001

Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario 2. Concepto

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

905.800.400
24. Tipo de contribuyente:

11
26. Nmero de Identificacin:

cristian.lds09@hotmail.com
27. Fecha expedicin:

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:

Ao
Lugar de expedicin: 28. Pas: 29. Departamento: 30. Ciudad/Municipio:

Mes

Da

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

JUEGOS DE VIDEO EL TRIVAL

36. Nombre comercial: 37. Sigla:

JUEGOS DE VIDEO EL TRIVAL S.A

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

Colombia
41. Direccin 42. Correo electrnico:

0 57

Antioquia
44. Telfono 1:

05

Medelln
45. Telfono 2:

001

43. Apartado areo

5276 233
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal
46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: 48. Cdigo:

Ocupacin Otras actividades

50. Cdigo:

Actividad secundaria
49. Fecha inicio actividad:

51. Cdigo

52. Nmero establecimientos

5190

2013 05 03
1
53. Cdigo:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Responsabilidades
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Usuarios aduaneros
1
54. Cdigo:

Exportadores
7 8 9 10
55. Forma 56. Tipo 57. Modo 58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO

60. No. de Folios: Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma del funcionario autorizado:

61. Fecha:

Ao

Mes

Da

Firma del solicitante: 984. Nombre 985. Cargo:

001
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Pgina: ............ de: .........

Hoja 2

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza 65. Fondos 68. Sin personera jurdica 63. Formas asociativas 66. Cooperativas 69. Otras organizaciones no clasificadas 64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y descentralizados 67. Sociedades y organismos extranjeros 70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma Documento

71. Clase: 72. Nmero: 73. Fecha: 74. Nmero de Notara: 75. Entidad de registro 76. Fecha de registro: 77. No. Matrcula mercantil: 78. Departamento: 79. Ciudad/Municipio: Ao Mes Da Ao Mes Da Ao Mes Da Ao Mes Da

Composicin del Capital 2. Reforma

82. Nacional:

1. Constitucin

83. Nacional pblico:

84. Nacional privado:

85. Extranjero:

Vigencia:

86. Extranjero pblico:

80. Desde: 81. Hasta:

Ao Ao

Mes Mes

Da Da

Ao Ao

Mes Mes

Da 87. Extranjero privado: Da

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona

Item
89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Vinculacin econmica
95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 96. DV.

93. Vinculacin econmica:

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial:

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante:

001
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Pgina: ............ de: .........

Hoja 3

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Representacin
98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

1
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV.

110. Razn social representante legal

98. Representacin:

101. Nmero de identificacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

2
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV.

110. Razn social representante legal

98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

3
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV.

110. Razn social representante legal

98. Representacin:

101. Nmero de identificacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

4
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV.

110. Razn social representante legal

98. Representacin:

101. Nmero de identificacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento:

Mes

Da
102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:

5
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV.

110. Razn social representante legal

001
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Pgina: ............ de: .........

Hoja 4

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales

111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

1
119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

2
119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

3
119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

4
119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:

Mes

Da

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

5
119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao

Mes

Da

001
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Pgina: ............ de: .........

Hoja 5

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Revisor Fiscal y Contador

124. Tipo de documento: 125. Nmero de identificacin: 126. DV. 127. Nmero de tarjeta profesional:

Revisor Fiscal Principal

128. Primer apellido

129. Segundo apellido

130. Primer nombre

131. Otros nombres

132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

133. DV.

134. Sociedad o firma designada:

135. Fecha de inscripcin:

Ao Mes Da
138. DV. 139. Nmero de tarjeta profesional: 137. Nmero de identificacin:

136. Tipo de documento:

Revisor Fiscal Suplente

140. Primer apellido

141. Segundo apellido

142. Primer nombre

143. Otros nombres

144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

145. DV.

146. Sociedad o firma designada:

147. Fecha de inscripcin:

Ao Mes Da
150. DV. 151. Nmero de tarjeta profesional: 149. Nmero de identificacin:

148. Tipo de documento:

152. Primer apellido

153. Segundo apellido

154. Primer nombre

155. Otros nombres

Contador

156. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

157. DV.

158. Sociedad o firma designada:

159. Fecha de inscripcin:

Ao Mes Da

001
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Pgina: ............ de: .........

Hoja 6

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn eletrnico

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios

160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

1
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

2
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

3
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre