IMPORTANCIA DEL ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO EN EL TRATAMIENTO DE NIOS HIPERKINETICOS.

EL APORTE DE LA PERSPECTIVA COGNITIVA POST-RACIONALISTA Ricardo Ocampo * Francisco Spinelli ** 1. INTRODUCCION En este trabajo se describe el abordaje interdisciplinario de un caso clnico, poniendo especial nfasis en el aporte de la perspectiva cognitiva post-racionalista. Se trata de un nio con trastornos hiperkinticos que presenta serios problemas de adaptacin y en cuyo tratamiento se presta particular atencin a la relacin con su madre. Innumerables fueron los interrogantes planteados al iniciar este trabajo. Cunto de orgnico y cunto de funcional lleva implcita una patologa tan compleja como el trastorno hiperkintico?. Se han agotado todos los esfuerzos y recursos disponibles para entender esta patologa, o es posible hallar nuevos enfoques tendientes a ayudar a las personas que sufren estos trastornos a lograr mejores resultados? En este contexto, comenzamos a gestar la siguiente hiptesis: En la estructura del vnculo radicara uno de los factores etiolgicos ms significativos del trastorno hiperkintico. El disparo de cambios en la estructura vincular producira modificaciones en el comportamiento del nio. Basados en esta hiptesis nuestra metodologa de abordaje consisti en: El trabajo teraputico con los padres, desde una perspectiva cognitiva post -racionalista y apuntando a producir cambios en la estructura vincular, lo cual se consider un elemento clave en la estrategia del tratamiento. El abordaje interdisciplinario, en el marco de la institucin educativa donde concurre el nio, se interpret como un factor coadyuvante de significacin.

2. PRESENTACION DEL CASO CLINICO Emilio es un nio de 11 aos, que desde hace 3 concurre a una Institucin para nios con necesidades educativas especiales. La madre, Luisa, refiere que ya en el vientre era terrible, se mova como un gusano. Desde el nacimiento presenta que algo andaba mal. No se prendi rpidamente al pezn y dor ma mucho. A los 5 meses Emilio sufri una infeccin urinaria grave, lo que determin un tratamiento durante casi un ao. La evolucin de su desarrollo psicomotor fue lenta, se sent tardamente entre los 8 a 9 meses, camin a los 17 meses. Con relacin al inicio de la deambulacin, la madre refiere que al nio le result difcil iniciar la misma, notaba que sus piernas no tenan fuerzas suficientes. Cuando lo logr manifest una actividad motriz hiperactiva y torpe, atropellaba todo aquello que encontraba en su camino. Con referencia a la adquisicin del lenguaje, no se desarroll acorde a la edad, le resultaba difcil expresarse. El control de esfnteres lo alcanzo en trminos adecuados para su desarrollo. Durante este tiempo consultaron a distintos profesionales que restaron importancia a los trastornos. A los 23 meses le realizaron los primeros estudios de tomografa computada de crneo, cuyos resultados no demostraron organicidad. No obstante el profesional tratante alert a los padres sobre la necesidad de otros estudios y controles peridicos.

Posteriormente se plantearon las siguientes hiptesis diagnsticas: Trastorno hiperkintico con dficit de atencin. Disfasia motora infantil. Con respecto a su capacidad intelectual, resultaba difcil la evaluacin por la hiperkinesia y las dificultades en el lenguaje, no descartndose la posibilidad de un retraso mental de grado moderado. Durante todo ese tiempo y hasta los 5 aos, Emilio fue controlado por Neurlogos que realizaron estudios electroencefalogrficos, mapeos cerebrales y medicaron alternativamente con distintos neurolpticos destinados a disminuir la hiperactividad. Tambin se intent el tratamiento con metilfenidato sin resultados satisfactorios. A los 6 aos, fue realizada interconsulta con neurlogo de otra ciudad (Buenos Aires) por la persistencia del cuadro de hiperkinesia, trastornos del lenguaje, falta de adaptacin al medio, torpeza motora y dispersin de la atencin. Se le realizaron estudios genticos y otras T.A.C. de crneo con resultado normal. El estudio electroencefalogrfico present un trazado desorganizado en forma difusa y el mapeo cerebral confirm estos resultados. Su tratamiento durante los aos siguientes y hasta los 11 fue psicofarmacolgico con apoyo pedaggico en la institucin educativa especial a la cual concurre actualmente. Al iniciar este equipo de trabajo el abordaje de dicha problemtica, Emilio presentaba: un lenguaje expresivo con graves dificultades articulatorias, utilizando palabras aisladas, o expresiones compuestas por dos palabras, comunicndose predominantemente con un lenguaje gestual. Se apreciaba una mejor capacidad de comprensin. Manifestaba un alto grado de agresividad, golpeando a sus compaeros, y no toleraba las frustraciones. Cuando se intentaba poner lmites a sus demandas desencadenaba fuertes crisis de irritabilidad. Esta situacin era recurrente y planteaba un grave problema institucional ya que tena que decidirse entre sostenerlo como alumno o derivarlo a otra instancia educativa que contemplara otras alternativas de atencin.

