SOMATOSTATINA En los ltimos aos se ha introducido la somatostatina en el tratamiento de las pancreatitis severas debido a su potente inhibicin de la secrecin exocrina

pancretica (Ranson > 3 criterios). Mltiples trabajos han demostrado un descenso de la actividad de la tripsina y de la quimiotripsina y de los niveles de amilasa en sangre y de lipasas al administrar la somatostatina. Reduce, adems, la motilidad gastrointestinal y las secreciones intraluminales, efecto que ha llevado en la valoracin de las complicaciones de la ciruga pancretica, de las fstulas pancreticas, de intestino delgado y de las pancreatitis agudas. Presenta tambin actividad sobre la secrecin endocrina del pncreas, con efecto inhibidor de la produccin de insulina y glucagn. La dosis de somatostatina debe ser de 250 g/h, en infusin continua, que no debe interrumpirse dado el corto tiempo de vida que tiene. El tratamiento de la pancreatitis aguda con somatostatina debe comenzar lo antes posible, en un perodo no mayor de las 48 h de la enfermedad ya que en este perodo, es cuando se produce el cuadro txico necrtico de las enzimas pancreticas y de autodigestin, lo que marcar la mala evolucin posterior de la enfermedad. La duracin del tratamiento mediante este frmaco ser: 48 a 72 h; recomendndose, adems, evitar el contacto de este medicamento con la luz solar, no utilizarlo a travs de los equipos de venoclisis de las transfusiones de sangre y disolverla en suero glucosado. El aporte de fluidos es esencial en la PA siendo de 8 a 10 L o ms por da con un balance adecuado de electrlitos. Los coloides pueden ser requeridos tambin. Ante la cada del hematcrito porhemorragia, ser necesario reposicin con sangre. Si hay hipoxia, suministrar oxgeno por mscara o catter nasal. Si el paciente no responde adecuadamente al tratamiento, la asistencia ventilatoria puede requerirse, sobre todo si la hipoxemia persiste y la presin en cua de la arteria pulmonar permanece normal, llevndolo a un sndrome de distress respiratorio del adulto, por lo que debe realizarse ventilacin asistida con presin expiratoria positiva al final de la misma. El dolor en la pancreatitis aguda podr ser tratado con meperidina, 50 o 100 mg intramuscular y siempre que la funcin renal est normal. Otros analgsicos pueden ser: - Dipirona. - Meperidina (Demerol). Pentazocina (Talwin). - Peridural continua. Cifras entre 11 y 13 mmol/L de glicemia, generalmente, no requieren tratamiento; niveles ms elevados debern ser tratados cautelosamente por medio de insulina simple, endovenosa o por va subcutnea. La hipocalcemia, por lo general, no debe ser tratada a no ser que aparezca irritabilidad muscular. Administrar gluconato de calcio al 10 % intravenoso (i.v.), de 10 a 20 mL, en 1 L de solucin salina fisiolgica a pasar en 6 h. El empleo de los antibiticos es controversial, pero existen evidencias probadas de que la profilaxis antibitica con imiprene (betalactmico) puede prevenir la infeccin producto de la necrosis pancretica. Tambin se sealan buenos resultados con la cefuroxina, quinolonas de 2da. generacin o la piperacilina ms metronidazol. Otros refieren resultados no satisfactorios con el empleo del ampicillin. Los antibiticos debern ser usados para el tratamiento de infecciones especficas: neumonas, infecciones del tracto biliar y urinario. Si se sospecha focos spticos en la glndula pancretica, es recomendable realizar puncin aspirativa guiada por ecografa o por la TAC. Si el cultivo o el Gram son positivos por infeccin bacteriana, el antibitico especfico debe emplearse al igual que el desbridamiento quirrgico del foco sptico y necrtico. El lavado peritoneal sin previa ciruga abdominal no es recomendable.

Respecto a las necesidades nutricionales del paciente portador de una pancreatitis aguda grave, se har bajo clculos estrictos, por lo que la alimentacin parenteral total se utilizar como sostn nutricional. Somatostatina Basados en el concepto de la autodigestin pancretica y de la grasa peripancretica, as como del terico desequilibrio entre proteasas y antiproteasas en el mbito circulatorio, el uso de somatostatina estara justificado ya que tanto ella como su derivado sinttico (octretido) disminuyen la secrecin pancretica excrina. A pesar de ello los estudios experimentales en animales demuestran resultados variables desde marcadamente beneficiosos hasta nulos. En los humanos se observa la misma variacin 20.36 pero debemos considerar que muchos de estos trabajos presentan o bien un escaso nmero de pacientes, falta de un grupo control o la inclusin de formas leves que obviamente se autolimitan espontneamente. Un estudio prospectivo, randomizado en el cual se evalu la eficacia de la somatostatina indicada desde el inicio de la enfermedad en pacientes con formas graves demostr una reduccin de las complicaciones spticas en tanto que la menor incidencia del sndrome de dificultad respiratoria del adulto y una menor mortalidad no llegaron a diferencias significativas posiblemente por un error estadstico tipo II36. An no est confirmada la utilidad de la somatostatina como medicacin capaz de cambiar el curso evolutivo de las formas graves. La Somatostatina, y ms recientemente su anlogo el Octretido, han sido, y probablemente siguen siendo en algunos ambientes, frmacos muy empleados en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Su mecanismo de accin es complejo y va ms all de la simple inhibicin de la secrecin pancretica. A ttulo individual, diversos ensayos realizados buscando reduccin de mortalidad no han demostrado eficacia ni para la Somatostatina19-23 ni para el Octretido24-25. Sin embargo, los meta-anlisis indican reduccin de mortalidad para los resultados conjuntos tanto para la Somatostatina26-27, como para su anlogo27. En los ltimos aos se est prestando especial atencin sobre todo a la investigacin de frmacos que sean capaces de oponerse a la intensa respuesta inflamatoria sistmica que domina la pancreatitis grave y su complicacin multiorgnica. Entre los principales agentes proinflamatorios involucrados deben citarse las interleuquinas 1, 2, 6 y 8, la elastasa polimorfonuclear, la fosfolipasa A2, el factor de necrosis tumoral (TNF) y el pptido activador plaquetario (PAF). Un frmaco antagonista de este ltimo factor ha ofrecido resultados prometedores iniciales28-29, sin que por el momento se hayan publicado los resultados de un ensayo definitivo.