Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pnemotorax. Dificultati de diagnostic si tratament

Introducere Pneumotoraxul este o entitate morbid veche, dar care prezint, totodat, multe aspecte actuale. Numrul mare se opinii exprimate, adesea discordante asupra definiiei sindromului, a mecanismelor de producere, a manifestrilor sale clinice, a metodelor de tratament, creeaz nu odat dificulti n rezolvarea unor astfel de cazuri. n literatura de specialitate exist o serie de lucrri i articole care trateaz pneumotoraxul, dar rm n nc neclariti, privind mecanismele de producere, simptomatolo!ie i metode de tratament. n aceast lucrare am ncercat s facem o sintez a aspectelor care sunt acceptate de ma"oritatea autorilor n acest domeniu. n partea a doua a lucrrii am efectuat un studiu comparativ pe dou loturi de bolnavi. #cest studiu s$a realizat pe loturi de bolnavi cu dia!nosticul Pneumotorax spontan, care au fost spitalizai la %linica de Pneumoftiziolo!ie %lu"$Napoca, iar rezultatele au fost obinute prin analiza statistic. #m ncercat s evideniez modificrile care s$au produs n abordarea acestor boli, at t sin punct de vedere dia!nostic, c t i din punct de vedere terapeutic.

%#PI&'()( I *eneraliti

+efiniie. Istoric Pneumotoraxul spontan este un accident de re!ul acut care se definete prin efracia pleurei viscerale i ptrunderea aerului din plm ni n cavitatea pleural n absena unei cauze traumatice cunoscute ,pneumotorax traumatic- sau a insuflrii deliberate a aerului n pleur ,pneumotorax artificial-.

Pagina 2 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

.xist numeroase controverse i opinii discordante asupra termenului de /pneumotoraxul spontan0. )nii specialiti consider c /pneumotoraxul spontan0 a suscitat multe discuii care nici p n n ziua de azi nu a u fost complet elucidate, alii consider c adevratele pneumotoraxe spontane sunt doar cele idiopatice, iar alii utilizeaz expresia /Pneumotorax fr Pneumotorax0 referindu$se la cazurile de emfizem mediastinal. .ste ns clar i unanim admis definiia pneumotoraxului ca prezena aerului ,sau a altui !az- n cavitatea pleural ceea ce se poate realiza prin dou mecanisme1 $ din plm n printr$o bre n pleura visceral ,i acesta este cazul pneumotoraxului spontan$ din atmosfer printr$o bre n pleura parietal ,i acesta este pneumotoraxul chirur!ical sau pneumotoraxul artificial dia!nostic sau terapeutic-. &ermenul de pneumotorax a fost introdus de Itard n 2345, iar n 2326 (aennec citat de +umarest a publicat descrierea anatomic i clinic a unei boli nc necunoscute 7 pneumotoraxul spontan 7 capabil spunea el s ntunece evoluia &8%. n continuare pneumotoraxul spontan a fost considerat apana"ul &8% pulmonar i abia n 2659 dup publicarea lucrrilor lui :"aer!aard s$a acceptat i ideea apariiei pneumotoraxului spontan la persoane anterior sntoase. Prima descriere radiolo!ic aparine lui 8ecere i ;ouchard, iar la noi n ar primul care a atras atenia asupra pneumotoraxului spontan a fost profesorul +anielle ce public n 269< un caz de pneumotoraxul spontan pe fondul unui astm bronic tipic. =indromul de pneumotoraxul spontan nu poate fi contestat ns putem exclude noiune de /pneumotoraxul spontan idiopatic0 datorit ultimelor achiziii din literatur clinice, anatomopatolo!ice, histo$chimice asupra bleps$urilor.

.pidemiolo!ie +atele asupra incidenei pneumotoraxului spontan provin din cazuistica spitaliceas, dar i din cercetrile pentru stabilirea frecvenei bolii din r ndul populaiei. Incidena pneumotoraxului spontan primar este dup datele publicate n =)# i #n!lia de >$3 o?oooo la brbai i 2$9 o?oooo la femei, iar n +anemarca @,3 cazuri la 244.444 locuitori.

Pagina 3 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Incidena este n cretere n .uropa i Aaponia, iar n ara noastr este de 5 ori mai mare n ultimii 24 ani n anumite zone. Pneumotoraxul spontan primitiv afecteaz n !eneral tinerii ,94$B4 ani- fr boli pulmonare preexistente cunoscute n timp ce la bolnavii trecui de B4 de ani pneumotoraxul spontan est de re!ul secundar unei boli bronhopulmonare. Pe seriile de bolnavi spitalizai la 9?5 din cazuri pneumotoraxul este primitiv, iar la 2?5 secundar. n ceea ce privete incidena pe sexe exist o predominan masculin de @,9 1 2 pentru pneumotorax spontan i de 5,9 1 2 pentru cel secundar, iar n ara noastr acest raport este de 5,B 1 2.

