Mastoiditis Kronis

MASTOIDITIS KRONIS

PENDAHULUAN Rongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus ad antrum. Infeksi rongga mastoid dikenal dengan mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis kedalam komplikasi OMSK.(1) Mastoiditis merupakan suatu penyakit yang sudah arang ditemukan pada saat ini. !amun demikian hal ini masih terdapat pada beberapa negara sebagai akibat terapi otitis media supuratif yang tidak adekuat dan biasanya di umpai pada anak" anak. Mastoiditis dapat ter adi pada pasien"pasien imunosupresif atau mereka yang mengabaikan penyakit otitis media akut yang dideritanya. #enyakit ini agak berkaitan dengan sistem imun personal$ anatomi tulang temporal dan %irulensi dari orgamnisme penyebab.(&$')

ANATOMI Rongga mastoid berbentuk seperti pyramid dengan pun(ak mengarah ke (audal. )tap mastoid adalah fossa kranii media. *inding medial adalah dinding lateral kranii posterior. #ada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. *iba+ah kedua patokan ini ber alan saraf fa(ialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal melalui foramen stilomastoideus diu ung anterior Krista yang terbentuk oleh insersio otot digrastikus. *inding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat dipalpasi diposterior aurikula.(')

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

Mastoiditis Kronis

*ari ka%um timpani ada hubungan melalui aditus ad antrum ke antrum mastoideum ialah ruangan pertama dan terbesar dari sel"sel mastoideus. )ntrum mastoideum ini sudah terdapat se ak +aktu lahir. Sel"sel di mastoid (pneumatisasi) baru ter adi sesudah lahir pada tahun pertama. Sel"sel ini berhubungan satu sama lainnya pneumatisasi mastoid pada setiap orang tidak sama. #ada pneumatisasi yang ekstrim selain pada prosessus mastoideus$ dapat pula sampai ke bagian tulang temporal lainnya. ,ang biasanya hanya terdiri dari tulang kompakta atau spongiosa$ misalnya pada prosessua -igomatikus$ sekitar labirin dan u ung tulang petrosa. .uasnya pneumatisasi tergantung pada faktor herediter konstitusional dan faktor peradangan pada usia muda. Bila ada gangguan mukosa maka daya pneumatisasi hilang atau berkurang. Ini uga ter adi bila radang pada telinga$ maka dapat dilihat pneumatisasi yang terhenti (arrested pneumati-ation) atau pneumatisasi yang tidak ada sama sekali$ misalnya terdapat radang yang menahun (teori dar /ittma(k). Oleh karena itu pneumatisasi prosessus mastoideus dibagi dalam 0 1. #rosessus mastoideus kompakta (sklerotis) dimana tidak ditemui sel"sel. &. #rosessus mastoideus spongiosa (diploik) dimana terdapat sel"sel ke(il sa a. '. #rosessus mastoideus dengan pneumatisasi yang luas dimana sel"sel disini membesar. Selulae mastoideus seluruhnya berhubungan ka%um timpani. *ekat antrum sel"selnya ke(il$ makin ke perifer sel"selnya bertambah besar oleh karena itu bila ter adi radang pada sel"sel mastoid$ drainase tidak begitu baik hingga mudah ter adi radang pada mastoid (mastoiditis).(1)
KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004 Halaman

&

Mastoiditis Kronis

DEFINISI Mastoiditis kronis adalah suatu proses inflamasi (peradangan) yang ter adi pada sel"sel udara mastoid didalam os temporalis. #enyakit ini bersifat merusak karena mengakibatkan destruksi prosessus mastoideus. Mastoiditis kronis paling banyak berhubungan dengan otiti media supuratif kronis dengan pembentukan kolesteatoma.(&$2)

ETIOLOGI Mastoiditis kronis dapat disebabkan oleh kuman"kuman pseudomonas spp$ strepto(o((us spp$ staphylo(o((us spp$ es(heri(ia (oli dan anaerob.(2)

PATOLOGI #neumatisasi mastoid paling aktif ter adi antara 2 3 14 tahun. #roses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang ter adi pada usia tersebut atau lebih muda. 5ergantung pada %irulensi dan ma(am kuman serta resistensi dari berbagai ma(am kuman$ kemungkinan antrum tertutup oleh radang hingga ter adi edema pada mukosa mastoid hingga drainase dari pus terganggu. *inding"dinding sel mastoid (trabekel) men adi nekrotis hingga sel"sel berhubungan satu sama lain. Bila infeksi kronis terus berlan ut$ mastoid mengalami proses sklerotik sehingga ukuran prosessus berkurang. )ntrum men adi lebih ke(il dan pneumatisasi terbatas$ hanya sedikit udara sa a disekitar antrum. Radiografi sangat sering menun ukkan perubahan sel"sel mastoid ini$ sehingga biasanya diagnosis radiologik
KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004 Halaman

