PRORN

PROGRAMA DE ATUALIZAO EMNEONATOLOGIA

ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Diretores acadmicos
Renato S. Procianoy
Cla R. Leone
Artmed/Panamericana Editora Ltda.
SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA
Os autores tmrealizado todos os esforos para
localizar e indicar os detentores dos direitos de
autor das fontes do material utilizado. No entanto,
se alguma omisso ocorreu, tero a maior
satisfao de na primeira oportunidade reparar as
falhas ocorridas.
A medicina uma cincia empermanente
atualizao cientfica. medida que as novas
pesquisas e a experincia clnica ampliamnosso
conhecimento, modificaes so necessrias nas
modalidades teraputicas e nos tratamentos
farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram
toda a informao comfontes confiveis para
assegurar-se de que esta completa e de acordo
comos padres aceitos no momento da publicao.
No entanto, emvista da possibilidade de umerro
humano ou de mudanas nas cincias mdicas,
nemos autores, nema editora ou qualquer outra
pessoa envolvida na preparao da publicao
deste trabalho garantemque a totalidade da
informao aqui contida seja exata ou completa e
no se responsabilizampor erros ou omisses ou
por resultados obtidos do uso da informao.
Aconselha-se aos leitores confirm-la comoutras
fontes. Por exemplo, e emparticular, recomenda-se
aos leitores revisar o prospecto de cada frmaco
que planejamadministrar para certificar-se de que a
informao contida neste livro seja correta e no
tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou
nas contra-indicaes da sua administrao. Esta
recomendao temespecial importncia emrelao
a frmacos novos ou de pouco uso.
Estimado leitor
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou emparte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem
permisso expressa da Editora.
Quemno estiver inscrito no Programa de Atualizao emNeonatologia (PRORN) no poder
realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.
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SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA (SEMCAD

)
PROGRAMA DE ATUALIZAO EMNEONATOLOGIA (PRORN)
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ACESSO VENOSO
EMRECM-NASCIDOS
EDI TOMA
Enfermeira-chefe do Berrio Anexo Maternidade do Hospital das Clnicas, da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Especialista emEnfermagemNeonatal e
Terapia Intensiva Peditrica. Doutora emEnfermagemNeonatal pela Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo (USP).
INTRODUO
Os recm-nascidos internados em unidades de cuidados intensivos mais freqentemente
os prematuros, que apresentam diversos distrbios congnitos, quadros metablicos, infecci-
osos e respiratrios requerem a infuso de substncias farmacolgicas por acesso venoso
durante um perodo prolongado. As caractersticas vesicantes da maioria desses agentes
tornam a puno perifrica um advento penoso, iatrognico e estressante tanto para o recm-
nascido como para a equipe que com ela trabalha.
Na rotina de trabalho da equipe de enfermagem, so comuns os insucessos nas punes
venosas, ocasionando o atraso na administrao de medicamentos, estresse e sofrimento
para o recm-nascido, que contribuem para o aumento do risco de infeco. Por esses moti-
vos, necessrio conhecer a indicao, as vantagens e as desvantagens dos diversos tipos
de acesso venoso, alm de treinamento especfico para quem realiza o procedimento em
recm-nascidos, especialmente em imaturos, para que esta ao no acrescente mais riscos
a esses RN.
OBJETIVOS
A partir deste estudo, os leitores devero ser capazes de:
descrever a anatomia e fisiologia relacionadas ao sistema venoso;
identificar as estruturas de tecido que o profissional precisa ultrapassar para uma puno
venosa eficaz;
analisar os diversos tipos de acesso venoso em relao a suas indicaes, vantagens e
desvantagens;
selecionar o local mais indicado para a realizao do procedimento em cada RN;
analisar os tipos de dispositivos intravenosos em relao a suas indicaes, vantagens e
desvantagens.
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ESQUEMA CONCEITUAL
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Anatomia e fisiologia relacionadas ao sistema venoso
Pele
Receptores sensoriais
Sistema venoso
Importncia das caractersticas do recm-
nascido na escolha do acesso venoso
Tipos de acesso venoso
Cateterizao umbilical
Vantagens
Indicao
Desvantagens e complicaes
Acesso venoso perifrico
8
Complicaes
Vantagens
Indicao
Desvantagens
Acesso venoso central
Indicao
Disseco de veia
Acesso por cateter venoso central
de insero perifrica (peripherally
inserted central catheter - PICC)
Escolha do acesso venoso
Tipos de cateteres perifricos
Cateter sobre agulha
Cateteres agulhados (scalp)
Cateter venoso central de insero
perifrica (peripherally inserted central
catheter)
Acesso
venoso
em recm-
nascidos
Vantagens
Indicaes
Contra-indicaes
Desvantagens
Insero do PICC em recm-
nascidos
Consideraes importantes
na deciso de utilizar o PICC
Procedimento para insero
de PICC em recm-nascidos
Cuidados com o PICC
Complicaes do
puncionamento venoso
Infiltrao
Hematoma
Extravasamento
Infeco
Dificuldade de progresso
Complicaes relacionadas
ao cateter PICC
Posicionamento inadequado
do cateter
Arritmia cardaca
Infeco sistmica
relacionada ao cateter
Concluso
A competncia tcnica e legal
do enfermeiro para a passagem
do PICC
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ANATOMIA E FISIOLOGIA RELACIONADAS AO SISTEMA VENOSO
Para se discutir os tipos de acesso venoso, preciso conhecer a anatomia e fisiologia relacionada
puno venosa. O enfermeiro precisa saber a anatomia e fisiologia da pele e do sistema venoso
para estar familiarizado com a resposta fisiolgica do sistema venoso.
PELE
A epiderme composta de clulas escamosas menos sensveis do que as estruturas inferiores.
a primeira linha de defesa contra infeces. mais grossa sobre as palmas das mos e solas
dos ps e mais fina nas superfcies internas das extremidades.
1
A derme, superfcie mais grossa, est localizada abaixo da epiderme. Consiste de veias sangneas,
folculos capilares, glndulas sudorparas, glndulas sebceas, pequenos msculos e nervos. A
derme reage rapidamente ao estmulo da dor, s mudanas de temperatura e sensao de
presso. a camada mais dolorosa durante a puno venosa devido grande quantidade de
veias e nervos contidos nesta bainha.
2,3
A hipodermeou fscia localiza-se abaixo da epiderme e da derme e propicia a cobertura das
veias sangneas. Qualquer infeco na fscia, chamada de celulite superficial, dissemina-se
pelo corpo facilmente.
2,3
RECEPTORES SENSORIAIS
Os receptores sensoriais relacionados terapia parenteral incluem:
1
Mecanorreceptores processam as sensaes tteis da pele, sensao de tecidos profun-
dos (palpao das veias).
Termorreceptores processam frio, calor e dor.
Nociceptores processam dor (puno venosa para insero do cateter).
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Quimiorreceptores processam as trocas osmticas no sangue, diminuindo a presso arte-
rial (diminuio do volume de sangue circulante).
Para diminuir a dor durante a puno venosa, mantenha a pele esticada, aplicando uma
trao insira o cateter rapidamente atravs das camadas da pele e ultrapasse os recep-
tores da dor.
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Epiderme
Derme
Tecido subcutneo
/fscia
Fscia
profunda
Msculo
Veia
Artria
Figura 1 Anatomia e fisiologia da pele
Fonte: Manual de terapia intravenosa, 2001
SISTEMA VENOSO
O sistema venoso composto de trs camadas: a tnica adventcia, a tnica mdia e a tnica
interna.