3. ESTRUCTURA DEL VINCULO Emilio es el segundo hijo de una familia de clase media, que vive en una localidad cercana a Rosario. Luisa, su madre, de 38 aos, se desempea como ama de casa y es modista. Vivencia los trastornos que presenta su hijo con mucha vergenza ante la mirada de sus familiares y amigos. Tiene en consecuencia una importante carga de ansiedad y de culpa. Se comporta en forma ambigua en las respuestas que brinda a su hijo. En ocasiones, cuando Emilio la demanda en demasa frente a terceros, siente que va a explotar de rabia, y comienza a dudar de su eficacia como madre. Oscila entre atender las necesidades del nio, concediendo sus pedidos o enojarse y poner los lmites con dureza. Las veces que Luisa opta por esta ltima actitud, Emilio primero aumenta su demanda y luego al ver la firmeza de su madre le sonre y la besa en actitud sumisa. Esto genera en Luisa culpa por su enojo y le invade un sentimiento confuso, siente lastima y consiente sus demandas. As se repiten los ciclos del vnculo de modo recurrente. Damin, su padre, de 41 aos, es jefe de una oficina de correos de la localidad. Desempea su tarea con un alto nivel de rendimiento, cuando su eficacia no concuerda con el mximo esperado, siente que no es merecedor de ocupar el lugar y cargo que tiene y piensa que por tal motivo podra perder su empleo. Con relacin al vnculo con Emilio, vivencia con extremada culpa el comportamiento de este frente a terceros. Intenta colocarse en el papel de padre perfecto. Oscila entre la posibilidad de poner lmites o permitir que las demandas del nio continen en aumento. Por lo general desiste, se siente en ridculo frente a los otros. Lo que le impide sintonizarse emocionalmente con el nio y se comporta de manera ambigua e impredecible. Liliana es la hermana mayor de Emilio, tiene 14 aos, cursa estudios de enseanza media y

presenta problema de enuresis.

