuidado de la herida, lavandola con solucin salina retirando cuerpos extraos y esfacelos, cubrindola con apsitos estriles. 2.- Tras comprobar la perfusin distal palapando pulsos perifricos y t del miembro, si la fractura presenta desviacin debemos alinearla mediante discreta traccin para posteriormente proceder a su correcta inmovilizacin con frulas rgidas o neumticas, que deben extenderse hasta la articulacin por encima y por debajo dela fractura. 3.- Los estudios radiolgicos se deben postponer hasta que se hayan inmovilizado las fracturas y cubierto las heridas. 4.- Todas las luxaciones deben reducirse lo antes posible por el traumatlogo; algunas requieren para su reduccin anestesia general.

5.- Mantener al paciente a dieta absoluta en previsin de cirugia de urgencia. 6.- Profilaxis antitetnica que depender del tipo de herida y del estado inmunitario previo.

Inmovilizacin de las fracturas 1.- En las fracturas que afectan a la mano. Se proceder a inmovilizacin con frulas en posicin anatmica con un rollo de gasa en la cavidad palmar. 2.- Fracturas del extremo distal del antebrazo y mueca. Inmovilizar

alineadas sobre frulas rgidas o

19

neumticas procurando que los dedos no alcancen el extremo para evitar edemas. 3.- Fractura del antebrazo. Proceder al entablillado del antebrazo y colocar el brazo en cabestrillo. 4.- Fractura de hmero. Cuando la articulacin del codo no se puede flexionar, se entablilla el miembro ejerciendo una traccin suave sobre la mano y se coloca la frual neumtica o rgida. 5.- Fractura en la regin del hombro. Colocar brazo en cabestrillo y vendaje triangular alrededor del cuello. 6.- Fractura de fmur. Se inmoviliza con frula de traccin. Si lo requiere el estado del paciente se pueden utilizar los pantalones antishock, incluso aplicando traccin. 7.-Fractura de rodilla. Inmovilizacin con frula larga neumtica o rgida desde cadera al tobillo. 8.-Fractura de pierna. Inmovilizar con frula rgida o neumtica desde el pie hasta la parte superior del muslo. 9.- Fracturas y/o luxacin de tobillo. Inmovilizar desde el pie hasta por debajo de la rodilla. 10.-Lesiones traumticas del pie. Inmovilizarlo con frula neumtica apropiada en calcetin. 11.- Luxacin de cadera. Debe inmovilizarse en la posiscin que la encontraremos. Precisa anestesia general para su reduccin.

AMPUTACIN

Supone la prdida traumtica de un miembro.

20

1.-Las partes amputadas se enviarn con el paciente cuidadosamente conservadas y lo antes posible, pues el tiempo es el factor determinante para que la implantacin tenga exito. 2.-Se limpiarn las partes amputadas de cuerpos extraos, se introducen en una bolsa de plstico estril y se rodea con hielo picado. Con el enfriamiento la viabilidad del miembro pasa de 6 a 18 horas. 3.- Canalizacin de va perifrica. 4.- Control de la hemorragia. 5.-Preparacin del paciente para quirfano.

PROTOCOLO DE ENFERMERA PARA EL TRAUMA ABDOMINAL 1.-Valoracin del estado de conciencia. 2.- Establecer, si no la hay y mantener la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical. 3.- Respiracin. Si la hay aporte de oxigeno con mascarilla. Si no la hay, avisar para que el paciente sea intubado. 4.- Canalizar dos vas venosas de grueso calibre. 5.- Obtener muestras analticas solicitadas. 6.- Iniciar perfusin con fluidos indicados. 7.- Monitorizar al paciente. 8.- Sondaje gstrico. Efectuado por va oral si existen signos de traumatismo craneofacial 9.- Sondaje vesical. No efectuarlo en caso de que existan sospechas de rotura uretral o traumatismo pelvico. 10.- Vigilar calidad y cantidad de la orina. 11.- En caso de que se requiera por parte del cirujano la realizacin de lavado peritoneal con el fin de ver si existe sangre en dicha cavidad preparacin del material y ayuda en la realizacin de esta tcnica.

21

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORCICO. Nuestra actuacin no va a salirse en este caso de los esquemas habituales de valoracin inicial en cualquier paciente traumatizado. Se seguiran los puntos A, B, C de la Reanimacin Cardiopulmonar , cuando el estado del paciente lo precise. Posteriormente se efectuarn en la valoracin secundaria del trax las pruebas diagnsticas y teraputicas necesarias y se descartarn todas las posibilidades, lesiones intratorcicas, entrando ya en una valoracin continuada del traumatismo toracico.