A tnica adventcia, camada mais externa, um tecido conjuntivo que contorna e sustenta a
veia. O suprimento de sangue dessa camada, chamado vasa vasorum, alimenta tanto a camada
adventcia como a mdia.
Durante a puno venosa, assim que a tnica adventcia perfurada, sente-se um
estalo.
4
LEMBRAR
A tnica mdia composta de tecido muscular e elstico e contm as fibras nervosas respons-
veis pela vasoconstrio e vasodilatao. A tnica mdia da veia no to forte e rgida como em
uma artria, por isso tende a colaborar ou distender com aumento ou diminuio da presso. A
estimulao por mudana de temperatura, mecnica ou irritao qumica pode produzir uma res-
posta nessa camada. Por exemplo, sangue frio ou infuses podem produzir espasmos que impe-
dem o fluxo de sangue e causam dor. A aplicao de calor promove dilatao, que pode aliviar um
espasmo ou melhorar o fluxo de sangue.
91
Durante uma puno venosa, se a ponta do cateter perfurar a tnica adventcia ou
se for inserida na camada da tnica mdia, uma pequena quantidade de sangue
retornar ao cateter; entretanto, o cateter no progredir porque ficou preso entre as
camadas.
4
LEMBRAR
A tnica interna, parte mais interna, tem uma camada fina de clulas, referida como revestimen-
to endotelial. A superfcie macia, permitindo facilmente a passagem do fluxo de sangue pelos
vasos.
Qualquer rugosidade nesse leito de clulas durante a puno venosa, enquanto o cate-
ter est no local, ou durante sua retirada, cria um processo de formao de trombose.
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Tnica ntima
Tnica mdia
Tnica adventcia
Figura 2 Anatomia do sistema venoso
Fonte: Manual NAVAN - Nacional Association of Vascular Acess Networks, 1996
1. Durante a puno venosa, que cuidados devem ser tomados com relao aos recep-
tores da dor?
.......................................................................................................................................................
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2. Indique a qual camada do sistema venoso se referem as seguintes ocorrncias:
A) Processo de trombose, por qualquer rugosidade quando da presena do cateter, ou
quando de sua retirada -
.......................................................................................................................................................
B) Estalo -
.......................................................................................................................................................
C) Retorno de sangue ao cateter e no-progresso do cateter -
.......................................................................................................................................................
IMPORTNCIA DAS CARACTERSTICAS DO RECM-NASCIDO NA
ESCOLHA DO ACESSO VENOSO
O conhecimento das caractersticas cutneo-epiteliais do recm-nascido por parte da enfermeira
ser de grande valia na anlise e na posterior diferenciao de determinadas alteraes. Assim,
pode-se estabelecer as que so inerentes idade e as que podem ter sido conseqncia, local ou
sistmica, da presena de dispositivos intravasculares durante a terapia intravenosa.
5
Os seguin-
tes fatores podem dificultar a puno venosa nos recm-nascidos prematuros:
6,7
palidez acentuada um dado importante, pode indicar ocorrncia de hemorragia;
cianose de extremidades comum nos prematuros devido m circulao perifrica, res-
pondendo positivamente ao aquecimento;
equimoses so freqentes, sendo suas localizaes dependentes do tipo de apresentao
no perodo expulsivo do parto;
edema geralmente localizado, pode ser notado em mos e ps ou em outra parte do corpo
e diz respeito ao tipo de apresentao obsttrica, regredindo em alguns dias.
resistncia capilar o recm-nascido a termo apresenta resistncia capilar satisfatria, ao
passo que o prematuro tem fragilidade. Ela pode aparecer ou ser agravada em qualquer re-
cm-nascido, pela ao da hipxia prolongada. A acidose, hipxia e hipercapnia causam
vasoconstrio da pequena circulao, prejudicando a normal adaptao circulatria.
TIPOS DE ACESSO VENOSO
A gravidade da doena que o RN apresenta pode definir o tipo de acesso venoso:
3
cateterizao umbilical;
acesso perifrico;
acesso central.
93
Cateterizao umbilical
Indicao
A cateterizao umbilical est indicada nos seguintes casos:
RN criticamente doentes;
infuses de emergncia (grandes volumes);
exsanginotransfuso;
monitorao da presso venosa central (PVC).
Vantagens
A cateterizao umbilical apresenta as seguintes vantagens em relao a outros tipos de acesso
venoso:
facilidade tcnica;
rapidez da sua realizao;
calibre venoso relativamente grande para faixa etria.
Desvantagens e complicaes
preciso, a fim de prevenir a ocorrncia de complicaes, evitar:
permanncia do cateter por um perodo superior a 72 horas;
infeco relacionada ao cateter (proporcional ao tempo de permanncia); ou
fenmenos vasomotores localizados, geralmente isqumicos, particularmente em extremida-
des, obrigando a remoo do cateter.
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Acesso venoso perifrico
Indicao
O acesso venoso perifrico est indicado nestas situaes:
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RN que apresentam estabilidade hemodinmica e respiratria;
administrao de soluo para hidratao e medicao;
nutrio parenteral como complementao da dieta enteral.
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Vantagens
Comparado a outros tipos de acesso venoso, o venoso perifrico apresenta as seguintes vanta-
gens:
facilidade e rapidez de sua realizao;
baixa incidncia de complicaes graves;
baixa morbidade.
Desvantagens
O acesso venoso perifrico apresenta desvantagens, no cotejo com outros tipos de acesso:
necessidade de punes repetidas;
extravasamento de solues no tecido celular subcutneo com possibilidade de necrose tecidual
local;
utilizao de solues com concentrao de glicose inferior a 12,5%;
reduzido tempo de insero;
comprometimento dos locais puncionados, para a realizao de outros tipos de acesso.
Acesso venoso central
O cateter venoso central um grande avano no tratamento dos recm-nascidos,
porm, em razo da alta taxa de complicaes observadas, seu uso deve ser restrito ao
recm-nascido que no tenha outra alternativa de tratamento. O acesso venoso central
difere do perifrico particularmente pela gravidade de suas possveis complicaes, de
modo que sua indicao em RN deve ser motivo de ponderao e bom senso.
9
Indicao
O cateter venoso central indicado nos casos em que h:
necessidade de monitorao da PVC;
realizao de exsanginotransfuso;
utilizao de nutrio parenteral com maiores taxas de infuso de glicose;
impossibilidade de acesso venoso perifrico.
Disseco de veia
A disseco da veia uma tcnica de instalao de cateter que possui duas grandes
desvantagens: a manipulao excessiva do RN pode deteriorar um estado clnico j
bastante crtico e, como maior desvantagem, a perda definitiva da veia utilizada.
95
Em RN de alto risco, em especial, a disseco da veia pode estar associado a complicaes fre-
qentes e fatais. A trombose e a bacteremia relacionadas a esse tipo de cateter tm sido observadas
em 2 a 22% dos recm-nascidos. O baixo peso e a idade gestacional ao nascer esto relacionados
ao aumento da incidncia de trombose de veia cava superior. Mais da metade de todas as epidemias
de bacteremia nosocomial ou candidemia originam-se do acesso venoso central.
10,11
Complicaes
So complicaes apresentadas pela utilizao da disseco da veia:
sepse relacionada a cateter;
hidrotrax;
arritmia cardaca;
trombose de veia cava superior.
Acesso por cateter venoso central de insero perifrica
(peripherally inserted central catheter)
O emprego da abordagem perifrica parece reduzir, de forma significativa, o risco de infeces
relacionadas a cateteres e septicemia. Uma anlise da Base de Dados (National Pediatric Home
Care Database), em mais de cinco mil pacientes demonstrou um ndice de infeco de cateter
venoso central de insero perifrica ( peripherally inserted central catheter PICC) nos EUA de
menos do que 1,0%.
