CANCER EN LA AMAZONIA DEL ECUADOR (1985 1998)

1. CONSIDERACIONES PREVIAS El presente documento es el resultado del anlisis realizado al estudio Cncer en la Amazona del Ecuador (1985 1998), de los autores Anna-Karin Hurtig y Miguel San Sebastin. A continuacin se presenta un resumen de las principales conclusiones de los captulos ms relevantes del estudio, as como los respectivos comentarios. Con este fin se ha revisado diferentes estudios, cuyos autores son organismos no gubernamentales, universidades y profesionales vinculados, y no vinculados, a compaas petroleras.

2. CONDICIONES GENERALES La asociacin entre el cncer y la exposicin al petrleo en la Amazona ecuatoriana no es un tema reciente; la explotacin petrolera en el Oriente se viene desarrollando desde hace ms de 20 aos. La discusin sobre este tema ha sido planteada por diferentes entidades y grupos sociales, frente a la existencia de patologas, relacionadas con el cncer, en diversas zonas de la Amazona ecuatoriana. Sin embargo, no est demostrado que la explotacin de petrleo en el rea tenga relacin con la presencia de cncer. Los mismos estudios y reportes de San Sebastin no consideran, de manera exclusiva, a la explotacin y la contaminacin derivada de la explotacin petrolera como una eventual causa de la presencia de cncer, sino que asocian esta posibilidad a otros elementos socioculturales que coexisten con la actividad petrolera, tales como la colonizacin, la delincuencia y la expansin de las enfermedades de transmisin sexual.

3. METODOLOGIA El estudio Cncer en la Amazona del Ecuador se realiz en cuatro provincias del Oriente: Napo, Francisco de Orellana, Sucumbos y Pastaza, donde existe una poblacin aproximada de 280.000 habitantes, entre indgenas nativos y colonos. La industria petrolera es la principal actividad productiva de la zona norte del Oriente, especialmente en Sucumbos y Orellana.(1)

El estudio mencionado utiliza el Registro Nacional de Tumores (RNT) de Quito como la principal fuente de informacin y de recoleccin estadstica. El RNT recoge todos los nuevos casos de cncer de pacientes cuyo lugar de residencia habitual es Quito. En la Amazona no existe un registro de tumores, por lo que los pacientes con sospecha de cncer tienen que ser referidos hasta Quito. Entre 1985 y 1998 el RNT registr 985 casos de cncer provenientes de las provincias de Sucumbos, Orellana, Napo y Pastaza. (1)

En el estudio se hizo una separacin entre la poblacin expuesta a las actividades petroleras, y la no expuesta. Se defini como poblacin expuesta a aquella que habita en un cantn donde ha habido explotacin petrolera durante un mnimo de 20 aos. Por otra parte, se defini a la poblacin no expuesta como aquellos cantones donde no ha habido explotacin petrolera. En total se tomaron en cuenta cuatro cantones expuestos y 13 cantones no expuestos. El anlisis estadstico se hizo en base a clculos de tasas de incidencia combinada y especfica de cada sitio especfico. Otras tasas calculadas fueron las tasas crudas, especficas por edad, tasas truncadas y estandarizadas. Se calcularon los riesgos relativos (RR) de contraer cncer, con un intervalo de confianza de 95% para hombres y mujeres.