'

Mastoiditis Kronis

mastoiditis kronis sinonim dengan gambaran mastoid yang ke(il$ padat dan sklerotik.
(1$6)

GAMBARAN KLINIS Mastoiditis kronis memberikan gambaran klinis sebagai berikut 0 1. !yeri atau rasa tidak nyaman pada telinga. &. Ottorhoea. '. Makin berkurangnya pendengaran. 1. *emam dan sakit kepala. 2. nyeri tekan pada daerah mastoid. 6. #rosessus mastoid edem$ +arna kulit hiperemis$ lambat laun men adi abses. 7. Memebran timpani menon ol keluar dan ter adi pengeluaran (airan yang kontinu dan semakin banyak lubang perforasi gendang.

DIAGNOSIS *iagnosis mastoiditis ditegakkan berdasarkan 0(2) 1. ge ala dan tanda klinis (telah di elaskan pada gambaran klinis). &. Mikrobiologi. #engambilan sekret8 nanah$ untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas antibiotik.

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

Mastoiditis Kronis

'. 9oto rontgen dan :5 S(an. #ada mastoiditis kronis akan menun ukkan perkabutan difus sel"sel mastoid dan hilangnya septa antara selulae$ adanya erosi tulang$ terutama pada daerah atti( (kehilangan skutum)$ memberik kesan kolesteatoma.

PENATALAKSANAAN(1,2,3,4,5,6,7) #asien diberikan antibiotik yang didasarkan dari hasil kultur. #emberian dilakukan selama & 3 ' minggu se(ara oral. Selama pemberian antibiotik$ pasien harus diobser%asi untuk memonitor tanda kekambuhan. Bila terdapat perbaikan atau ditemukan kolesteatoma perlu dilakukan pembedahan. )da beberapa enis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada mastoiditis kronis antara lain 0 1. Mastoidektomi sederhana. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan konser%atif tidak sembuh. *engan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari aringan patologik. 5u uannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. #ada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki. &. Mastoidektomi radikal. Operasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas. #ada operasi ini rongga mastoid dan ka%um mastoid dibersihkan dari semua aringan patologik. *inding batas antara liang telinga

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

Mastoiditis Kronis

luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan$ sehingga ketiga daerah anatomi tersebut men adi satu ruangan. 5u uan operasi ini ialah untuk membuang semua aringan patollogik dan men(egah komplikasi ke intrakranial. 9ungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. #asien harus datang dengan teratur untuk kontrol$ supaya tidak ter adi infeksi kembali. #endengaran berkurang sekali$ sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien. Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graf) pada rongga operasi serta membuat meatal"plasty yang lebar$ sehingga rongga operasi kering permanen$ tetapi terdapat (a(at anatomi$ yaitu meatus luar liang telinga men adi lebar. '. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi ;operasi bondy). Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma didaerah atik$ tetapi belum merusak ka%um timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. 5u uan operasi ialah untuk membuang semua aringan patologik dari rongga mastoid$ dan mempertahankan pendengaran yang masih ada. 1. Miringoplasti. Operasi ini merupakan enis timpanoplasti yang paling ringan$ dikenal uga dengan nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani.

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

Mastoiditis Kronis

5u uan operasi ialah untuk men(egah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna dengan perforasi yang menetap. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. 2. 5impanoplasti. Operasi ini diker akan pada OMSK tipe benigna dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. 5u uan operasi ini ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. #ada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani seringkali harus dilakukan uga rekostruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk

rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II$ III$ I< dan <. 6. 5impanoplasti tympanoplasty). Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang diker akan pada kasus OMSK tipe maligna atau OMSK tipe benigna dengan aringan granulasi yang luas. 5u uan operasi untuk menyembuhkan teknik penyakit serta memperbaiki radikal (tanpa dengan pendekatan ganda ((ombined approa(h

pendengaran

tanpa

melakukan

mastoidektomi

meruntuhkan dinding posterior liang telinga).

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

Mastoiditis Kronis

Membersihkan kolesteatoma dan

aringan granulasi dika%um timpani

((ombined approa(h) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. 5eknik operasi ini pada OMSK tipe maligna belum disepakati oleh para ahli$ oleh karena sering ter adi kambuhnya kolesteatoma kembali.