O PICC uma tcnica que vem ganhando cada vez mais adeptos em decorrncia do
desenvolvimento de novos materiais e tcnicas de puno, principalmente nos recm-
nascidos prematuros, cujo acesso venoso perifrico dificultado por mltiplas punes,
esclerose venosa, fragilidade capilar, flebite qumica de repetio e condies clnicas
alteradas (hipotermia, hipoxemia, hipoglicemia).
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O Centro de Controle de Doena (CDC) mostra que a mdia de infeco para cateter venoso
central em recm-nascidos pesando menos de 1.000 gramas de 14,6 por 1.000 linhas/dia. J
foram encontrados resultados de oito infeces por 1.000 cateteres/dia devido ao uso de PICC.
13
A taxa de infeco mais baixa relatada na literatura de trs episdios de infeco em torno de
1.138 dias de tratamento no grupo PICC.
14
Vrios estudos reforam os resultados de que o PICC
proporciona menores taxas de infeco e sepses relacionadas a cateter em recm-nascidos pre-
maturos com menos de 1.000 gramas.
13,14,15,16
Outras vantagens do PICC so:
4,12,13,14,15,17
utilizao em terapias de mdia a longa durao;
otimizao da nutrio parenteral, administrao de frmacos e solues irritantes e vesicantes;
menores taxas de complicaes comparadas ao cateter venoso central;
reduo das mltiplas punes, preservando a rede venosa;
diminuio de procedimentos dolorosos;
menor manipulao dos RN;
reduo do estresse e aumento do conforto e bem-estar do RN.
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Em uma semana, quando a nutrio parenteral otimizada pela linha PICC, h um incremento no
ganho de peso em torno de 250 gramas em recm-nascidos de baixo peso.
16
O ganho ponderal
dos neonatos melhora seu desenvolvimento, reduzindo o tempo de permanncia hospitalar, as
complicaes e os custos hospitalares.
ESCOLHA DO ACESSO VENOSO
Quando selecionar o local para acesso venoso, deve-se ter em mente que o principal objetivo
proporcionar um tratamento com segurana e eficcia que v ao encontro das necessidades do
recm-nascido, considerando os seguintes fatores antes de selecionar o local para venopuno:
idade gestacional;
peso;
condio das veias;
motivo da terapia;
condies gerais do RN;
mobilidade;
habilidade motora do RN.
O Quadro 1 apresenta os locais para puno venosa e consideraes sobre seu acesso:
Quadro 1
SELEO DE LOCAL DE PUNO VENOSA
1
Veia Localizao Consideraes
Digital Pores laterais e dorsais
do dedo
usar apenas solues isotnicas, sem aditivos, devido ao
risco de infiltraes
Metacarpal
dorsal
Dorso da mo formado pela unio das
veias entre as articulaes
de fcil visualizao
evitar a infuso de antibiticos e de cloreto
de potssio
Ceflica Poro radial da regio inferior do
brao, ao longo do osso radial do
antebrao
grandes veias, fcil acesso;
iniciar na regio mais distal e utilizar em terapia de longa
durao
til para medicao irritante e sangue
Baslica Face ulnar da regio inferior do brao e
estende-se para cima do osso ulnar
rea de difcil acesso;
grande veia, fcil de palpar, mas fcil de se mover; estabiliza-
se com trao durante a puno
Ceflica
acessria
Ramos desligados da veia ceflica ao
longo do osso radial
tamanho mdio a grande. Vlvulas na funo ceflica podem
impedir o progresso do cateter
comprimento curto pode impossibilitar o uso de cateter
Ceflica superior Face radial da regio superior do brao,
sobre o cotovelo
difcil para visualizar
Antebraquial
mediana
Estende-se para cima e para frente do
antebrao, das veias antecubitais
medianas
a rea apresenta muitas ramificaes de nervos
e deveria ser evitada
Baslica mediana Poro ulnar do antebrao bom local para puno
Cubital mediana Lado radial do antebrao: atravessa na
frente da artria branquial no espao
antecubital
bom local para puno
Antecubital Na dobra do cotovelo local desconfortvel devido extenso do brao em uma
posio desconfortvel
97
Na seleo do local de puno venosa, devem ser evitadas:
veias lesadas;
veias avermelhadas e inchadas;
veias prximas de reas previamente infectadas;
locais prximos de um acesso recentemente utilizado;
regio de articulao;
veia muito pequena para o tamanho do cateter.
Tipos de cateteres perifricos
Cateteres agulhados (scalp)
Os butterfly ou cateteres com asa so tipos de cateteres agulhados (scalp). Os scalp so feitos de
ao inoxidvel com nmero mpar de tamanho e comprimento de 1,25cm a 3,0cm. As asas, pre-
sas haste, so feitas de borracha ou plstico, e o tubo flexvel estende-se por trs das asas,
variando de 7,5cm a 3,0cm de comprimento.
17
Os cateteres agulhados (scalp) so mais freqentemente utilizados para terapia de curta dura-
o, usualmente em recm-nascidos, por perodo determinado, mantendo-os por menos do que
24 horas, para uma terapia de dose nica, administrao de medicao IV em bolo ou coleta de
amostras de sangue. A agulha de ao biocompatvel. Baixas taxas de inflamao ou flebite tm
sido documentadas.
17,18
O cateter de ao no flexvel e dobra-se sob resistncia. Portanto, a ponta de ao pode facil-
mente perfurar a veia depois da instalao, aumentando o risco de infiltrao.
1
Cateter sobre agulha
O cateter consiste de uma cnula com um comprimento de 2,0cm a 5,0cm e calibres em nmeros
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pares variando de 12 a 24. Depois da puno da veia, a agulha retirada e descartada, deixando
um cateter flexvel no vaso. Os materiais variam como teflon e vialon (dilata com a temperatura do
corpo). O cateter sobre agulha de teflon tem baixo custo, mas tende a aumentar o risco de flebite
relacionada infuso em cateteres venosos perifricos pequenos.
1,10
O Quadro 2 apresenta os tipos de cateteres perifricos e as vantagens e desvantagens de seu uso.
Quadro 2
TIPOS DE CATETERES PERIFRICOS
Cateteres Vantagens Desvantagens Usos
Cateter agulhado
(scalp)
dose nica de medicao
EV, coleta de sangue;
fcil insero e fixao
segura
as agulhas aumentam
o risco de infiltrao;
no recomendvel o
uso em rea de flexo
RN que recebem
terapia de curta
durao
Cateter sobre
agulha
fcil insero;
permanece por mais tempo;
estvel, permite maior
mobilidade do paciente
aumentado risco de
flebite
terapia de longa
durao;
administrao de
lquidos viscosos
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Diante do funcionamento relativamente curto dos cateteres umbilicais venosos (mdia
de quatro a cinco dias, respectivamente) e menor ainda das finas agulhas metlicas
aladas (scalp ou butterfly) e dos curtos cateteres de teflon de cerca de 5-7cm e
localizao perifrica (mdia de 48-72 horas), cresce em importncia o uso de catete-
res centrais de insero perifrica.
Cateter venoso central de insero perifrica (peripherally inserted central catheter )
4,19
Indicaes
O uso do PICC indicado para:
obteno e manuteno de acesso venoso profundo por tempo prolongado;
administrao de solues hiperosmolares (nutrio parenteral, soluo glicosada em concen-
trao maior do que 12,5%, frmacos aminovasoativos) e solues irritantes.