El esquema de actuacin ser: a) Permeabilizar va area si no lo estuviese y mantener permeable.

Collarn cervical. b) Si el paciente ventila, aporte de O2 con mascarilla hasta obtener GA. Si el paciente no ventila ,ventilar con amb hasta su intubacin. Si no ventila y no tiene pulso, iniciar REANIMACIN CARDIOPULMONAR.

c) Circulacin Canalizacin de dos vas perifricas gruesas. Obtencin de analtica incluyendo GA. Sondaje gstrico y vesical si no estuviese contraindicado

VALORACIN PACIENTE TORCICO

CONTINUA CON

DEL

TRAUMATISMO

1.- Nivel de conciencia * Normal

22

*Agitado. Puede indicar hipoxia. *Confuso. Puede indicar hipercapnia.

2.- Va area superior * Revisin de la va area. * Valorar el tono de voz. normal, ronquera, disfonia.

3.-Ventilacin * Simetrica *Asimetrica por secreciones-----Aspirar secreciones *Asimtrica por hipoventilacin. Posible neumotrax o atelectasias. * Tiraje.

4.- Corazon * Complejos normales en monitor *Complejos anormales en monitor. Disminucin del tamao. Posible taponamiento o neumotrax.

5.- Palpacin * Normal * Enfisema subcutneo. Detectar su aparicin y su aumento.

6.- Circulacin * Color. Deteccin de ciansis. * Relleno capilar. * Frialdad, sudoracin.

7.- Cuello * Enfisema subcutneo inicial.Posible rotura traqueobronquial. * Desviacin traqueal. Posible neumotrax a tensin . * Ingurgitacin yugular. Con TA y PVC elevada, posible taponamiento cardiaco.

8.- Tubo endotraqueal 23

* Fijacin y posicin * Ausencia de prdidas. * No obstruccin.

9.- Drenajes torcicos * Permeables y fijados. * Prevenir posibles fugas de aire.

* Drenado horario. * Nivel de aspiracin. 10.- Confort y ausencia de dolor.

3. Medidas Inmediatas En El Lugar Del Accidente Valoracin del estado del politraumatizado: Consiste en recoger datos sobre el paciente que puedan ser de utilidad para facilitar la correcta actuacin del auxiliador. Ha de ser sistemtica y precisa. Existen dos formas complementarias y consecutivas de

valoracin: la primaria y la secundaria. En una situacin de urgencia, a pesar que la reaccin instintiva de cualquier persona es emprender alguna accin, no se ha de caer en este error.

Valoracin primaria: Requiere pocos minutos y de su realizacin puede depender la vida del accidentado. Se inicia con la primera impresin que el auxiliador tiene al ver al herido, que se forma a partir de lo que vemos y omos, seguida de la evaluacin primaria propiamente dicha, que consiste en identificar problemas que amenazan la vida del individuo, resumidos en el ABC:

Airway: Permeabilidad de las vas areas, necesaria para que el aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstruccin de la va area como son: la presencia de estridor, la presencia de traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploracin de cuerpos extraos. 24

Breathing: Existencia de respiracin espontnea. Circulation: Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes hemorrgias. Si no existe latido se iniciarn inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rpida. La hipotensin tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La alteracin de estos tres puntos se da en la parada cardiorespiratoria.

Valoracin Secundaria Slo despus de realizar la valoracin primaria y las debidas actuaciones (reanimacin cardio-pulmonar, apertura de vas, etc.), si las hubo, se realiza la valoracin secundaria que consiste en la valoracin del estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por delante, por detrs y por ambos laterales. Se han de buscar: - fracturas de miembros o de la columna vertebral, - golpes recibidos en la cabeza, trax, abdomen y/o espalda que puedan producir hemorragias internas, - lesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc.

Durante este proceso se interrogar al enfermo, si est consciente, intentando obtener la mayor cantidad de informacin posible por si dejara de estarlo. Posterior a la realizacin de la valoracin se procede a: Tomar signos vitales: pulso, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria Detener la Hemorragia: presin directa sobre la herida, presin directa sobre la arteria o vena, comprimiendo este con la mano sobre el plano seo del miembro afectado o por compresin mecnica. No hay que apretar en exceso para que la piel no se lesione.