4. ALGUNAS PARTICULARIDADES DEL ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO EN EL MARCO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA La confluencia de varias disciplinas permite un mejor anlisis de la situacin y por ende un abordaje ms ajustado a las necesidades educativas y teraputicas de cada sujeto en particular. El trabajo interdisciplinario facilita crear espacios de reflexin destinados a pensar estrategias de accin, que posibiliten la puesta en marcha del dispositivo teraputico acordado. En este caso intervienen: 1. Equipo directivo. Es el referente apropiado para permitir que s efectivicen en la prctica los objetivos propuestos. 2. Psicoterapeuta, quien tiene a su cargo la coordinacin del equipo de trabajo, y permite el despliegue de nuevos ajustes, ensayos y alternativas de accin sobre la base del material obtenido en las reuniones interdisciplinarias. Por otra parte, realiza las entrevistas con la madre destinadas a crear un contexto clnico que la conduzca a travs de perturbaciones estratgicamente orientadas, a alcanzar una nueva versin de s misma, en su sistema de significado personal. Esto le posibilitara incorporar en su proceso experiencial las distintas tonalidades emotivas que le dispara el vnculo que establece con su hijo y la calidad de apego que de ello se desprende. 3. Docentes especiales. Su tarea fundamental consiste en generar la posibilidad de que el nio logre desplegar sus recursos a travs de la creacin de un espacio donde: (a) se respeten sus tiempos, (b) se estimule sus logros y (c) se favorezca el vnculo con consignas claras y sin ambigedades, contribuyendo con esta actitud a transformar lo impredecible en predecible. 4. Musicoterapeuta, quien realiza su tarea a travs de la utilizacin de recursos, herramientas y tcnicas especficas. En este contexto sonidos, silencios, grabaciones e improvisaciones, quietud, movimientos, ritmos, formas y climas se convierten en generadores de propuestas que posibilitan la integracin armnica del nio con el grupo. 5. Fonoaudiloga. Su participacin s efectiviza a travs de una labor individual o en pequeos grupos apuntando a estimular y enriquecer el lenguaje utilizando tcnicas especficas. 6. Mdico neurlogo. Realiza intervenciones peridicas destinadas a evaluar los aspectos biolgicos y controlar la medicacin Se trata de un consultor externo con quien se intercambian opiniones sobre la marcha del proceso. 7. Psicloga. A travs de intervenciones individuales y/o grupales intenta modelar la calidad del apego que establece el nio con los otros (autoridades, compaeros, etc.) 8. Supervisor externo. Su participacin favorece la mejor comprensin de la marcha del proceso teraputico. El supervisor desde su lugar no comprometido con la experiencia inmediata con el paciente, se convierte en un perturbador estratgico para el equipo y dispara en ellos un proceso de pensamiento que les permite alcanzar nuevos puntos de vista sobre la problemtica. De esta manera se constituye en un soporte vital para el complejo abordaje de este paciente.

5. TRABAJO TERAPEUTICO CON LOS PADRES Como parte del proceso psicoteraputico se realizaron entrevistas con los padres con una frecuencia semanal. En un primer momento se trabaj con la pareja. Esto posibilit despejar algunas cuestiones relacionadas con el vnculo parental.

Luisa vea a su esposo, Damin como alguien ajeno a la problemtica, alguien que no le comprenda y que muchas veces escapaba de los compromisos que ambos tenan que asumir frente a las necesidades de su hijo. Damin observaba una Luisa intolerante, desinteresada por el sacrificio y la presin que l soportaba en su trabajo El abordaje de la pareja, permiti entonces, hacer ms articulada la experiencia de cada uno y posibilit en un segundo momento continuar trabajando con el vnculo ms significativo para el nio: la madre. Se describir a continuacin material de la primera entrevista con la madre, en el marco de este abordaje teraputico. T- Podra referirme como se encuentra su hijo L- Bueno, actualmente Emilio presenta muchos problemas de conducta, en casa no para, toca todo, anda de un lado a otro, cuando le intento poner lmites llora hasta que logra aquello que se propone. En la escuela es agresivo con sus compaeros, las maestras se quejan permanentemente. Le han reducido el horario en la misma por ese motivo. Cada vez que nos llaman nos preocupamos pensando que pudo haber realizado. Con mi esposo no sabemos que hacer. T- Esto que le ocurre a Emilio de qu manera la afecta? L- Mi mayor problema es cuando estoy hablando con alguien y Emilio empieza con su demanda, me interrumpe permanentemente, no me deja hablar, no acepta las indicaciones de esperar y aumenta cada vez mas su reclamo de atencin. T- Cmo se siente Ud.? L- Mal, incomoda, siento rabia. T- Cmo experimenta esa rabia? L- Es una sensacin de impotencia, de sentirme atada, de no poder hacer nada. Siento un malestar que aumenta y no puedo contener. T- Luisa, trate de verse desde afuera, como si a esta situacin la hubisemos filmado y ahora la estamos proyectando en una pantalla. Cmo se le ve a esta mujer que est con rabia? L- Tensa, rgida, contracturada. T- Qu le est pasando a esa mujer que est tensa, contracturada? L- Siento que voy a explotar. T- Observe en esa pantalla, qu le ocurre que est por explotar? L- No me puedo contener, lo reto pero l no para, me siento desesperada por no saber como manejar a mi hijo. T- Trate de mirarse desde afuera, como en una pelcula, esa mujer que est por explotar cmo es vista por los dems? L- Siento vergenza, creo que los dems piensan que soy una mala madre, que no sabe manejar a su hijo. T- Haga un esfuerzo y observe a esa mujer que se siente as. Qu le ocurre? L- Esta nerviosa, desesperada. T- Qu le pasa que se siente as? L- Vuelvo a lo mismo, no s como pararlo cuando se pone as...... T- Qu pasara si lo para?. Trate de observar. L- Y...., la gente qu pensara de m?. T- Qu pensara?, Siga observando, qu diran?. L- Diran que soy una mala madre, pobre como l es as. T- Cmo le afectara eso?. L- Mal, muy mal. T- Se da cuenta Luisa que Ud. es muy sensible a la mirada de los otros y como esto la afecta en la