Vantagens
O uso do PICC apresenta as seguintes vantagens, quando comparado com outros tipos de
cateter:
facilidade de insero;
mltiplos locais de insero;
acesso venoso seguro;
reduo de custo;
via confivel de nutrio parenteral;
melhor evoluo clnica;
reduo do desconforto do RN;
menor risco de acidentes na implantao;
menor risco de infeco;
maior tempo de permanncia;
maior acesso dos pais ao RN.
Desvantagens
As desvantagens da utilizao da PICC so estas:
maior treinamento e experincia da equipe;
vigilncia rigorosa do dispositivo;
radiografia para localizao da extremidade;
no serem apropriados para infuses rpidas ou volumosas;
calibre menor do que 4 French no so adequados para transfuso de concentrado de hemcias.
99
Contra-indicaes
contra-indicada a utilizao de PICC nas seguintes situaes:
administrao de grandes volumes em bolo e sob presso;
dificuldade de acesso venoso perifrico por punes repetidas com formao de hematoma e
trombo;
leses cutneas no local de insero;
tamanho inadequado para a veia;
inabilidade para identificar uma veia apropriada;
sinais de infeco em local de insero;
no-aceitao pela famlia ou pais.
Na Figura 3, so apresentados os locais de insero de PICC em recm-nascidos.
Para uniformizar a descrio do cateter central de insero perifrica, de acordo com a localiza-
o da ponta do cateter em membro superior, axilar, subclvia ou veia inominada e veia cava
superior, recomenda-se o uso da seguinte terminologia:
PICC ponta do cateter localizado na veia cava superior (Figura 4);
midclavicular ponta do cateter localizada na veia axilar proximal ou subclvia ou inominada
(Figura 5);
midline ponta do cateter na posio proximal da extremidade superior (Figura 6).
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Figura 3 Locais de insero de PICC Figura 4 Localizao central do cateter na
emrecm-nascidos veia cava superior
Fonte: Navan, 1996 Fonte: Navan, 1996
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Figura 5 Localizao midclavicular Figura 6 Localizao midline do cateter
Fonte: Navan, 1996 Fonte: Navan, 1996
3. Por que se deve atentar para palidez acentuada, cianose de extremidades, esquimoses,
edema e resistncia capilar na venopuno em recm-nascidos prematuros?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
101
4. Indique a tcnica de acesso venoso correspondente ao pargrafo que a carac-
teriza:
A) Indicado para RN em situao de exsanginotransfuso, de monitorao da
PVC ou de utilizao de nutrio parenteral com maiores taxas de infuso de
glicose. Indicado somente para casos em que no h outra alternativa de trata-
mento, dado o grande nmero de complicaes.
...............................................................................................................................
B) Indicado para RN que apresentam estabilidade hemodinmica e respiratria e
que necessitam de complemento parenteral alimentao enteral. Apresenta, de
um lado, facilidade e rapidez na realizao da tcnica de acesso venoso, baixos
ndices de morbidade e de complicaes graves. De outro lado, h necessidade
de punes repetidas, extravasamento de solues no tecido subcutneo, que
pode levar necrose tecidual local.
...............................................................................................................................
C) Tcnica de acesso venoso que apresenta duas grandes desvantagens: pode
deteriorar ainda mais o estado de sade do recm-nascido prematuro e a perda
da veia em que utilizada; pode causar sepse ligada ao cateter, hidrotrax, arritmia
cardaca e trombose da veia cava superior.
...............................................................................................................................
D) Indicada para RN cujo acesso venoso perifrico dificultado por mltiplas
punes, esclerose venosa, fragilidade capilar, flebite qumica de repetio e con-
dies clnicas alteradas (hipotermia, hipoxemia, hipoglicemia). Tcnica que vem
ganhando mais espao, medida que se desenvolvem materiais e tcnicas de
puno. Permite utilizao de terapias de longa durao, otimizao da alimenta-
o parenteral, reduo no nmero de punes e diminuio de procedimentos
dolorosos, da manipulao e do nvel de estresse do recm-nascido.
...............................................................................................................................
E) Indicado para RN criticamente doentes, que necessitam de infuses urgentes
de grandes volumes, de exosanginotransfuso ou de monitorao da PVC. Por
um lado, h facilidade e rapidez na realizao da tcnica de acesso venoso e
calibre venoso relativamente grande para faixa etria. De outro lado, pode levar a
ocorrncia de infeco relacionada ao cateter e fenmenos vasomotores que
obrigam a remoo do mesmo, alm de restringir a permanncia deste em at 72
horas aps sua instalao.
...............................................................................................................................
Respostas no final do captulo
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5. Com relao seleo de local de puno venosa, complete:
A) Situa-se no dorso da mo formado pela unio das veias entre as articulaes.
de fcil visualizao, contudo, deve-se evitar a infuso de antibiticos e cloreto
de potssio (.......................................................................................................).
B) Denominam-se os ramos desligados da veia ceflica ao longo do osso radial.
No caso de tamanho mdio a grande,vlvulas na funo ceflica podem impedir
o progresso do cateter; no caso de comprimento curto da veia, pode impossibili-
tar o uso de cateter (................................................................................................).
C) Localiza-se na dobra do cotovelo. O local desconfortvel devido extenso do
brao em uma posio desconfortvel (...............................................................).
D) Lado radial do antebrao: atravessa na frente da artria branquial no espao
antecubital. Trata-se de um bom local para puno (..................................................
...................................).
E) Estende-se para cima e para a frente do antebrao, das veias antecubitais
medianas. A rea apresenta muitas ramificaes de nervos e deveria ser evitada
(......................................................................).
F) Localiza-se na face radial da regio superior do brao, sobre o cotovelo, sendo
rea de difcil visualizao (.................................................................................).
G) Encontra-se na face ulnar da regio inferior do brao e estende-se para cima
do osso ulnar. uma grande veia, fcil de palpar, mas tambm fcil de se mover
em uma rea de difcil acesso. Estabiliza-se com trao durante a puno
(......................................................................).
H) Tem sua localizao nas pores laterais e dorsais do dedo. Indica-se usar
apenas solues isotnicas, sem aditivos, devido ao risco de infiltraes
(......................................................................).
I) Localiza-se na poro ulnar do antebrao. Bom local para puno
(......................................................................).
J) Poro radial da regio inferior do brao, ao longo do osso radial do antebrao.
So grandes veias, de fcil acesso; indica-se iniciar na regio mais distal e utilizar
em terapia de longa durao, sendo til para medicao irritante e sangue
(......................................................................).
Respostas no final do captulo
103
6. Que fatores devem ser evitados quanto seleo do local de puno venosa?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
7. Elabore um quadro sntese com usos, vantagens e desvantagens no uso da PICC:
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Usos Vantagens Desvantagens
PICC
8. Assinale a alternativa INCORRETA:
A) O dispositivo agulha com asas indicado para terapia de curta durao;
B) O dispositivo cateter plstico sobre agulha indicado para terapia de mdia a
longa durao;
C) A desvantagem do dispositivo agulha com asas a facilidade de infiltrao;
D) A vantagem do dispositivo agulha com asas , por ser de metal, permanecer
prximo a articulaes.
9. As desvantagens do PICC so:
A) Maior risco de infeco.
B) Menor acesso dos pais ao RN.
C) Menor tempo de permanncia.
D) No serem apropriados para infuses rpidas ou volumosas.
10. Quanto terminologia criada para uniformizar a descrio do cateter central
de insero perifrica de acordo com a localizao da ponta do cateter, COR-
RETA a seguinte alternativa:
A) PICC a ponta do cateter localizado na veia cava superior.
B) Midclavicular ponta do cateter na poro proximal da extremidade superior.
C) Midline ponta do cateter localizado na veia axilar proximal ou subclvia ou
inominada.