2.5 ;iziolo!ie. ;iziopatolo!ie Cespiraia este un act fiziolo!ic complex pentru realizarea cruia sunt necesare condiiile1 elasticitatea pulmonar i mobilitatea cutiei toracice. .xist o solidaritate funcional absolut ntre plm n ,or!an elastic deschis n atmosfer- i torace ,cavitate nchis n toate prile-. Inspiraia este activ, realizat prin contracia muchilor respiratori ceea ce va duce la mrirea diametrelor cutiei toracice. ;aptul c plm nii sunt solidari cu cutia toracic va avea drept consecin creterea volumului pulmonar. #pare astfel o scdere a presiunii intrapulmonare sub cea atmosferic, rezultatul fiind pstrarea aerului n alveole. )lterior are loc relaxarea cutiei toracice cu scderea volumului pulmonar i creterea presiunii intrapulmonare peste cea atmosferic. %onsecina este crearea unui flux de aer din alveole spre exterior realiz ndu$se expiraia. ;iziopatolo!ic n pneumotorace prin ptrunderea aerului n cavitatea pleural apare colabarea plm nului afectat spre hil. #ceasta are mai multe consecine1 scade capacitatea vital n plm nul colabatD colabarea alveoleleor duc nd la colapsD scderea ventilaiei n plm nul afectat ceea ce va duce un dezechilibru ventilaie perfuzie av nd drept consecin intervenia unor mecanisme compensatoare cum ar fi vasoconstricia n plm nul colabat. n unele situaii aceste tulburri funcionale de ventilaie, difuzie i perfuzie pot duce la instalarea rapid i concomitent a unei insuficiene respiratorii i circulatori. Insuficiena respiratorie este determinat de mai muli factori1
Pagina 4 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

factorul local 7 durere 7 ce blocheaz efectul respirator, mpiedic tusea, expectoraia factorul pleural 7 prin perturbarea funciei plm nului datorit prezenei aerului n cavitatea pleural. ;actorul traheo$bronic 7 prin hipersecreia de mucus ce produce o ncrcare bronicD la acesta se adau! spasmul !lotei bronhiolelor realiz nd sindromul de obstrucie traheo$bronic B. factorul pulmonar este cel mai importantD apare un defect de umplere al alveolei pulmonare, iar schimbrile !azoase alveolo$capilare nu se pot realiza datorit edemului. .demul este consecina dispneei, obstruciei pariale a traheei anoxiei, stazei din circulaia funcional a plm nului i insuficienei cordului drept. Insuficiena circulatorie este dependent de cea respiratorie. %ondiia ma"or pentru realizarea unui debit cardiac normal este /umplerea cordului0. #ceasta este ns perturbat prin compresiunea trunchiurilor venoase i apariia unui exudat pleural ce accentueaz i mai mult tulburrile circulatorii.

2.B .tiopato!enez

.xist numeroase cauze de producere a unui pneumotorax spontan. n cazul pneumotoraxului spontan primar principala cauz este considerat apariia veziculelor subpleurale aa numitele blepsEuri descrise de Filler, dar i intervenia unui eveniment declanator. ns ntr$un plm n normal nici unul dintre eforturi nu se poate realiza presiunea intrapulmonar necesar ,dup Gest 7 944 mm H!.- pentru a produce o bul subpleural i n final o ruptur pleuro$pulmonar. 8leps$urile subpleurale se formeaz ntre lamina elastic intern i cea extern a pleurei viscerale spre deosebire de bula din emfizem caer este ncon"urat de parenchim pulmonar. Prin studii cu a"utorul microscopiei electronice efectuate la bolnavii cu pneumotorace spontan operai s$a realizat o clasificare a acestor bule1 $ bule Ceid 2 cu comunicare cu parenchimul pulmonar adiacent, cu absena celulelor mezoteliale i prezena unor pori mai mici de 24$94 microni

Pagina 5 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

$ bule Ceid 9 la care bulele au colet bo!at, iar demarcaia sintre bul i plm n nu este netD exist celule mezoteliale n structura lor. $ bule !i!ante, macroscopice, distincte de structura pulmonarD exist celule mezoteliale n structura lorD Fecanismul de formare i rupere a acestor vezicule pulmonare nu este complet elucidat, dar exist mau multe teorii1 teoria con!enitalD inflamaia bronhidelor ,nt lnite n aproximativ <4 I din cazuri-D perturbarea circulaiei colateraleD elastofibroz care apare n 244 J din cazuri. .xist autori care susin apariia pneumotoracelui spontan i fr ruptura unor bule de aer la un anumit !rad de presiune intrapulmonar datorit absenei celulelor mezoteliale de la acest nivel, sau datorit modificrilor circulatorii cu de!enerescena bulelor i difuziunea aerului n cavitatea pleural din cauza diferenei de presiune. +epierre susine c trecerea aerului din alveole prin pleura intact s$ar datora formrii !azului prin disocierea bicarbonatului din s n!e sub influena unei enzime care ar trece n capilarele subpleurale i de aici n cavitatea pleural. =$au realizat i cercetri biochimice ale enzimelor serice cu activiti potenial elastice alpfa 2 inhibitor al proteinazei i al leucocit$elastazei. .xist i o teorie !enetic ce admite ipoteza unor relaii ntre pneumotoracele spontan familial i factorii H(# ,av nd loci n cromozomul @- i P2 ,cu locus n cromozomul 9 sau 29-. +ac afeciunea este dependent de aceti factori, controlul !enetic se realizeaz prin cromozomi diferii, explic ndu$se astfel transmiterea !enetic de la prini diferii. )n ar!ument n favoare teoriei !enetice l constituie prezena pneumotoracelui spontan la pacieni cu boala Farfan ce este o afeciune ereditar a esutului con"unctiv precum i n alte distrofii ale esutului con"unctiv sau boli de cola!en ca sarcoidoza !ranulomatoas difuz polistemic de etiolo!ie necunoscut, mucoviscidoza. ' etiopato!enez particular este incriminat la femei n pneumotoraxul spontan ce apare catemenial ,Faurer 26<3- i care are c teva caracteristici1 apare constant n dreapta, coincide cu perioada de ciclu, survine n al patrulea deceniu al vieii, nu se produce n timpul !estaiei, recidivele pot fi prevenite prin tratament contraceptiv. .l s$a datora endometriozei. Fecanismul de producere s$ar explica prin faptul c esutul subpleural se tumefiaz n perioada de ciclu i aceasta produce o dilataie broniolar cu hiperdistensie localizat i efracie pleural consecutiv. Colul fumatului este considerat de KivL ca factor esenial n producerea unor afeciuni bronho$pulmonare printre care i pneumotoraxul spontan prin leziuni bronice, scleroz,
Pagina din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