4. CREDIBILIDAD DE LOS ESTUDIOS Y SUS CONCLUSIONES Debido a la naturaleza del tema se ha considerado importante tomar en cuenta algunos ejemplos de otros estudios donde se presentan resultados y conclusiones diferentes: - Wong O. et al. realizaron un meta-anlisis donde se estudiaron 350.000 trabajadores del rea petrolera. Como resultados obtuvieron que: (i) no hubo incremento del cncer del aparato gastro-intestinal, (ii) no hubo incremento del cncer de pulmn, vejiga, rin o cerebro, (iii) existi un incremento de melanoma en grupos pequeos, del estudio, en los cuales no se pudo identificar el agente causal y (iv). Los casos de cncer de prstata que se detectaron son iguales a los de la poblacin en general. - Sharon Cooper condujo un meta-anlisis de 10 estudios, desde 1937 hasta 1991, en el cual se estudi a 92.138 trabajadores del rea petrolera. Se revisaron los 20 tipos ms comunes de cncer, los cuales presentaron una incidencia 12% menor, en relacin a la poblacin general. (3) - Lewis R.J. et al., cita en su publicacin los resultados de un estudio, conducido desde 1964 hasta 1994, en una poblacin de 25.292 empleados de una compaa petrolera canadiense. En este estudio se realizaron mediciones de niveles de solventes de hidrocarburos, lubricantes, petrleo crudo y sulfuro de hidrgeno (H2S). (i) Se evidenci 4 casos de cncer de vescula, de ellos ninguno trabajaba en la misma rea. (ii) Se identific un posible incremento en la incidencia de mesotelioma, un tumor del aparato respiratorio que afecta a la pleura y que se ha asociado a la presencia de asbesto (iii) Se recomend que se realizara una nueva investigacin para confirmar ste dato, ya que no se midi la exposicin al asbesto. (4) - The University of Iowa Health Care analiz varios estudios y pacientes, llegando lleg a la conclusin de que los factores de riesgo para cncer de rin estn relacionados con el gnero de las personas, consumo de cigarrillo, exposicin a asbestos, cadmio y a qumicos. (5)

5. CANCER Y PETROLEO En el captulo 5 del estudio Cncer en la Amazona del Ecuador los autores establecen la relacin entre la contaminacin causada por el petrleo y un aparente incremento en la morbilidad y mortalidad por cncer en las poblaciones donde existe explotacin petrolera. Al igual que en otros estudios, los problemas que se han identificado obedecen a un conjunto de factores no diferenciados en los que se mezclan la colonizacin, la actividad petrolera, las colonizaciones, etc. Hay pocos estudios sobre los efectos del petrleo y su exploracin, entre los trabajadores. El Doctor Jack Semiatycki, en sus comentarios al artculo presentado por Anna-Karin Hurtig y San Sebastin, en el International Journal of Epidemiology, menciona que aunque algunos estudios han sugerido la asociacin entre cncer y petrleo, pero otros no lo han podido comprobar. En este mismo captulo, del estudio analizado, tambin se establece que en las provincias de Sucumbos, Orellana, Napo y Pastaza se registran anualmente 27.9 casos de cncer para hombres y 42.4 para mujeres. Sin embargo, como los mismos autores lo reconocen, las cifras son menores a las de Quito, por lo que habra que identificar otros factores de riesgo. La mayora de los casos de cncer son diagnosticados por anlisis de tejidos (hispatologa) y por pruebas hematolgicas.(1) De igual manera, se menciona que se ha identificado un incremento en el nmero de tumores, sin embargo, los autores no exponen de manera exclusiva al petrleo como la nica causa de este incremento, sino que tambin reconocen limitaciones metodolgicas del estudio, como posibles errores estadsticos o de recaudacin y registro de datos. Los autores tambin mencionan el hecho de que el acceso de la poblacin a la salud ha mejorado, por lo tanto el registro de la incidencia de las diferentes enfermedades se ha incrementado, aunque no necesariamente sea un incremento sino la realidad epidemiolgica de las zonas donde se realiz la investigacin. En el estudio Cncer en la Amazona del Ecuador (1), se citan los siguientes porcentajes de tumores malignos por sexo segn localizacin topogrfica (anatmica) en Residentes de Sucumbos, Orellana Napo y Pastaza, 1985-1998.
Localizacin del tumor Cuello de Utero Sistema hematopoytico Estomago Cuello de tero in situ Piel Ganglios Linfticos Cancer de mama Glndula prosttica Colon Glndula tiroides Bronquios y pulmn Piel-melanoma maligno %Total 17.46 15.49 11.88 8.53 7.01 6.40 4.87 2.23 2.03 1.92 1.83 1.73