D) Midline ponta do cateter localizada no trio esquerdo.
Respostas no final do captulo
104
Locais de insera do PICC em recm-nascidos
A internao de um recm-nascido em uma UTI neonatal obriga uma pronta insero
dos cateteres centrais perifricos. Torna-se obrigatrio poupar seus stios preferenciais
de introduo enfaixamento (membro superior direito e esquerdo) por 24 a 48 horas,
evitando-se a punes venosas perifricas, que habitualmente causam hematomas
locais que acabam por dificultar o procedimento.
Na Figura 7, podem ser visualizados os locais de insero do PICC em RN.
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v. grande safena
v. femoral
v. jugular
externa
v. temporal
v. axilar
v. ceflica
braquial
v. ceflica
acessria
v. antebraquial
v. baslica
v. baslica
cubital mediana
v. auricular
posterior
acessria
mediana
Figura 7 Locais de insero do PICC emRN
Fonte: Becton-Dickinson (BD).First PICC,2000
Veia baslica a primeira escolha, pois larga, em regio antecubital, mais lateralizada no
antebrao e com apenas quatro a oito vlvulas.
Veia ceflica menor do que a baslica, possui curso varivel de seis a dez vlvulas, lado
radial do antebrao, com risco potencial para flebite e mau posicionamento. A abduo a 90%
do brao em relao ao oco axilar e a conseqente retificao dessa funo podem minimizar
a dificuldade.
Veia axilar larga, til para grandes volumes. Origina-se da unio da veia baslica com a
veia ceflica que, passando por sob a clavcula, com o nome de subclvia, mergulha no trax
sob a denominao de veia braquioceflica. Esta forma a cava superior, que desgua na aurcula
direita. Em 10% dos casos, h comunicao direta da veia braquioceflica com a jugular exter-
na, aumentando ainda mais o risco de mau posicionamento do cateter.
Veia temporal de tamanho varivel, adjacente com a artria temporal, no muito segura.
Veia posterior auricular de tamanho varivel, mais frgil.
105
Veia jugular externa proeminente e mais visvel, aceita um cateter mais largo, com pouca
distncia para o sistema venoso central. Devido ao alto ndice de infeco, pela proximidade
das vias areas e risco potencial de pneumotrax, a veia jugular externa fica reservada para a
eventual incapacidade de se acessar os vasos anteriormente citados.
Veia safena localizada na regio mediana da perna, longa, com 7 a 15 vlvulas (quanto
mais baixa, mais vlvulas). importante observar o desenvolvimento de edema em membros
inferiores. A pequena safena na regio lateral da perna, com pequeno dimetro tortuosa.
Veia femoral localizada abaixo do acesso do ligamento inguinal, de mais difcil
posicionamento.
Aps a seleo da veia de escolha, para facilitar a localizao do cateter, devem ser observados
alguns pontos importantes durante a puno. A tnica interna da veiadeve estar intacta, pois
mantm o vaso ntegro.
O cateter deve ser passado vagarosamente, pois o movimento de frico dentro do
vaso pode gerar mais calor, grudando o cateter na ntima. Assim, necessrio passar o
cateter com um fio, que deve chegar 0,5cm antes do cateter.
A presena de maior musculatura e tecido elstico, fibras nervosas (simptico) na tni-
ca mdia, pode provocar a resposta parassimptica com vasoconstrio. Em funo
disso, necessrio contar de uma dois segundos para passar o cateter.
A camada adventcia a mais externa e possui tecido fibroso, portanto deve-se inserir
a agulha por cima da veia, e no na lateral, porque esse movimento pode dilacerar o
vaso sangneo e causar edema. Dependendo do material no se percebe o rompimen-
to da barreira venosa, ocorrendo a formao de hematoma durante a puno.
1
Conforme a localizao da ponta do cateter, so obtidos padres do fluxo sangneo laminar
quando flui em crculos concntricos, portanto, o cateter vai flutuar no centro do vaso, havendo
uma melhor hemodiluio (safena, veia cava inferior, superior, subclvia inferior, baslica inferior,
ceflica e jugulares externas).
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No fluxo sangneo turbulento, o cateter pode encostar-se ao vaso e causar irritao
(ceflica superior do brao). Por isso, o fluxo laminar o mais seguro.
19
LEMBRAR
Em relao ao posicionamento da ponta do cateter, deve-se levar em considerao a
osmolaridade e o pH das solues infundidas.
Osmolaridade a concentrao de soluto por litro de fluido expressado em mOsm/
l, sendo considerada a osmolaridade normal plasmtica entre 280-295mOsm/l. O
risco para indicao de flebite qumica considerado baixo quando a osmolaridade
menor do que 450mOsm/l; moderado risco, entre 450-600mOsm/l; alto risco, mais
de 600mOsm/l.
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Considerando o pHcomo concentrao de on de hidrognio, a normalidade ficar entre 7,35 a
7,45. Devemos checar sempre o pH e a osmolaridade dos frmacos para saber o grau de nocividade
do endotlio venoso. Frmacos com pH 6 a 7 produzemdisfuno mnima do endotlio, per-
mitindo o acesso perifrico.
Solues com pH menor do que 4,1 ou maior do que 8acarretam transformaes histolgicas
no endotlio venoso, sem fluxo suficiente, o que leva os medicamentos indicados a serem admi-
nistrados apenas centralmente. As medicaes que afetam a integridade venosa ou da pele,
chamadas de vesicantes e irritantes devido aos extremos de osmolaridade maior que 500-600
msOm/l e pH, tambmpossui indicao apenas centralmente.
19
O PICC indicado para terapias intravenosas de mdia e longa durao, com solues
hiperosmolares, solues com pH no-fisiolgico e solues com propriedades irritantes.
O midclavicular e o midline tm indicaes para terapia intravenosa de curta e mdia
durao, para solues isotnicas (280-295mOsm/l), com pH fisiolgico e com proprie-
dades no-irritantes.
4
Consideraes importantes na deciso de utilizar o PICC
Ao se decidir pela utilizao do PICC, deve-se considerar que:
19
em coagulopatias, deve-se procurar no puncionar grandes vasos como safenas, femurais;
em infeces, necessrio avaliar riscos e benefcios;
em ventilao de alta freqncia, poder haver uma migrao do cateter para vrias veias;
em membros com fratura, no se deve puncionar;
na presena da diminuio do retorno venoso com edema em membros, deve-se elevar o
membro para facilitar o refluxo;
deve-se solicitar sempre consentimento por escrito de pais e familiares.
Procedimento para insero de PICC em recm-nascidos
Como em qualquer passagem de cateter central, o procedimento para insero de PICC em RN
deve ser estril, com perfeitas assepsia e anti-sepsia, uso de mscara, avental e luvas cirrgicas.
Embora a colocao seja relativamente fcil, os cateteres centrais de insero perifrica deman-
dam muito conhecimento da tcnica e do material usado. Somente enfermeiros experientes de-
vem liderar o procedimento.
Aps criteriosa seleo do vaso perifrico, obrigatrio um adequado preparo da peleno local
de introduo do cateter para minimizar o risco de infeco relacionado ao dispositivo. Recomen-
da-se o uso de soluo alcolica de clorexidina a 0,5%por cinco minutos, deixando-se secar
por mais dois minutos. A monitorizao contnua das funes vitais assegura informao das
condies do RN durante o procedimento.
O torniquetefacilita a puno do vaso, devendo ser removido antes do avano intravascular do
cateter. Por serem finos e flexveis, os cateteres necessitam do auxlio de uma agulha de ao de
maior calibre, atravs da qual cateteres de calibre 1,9 French sero introduzidos na luz do vaso.