emfizem. +ar aceste leziuni apar lent, iar rolul tutunului s$a putea incrimina la bolnavii de peste 5<$B4 de ani predominant n forme de pneumotorax spontan secundar i nu la tineri unde nu s$ar fi putut constitui leziunile plm nului taba!ic. Incidena pneumotoraxului spontan pe sexe este mult mai mare la brbai fa de femei, dar este !reu de explicat acest fapt lu nd n considerare c repartiia pe sexe sub 2@ ani este aproximativ aceeai. #coard i colaboratorii si au fcut un studiu al incidenei pneumotoraxului spontan n funcie de parametrii meteorolo!ici 7 temperatur, !rad hi!rometric, presiune admosferic, rezult nd un rol eventual favorizant al !radului hi!rometric. =tatisticile arat totui c lunile de inciden maxim sunt octombrie, noiembrie i februarie 7 martie. Cuptura bulelor este declanat de obicei de un efort fizic sau creterea brusc a tensiunii intrapulmonare, tuse, strnut, r s, micri brute, la !ravide, sportivi. *illard a observat c #n!lia, /ara sporturilor violente este i ara pneumotoraxelor spontane0. +ar ruptura bulelor subpleurale se poate face i fr efeort uneori chiar i n somn. =tatisticile au artat predominana apariiei pneumotoraxului spontan la sedentari1 funcionari, elevi, pensionari. )n alt element etiolo!ic ar fi prezena unor ascuiuri ale coastelor 2 i 9 duc nd la spar!erea bulelor subpleurale. Pneumotoraxul spontan secundar survine pe fondul unei afeciuni pulmonare preexistente cum ar fi1 &8%, emfizem pulmonar, astmul bronic, bronita acut sau cronic, cancerul bronic, pneumoconioza, sarcoidoza, fibroza chistic, chistul hidatic pulmonar, sindromul Farfan, abcesul pulmonar. Fecanismul prin care ma"oritatea bolilor pulmonare se pot complica cu un pneumotorax spontan este mecanismul de ventil ,supap-1 obstrucii pariale ale unor bronhii mici produc prin sufla" emfizem perilezionalD celulele emfizematoase situate sub pleural prin distensie exa!erat se rup n cavitatea pleural produc nd pneumotoraxul spontan. n &8% pulmonar poate perfora n pleur un nodul tuberculos subpleural, evacu ndu$ se cazeumul. Pneumotoraxul spontan poate aprea i n cadrul unui sindrom posttuberculos pe fondul unor leziuni cicatriciale subpleurale. #cestea sunt datorate unor procese distrofice buloase, parenchimale sau corticopleurale, consecina unor pleurite uscate localizate sau a unor procese fibroase corticale, le!ate sau nu de o chimioterapie prealabil. +e asemenea apar bule subpleurale prin fenomene de traciune exercitate de leziuni cicatrizate sub aciunea micrilor respiratorii. #cest proces se petrece ntr$un interval de

Pagina ! din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

aproximativ cinci ani, dar s$au descris cazuri i dup &8% miliar sau primoinfecii manifeste. Pneumotoraxul spontan din astmul bronic se consider a avea o etiopato!enez aler!ic cu alterarea structurilor pulmonare, iar pe de alt parte acioneaz prin consecine mecanice asupra parenchimului n timpul acceselor, duc nd la distru!erea esutului pulmonar i ridicarea presiunii intrapulmonare.

2.< #natomie patolo!ic .xist mai multe aspecte anatomo$patolo!ice. 2. Prezena pneumotoraxului spontan la unul sau ambii plm ni ,sindromul Aanus-. 9. Pun! aerian total sau parial, uscat sau umed cu1 s n!e 7 hemopneumotorace lichid serocitrin 7 hidropneumotorace lichid purulent 7 piopneumotorace Pe suprafeele pleurale i la nivelul plm nilor exist leziuni cu etiolo!ii variate. +ispariia luciului pleurelor n Pneumotoraxul spontan uscat ;alse membrane !roase i moi de culoare !alben ce pot masca fistula n pneumotoraxul spontan serofibrinos @. =epturi &8% subcorticale, bule de emfizem, fistule lun!i ce au creat pneumotorax spontan cu supap permi nd circularea aerului numai spre pleurD supapa e dat de o membran de pe pleur ce nu las rentoarcerea aerului >. 'rificiul fistulei este variat ca form, dimensiune i localizareD s$a evideniat pneumotoraxe ce cuprind doar anumite poriuni sub form de lo"e ,pneumotoraxul spontan eta"at, reticulat-.