relacin con su hijo. Ahora le voy a pedir que busque otra circunstancia de su vida en que se sinti del mismo modo. L- Al mes de casados nos fuimos a vivir con mi suegra, luego del fallecimiento de mi suegro, quien muri electrocutado. Ella era una persona muy exigente, meticulosa. T- Cmo la hacia sentir eso?. L- Asfixiada. T- Cmo es sentirse as? L- Me exiga, yo cosa, y a ella todo le molestaba, nada poda estar fuera de lugar, una tela, un hilo. T- Y entonces cmo se senta?. L- Con mucha rabia, si no haca las cosas como ella esperaba se enojaba T- Cmo la afectaba eso?. L- Me senta mal, ineficaz. T- Su suegra esta enojada y Ud. se siente mal, trate de mirarse desde afuera. Cmo se ve? L- Desarmada, deshilachada, como desencajada. T- Qu le esta ocurriendo a esa mujer que est as? L- Me senta desesperada, nerviosa, no saba que hacer, discuta con mi esposo, estbamos a punto de separarnos. A los 3 meses y medio de convivencia ya no poda ms y decidimos irnos a nuestra casa. Cuando esto ocurre mi suegra nos pidi que lo hiciramos de noche para que los vecinos no se enteren. T- Cmo le afecta esto?. L- Tambin en mi familia todos son as, tienen ms en cuenta el que dirn que las propias opiniones, y yo no escapo a esta regla, creo que se trata de una cuestin gentica. T- Se da cuenta Luisa, Ud. es alguien sensible al juicio de los dems, necesita siempre la aprobacin de los otros para sentirse bien, estar complaciendo. El sentirse mal vista por los otros cuando trata de ponerle lmites a su hijo la vuelve vulnerable y entonces no puede hacerlo. Es importante que Ud. pueda continuar observando y registrando otros episodios donde sienta angustia cuando se ve expuesta como una madre mala e ineficaz.

6. EVOLUCION ULTERIOR Durante los 4 meses transcurridos desde la iniciacin del tratamiento se observ como a medida que Luisa lograba mayores niveles de autoconciencia, denot mas flexibilidad de su pensamiento, viendo a Emilio como parte de su proceso experiencial. Esto le permiti ir reordenando su experiencia y disminuyendo los niveles de tensin emocional frente a los otros, respondiendo de una manera ms predecible para su hijo. En una de las ltimas entrevistas refiri: iba en el auto y estacion para conversar con una amiga. Cuando Emilio vio que la misma se acercaba elev el volumen de la radio. Entonces le dije: Si no bajas el volumen bajas del coche y te vas caminando!. Me contest: S mami!, y respondi a la indicacin. Este tipo de situaciones da cuenta de que cuando la madre interacta con su hijo con un criterio independiente del juicio ajeno, se producen modificaciones en el comportamiento de este Con referencia a Emilio, su conducta en la escuela ha mejorado en forma pronunciada mostrando una actitud ms positiva frente a las actividades. Disminuy su impulsividad, hiperactividad y fugas del aula. Aument su lenguaje gestual, y su nivel de atencin.

7. ALGUNAS REFLEXIONES 7.1. EL ESTILO ORGANIZATIVO DE LA MADRE

Al transcribir la entrevista se trata de poner en evidencia como un terapeuta cognitivo postracionalista opera como un perturbador emocional estratgicamente orientado, actuando en la interfase entre la experiencia inmediata del paciente y la imagen conciente que tiene de s misma. En esta entrevista podemos observar distintos momentos: A. En las fases iniciales de la entrevista el terapeuta intenta conducir a la madre a realizar un reordenamiento de su experiencia inmediata que la lleve a registrar que el problema que perciba como extrao y ajeno a su s mismo (el trastorno de conducta del hijo) pase a ser evaluado como parte del proceso experiencial de ella, con las distintas tonalidades emotivas que el aumento de conciencia de la problemtica del nio le dispara. B. En la fase siguiente el terapeuta, por un lado va reforzando la posibilidad de que Luisa realice un proceso de autoreferencia del problema presentado. Adems, al adoptar un lenguaje cinematogrfico, terapeuta y paciente van reconstruyendo como en un estudio de montaje las escenas ms perturbadoras para la madre enriquecindola con nuevos detalles. Por otra parte poner a la paciente en el lugar de crtico de cine la entusiasma, la compromete en la tarea y le posibilita ir paulatinamente encontrando otros puntos de vista a su experiencia. La tcnica de la Moviola, el poner las escenas en panormica, el ir y venir por su propia vida se traduce inevitablemente en un reencuadre de la misma escena que gatilla la emergencia de otras tonalidades afectivas (Guidano 1995 Pag. 34 y 35). Por otro lado a medida que progresa la entrevista el terapeuta va descubriendo las distintas polaridades emocionales de Luisa que dan cuenta de la organizacin de su significado personal (OSP). Como lo destaca Balbi (1994, 1997), una persona ordena su experiencia con un tipo de organizacin que es la forma como esa persona mantiene su coherencia sistmica Estas organizaciones no tienen existencia en s mismas, son slo llaves conceptuales que permiten al terapeuta ordenar el relato del paciente, son slo modos de procesamiento, el modo particular en que cada sujeto combina y recombina su significado personal. Podemos encontrar recurrencias en las formas en como una persona se explica su propia experiencia, dndole un significado que le permita desarrollar una auto-imagen consciente tendiente a lograr un sentido de viabilidad histrica. En el caso que nos ocupa Luisa tiene una OSP tipo DAP (Disturbios alimentarios psicognicos). Esta es una OSP en la cual la identidad de s misma es reconocida desde afuera, como si la realidad exterior fuese un espejo, como si los otros fuesen un espejo donde la persona puede mirar su cara y sin los otros no puede ver quien es. La consecuencia principal es que el juicio de los otros pasa a ser el argumento bsico de la vida. La nica manera de tener un sentido de s mismo estable es tener la garanta que en cada situacin el juicio de los otros ser siempre positivo. Esto es lo que se llama perfeccionismo de los DAP (Guidano 1987, 1991, 1995 y 1997). Exponerse es el riesgo ms grande que vive Luisa. Para ella ser madre se convierte en un problema sin salida, un problema porque su hijo tiene dificultades, y esto significa que los otros la ven y la juzgan mal. Sus polaridades emocionales oscilan entre la gran necesidad de aprobacin de los otros y el temor a ser rechazada por las caractersticas que presenta su hijo. Por lo tanto el trabajo teraputico apunta a crear una imagen diferenciada de s misma que le permita ir teniendo un criterio interno independiente del juicio y opiniones de los dems. Ver a los otros con sus atribuciones y contingencias propias y verse a s misma independiente de esta cuestin es lo que llamamos heteroreferencialidad. C. En la ltima parte de la entrevista el terapeuta, a travs de una reformulacin, pretende redefinir el problema como interno. De este modo en vez de entrar en la consideracin de la validez relativa de los contenidos que presenta el cliente, el terapeuta empieza a investigar, junto con aquel, su significado general intentando construir un punto de vista tanto alternativo como comprometido, que traslade el foco de atencin del cliente a otros aspectos de s mismo (Guidano 1991 pag. 159)