KESIMPULAN Mastoiditis merupakan suatu penyakit yang sudah arang ditemukan pada saat ini$ namun masih dapat ditemukan akibat pengobatan otitis media supuratif yang tidak adekuat. Mastoiditis kronis paling banyak berhubungan dengan otitis media supuratif kronis dengan pembentukan kolesteatoma. 5anda klinis dari mastoiditis anatar lain 0 nyeri telinga$ keluarnya (airan yang menetap dan gangguan pendengaran. *iagnosis ditegakkan berdasarkan ge ala klinis$ pemeriksaan mikrobiologi$ foto rontgen dan :5 S(an. #enatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibiotik dan pembedahan. 5indakan bedah yang dilakukan antara lain 0 mastoidektomi sederhana$ mastoidektomi radikal$ mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi bondi)$ miringoplasti$ timpanoplasti$ dan timapnoplasti dengan pendekatan ganda ((ombined approa(h timpanoplasty).

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

Mastoiditis Kronis

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi >)$ Iskandar !$ Buku ) ar Ilmu #enyakit 5elinga ?idung 5enggorok$ >disi ke"11$ @akarta$ gaya Baru$ 9K"AI$ &441 0 21"64. &. anonymous 0 >B(erpt from mastoiditis$ )%ailable at 0

http088+++.emedi(ine.(om '. )dam C.$ Boies .R$ ?igler #)$ )lih Bahasa /i aya$ :aroline$ Buku ) ara #enyakit 5?5$ >disi ke"6$ @akarta$ >C:$ 1;;1 0 '&$ ;2"11&. 1. )denan )$ Kumpulan Kuliah 5elinga$ 9K"ASA$ Medan 0;"14$21"6'. 2. )nonymous 0 Mastoiditis$ )%ailable at 0

http088+++.bsa(.org.uk8pyBis8?eadand!e(kinfe(tions8mastoiditis 6. Balenger @@$ Ilmu #enyakit 5elinga ?idung 5enggorok Kepala dan .eher$ @ilid II$ edisi ke"1'$ @akarta$ Binarupa )ksara$ 1;;1 0 142"'4. 7. S amsuhida at R$ *e @ong /$ Buku a ar Ilmu Bedah$ edisi Re%isi $@akarta$ >C:$ 1;;7 0176.

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

Mastoiditis Kronis

STATUS ORANG SAKIT

1.An !n"# $%&' (&

!ama Amur 0 Kristina 0 17 tahun

@enis kelamin 0 #erempuan )lamat )gama Berat badan 5gl masuk 0 @l. #arang Caruda no. ; Medan 0 Kristen 0 12 kg 0 14 Oktober &441

2. K" (

n $"n) *&+
0 Keluar (airan ditelinga kanan. 0" ?al ini dialami os se ak & tahun yang lalu$ :airan ber+arna kuning$ berbau bususk. :airan keluar terus" menerus. " #endengaran berkurang$ berdengung (D). " !yeri dibelakang telinga (D). " Mual(")$ muntah ("). " B)B (D) !$ B)K (D) !.

Keluhan utama 5elaah

R#5 R#O

0 5idak elas 0 5idak elas

Halaman

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

14

Mastoiditis Kronis

3. K" (

n $% '"( ,

1. #+ +-# $%"#"n+ sensorium 5* ?R RR 0 :ompos mentis 0 1&48=4 mm?g 0 ;4 B8mnt 0 &4 B8mnt )nemia Ikterus *yspneu Sianosis Oedema 0" 0" 0" 0" 0"

5emperature 0 '6$= o: KA8 K#8 KC 0 sedang8 sedang8 baik 2. S+ +-# ."n"% /&# + a. Kepala Mata

0 Kon ungti%a palpebra inferior pu(at (")$ pupil isokor$ refleks (ahaya (D)

?idung 5elinga

0 5idak ada kelainan 0

" *aun telinga 0 5.a.k " .iang telinga 0 :airan nanah berbau busuk " Membran timpani 0 perforasi. " #rosessus mastoideus edem$ hiperemis dan nyeri tekan. Mulut .eher 0 5idak ada kelainan 0 5idak ada kelainan

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

11

Mastoiditis Kronis

b. 5horaB depan Inspeksi #alpasi #erkusi )uskultasi 5horaB belakang Inspeksi #alpasi #erkusi )uskultasi (. )bdomen Inspeksi #alpasi #erkusi )uskultasi d. >kstremitas 0 Simetris. 0 Soepel 0 5ympani 0 #eristaltik (D) ! 0 Superior Inferior 0 5idak ada kelainan. 0 5idak ada kelainan. 0 Simetris fusiform. 0 Stem fremitus kananEkiri$ kesan normal. 0 Sonor pada kedua lapangan paru. 0 Suara pernafasan %esikuler$ suara tambahan ("). 0 Simetris fusiform. 0 Stem fremitus kanan E kiri$ kesan normal. 0 Sonor pada kedua lapangan paru. 0 Suara pernafasan %esikuler$ suara tambahan (").