107
Com um pequeno avano da agulha, est imobilizada aps verificao de bom retorno sangneo,
com leve presso exercida sobre seu trajeto intravascular.
O cateter preenchido com soro fisiolgico introduzido suavemente pela luz da agulha auxiliar,
com auxlio de pequena pina cirrgica, a fim de evitar risco de ser fraturado. A agulha auxiliar
removida cuidadosamente, para no danificar ou arrastar consigo o cateter. Uma leve presso
digital exercida sobre o trajeto da poro inserida do cateter ir ajudar na remoo da agulha.
Com o emprego da pina cirrgica, o cateter introduzido em pequenos (0,25 a 0,5cm) e delica-
dos avanos, at atingir o comprimento calculado. As dificuldades na progresso do cateter
podem ser superadas com pequeno flush de soro fisiolgico e melhor posicionamento da
extremidade(brao a 90) ou do plo ceflico.
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Para se evitar deslizamento e migrao espontnea do cateter pelo fluxo sangneo,
deve-se fixar com fita adesiva estril junto ao local de insero.
LEMBRAR
Figura 8 Cateter PICC
Fonte:Tese doutorado Edi Toma, 2004
Figura 9 Cateter PICC
Fonte: Tese de Doutorado Edi Toma, 2004
11. Com relao escolha preferencial das veias do RN para passagem do PICC,
assinale a alternativa correta:
A) A veia ceflica a primeira escolha, pois maior do que a baslica, possui
curso varivel de 6 a 10 vlvulas.
B) A veia axilar a primeira escolha, pois larga, til para grandes volumes, a
unio de braquial e jugular interna.
C) A veia baslica a primeira escolha, pois larga, em regio antecubital, mais
lateralizada no antebrao e com apenas 4 a 8 vlvulas.
D) A veia temporal a primeira escolha, pois de tamanho varivel e curso
varivel de 5 vlvulas.
Resposta no final do captulo
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12. Complete o quadro com informaes acerca dos diversos locais para a insero do
PICC em recm-nascidos
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Local de insero veia Comentrios
Axilar
Baslica
Ceflica
Femoral
Jugular externa
Posterior auricular
Safena
Temporal
13. Para quais modalidades de esquema teraputico esto destinados o PICC,
midclavicular e midline, do ponto de vista do pH e da osmolaridade?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
14. correto afirmar, com relao utilizao do PICC em recm-nascidos:
A) Na presena da elevao do retorno venoso com edema em membros, deve-
se elevar o membro para minorar o refluxo.
B) Em ventilao de alta freqncia, poder haver uma migrao do cateter para
vrias veias.
C) Em membros com fratura, deve-se puncionar somente com autorizao dos
pais.
D) Nada contradiz a puno venosa em caso de infeco.
Resposta no final do captulo
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15. Represente, esquematicamente, o procedimento de insero do PICC em recm-
nascidos
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Cuidados com o PICC
Os finos cateteres neonatais de siliconeou poliuretano correm risco de rotura, se submetidos
a altas presses de infuso. Como as seringas de 1ml, 3ml e 5ml podem gerar presses de
infuso muito altas (7.800mmHg, 6.200mmHg e 4.608mmHg, respectivamente), superiores s
presses toleradas por muitos cateteres (3.000-3.700mmHg), devemser evitadas para infu-
ses embolo.
Como o risco de infeco aumenta com a permanncia prolongada do cateter, este deve ser
removido to logo no haja mais indicao para sua permanncia. Uma vez retirado o cate-
ter, pode ser necessria presso local para facilitar a hemostasia. Certificando-se de que o
cateter extrado est intacto e o ponto de insero est livre de sinais de infeco, aplica-se
curativo local por 24 horas.
So indicaes para retirada de PICC:
19
fim da indicao de acesso profundo;
infeco relacionada ao cateter;
sepse persistente (mais do que 48 a 72 horas);
fenmeno tromboemblico;
infiltrao, extravasamento, edema ou mau funcionamento.
Complicaes do puncionamento venoso
A administrao geral de medicamentos legalmente outorgada ao enfermeiro e aos membros da
equipe de enfermagem sob superviso uma das suas atribuies de maior responsabilidade.
A prescrio de uma medicao no especifica detalhes de sua utilizao, como local, tipo de
dispositivo, calibre do dispositivo, tipo de anti-sptico, modo de fixao.
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A partir da prescrio mdica, o profissional de enfermagem que determinar a forma adequada
de instalao da terapia, incluindo, muitas vezes, aspectos relacionados diluio e incompati-
bilidade medicamentosa. As complicaes com acesso venoso perifrico, como hematoma, infil-
trao, extravasamento e infeco, no podem ser encaradas como inevitveis. Medidas de pre-
veno e deteco precoce das complicaes, para o estabelecimento de condutas apropriadas,
protegem o RN, permitindo que as infuses intravenosas tenham continuidade garantida.
Uma boa tcnica de puno o principal cuidado relacionado preveno da maio-
ria das complicaes locais.
LEMBRAR
Hematoma
Hematomas so freqentemente relacionados :
transfixao da veia durante tentativa de puno sem sucesso;
retirada do cateter ou agulha, sem que a presso seja realizada sobre o local depois da remo-
o da agulha.
Infiltrao
Infiltrao
20
o extravasamento de soluo de medicao no-vesicante ao redor do tecido. Os
sinais e sintomas de infiltrao so:
pele fria ao redor do local;
pele tensa;
edema dependente;
retorno ausente do fluxo de sangue;
retorno de sangue rosa plido;
velocidade de infuso lenta, porm contnua.
Extravasamento
Extravasamento
20
refere-se infiltrao de medicao vesicante. Uma soluo um fluido ou
uma medicao que causa a formao de bolhas, com crostas subseqentes de necrose tecidual.
Sinais e sintomas de extravasamento incluem:
queixas de dor ou queimao;
tenso na pele no local de puno;
pele fria e plida;
infuso lenta ou parada;
edema dependente da extremidade afetada.
111
Os fluidos podem induzir leses celulares por irritao, estimulando o processo inflamatrio. Os
tecidos lesados desprendem-se, precipitando protenas e acarretando um aumento da
permeabilidade capilar, o que permite o extravasamento de fluido e protena para o espao
intersticial.
Edema, isquemia, vasoconstrio, dor e eritema so respostas para essas mudanas
celulares e podem levar necrose do tecido. Leses por extravasamento em tecidos
moles podem levar cicatrizao prolongada, infeces em potencial, necrose, mlti-
plas cirurgias de debridamento, desfigurao esttica, perda de funes dos membros
e amputao.
Infeco
As punes venosas perifricas podem levar a complicaes infecciosas benignas, que ocorrem
em cerca de 1% dos recm-nascidos puncionados. As mais freqentes so os abscessos
cutneos. No entanto, casos de celulite, septicemia e osteomielite secundrios aos abscessos
so relatados. Sinais e sintomas de infeces locais incluem:
hiperemia e inchao no local;
exsudato de material purulento;
aumento de clulas brancas no sangue;
elevao da temperatura.
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A presena de flebite denota um risco de septicemia aumentado em 18 vezes com-
parado com a ausncia de flebite.
21
LEMBRAR
Complicaes relacionadas ao cateter PICC
As complicaes relacionadas ao cateter PICC
19
consistem em:
dificuldade de progresso;
posicionamento inadequado do cateter;
arritmia cardaca;
infeco sistmica ligada ao cateter;
posicionamento inadequado da ponta do cateter.