7.2. LA REPERCUSION DEL ESTILO ORGANIZATIVO DE LA MADRE EN EL TIPO DE APEGO QUE SE ESTABLECE CON EL NIO El estilo organizativo de la madre tiene especial importancia en la calidad de apego que establece con el nio y el modo en que este se desarrolla. Dice Crittenden (1997) al respecto que si tuviera que disponer de una sola informacin sobre un infante a partir de la cual predecir el desarrollo de ese chico en el futuro, la informacin que quisiera tener es la calidad de apego con su cuidador ms primario, que normalmente es la madre, eso es lo que le permitir hacer las predicciones ms amplias con la mayor probabilidad de que as habrn de ocurrir. No es una prediccin perfecta, no dice todo, pero es la variable exclusiva ms importante que podemos tener. La teora del apego considera la tendencia a establecer vnculos emocionales ntimos con individuos determinados como un componente bsico del comportamiento humano que est presente durante toda la vida del mismo. As, la teora propone que de un modo anlogo a la homeostasis fisiolgica, el sistema de control del apego mantiene la conexin de una persona con su figura de apego entre ciertos lmites de distancia y accesibilidad, usando para ello mtodos de comunicacin cada vez ms sofisticados (Bowlby J. 1988). De esto se desprende que: muchas de las emociones ms intensas surgen mientras las relaciones de apego se forman, se mantienen, se desorganizan y renuevan (Bowlby J. 1980). Crittenden, tomando como referencia los tipos de apego expuestos por Ainsworth, describe un conjunto de estrategias A, B y C, donde los individuos A (evitativos) organizan su conducta en forma cognitiva ignorando el afecto, los C (coercitivos) lo hacen sobre la base de la informacin afectiva ignorando la cognitiva y los B usan ambas fuentes de informacin de manera integrada. Los nios coercitivos (tipo C) pueden adoptar distintas modalidades: activo o pasivo. Los activos pueden ser hiperactivos (C-1), o amenazantes (C-2). El nio hiperactivo coercitivo despliega su conducta frente a los padres, son inquietos, estn en permanente movimiento. Los amenazantes se exponen permanentemente al peligro. Los coercitivos pasivos corresponden a los tipos (C-3) quienes son aquellos que suelen padecer frecuentes enfermedades y los (C-4) que son los nios desprovistos (disarming), exactamente lo opuesto al hiperactivo, carecen de recursos y necesitan ser atendidos permanentemente. Cualquiera de estos tipos puede ser organizado o desorganizado. El patrn C organizado logra captar la atencin de sus padres con sus capacidades (por ej. su iniciativa deportiva, eficiencia en el estudio, etc.). En cambio el nio C desorganizado logra llamar la atencin de sus padres manifestando sus dificultades (por ej. colocndose en situaciones de peligro, golpendose, etc.). En nuestro caso, lo que ms cuenta para esta familia es la imagen que los dems pueden tener de ellos. En algunos casos la madre tiene respuestas inmediatas, a veces inoportunas y en otras presta poca atencin al nio. Esto determina un nivel de ambigedad y de impredecibilidad muy elevado que repercute sobre el nio que vive una situacin donde las cuestiones no tienen un sentido especfico. Emilio nunca esta seguro si su madre ser accesible, porque cuando l la demanda ella esta ocupada en ver como la ven los dems y esto genera un alto grado de incertidumbre en el nio y determina que se configure un patrn de apego con caractersticas coercitivas que obliga a la madre a prestarle atencin. Un nio con caractersticas coercitivas es aquel que divide su exhibicin de afecto. Esta es una manera efectiva de cambiar la conducta de un padre impredecible. Es decir, un nio con sentimientos encontrados mezcla de enojo, miedo y deseo de tranquilidad puede hacer una especie de separacin: inhibir una parte de sus sentimientos, exagerar los otros sin demostrar irritacin, o demostrando enojo, o mostrando que est totalmente desvalido, exagerando, amplificando la exhibicin de un solo sentimiento mientras inhibe el otro. El nio puede alternar la exposicin de los diferentes sentimientos. Eso crea una estrategia compleja