2.@ %lasificare. ;orme clinice %lasificarea pneumotoraxului se poate face dup mai multe criterii. +in punct de vedere etiolo!ic exist urmtoarele tipuri de pneumotoraxe1 spontan
Pagina " din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

$ primitiv 7 aa zis /idiopatic0, deoarece apare la persoane aparent sntoase, fr boli pulmonare preexistenteD secundar 7 n1 $ emfizem pulmonar $ bronit acut, cronic $ &8% pulmonar $ astm bronic $ pneumonii bacteriene necrotice $ fibroz chistic $ abces pulmonar $ pneumoconioz ,silicoz$ sarcoidoz $ histiocitoza M $ cancer bronic $ mezoteliom pleural $ fibroze pulmonare difuze sindrom Farfan $ echinococoz pleuropulmonar $ endometrioz $ #I+= $ cola!enoze $ infarct pulmonar $ noul nscut 7 boala membranelor hialine Iatro!en $ ventilaie respiratorie cu presiune intermitent pozitiv $ dup pneumoperitoneu $ dup mediastinoscopie $ dup an!iopneumo!rafie $ dup resuscitare cardio$respiratorie $ infiltraia nervilor intercostali $ puncia venei subclavii $ biopsie pleural, pulmonar $ puncie transbronic prin bronho$fibroscopie
Pagina # din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

$ dup traheostomie ,mai ales copii$ dup sternocondroplastie &raumatic $ traumatism toracic nchis sau deschis $ fracturi costale $ corpi strini intrabronici ,su!ari$ esofa! n funcie de starea fistulei pleurale pneumotoraxul spontan se clasific n1 spontan nchis ,beni!n- 7 n care fistula are dimensiuni mici, fr leziuni scleroase n "ur i se nchide spontan imediat dup producerea pneumotoraxului astfel nc t simptomatolo!ia clinic este redus. spontan deschis 7 n care fistula este lar! i rm ne deschis n ambii timpi ai respiraieiD aerul nu dispare, presiunea intrapleural este e!al cu cea atmosferic realiz nd sindrom de compresiune endotoracic. spontan cu supap ,sufocant, hipertensiv- n care aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspiraie se creeaz o presiune pozitiv, supapa se nchide i de aceea n expiraie aerul nu mai poate ieiD aerul ptrunde n momentul expirator al tusei. +rept rezultat colecia aerian deplaseaz puternic mediastinul i comprim vasele mari reduc nd ntoarcerea venoas i d nd natere unui tablou clinic de insuficien cardio$ respiratorie. +up localizare pneumotoraxul spontan poate fi unilateral sau bilateral ,sindrom Aanus-. n !eneral exist o afectare e!al dreapta 7 st n!a. +up ntindere pneumotoraxul spontan poate fi total, c nd aerul ocup ntrea!a cavitate pleural i plm nul este colabat n hil sau parial c nd exist aderene pleurale. ;orma de pneumotorax spontan parial se poate localiza la v rf, interlobar, mediastinal sau diafra!m. +up unii autori pneumotoraxul spontan poate fi clasificat i astfel1 pneumotorax spontan &8% activ infectat pneumotorax spontan neinfectat la purttor de &8% pulmonar activ, sau sub tratament, sau la purttori de leziuni sechelare &8%. pneumotorax spontan de &8%

2.> &ablou clinic

Pagina $% din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

&abloul clinic variaz n funcie de volumul i vechimea pun!ii de aer, ritmul cu care ptrunde aerul n cavitatea pleural, starea cavitii pleurale, starea mediastinului, starea funciei respiratorii anterior accidentului ,mai !rav la 8P%'-, tipul perforaiei, stare funciei cardiace, v rsta, tare or!anice. =imptomele cele mai frecvente sunt1 durerea toracic, dispneea, tusea. +ebutul este brusc, n plin stare de sntate, dup un efort fizic, dar i repaus sau chiar n somn. (a o proporie redus de pacieni pneumotoraxul se produce n condiii de laten clinic total ,descoperire radiolo!ic nt mpltoare-, dar n ma"oritatea cazurilor se manifest prin simptome acute. +urerea apare sub form de "un!hi toracic unilateral, violent, uneori cu caracter pleuretic. .ste accentuat n inspiraie profund i modificri de postur. +ac se asociaz i un pneumotorax, durerea poate fi localizat i substernal. Iradiaz spre umr, ! t, re!iunea precordial. +urerea este nsoit de dispnee cu tahipnee i tuse care are caracter iritativ la nceput prin iritarea pleurei apoi prin ncrcare bronic. )neori bolnavul poate fi a!itat, tahicardic, palid, cu transpiraii abundente n funcie de intensitatea durerii. (a aproximativ 9?5 din bolnavi durerea toracic acut este unicul simptom care apare. .xist multe cazuri n care durerea se rezum la o "en toracic surd, iar dispneea lipsete sau este minimal, simptome tolerate de bolnavi c teva zile nainte de a se prezenta la medic. Intensitatea durerii diminu treptat n zilele urmtoare, iar dispneea depinde de forma clinic de pneumotorax. n cazul n care plm nul contralateral este indemn simptomele sunt mai puin intense reduc ndu$se la durerea toracic i dispnee. =imptomele sunt severe dac plm nul contralateral este afectat sau dac existau deficite !rave ale funciei respiratorii i devin dramatice n cazul pneumotoraxului /sufocant0. ;oarte rar pneumotoraxul spontan poate fi bilateral sau nsoit de pneumomediastin ,cu emfizem subcutanat-, fiind risc ma"or de insuficien respiratorie. Hemotoraxul poate aprea prin ruptura unor aderene pleurale intens vascularizate cu ramuri din circulaia sistemic i s n!erare n pleur. #ceasta adau! la tabloul clinic semne de hemora!ie intern ,paloare, hipotensiune, tahicardie- i nivel lichidian radiolo!ic. (a examenul fizic, la inspecie, hemotoracele afectat este destins, cu spaii intercostale lar!i, imobil. (a percuie se constat hipersonoritate, p n la timpanism, iar la palpare
Pagina $$ din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