No Quadro 3, encontramos os sinais e sintomas e as causas dessas complicaes e os
procedimentos indicados para sua preveno e interveno
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Quadro 3
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COMPLICAES RELACIONADAS AO CATETER PICC
Dificuldade de progresso
Sinais e sintomas Resistncia ao avano, o cateter enrola externamente.
Causas posicionamento inadequado do paciente;
posicionamento inadequado do cateter;
venoespasmo;
calibre inadequado do cateter;
disseco prvia;
esclerose;
PICC de encontro com vlvulas;
bifurcao venosa;
angulao venosa acentuada.
Preveno Posicionar o paciente com o brao formando um ngulo de 90 com o corpo e
avanar o cateter suavemente.
Interveno nunca usar fora (parar, esperar e reiniciar);
reposicionar o brao;
fazer leve rotao do brao;
abrir e fechar a mo;
lavar com SF;
retrair o estilete;
remover o estilete.
Posicionamento inadequado do cateter
Sinais e sintomas resistncia ao avano;
desconforto do paciente;
ngulos e dobras observveis;
ausncia de retorno de sangue;
percepes auditivas.
Causas
anatomia venosa aberrante;
cirurgia ou leso prvia;
posicionamento inadequado do paciente;
medida incorreta do trajeto e/ou do PICC.
Preveno
realizar avaliao cuidadosa;
ocluir jugular interna durante insero;
medir atentamente;
aparar cuidadosamente;
realizar aspirao de retorno sangneo;
nunca forar a insero.
Interveno
realizar verificao radiogrfica;
adotar medidas de reposicionamento durante a insero;
necessrio dar tempo ao paciente e ao cateter.
Continua
113
Arritmia cardaca
Sinais e sintomas ritmo cardaco irregular;
dispnia;
palpitaes;
hipotenso arterial.
Causas irritao do miocrdio;
migrao da terminao para o trio;
movimento do brao deslocando o cateter para o trio direito.
Preveno avaliar o pulso e FC de base;
medir cuidadosamente;
aparar o cateter atentamente;
verificar a localizao da terminao pelo raio X;
Interveno preveno;
retrair o cateter e/ou fio-guia de volta para VCS;
notificar o mdico.
Infeco sistmica relacionada ao cateter
Sinais e sintomas febre e calafrios;
leucocitose;
culturas positivas;
sepse.
Causas
colonizao do cateter;
mltiplos lumes;
bainha de fibrina;
condies do paciente;
local de insero;
infeces prvias;
tcnicas inadequadas.
Preveno aderncia s tcnicas e procedimentos de controle de infeco.
Interveno notificar o mdico;
o tratamento de acordo com o agente etiolgico e tipo de cateter pode incluir:
cultura,
antibiticos,
remoo do cateter
nova insero.
A troca do cateter no indicada.
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As complicaes relacionadas pouca experincia dos praticantes parecem declinantes
nos centros de excelncia. Outras so inerentes ao prprio procedimento ou dependen-
tes, em algum modo, das condies mrbidas do RN. Os protocolos de procedimentos
para insero e cuidados com PICC diminuem as complicaes.
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Um tipo de complicao observada com alguma freqncia o inadequado posicionamento da
ponta do cateter em local diferente do tero mdio ou inferior da cava superior, alguns centme-
tros acima de sua desembocadura na aurcula direita. Os desvios do trajeto podem ocorrer por:
entrada do cateter em veias tributrias;
choque com vlvulas das vias propostas;
dobras;
enroscamento ou ns no cateter;
deslocamento para frente e para trs secundrio movimentao do brao, ombro ou cabea;
migrao espontnea.
Dentre as complicaes graves dos cateteres posicionados de forma inadequada citam-se:
trombose;
arritmias cardacas;
irritao mecnica do cateter em ntimo contato com o endocrdio auricular ou ventricular
direito;
perfurao pleural com hidro ou quilotrax secundrio;
perfurao miocrdica com tamponamento cardaco e morte;
perfurao e extravasamento em pelve renal.
Outras complicaes descritas aps a colocao do cateter incluem:
fenmenos tromboemblicos secundrios irritao fsica ou qumica causada no endotlio
pelo atrito da ponta do cateter ou infuso de substncias custicas;
ocluso do cateter por depsito progressivo de fibrina em sua luz;
edema do membro;
fratura e embolia do fragmento do cateter para vasos distantes, como tronco da artria pulmo-
nar;
infeces.
Na Tabela 1, esto listadas as complicaes do PICC, de acordo com dados da literatura:
Tabela 1
COMPLICAES RELACIONADAS AO PICC
Complicaes Ocorrncia
Infeco 0 a 2,5%
Ocluso 2,2 a 33,6%
Deslocamento 2 a 11,8%
Pericrdio efuso 0 a 0,7%
Trombose 0 a 1,0%
Reteno menor de 1,0%
Migrao 1,0%
Efuso pleural 0 a 1,4%
Posicionamento inadequado 1 a 5,3%
Quebra 0 a 5,5%
Flebite 0 a 8,9%
Vazamento 1,7 a 10%
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Nas Figuras 10 e 11, so apresentadas imagens radiolgicas de PICC com fratura e ultra-som
mostrando extravasamento heptico.
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Figura 10 Visualizao radiolgica de PICC comfratura
Fonte: Departamento de Imagemdiagnstico do Hospital Infantil, Universidade de Toronto, Canad,
2003
A B
C D
Figura 11 Imagemde ultra-sommostrando extravasamento heptico
A Localizao do PICC e extravasamento de injeo do contraste para o
quadrante superior direito
B Tomografia computadorizada de abdome mostra extravasamento de fluido
extenso no parnquima
C e D Imagemde ultra-somcompara o tamanho do extravasamento
intraparenquimal
Fonte: Diviso de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Departamento de Radiologia, Universidade de
Virginia, 2003
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A competncia tcnica e legal do enfermeiro para a passagem do PICC
Nos EUA, o primeiro exame nacional para certificao de enfermeiras que trabalham diretamente
em terapia intravenosa (Certification Examination for Intravenous Nurses), foi oferecido em maro
de 1985.
No Brasil, a atribuio de competncia tcnica e legal para o enfermeiro inserir e manipular o
PICC recente e encontra-se amparada pela Resoluo COFEN N 258/2001.
Em nosso meio, O Infusion Nurses Society (INS) Brasil surgiu em 2002. A misso da INS Brasil
promover o aprimoramento cientfico, didtico e operacional (qualificao/capacitao) dos pro-
cedimentos relacionados terapia intravascular com a comunidade de profissionais de sade,
pelo estmulo pesquisa, pela informao e atualizao nos processos de educao continuada,
sendo uma das sociedades de enfermagem que qualifica e certifica os enfermeiros para a passa-
gem do cateter PICC. A Sociedade Brasileira de Enfermagem em Terapia Intensiva (SOBETI) foi
a primeira a certificar e qualificar os enfermeiros brasileiros para a passagem do PICC.
A Academia Brasileira de Especialistas em Enfermagem (ABESE) e o COREN-SP recomendam
aos enfermeiros de unidades de terapia intensiva a qualificao para a passagem e retirada do
PICC, como forma de otimizar o nvel de assistncia ao paciente em UTI, garantir a qualidade na
assistncia, bem como evitar os transtornos que podem advir de procedimentos inadequados,
frutos de impercia.
Vale ressaltar que o desempenho dessa atividade vai alm da qualificao formal
adquirida nos cursos que certificam o enfermeiro, mas envolve competncia tico-
profissional e poltica do enfermeiro no decorrer de sua prtica.
LEMBRAR
CONCLUSO
A enfermagem exerce um papel relevante na manuteno das condies de vitalidade dos recm-
nascidos, especialmente os prematuros, devendo fundamentar suas aes em conhecimentos
cientficos.