con la que puede manipular las percepciones que otras personas tienen de l. (Crittenden 1997). Podemos decir que las caractersticas de este patrn vincular dan lugar a la hiperactividad de Emilio. La impredecibilidad y ambigedad de los padres, hace que el nio aumente su demanda para lograr que estos atiendan sus necesidades. En un momento puede estar trepando, quemando, ejerciendo una estrategia coercitiva a travs de su hiperactividad para lograr captar la atencin de su madre. Luisa dice de l que nunca sabe que har. El nio con el tiempo se transforma para los padres en impredecible en su conducta. Por todo lo anteriormente expuesto podemos inferir que este nio ha desarrollado como consecuencia de su estilo vincular un patrn de Tipo C-1 hiperactivo desorganizado. 7.3. LA RELACION ENTRE PATRONES DE APEGO Y SIGNIFICADO PERSONAL Siguiendo a Guidano (1987, 1991, 1995 y 1997) intentaremos establecer la relacin que existe entre patrones de apego en el desarrollo del nio y el significado personal que se organiza en la infancia y se mantiene durante toda la vida. Teniendo en cuenta las tempranas dificultades de Emilio (su lento desarrollo psicomotor, su infeccin urinaria que requiri un largo tratamiento, sus trastornos en la articulacin del lenguaje, etc.), elaboramos la hiptesis de que el mismo no se ha diferenciado de la figura protectora de los padres, configurando de esa manera una organizacin del significado personal de tipo FOBICA y ha creado un repertorio de maniobras y actitudes con las que puede llamar todo el da la atencin de los padres, con lo cual verifica la posibilidad de ser cuidado y as regula sus sensaciones de miedo a quedar desprotegido, de all su conducta hiperactiva

8. CONCLUSIONES En sntesis podemos concluir que: 1. El trastorno hiperkintico puede ser explicado, en su gnesis y su mantenimiento, a partir de la comprensin de la estructura vincular temprana del nio con su cuidador ms primario que generalmente es la madre. 2. Cierto tipo de estructura vincular, coercitiva, desorganizada, dara origen a este trastorno. 3. Un abordaje de tratamiento del vnculo a partir de entrevistas con los padres, siguiendo un modelo cognitivo post-racionalista produce cambios en la estructura vincular que modifica el comportamiento del nio. 4. El abordaje interdiscipliario en el contexto de la institucin educativa se convierte en un elemento coadyuvante significativo del tratamiento. 5. En funcin de lo expuesto cabra la posibilidad de pensar en revisar la etiologa del trastorno hiperkintico.

9. BIBLIOGRAFIA 1. Balbi J. (1994). Terapia cognitiva posracionalista. Conversaciones con Vittorio Guidano, Buenos Aires, Editorial Biblos. 2. Balbi J. (1997). El proceso teraputico en la terapia cognitiva posracionalista, en Manual de Psicoterapias cognitivas, Isabel Caro, Barcelona, Paidos, 1997. 3. Bowlby J. (1980). La prdida afectiva, Barcelona, Paidos, 1983. 4. Bowlby J. (1988) Una base segura. Aplicaciones clnicas de una teora del apego, Barcelona, Paidos, 1989.

5. Crittenden P. (1997). Seminario Nuevos desarrollos en la teora del apego. Apego, psicopatologa y psicoterapia, Buenos Aires, Organizado por Cetepo los das 9 y 10/8/1997. 6. Guidano V. F. (1987). Complexity of the self., Nueva York, Guilford Press. 7. Guidano V. F. (1991). El s mismo en proceso, Barcelona, Paidos, 1994. 8. Guidano V. F.(1995). Desarrollo de la terapia cognitiva Post-racionalista, Santiago de Chile, Editorial Instituto de terapia Cognitiva. 9. Guidano V.F. (1996). Seminario clnico intensivo Autoengao y psicopatologa. La evaluacin clnica desde la ptica post-racionalista. La nueva nosografa procesal sistmica y evolutiva, Buenos Aires, Organizado por Cetepo los das 24 y 25/8/1996. 10. Guidano V.F. (1997). El estado de la cuestin en la terapia cognitiva posracionalista, en Manual de Psicoterapias cognitivas, Isabel Caro, Barcelona, Paidos, 1997.