dispariia vibraiilor vocale. (a auscultaie se constat diminuarea sau absena murmurului vezicular, bronhofonie sczut. n raport cu !ravitatea exist mai multe forme clinice de pneumotorax spontan1 cel beni!n, oli!osimptomatic i pneumotorax spontan cu supap. #cesta evolueaz cu fenomene de insuficien cardio respiratorie acut d nd natere unui tablou clinic dominat de dispnee asfixic, tahipnee, transpiraii abundente, cianoz, hipotensiune i colaps cardio circulator.

2.3 +ia!nostic pozitiv +ia!nosticul pozitiv de pneumotorax se bazeaz pe triada clinic reprezentat de durere toracic, dispnee, tuse i de triada lui *alliard1 diminuarea murmurului vezicular, diminuarea vibraiilor vocale i timpanism. #cestea trebuie confirmate prin examen radiolo!ic i eventual tomo!rafie computerizat i examen funcional respirator. .xamenul radiolo!ic evideniaz plm nul colabat n diferite !rade spre mediastin i separat de peretele toracic printr$o zon clar, omo!en, hipertransparent i fr desen pulmonar. Far!inea plm nului este o linie subire, bine vizibil, delimit nd spre interior zon de pneumotorax. n formele de pneumotorax spontan parial, o parte din plm n poate rm ne lipsit de peretele toracic datorit unor aderene pleurale, astfel nc t radiolo!ic controlul plm nului se poate urmri doar parial. +ac pun!a pleural este mic, pneumotoraxul devine evident n expiraia forat la radioscopie sau pe radio!rafia standard, precum i n poziie de decubit lateral pe partea sntoas. n decubit dorsal se deceleaz pun!i aeriene mici, localizate anterior 7 posterior. +e asemenea, expectorarea de albastru de metilen 2I introdus n pleur atest prezena unei comunicri bronhopleurale. n schimb n colapsul total al plm nului acesta apare radiolo!ic ca o mas !lobular, mai mult sau mai puin opac centrat de hilul pulmonar, sau o band de opacitate continu cu opacitatea mediastinal ,/plm n placat0 de mediastin-. )neori i mediastinul este deplasat contralateral, iar fluxul san!uin este deviat spre plm nul opus. #ceasta d natere la aspecte de ncrcare vascular contralateral, sau de condensri !lobulare. n plus diafra!mul poate fi cobor t, inseriile sale devenind vizibile.

Pagina $2 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

+eseori se pot evidenia ima!ini hidro$aerice datorit reaciei lichidiene pleurale. .xamenul radiolo!ic poate evidenia ima!ini patolo!ice n plm nul necolabat, care a"ut la precizarea etiolo!iei pneumotoraxului. &omo!rafia computerizat permite vizualizarea detaliat a veziculelor i bulelor aeriene din parenchimul pulmonar, precum i a emfizemului ,raportul aer ? esut este crescut-. .xamenul funcional respirator evideniaz o funcie pulmonar normal n pneumotoraxul spontan dup reexpansionarea plm nului i n absena complicaiilor lichidiene. n pneumotoraxul n care colabeaz cel puin <4I din volumul plm nului, apare imediat un !rad de hipoxemie arterial, care dispare n primele 9B de ore prin vasoconstricie n plm nul colabat. ns n pneumotoraxul cu colaps, de peste 9?5 din plm n colabat, volumele pulmonare i schimbul !azos indic excluderea funcional completa a plm nului afectat. n pneumotoraxul spontan secundar, deficitul funcional este influenat de boala de fond, fiind foarte mare n pneumotoraxul complicat sau cronicizat. %ontroverse au aprut n le!tur cu utilizarea pleuroscopiei, dup unii fiind important n evidenierea bulelor subpleurale, dar dup alii nu aduce un aport suplimentar dac nu poate fi indicat ca investi!aie sistematic.