I0. P"!"%&*#

n / '1% +1%&-! +./. 2 S"$+"!'"% 2334 ?b .>* .eukosit 0 1'$& grF 0 ';$; mm8 am 0 ;4448 mm'

Bilirubin total 0 4$=1 mg8 dl

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004 Halaman

1&

Mastoiditis Kronis

Bilirubin direk0 4$11 mg8 dl SCO5 SC#5 0 &' A8 . 0 && A8 .

P"%#& $ n An #+"#& B1 ( '%" +, ) #ernafasan 9rekuensi nafas Suara pernafasan Suara tambahan Ri+ayat asma 0 Spontan 0 &4 B8mnt 0 <esikuler 0" 0"

B2 ( '/11( ) 9rekuensi nadi 5ekanan darah 0 ;4 B8mnt 0 1&48 =4 mm?g

B3 ( '% &n ) Sensorium #arese ?emiparese 0 :ompos mentis 0" 0"

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

1'

Mastoiditis Kronis

B4 ( '/ (("% ) Arine /arna Areum Kreatinin 0 !ormal 0 Kuning 0 1; mg8 dl 0 1$41 mg8 dl

B5 ( '14"/ ) B)B Mual Muntah 0 (D) ! 0" 0"

B6 ( '1n" )

0 5idak ada kelainan.

D& .n1# S+ +-# 5&#&* R"n6 n n #+"#&

0 Mastoiditis kronis aurikula deBtra. 0 )S) I 0 Ceneral anasthesi 0 Mastoidektomi.

R"n6 n 1$"% #&

P"%#& $ n $%

n #+"#&

1. P"%#& $ n $ #&"n #enyediaan abo(ath !o.1= dan infus ringer laktat

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

11

Mastoiditis Kronis

2. P"%#& $ n / + Me a operasi dan alat operasi Mesin anastesi dan perangkat anastesi umum Instrumen anestesi Monitor$ stetoskop Sphygmomanometer Spuit *uk steril Sustion set #lester

O' +71' + n ) n. (&$ * & #remedikasi0 Medikasi 0 OBAT #ethidin 5ra(rium )tropin #ethidin 5ra(rium 5ra(rium 5ransamin DOSIS &2 mg '4 mg &2 mg &2 mg 14 mg 14 mg 244 mg 8AKTU 4;.12 4;.&4 4;.14 4;.12 4;.24 14.42 14.&2

P"n + / *# n

n n #+"#&
Halaman

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

12

Mastoiditis Kronis

1. S"'"/-! &n(-*#& #asien dibaringkan dime a operasi #emasangan infus ditangan kiri #engukuran nadi dan frekuensi pernafasan #emasangan alat sphygmomanometer pada kaki kanan

2. An #+"#& )nasthesi dengan general anasthesi 5eknik anasthesi semi (lose anasth+si D intubasi dengan >55 7$2 mm 3. D-% n+" 1$"% #& Mempertahankan dan memonitir (airan infus. Memonitor tekanan darah$ nadi$ frekuensi nafas setiap 12 menit. Memonitor pernafasan. Maintenan(e !&O E O&

T '"/ !1n&+1%&n. +"* n n ( % ,, n (& ( n 5%"*-"n#& n 5 # 9 ! 4;.&4 4;.'2 4;.24 14.42 14.&4 14.'2 T"* n n ( % , 114 mm?g 1&4 mm?g 1&4 mm?g 1&4 mm?g 114 mm?g 1'4 mm?g N (& 114 B8mnt 144 B8mnt 144 B8mnt 144 B8mnt 144 B8mnt ;4 B8mnt F%"*-"n#& n 5 # &1 B8mnt &1 B8mnt &1 B8mnt &1 B8mnt &1 B8mnt &1 B8mnt