El riesgo relativo est elevado en hombres y mujeres, 1,40 y 1,63 respectivamente. Es preocupante el incremento de cnceres del sistema hematopoytico (sangre) en los nios menores de 10 aos, el Riesgo Relativo (RR) fue de 2,63 y 3,60 para hombres y mujeres respectivamente. San Sebastin y (sus colaboradores) (1) encuentran que el tipo de Leucemia ALL es ms frecuente en la poblacin infantil, pero precisamente esta forma de la enfermedad no est asociada al petrleo. En efecto, del 75% - 80% de los casos de Leucemia corresponde al tipo ALL. en la niez de la Leucemia ALL (ALL en ingls siglas para Acute Lymphoblastic Leukemia), que es una forma de enfermedad que no est asociada con el petrleo, como se dijo. Como los mismos autores del estudio lo reconocen no se midi el impacto de la exposicin a pesticidas. (9)

6. CANCER GINECOLOGICO EN LA AMAZONIA En el captulo 4 del estudio analizado se intenta establecer una asociacin entre el cncer ginecolgico y la exposicin de las mujeres a la contaminacin por petrleo, en aquellos cantones donde existe explotacin petrolera. Entre las observaciones ms importantes que Hurtig y San Sebastin hacen en su estudio se encuentran: En los pases en vas de desarrollo el cncer de seno y cuello del tero son los ms comunes, esto es irnico ya que son los ms fciles de detectar; la causalidad debida a la falta de acceso a programas de prevencin y tratamientos adecuados. El 80% de los nuevos casos de cncer de cuello del tero en el mundo sern en pases en vas de desarrollo. Es alarmante que Quito se encuentre en el noveno puesto de los 50 pases con mayor incidencia de cncer. De acuerdo al RNT, durante el perodo 1985 1998, el 60,3% de los casos de cncer fueron diagnosticados en mujeres, de los cuales 56.9% fueron ginecolgicos.

La proporcin de cncer ginecolgicos, en cuanto a su incidencia ya estandarizada, para la edad son de 21.58% para cuello de tero invasivo, 8.26% para cuello de tero in situ y 5.08% para seno. (Ver Cuadro 4.1en Cncer en la Amazona del Ecuador, pg.27). El cncer in situ de cuello de tero es ms frecuente en mujeres con nivel de educacin mayor. (1) Existe una asociacin entre las condiciones socio-econmicas y el cncer del cuello de tero. Las mujeres con educacin primaria o menor tuvieron una incidencia de cncer casi dos veces superior con respecto a las mujeres que tenan educacin secundaria o superior; las mujeres que eran analfabetas tuvieron una incidencia casi seis veces mayor que las mujeres universitarias. (1)

7. DISCUSION Las evidencias presentadas en el estudio Cncer en la Amazona del Ecuador han sido limitadas, los estudios no tienen fuerza porque el tamao de la muestra es inadecuada. La asociacin del benceno a ciertos de tipos de cncer es clara, no as para el petrleo. Ms de la mitad de todos los cnceres en mujeres de la Amazona del Ecuador son ginecolgicos y de seno. Los datos son reproducibles con otros estudios. Es preocupante, pero esperado, ver que la incidencia de cncer del cuello de tero sea mayor en la amazona en relacin a Quito, lo que podra formular la hiptesis de un mayor nmero de enfermedades de transmisin sexual, lo cual estara de acuerdo con el informe YANA CURI. (8) De acuerdo a los resultados de cncer de cuello del tero existe mala prevencin y diagnstico en la Amazona al igual que la falta de programas de prevencin y educacin. En Quito las mujeres con un nivel de educacin alto tenan un riesgo menor de cncer de cuello de tero en comparacin a mujeres con educacin baja o analfabetismo. El anlisis de la citologa cervical es el estndar de oro para el diagnstico de cncer del cuello de tero, pero en reas como el Oriente es difcil de lograrlo, ya sea por logstica o creencias culturales. Lo que se debe desarrollar son medios de diagnsticos que sean accesibles a la poblacin de los pases en vas de desarrollo, sobretodo si stos son los pases con un incremento en la incidencia. Lo mismo pasa con la mamografa, inclusive el precio es ms alto. El examen de seno por trabajadores de la salud entrenados y por los propios pacientes es un recurso fundamental que debe ser explotado.