2.6

+ia!nostic diferenial

+ia!nostic diferenial se poate face ntre pneumotoraxul spontan primar i cel secundar. %el dint i apare la v rste mai tinere cu durere i dispnee mai accentuate, &# i N=H n !eneral nemodificate i lipsa antecedentelor patolo!ice pulmonare i un caracter de recidiv n 94$54I din cazuri. +in punct de vedere clinic este important dia!nosticul diferenial al pneumotoraxului spontan cu1 edem pulmonar acut embolie pulmonar infarct pulmonar pleurezie acut an!in pectoral infarct miocardic
Pagina $3 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

anevrism disecant de aort pericardit acut =e impune dia!nostic diferenial i cu sindroame acute abdominale precum1 hernie hiatal hernie diafra!matic ulcer peptic perforat meteorism abdominal +ia!nosticul diferenial radiolo!ic va elimina1 $ emfizemul bulos !i!antic ,poate ocupa un ntre! hemitorace, dar lipsesc retracia spre hil a plm nului, devierea cordului i mediatinuluiD bula !azoas nu atin!e v rful, sinusul costodiafra!matic nu este vizibil, transparena nu este omo!en, tomo!rafic evideniindu$se caviti$ chistul aerian con!enital ,hipertransparen ncon"urat de parenchim$ caverna &8% ,cu simptomatolo!ie redus, antecedente de tratament specific, retracia v rfului n timpul tusei i semnul lui 8ernou, un!hiul dintre cavitate i peretele toracic este ascuit n cazul cavernei &8% i obtuz n pneumotoraxul spontan al v rfului-. $ chistul hidatic !i!ant evacuat ,exist vomica i membrana pe fundul cavitii chistice restante$ pleurezia serofibrinoas sau purulent n pneumotoraxul spontan cu lichid serofibrinos

2.24

=tudii manometrice

Fsurarea presiunii intrapleurale se poate face cu a"utorul manometrului de ap transparietal. n plm nul normal n cavitatea pleural presiunile inspiratorii i expiratorii sunt de 72@ respectiv 729 cm H9'. n pneumotoraxul spontan nchis presiunile inspiratorie i expiratorie sunt tot ne!ative dar la valori ne!ative mai mici fa de presiunea intrapleural fiziolo!ic. Pe msur ce aerul se resoarbe ns, presiunile se apropie de valorile normale. n pneumotoraxul spontan deschis presiunile intrapleurale oscileaz n "urul valorii 4.

Pagina $4 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

n pneumotoraxul spontan cu supap presiunea inspiratorie este uor ne!ativ, iar cea expiratorie este pozitiv. n acest fel, fc nd media al!ebric a presiunilor se poate recunoate cu uurin tipul de pneumotorax spontan.

2.22 .voluie, complicaii, pro!nostic

n !eneral, pneumotoraxul spontan primar este un accident relativ beni!n cu tendina de autolimitare prin nchiderea fistulei pleurale. %omplicaiile ce pot aprea sunt1 2. insuficiena respiratorie 7 n cazul afectrii anterioare a funciei pulmonare sau n cazul unui pneumotorax importantD hipoxemia, hipercapnia i acidoza respiratorie impun tratament de ur!en. 9. Pneumotoraxul cronic 7 este destul de rar dar poate aprea n cazul n!rorii pleurale ce nu ermit reeexpansiunea sau multiple efracii pleurale n emfizemul !eneralizat sau persistent fistulei bronhopulmoare. 5. %onstituirea unui revrsat pleural 7 de partea pneumotoraxului 7 este o complicaie destul de frecventD revrsatul este n !enral exudat, aseptic dar uneori se poate transforma n piopneumotorax ,de la abces pulmonar subpleural sau dup puncii pleurale septice- sau chiar hemopneumotorax ,prin ruperea unei aderene i s n!erare pleural-. n 94$54I din cazuri apare recurena n primele luni dup episodul iniial. Pro!nosticul Ouo ad vitam depinde de afeciunea de baz. Pro!nosticul Oou ad restitutionem depinde de v rsta bolnavului i precocitatea aplicrii tratamentului corect. Pr!nosticul Oou ad laborem depinde i de profesiunea bolnavului, de parametrii sociali i de condiiile de via i munc.

2.29 &ratament &ratamentul profilactic const n tratarea corect a tuturor afeciunilor care pot produce pneumotorax spontan i de asemenea la aceti pacieni evitarea eforturilor fizice i respiratorii i profilarea pe meserii sedentare.
Pagina $5 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