Proteger la herida: Se procede a examinar la herida para determinar profundidad, presencia de cuerpos extraos y as determinar gravedad y accin a tomar (aplicar medidas de higiene posible y protegerla mientras se translada). 25

Evitar Shock hipovolmico: Se acuesta a la vctima en posicin Tren de Lemburg, horizontal con las piernas elevadas en un ngulo de 45.

4. Inmovilizaciones Tiene como fin evitar movimientos a nivel de la lesin (efecto antilgico y relajante muscular) as como corregir el desplazamiento de los

fragmentos, de una forma definitiva o temporal. Existen dos tipos de inmovilizacin: interna y externa. Para realizar una inmovilizacin externa se utiliza todo aquello que se tenga a mano y se crea que pueda ser til.

Traumatismo De Columna (a cualquier nivel): - Evitar lateralizaciones, rotaciones, y flexoextensiones. - Colocar la cabeza en posicin neutral, manteniendo en todo momento una ligera traccin. - Colocarle un collarn cervical homologado o de construccin propia (con peridicos, cartn, cordones, cinturones, etc). - Moverle en bloque

Traumatismos De Hombro, Codo Y Brazo:

- Colocarle un cabestrillo con un pauelo o similar, - Inmovilizar el brazo, pegndolo al cuerpo (con otro pauelo),

26

Traumatismos De Antebrazo, Mueca O Mano:

- Poner el brazo en cabestrillo con la mano algo ms elevada que el codo,

Traumatismos De Cadera Y Miembros Inferiores: - Inmovilizar el miembro afecto, unindolo al contralateral, - A ser posible, transportar el miembro elevado,

5. Transporte Antes de realizar cualquier maniobra de movilizacin a un accidentado se han de tener presente siempre dos consideraciones:

Nunca se mover un herido cuando slo haya un auxiliador. Al menos se precisarn dos auxiliadores para mover adecuadamente a un herido.

Al herido hay que moverle como si fuese un bloque rgido. Es decir, hay que impedir el movimiento voluntario de sus articulaciones. Evitar toda flexin o

27

torsin, transportndolo siempre recto como un poste, a fin de proteger su mdula espinal en caso de fractura de la columna vertebral. Uno de los mejores mtodos para la correcta movilizacin de un accidentado (en ausencia de material de movilizacin especial: camilla de tijera, colchn de vaco, etc), es el denominado de "auxiliadores alternos". Pueden intervenir tres o ms auxiliadores, precisndose que la vctima est en decbito supino (acostado boca arriba). Los socorristas se colocarn de rodillas a los lados del herido y procedern as: Un auxiliador colocar sus manos debajo de la cabeza-cuello y espalda de la vctima; Otro colocado al mismo lado del anterior, pondr sus manos debajo de los glteos y rodillas; El tercero, se colocar al lado opuesto y sujetar la espalda y los muslos;

Enlazarn sus manos. Y a la vez, levantarn con suavidad a la vctima, cuando uno de ellos lo indique con su voz.

28

6. Resucitacin Cardio Pulmonar Cerebral

1) Diagnstico de Conciencia : Estimular a la persona tactil y auditivamente, tomndola suavemente de los hombros y preguntandole si se encuentra bien. En caso de no contestar, girarla: 2) Activar el S.E.M. 3) y 4) Con la cabeza en hiperextensin, realizar el M.E.S MIRO la expansin del trax ESCUCHO ruidos respiratorios SIENTO aire en mis mejillas 5) 2 Insuflaciones boca a boca. Pinzar la nariz, sellar la boca del paciente con la boca del socorrista y exhalar. Entre las insuflaciones, retirarse y despinzar la nariz para que salga el aire. 6) Diagnstico de Paro Cardiorespiratorio (tomando el pulso)

7) Realizar Compresiones Torcicas Externas Tratamiento En Sala De Emergencia Medidas inmediatas Vas Areas libres. Aspiracin de Secreciones Oxigenoterapia Intubacin Traqueostoma (Evitar al mximo) Cateterismo de venas de grueso calibre (Miembro Superior y Miembro Inferior). Tratamiento del Shock (Ringer lactato, Expansores del Plasma y Sangre). 29

Analgsicos (Si hay fracturas, ya que el dolor intenso puede agravar el shock). Inmovilizacin provisional de grandes fracturas. Toma de muestra para exmenes de laboratorio. Estudios Radiolgicos Evaluacin Multidisciplinaria ( Neurociruga, traumatologa, ciruga,

anestesiologa).

7. Diagnstico Clnico

Interrogatorio Preciso, rpido: tipo y mecanismo del traumatismo, tiempo ocurrido, etc.