22
A realizao de punes venosas, procedimento freqente no cuidado neonatal de alta complexi-
dade, deve ser feita por profissionais experientes. Se no houver sucesso nas primeiras tentati-
vas, deve-se aguardar sempre a melhora dos nveis de oxigenao, mensurados pela oximetria
de pulso, e implementar condutas tranqilizadoras para acalmar o prematuro.
Estudos mostram que os enfermeiros especialistas demonstram uma mdia de sucesso de 91,4%
na primeira tentativa, 98,6% na segunda e 100% na terceira. Enfermeiros no-especialistas re-
querem mais do que trs tentativas: levam cinco vezes mais tempo para insero de cateter.









117
Utilizados cada vez mais em todas as UTIs neonatais, os finos e maleveis cateteres de silicone
ou poliuretano de insero central perifrica tm-se mostrado muito teis e seguros na adminis-
trao prolongada de solues hiperosmolares hidroeletrolticas ou de nutrio parenteral, em
recm-nascidos, gravemente enfermos ou de muito baixo peso. Os servios se beneficiaro com
a criao de grupos especializados de enfermeiros que estejam habilitados para indicar, implan-
tar, manusear e emitir parecer tcnico sobre o PICC.
As instituies de sade tm adquirido cada vez mais o material, consolidando a importncia e as
vantagens que o cateter central de insero perifrica (PICC) proporciona aos recm-nascidos,
em especial aos prematuros.
16. Quais so os princpios para a retirada do cateter e em que situaes ele deve ser
retirado imediatamente?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
17. A que manifestaes clnicas os hematomas esto relacionados, em casos de pun-
o venosa?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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18. Relacione as manifestaes clnicas s seguintes complicaes locais
decorrrentes da puno venosa: Infiltrao (If); Extravasamento (Ex); Infeco (In).
1) ( ) retorno de sangue rosa plido
2) ( ) aumento de clulas brancas no sangue
3) ( ) edema dependente
4) ( ) queixas de dor ou queimao
5) ( ) pele fria ao redor do local
6) ( ) hiperemia e inchao no local
7) ( ) exsudato de material purulento
8) ( ) infuso lenta ou parada
9) ( ) velocidade de infuso lenta, porm contnua.
Respostas no final do captulo
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19. Classifique os itens do quadro, assinalando se sinal ou sintoma, causa,
procedimento de preveno ou interveno de uma determinada complicao
relacionada ao cateter PICC.
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Manifestaes Complicao Sinais e
sintomas
Causa Preveno Interveno
1. Irritao do miocrdio,
migrao da terminao
para o trio e movimento
do brao deslocando o
cateter para o trio direito.
2. Colonizao do cateter;
mltiplos lumes; bainha
de fibrina; condies do
paciente; local de
insero; infeces
prvias; tcnicas
inadequadas.
3. Posicionar o paciente
com o brao formando um
ngulo de 90 com
o corpo e avanar o
cateter suavemente.
4. Verificao
radiogrfica; medidas
de reposicionamento
durante a insero;
necessrio dar tempo ao
paciente e ao cateter.
5. Venoespasmo;
calibre inadequado do
cateter; disseco prvia;
esclerose; PICC de
encontro com vlvulas;
bifurcao venosa;
angulao venosa
acentuada.
6. Febre e calafrios;
leucocitose; culturas
positivas; sepse.
7. Retrair o cateter
e/ou fio-guia de volta para
VCS e notificar o mdico.
8. Avaliar
cuidadosamente; ocluir
jugular interna durante
insero; medir
atentamente; aparar
cuidadosamente;
aspirao de retorno
sangneo; nunca
forar a insero.
Resposta no final do captulo
119
20. Em um hospital tercirio, recm-nascido pr-termo, com idade gestacional de 29
semanas, pesando 900 gramas, APGAR 1 e 5, respectivamente no primeiro e quinto
minutos de vida, foi encaminhado unidade de terapia intensiva neonatal intubado, sob
ventilao mecnica, em incubadora aquecida. Dever permanecer em jejum nos pri-
meiros dias de vida, recebendo soroterapia e, posteriormente, nutrio parenteral. H
necessidade de acesso venoso e indicao de PICC.
Indique os cuidados que voc teria ao conduzi a assistncia a este RN:
A) Cuidados anteriores passagem de cateter PICC.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) Cuidados durante e aps passagem do cateter PICC.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
C) Cuidados de manuteno do cateter PICC.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
RESPOSTAS E COMENTRIOS S ATIVIDADES
Atividade 4
Chave de respostas: A) Acesso venoso central; B) Acesso venoso perifrico; C) Disseco de
veia; D) PICC; E) Cateterizao umbilical.
Atividade 5
Chave de respostas:
A) Metacarpal dorsal; B) Ceflica acessrica; C) Antecubital; D) Cubital mediana; E) Antebraquial
mediana; F) Ceflica superior; G) Baslica; H) Digital; I) Baslica mediana; J) Ceflica.
Atividade 8
Resposta D
Comentrio: o dispositivo agulha com asa mais freqentemente utilizado para terapia de curta
durao. A ponta de ao no flexvel e dobra-se sob resistncia, podendo facilmente perfurar a
veia, o que aumenta o risco de infiltrao.
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Atividade 9
Resposta D
Comentrio: infuses rpidas ou volumosas no so apropriadas no PICC por causa do calibre
menor (1,9 French). Os finos cateteres neonatais de silicone ou poliuretano correm risco de rotura,
se submetidos a altas presses de infuso.
Atividade 10
Resposta A
Comentrio: a ponta do cateter localizado na veia cava superior permite padro do fluxo sangneo
laminar, havendo uma melhor hemodiluio. Dessa forma, o fluxo laminar o mais seguro.
Atividade 11
Resposta: D
Atividade 14
Resposta: B
Comentrio: Aalternativa A incorreta, pois se deve, ao se utilizar o PICC, elevar o membro para
facilitar o refluxo quando houver diminuio do retorno venoso. A alternativa B est correta. A
alternativa C incorreta, pois se deve pedir sempre o consentimento dos pais em casos de utiliza-
o do PICC e no se deve puncionar membros fraturados. A alternativa D incorreta, j que, em
casos de infeco, devem ser considerados riscos e benefcios para a utilizao do PICC.
Atividade 18
Chave de respostas: 1. (If); 2. (In); 3.(Ex); 4. (Ex); 5. (If); 6. (In); 7. (In); 8. ( Ex ); 9. (If)
Atividade 19
Chave de resposta: 1. Arritmia cardaca causa; 2. Infeco sistmica relacionada ao cateter
sinal e sintoma; 3. Dificuldade de progresso preveno; 4. Posicionamento inadequado do
cateter interveno; 5. Dificuldade de progresso causa; 6. Infeco sistmica relacionada ao
cateter sinal e sintoma; 7. Arritmia cardaca interveno; 8. Posicionamento inadequado do
cateter preveno
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Professor titular de Pediatria da
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Diretor de Publicaes Cientficas da
Sociedade Brasileira de Pediatria.
Editor-chefe do J ornal de Pediatria
Cla R. Leone
Professora associada do Departamento de Pediatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Mdica-chefe do Berrio Anexo Maternidade/Servio
de Pediatria Clnica Intensiva e Neonatal/Instituto
da Criana Fundao Mdica Universidade de So Paulo.
Presidente do Departamento de Neonatologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria
P964 Programa de Atualizao em Neonatologia (PRORN) / organizado
pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Porto Alegre : Artmed/
Panamericana Editora, 2004.
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de Pediatria. II. Ttulo.
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