&ratamentul curativ are urmtoarele obiective1 combaterea simptomelor acute, restabilirea condiiilor anatomice normale, prevenirea recidivelor i cronicizrii datorate simfizei pleurale, eliminarea cauzei primare a accidentului, recuperarea maxim a funciei respiratorii. Fi"loacele terapeutice utilizate sunt1 2. decomprimarea plm nului 7 prin evacuarea parial a erului acumulat n pleur ,exuflaie, aspiraie-, se face doar n colecii voluminoase fiind o msur de ur!en n pneumotoraxul sufocant. .xuflaia se realizeaz cu a"utorul aparatelor de pneumotorax, dar n situaii de ur!en cu o serin! de 94 ml i un ac !ros cu bizon scurt introdus n cavitatea pleural dup anestezie local cu xilin. 9. Fedicaie simptomatic reprezentat de #l!ocalmin ,2$9 !r. +e 9$B ori pe 9B h- i Fial!in ,244 m! 1 intramuscular- sau =intal!on ,< m! subcutanat- n forme hiperal!ice. 'xi!enoterapia este indicat n faza aceasta hipoxemic a accidentului pleural, iar msuri de terapie intensiv sun necesare n cazurile complicate cu colaps cardio$circulator sau infeciei acute cu pio!eni. 5. Ceexpansionarea plm nului 7 se poate face spontan n cazul unor colecii pleurale mici, msurile active fiind indicate doar n persistena fistulei sau pentru accelerarea recuperrii bolnavului. +rena"ul pneumotoraxului se poate face prin toracotomie a minima i sond Pezzer sau prin sond simpl introdus transparietal prin trocar metalic. =onda este racordat apoi la un dispozitiv de sifona" sub ap, permi nd controlul permanent al presiunii minime de evacuare a aerului, identificarea fistulelor pleurale nc deschise i asocierea aspiraiei active prin cuplarea cu un aspirator electric. B. =imfizarea pleurei 7 se realizeaz n cazurile de pneumotorax spontan primar care pot recidiva n proporie de 94$54 ID se utilizeaz a!eni iritani ca &etraciclina ,<44$2444 m! n <4$244 m! ser fiziolo!ic-, autos n!e 7 ,94$<4 ml-, pudra" cu talc, nitrat de ar!int. <. Interveniile chirur!icale cele mai frecvente sunt1 a. toracotomia minim cu drena"ul aerului i lichidelor patolo!ice sin cavitatea pleuralD b. toracotomia urmat de msuri ce vizeaz obliterarea spaiului pleural ,sutura fistulei, abraziunea pleurale, pleurotomia parialc. toracotomia cu exereza teritoriilor n care se !sesc leziunile !eneratoare de pneumotorax ,bleps$uri, bule de emfizem pulmonar, chisturiPagina $ din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

d. intervenii de corectur i recuperare a funciei pulmonare ,decorticri pulmonare:ineziterapia este o metod curativ i recuperatorie av nd drept scop evitarea formrii simfizelor i conservarea maximal a funciei respiratorii. %onduita terapeutic se adapteaz formei clinice de pneumotorax spontan. Fa"oritatea cazurilor de pneumotorax se nchid spontan prin colabarea plm nilor. %azurile cu reducerea cu cel mult 94I a volumului pulmonar sunt bine tolerate i este indicat doar tratamentul simptomatic ,antial!ice, tranchilizante-, reexpansionarea complet a plm nului realiz ndu$se n 9$5 sptm ni. n cazurile la care volumul pulmonar este redus cu peste 94I resorbia spontan s$ar realiza ntre 2,< i 5 luni, de aceea se face exuflaia decompresiv sau toracotomia minimal cu drena" pe sond Pezzer i sifona" sub ap. )nii recomand sistematic toracotomia cu drena" sub ap la toate cazurile cu volum mediu sau mare al pneumotoraxului datorit beni!nitii interveniei, rapiditii reexpansionrii ,9B 7 B3 h-, evitrii complicaiilor i constituirea unei simfize pleurale ,cicatriciale- ce previne recidivele. n !eneral indicaiile drena"ului pe sond a cavitii pleurale sunt1 pneumotoraxul sufocant, dispnee persistent, pneumotorax voluminos ,peste 94I-, colaps pulmonar n cretere, plm ni cu leziuni evidente radiolo!ic, lichid n pleur, pneumotorax contralateral anterior, ventilaie mecanic i pneumotorax bilateral. #spiraia continu asociat drena"ului sub ap este necesar n cazul persistenei fistulei i a spaiului pleural i se!mentului lezat. Cecidivele apar n !eneral n primul an dup episodul iniial n aproximativ 94$54I din cazuri i se indic toracotomie minimal cu drena" asociat cu instilare de a!eni chimici sau biolo!ici cu efect iritant i inductor al simfizei pleurale. +up trei recidive unilaterale se face toracotomia cu pleurectomie parial ceea ce duce la obliterarea definitiv a spaiului pleural. Pneumotoraxul spontan este considerat cronicizat dac nu se obine reexpansionarea plm nului dup trei luni. n aceste cazuri trataemntul este chirur!ical 7 sutura fistulei, decorticarea pulmonar, rezecii pulmonare pariale. n pneumotoraxul spontan secundar se face n !eneral toracotomie cu drena" aspirativ continuu i de asemenea msuri de combatere a insuficienei cardio$respiratorii i tratament chirur!ical adaptat fiecrei situaii. n stafilococcii pleuropulonare i pneumonii abcedate cu !ermeni !ram ne!ativi se asociaz i tratament chimioantibiotic.

Pagina $! din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

%a metod de doa!nostic i tratament se poate utiliza toracoscopia sau videoscopia prin care se pot realiza bleps$ectomii i chiar abraziune pleural. =e ncearc bleps$ectomie cu laser ,cu %'9- sau asociat cu videotoracoscopia.