Examen Fsico - Inspeccin - Estado de conciencia (especial importancia en Traumatismos Crneo Enceflicos). - Palidez (signo de susto o shock hipovolmico). - Cianosis. - Insuficiencia Respiratoria (hemotrax, neumotrax, cuerpos extraos). - Deformidades (extremidades - fracturas). - Posicin antlgica (flexin de los miembros inferiores sobre el abdomen). - Signos de hipovolemia. - Lesiones en piel (heridas, excoriaciones, equimosis; son importantes para guiarnos hacia la lesin de determinado rgano).

Signos Vitales - Temperatura, Presin Arterial, Pulso, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardaca y Presin Venosa Central (en caso de sangramiento o shock hipovolmico por hemorragia interna la pvc da el parmetro para hidratar y transfundir al paciente).

Examen de Trax - Percusin 30

- Hipersonoridad neumotrax - Matidez Hemotrax - Dolor

Palpacin - Dolor a la compresin - Puntos costales dolorosos - Crepitacin (Enfisema Subcutneo)

Auscultacin - MV (Normal, disminuido o abolido) - Estertores alveolares (Hemorragia Parenquimatosa)

Examen de Abdomen Percusin - Timpanismo neumoperitoneo - perforacin de vscera hueca - Borramiento de la matidez heptica - Matidez generalizada

Palpacin - Dolor localizado y/o generalizado - Signos de irritacin peritoneal - Defensa generalizada y/o localizada

Auscultacin - Ruidos intestinales (normales, disminuidos o abolidos). - No tiene mayor importancia.

8. Exmenes De Laboratorio

Hemoglobina y Hematocrito : en sangramientos, disminuida en exmenes seriados. Contaje Blanco y Frmula: en traumatismos hay leucocitosis con neutrofilia por stress, tambin el peritonitis y pancreatitis. 31

Examen de Orina: contusin renal hematuria microscpica. Amilasa Srica: pancreatitis aguda traumtica. Gasometra en sangre arterial: en traumatismos torcicos severos intubacin / ventilacin mecnica, alteracin PO2 y CO2 . Urea y Creatinina. Tiempo y actividad protrombnica.

Exmenes radiolgicos Rx de columna cervical Fracturas

Rx de Trax - Neumotrax - Hemotrax - Hemoneumotrax - Lesiones parenquimatosas - Neumomediastino (lesin de bronquio, esfago y trquea)

Rx de Abdomen - Perforacin de vscera hueca (aire libre subdiafragmtico) - Edema interasa - Lquido libre en cavidad - Signos Rx de Peritonitis - Borramiento de lnea preperitoneal - Distribucin anormal del aire

Bazo - Prdida del contorno esplnico. - Aumento progresivo de la sombra esplnica. - Irregularidad de la curvatura mayor del estmago.

Hgado - Aumento de la sombra heptica. - Aumento del hemidiafragma derecho.

32

Rin - Opacidad Retroperitoneal. - Borramiento de la Sombra Renal.

Duodeno - Transito Intestinal

Otros Exmenes Radiolgicos Serie Gastroduodenal; transito intestinal con contraste, cuando existe la obstruccin duodenal este no pasa ms all de la segunda o tercera porcin del duodeno. Urografa de Eliminacin: Sospecha de traumatismo renal.

Extravasacin del medio de contraste. Exclusin renal.

Hidronefrosis. Aumento del nefrograma. Pielograma Ascendente: poco usado actualmente por ser un mtodo invasivo. Cistografa : se administra medio de contraste a la vejiga, sobretodo en traumatismos de cadera y posible ruptura o estallido de vejiga. Ecografa. . Arteriografa. Colecistografa. TAC

Otros: Puncin Abdominal y Lavado Peritoneal. Laparoscopia. Gammagrafa: hgado, rin y bazo. TAC y ECO no ayudan para vsceras huecas. Tratamiento Quirrgico 33

Laparotoma Toracotoma Laparotoracotoma Lumbotoma.

Abdomen Pncreas Recesin parcial Drenaje Derivacin de quistes (no es emergencia) Rin Sutura Nefrectoma (total y parcial) Estmago Sutura Vescula Biliar Sutura Colecistectoma Recesin Colecistostoma Bazo Sutura Esplenectoma Vejiga Sutura (ruptura de vejiga) Cistostoma

Hgado Lobectoma Drenaje Sutura Reseccin Yeyuno - leon Sutura Reseccin y anastomosis termino terminal seo Reduccin de fracturas

Duodeno Evacuacin del hematoma Sutura Colon Colostoma

Duodeno Evacuacin de las fracturas Sutura

Vasos Suturar No se debe suturar una perforacin del coln ya que puede hacer dehicencia y posteriormente peritonitis.