P"%,&+-n. n 6 &% n

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

16

Mastoiditis Kronis

*iagnosa prabedah @enis pembedahan .ama anastesi .ama operasi Colongan operasi BB pasien .ama puasa

0 Mastoiditis kronis aurikula deBtra. 0 Mastoidektomi 0 4;.&4 3 14.'2 +ib 0 4;.&2 3 14.'4 +ib 0 Sedang 0 12 kg 0 = am

: &% n $"n.. n+& $- #

E &(( B BB B lama puasa E &(( B 12 B = am E 7&4 ((

K"'-+-, n 6 &% n #"/ ! 1$"% #& 0 E 4$2 (( B BB B lama operasi E 4$2 (( B 12 B 1$4= am E &1$' ((

K"'-+-, n 6 &% n +% -! ; %&n. n E Colongan operasi B kebutuhan (airan selama operasi E 1 B &1$' E ;7$& ((8 am

P"%( % , n 0 @umlah kasa E 7 B 2 E '2 ((

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

17

Mastoiditis Kronis

EB0 E 74 B BB E 74 B 12 E '124 ((

P"n.- $ n Colongan operasi B BB B .ama operasi E 1 B 12 B 1$42 E 1=; ((

< P"%( % , n0 5otal perdarahan B 144 F >B< E '2 B 144 F E 1$11 F '124

K"'-+-, n 6 &% n (-% n+" 1$"% #& E 24F(:airan pengganti puasa) D I/. D perdarahan D kebutuhan (airan trauma aringan D penguapan E 24F (7&4) D &1$' D '2 D ;7$& D 1=; E 2'&$72 ((

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

1=

Mastoiditis Kronis

B / n6" 6 &% n ). @umlah pemasukan (R.) 0 244 (( D 244 (( E 1444 (( B. @umlah kebutuhan (airan0 2'&$72 (( Balan(e (airan 0 1444 (( 3 2'&$72 (( E 167$&2 (( (kelebihan (airan)

: &% n ! &n+"n n6" E 14 B 128 &1 am E 1=44 ((8 &1 am

K"'-+-, n 6 &% n 24 ; ! $1#+ 1$"% #& E :airan maintenan(e8 &1 am " kelebihan (airan E 1=44 ((8 &1 am 3 167$&2 ((8&1 am E 1''&$72 ((8&1 am

9-!/ , +"+"# $"%!"n&+ 0 &4 tts B kebutuhan (airan &1 am post operasi &1 am B 64 menit E &4 B 1''&$72 &1 B 64 E &6622 1114 E 1= tts8mnt

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

1;

Mastoiditis Kronis

KATA PENGANTAR
#u i syukur kami pan atkan kehadirat 5uhan ,ang Maha >sa$ berkat rahmat dan karunianya kami dapat menyelesaikan laporan kasus ini *engan GM #+1&(&+&# *%1n&# H. 5u uan penulisan ini adalah Sebagai salah satu syarat dalam kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di SM9 )nesthesiologi Rumah Sakit Amum *r. #irngadi Medan. *alam kesempatan ini kami ingin menghaturkan banyak terima kasih kepada0 *r. Rina Manurung$ Sp.)n. *r. Syamsul Bahri$ Sp.)n. *r. ). ?anafi$ Sp.)n. *r. /alman Sihotang$ Sp.)n. *r. )smin .ubis$ Sp.)n. )tas bimbingan dan arahannya selama kami mengikuti KKS di bagian )nesthesiologi RSA. #irngadi Medan. Kami menyadari bah+a laporan kasus ini belumlah sempurna serta terdapat berbagai kekurangan$ kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk perbaikan di masa yang akan datang. *an semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi kita semua. udul

Medan$

Oktober &441

H1%! + * !&$

P"n-/&#

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

&4

Mastoiditis Kronis

DAFTAR ISI

K)5) #>!C)!5)R ..................................................................................... *)95)R ISI.................................................................................................... #>!*)?A.A)!............................................................................................ )!)5OMI....................................................................................................... *>9I!ISI.......................................................................................................... >5IO.OCI........................................................................................................ #)5O.OCI...................................................................................................... C)MB)R)! K.I!IS..................................................................................... *I)C!OSIS..................................................................................................... #>!)5).)KS)!))!.................................................................................. K>SIM#A.)!................................................................................................. *)95)R #AS5)K)....................................................................................... S5)5AS OR)!C S)KI5...............................................................................

i ii 1 1 ' ' ' 1 1 2 = ; 14

KKS SMF Anestesi RSU. Dr. Pirngadi Medan Oktober 2004

Halaman

&1