8. CONCLUSIONES Es un problema que el RNT no tome en cuenta la diferencia tnica de los pacientes sobre todo en un pas pluritnico y pluriracial. Esto es preocupante ya que diferentes estudios demuestran mayor incidencia de ciertos tipos de cncer dependiendo de la raza del paciente. Este estudio es el primero que se realiza hasta la fecha de su culminacin, por lo tanto crea muchas hiptesis y queda mucho camino por recorrer. No existe evidencia clara que demuestre que el petrleo o sus derivados sean una causa directa de riesgo de cncer. Hasta el momento todos los estudios realizados solo logran generar hiptesis sin que se presenten datos estadsticos claros y sin sesgos.

9. RECOMENDACIONES A futuro un estudio de seguimiento sobre la incidencia de cncer en las poblaciones de la Amazona expuestas a la explotacin petrolera debera tomar en cuenta lo siguiente:

El diseo debe ser de cohorte. La desventaja es que el estudio es largo pero con resultados ms confiables y limita mucho el nmero de variables que llevan a la confusin. El clculo de riesgo relativo es ms confiable y preciso que en un diseo de caso control. Se deben determinar los grados de exposicin. La muestra debe ser ms grande. Cuanto ms grande sea la muestra ms tiempo tomar el terminar el estudio. Se deben considerar dos grupos para seguimiento: el primero de expuestos y el segundo de no expuestos. Definir exposicin: Cmo? Tiempo, dosis y tipo de exposicin. Medir bien los casos para no tener sobreestimados y subestimados. Buscar poblaciones cautivas, por ejemplo; nios de escuelas. Con estos se evita las poblaciones mviles y se hace ms sencillo el seguimiento. No usar como nica fuente el Registro Nacional de Tumores ya que limita el estudio a Quito. Esto se debe al acceso limitado a este registro, sobretodo en poblaciones alejadas. Se debe hacer un chequeo cruzado con datos de otras provincias. Debe existir una lnea de base o de partida para luego seguir con los seguimientos. Para esto es importante utilizar como muestra una poblacin cautiva. Limitaciones del diseo caso-control: incrementa los sesgos y variables confusoras. La ventaja del diseo caso-control es que su costo es bajo.

A su vez, se deberan implementar las siguientes recomendaciones lo antes posible: Establecer un sistema de vigilancia. Programa de control regional adaptado a las caractersticas regionales debido a la elevada incidencia del cncer de cuello de tero. Se debe realizar ms estudios sobre la asociacin del cncer y el petrleo.

BIBLIOGRAFIA 1. San Sebastin et al. Cncer en la Amazona del Ecuador. 19851999. 2. Wong O, Raabe GK. Regul. Toxicol. Pharmacol. 2000, Aug 32 (1) 78-98. 3. Cooper Sharon. Journal of Envirom. Pathology, Toxicology and Oncology. 16, (1): 1-14. Texas A&M: College Station-Texas. 4. Lewis RJ et al. Mortality and Cancer Morbidity in a Cohort Study of Canadian Petroleum Workers. Occupational and Environmental Medicine. 2003; 60, 918-928. 5. University of Iowa Health Care Webpage.

6. Stead Craig. CDC Conference on the Health Impact of Chemical Exposures During the Gulf War. 7. Semiatycki Jack Internacional Journal of Epidemiology, pg 1029, Gran Bretaa 2002. 8. Instituto de Epidemiologa y Salud Comunitaria Manuel Aminarriz. Informe Yana Curi. Coca, 2000. 9. Hurtig and San Sebastin. Incidence of childhood leucemia and oil exploitation in the Amazon Basin of Ecuador. Int J Occup Environ Health. 10: 245-250. 2004