La evacuacin del hematoma del duodeno inicialmente es tratamiento mdico (sonda nasogtrica e hidratacin parenteral) , esperar 7 u 8 das a ver si este reabsorbe, si aplica tratamiento quirrgico solo si persiste la obstruccin porque el hematoma no ha reabsorbido. 9. Maniobra de rautek.

Retirada del casco. La gran eficacia preventiva del casco en los accidentes, no resta el peligro que supone su retirada por personal inexperto. Este peligro es el de 34

producir en los accidentados con lesin en columna vertebral, una parlisis definitiva. No debe retirarse cuando ello suponga ms peligro que el no quitarlo, es decir: - si los socorristas no estn entrenados en la tcnica, - si slo hay un socorrista, - si no se puede retirar por el mtodo que describiremos, - si el accidentado est consciente, respira sin dificultad y se sospecha lesin de la columna vertebral. En este caso, el casco no se retirar hasta la realizacin de un estudio radiolgico en el hospital. El casco debe retirarse cuando el accidentado se encuentre en parada cardio-respiratoria, y siendo imprescindible para reanimarlo (segn las caractersticas del mismo: integral). Si el socorrista no retira el casco tiene que: - tranquilizar al accidentado, - decirle que no mueva el cuello, - abrir la visera del casco, para facilitarle la respiracin, - colocarle un collarn cervical (homologado o de construccin propia) y - colocarle un rodillo de tela debajo del cuello, sin moverlo. Para iniciar la retirada del casco, es preciso que la vctima est situada en el suelo en decbito supino y con la cabeza, cuello y tronco alineados. Si para lograr esta posicin debemos moverle, un socorrista deber fijar manualmente la columna cervical.

35

5. CONCLUSIONES

El trauma de trax es comn en el paciente con trauma mltiple y puede estar asociado a problemas que amenazan la vida. Estos pacientes generalmente pueden ser tratados o su condicin mejorada temporalmente con medidas simples (intubacin, ventilacin, tubo en trax,

pericardiocentesis).

La habilidad para reconocer estas lesiones importantes y la destreza para tratarlas debidamente pueden salvar la vida.

36

6. RECOMENDACIONES Los traumatismos torcicos producen lesiones musculares que

frecuentemente provocan dolor durante varios das, semanas e incluso meses. Por lo tanto, es necesario tener paciencia y no alarmarse porque los dolores o pinchazos se prolonguen durante tanto tiempo, puesto que es normal. nicamente deber acudir a su mdico s comenzara con sensacin de falta de aire, tos con sangre o fiebre. Nunca coloque vendajes sobre el pecho, ni use prendas que le opriman. Tras los ejercicios respiratiorios normalmente existir un aumento del dolor en la zona afectada, no se alarme, es normal. No inhiba la tos por dolor, coloque sus manos como faja protectora costal. Si fuma, deje de fumar. Evite ambientes contaminados y cambios de temperatura. Lleve una nutricin equilibrada, evitando el exceso de peso. Realice diariamente estos ejercicios respiratorios: Inspire todo el aire que pueda por la nariz, hinchando la pared abdominal, aguante 2-3 segundos el aire en los pulmones y espire lentamente el aire por la boca. 15 repeticiones. Realice el mismo ejercicio pero hinchando en esta ocasin el trax (sacando pecho). 15 repeticiones. Realice inclinaciones laterales de tronco y rotaciones combinadas con la inspriacin (mientras realiza el movimiento) y espiracin (durante la vuelta a la posicin inicial). 10 inclinaciones hacia cada lado y 10 rotaciones hacia cada lado. Evite permanecer en la cama salvo para dormir. Camine todos los das. Sople globos. Procure dormir incorporado (2 almohadas). Beba al menos 2 litros de liquido al da.

37

7. BIBLIOGRAFA http://bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/TextoCompleto/TW0700D422003.p df

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ZuYn2RuNXGQJ: html.rincondelvago.com/politraumatismos.html+&cd=7&hl=es&ct=clnk&gl=e c

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:8FuWGfajfrUJ:ww w.monografias.com/trabajos6/poli/poli.shtml+&cd=3&hl=es&ct=clnk&gl=ec

http://www.buenastareas.com/ensayos/Politraumatismo/1008319.html#

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:2RGAzrQ0QTwJ: www.slideshare.net/waldito25/politraumatizado2386131+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=ec

38