%#PI&'()( 9 P#C&.# %(INI%P 9.2 Ipoteza de lucru +up studiul teoretic asupra pneumotoraxului spontan, ne$am propus studiul clinic asupra unor cazuri internate n %linica de Pneumoftiziolo!ie %lu"$Napoca. #cest fapt este "ustificat prin creterea numrului de cazuri de Pneumotorax at t neturbeculos c t i tuberculos ,fiind implicate printre altele creterea populaiei urbane n condiiile unei industrializri n ritm nalt, poluare, modificarea factorilor climatici, ecolo!ici, etc.9.9 Faterial i metod =tudiul clinic cuprinde 29@ de cazuri internat ntre anii 266> i 9449. +in punct de vedere etiolo!ic am observat c o cauz frecvent este tuberculoza. #m analizat i repartiia pe sexe rezult nd o preponderen a sexului masculin n concordan cu datele din literatur. #m mai luat i n studiu frecvena Pneumotoraxului n funcie de v rst, ocupaie, mediu de provenien. #m mai analizat metodele de investi!aie paraclinice i de asemenea opiunile terapeutice n tratamentul pneumotoraxului1 exuflaie, drena" aspirativ, metoda combinat i alte manevre chirur!icale. +intre metodele paraclinice se realizeaz postero$anterior i lateral st n!a cu o surs de radiaii M situat la 9 m de film. :ilovolta"ul folosit este ntre 294$2<4 pentru a produce o penetrabilitate mai mare i un contrast mai mic. #stfel se pot evidenia structurile mediastinului 7 trahee, bronhii, vase, plm ni. n cazul pneumotoraxului examenul radiolo!ic este metod de elecie evideniind plm nul colabat n diferite !rade spre mediastin i separat de peretele toracic printr$o zon
Pagina $" din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

clar, omo!en, hipertransparent i fr desen pulmonar. Far!inea plm nului este o linie subire, bine vizibil, delimit nd spre interior zona pneumotoraxului. &omo!rafia computerizat este o metod neinvaziv, total lipsit de riscuri i repetabil care realizeaz scanarea ima!inilor pe diferite seciuni. %u a"utorul tomo!rafiei computerizate de nalt rezoluie ,HC&%- n care feliile au o !rosime de 2,< mm, sensibilitatea a crescut considerabil. .ste o metod superioar radio!rafiei pulmonare deoarece permite vizualizarea detaliat a unor vezicule i bule aerice din parenchimul pulmonar inaparente pe radio!rafie, precum i a emfizemului ,raport aer?esut este crescut-. =cinti!rafia radioizotopic studiaz ventilaia pulmonar. Principalele sale indicaii sunt reprezentate de evidenierea emboliilor pulmonare i afocarelor inflamatorii sau tumorale care pot fi cauza de Pneumotorax secundar. =cinti!rafia trebuie ntotdeauna corelat cu aspectele radiolo!ice1 scinti!rafia de perfuzie 7 studiaz perfuzia vascular prin in"ectare pe cale brahial de particule de serum albumin uman marcat de &ehneiu 66 care vor emboliza microcirculaia pulmonar. ' camer !amma conectat la un ordinator msoar radioactivitatea n @ incidene1 feele anterioare i posterioare, profiluri1 drept i st n!, oblice posterioare, dreapta i st n!a. Pacientul este aezat fie n poziie ez nd ,explorarea bazelor-, fie culcat ,repartiia omo!en-. =cinti!rafia de ventilaie este n !enral asociat cu scinti!rafia de perfuzie. =e utilizeaz fie un !au radioactiv ,Menon 255 sau :ripton 32- fie un aerosol marcat cu &echneiu 66. 8iopsia pulmonar transbronic este o alt metod invaziv folosit uneori pentru depistarea cauzei Pneumotoraxului secundar. +up pre!tirea prin anestezie local cu soluie de lidocainp 9I intranazal i monitorizarea lui cardio$ respiratorie, se introduce bronhoscopul flexibil p n la nivelul zonei respective. #ceasta se realizeaz cu a"utorul fluoroscopiei. #colo braele bronhoscopiei sunt nchise i retrase n interiorul su, extr! nd mici poriuni de esut pulmonar. &oracoscopia este o metod invaziv, dar foarte util pentru a explora spaiul pleural. +up pre!tirea pacientului prin anestezie se realizeaz o incizie de 24 mm la mar!inea superioar a coastei n spaiul < sau @ intercostal. #poi se introduce un trocar i se exploreaz spaiul pleural prin micri circulare. =e pot realiza i biopsii. n completare se poate insera un tub pentru drena"ul aerului sau lichidului.

Pagina $# din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

9.5 Cezultate i discuii

#naliza !lobal a cazurilor de Pneumotorax din punct de vedere etiolo!ic relev drept cauza principal tuberculoza i anume din 29@ cazuri, 93 sunt secundare tuberculozei ,!rafic 2-. *rafic 2

Raportul pneumotoraxului netuberculos fata de cel tuberculos

22%
Pneum otorax tuberculos Pneum otorax netuberculos

78%

)rmrind repartiia pe sexe se poate observa o predominan net pentru formele de Pneumotorax netuberculos c t i pentru formele de Pneumotorax tuberculos a sexului masculin ,&abel 2, *raficele 9,5-. &#8.( 2 Pneumotoraxul total Fasculin ;eminin 229 2B 33,33I 22,29I Pneumotoraxul tuberculos masculin feminin 99 @ >3,<4I 92,<4I

Pagina 2% din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

*raficul 9 #ceast repartiie ar putea fi explicat prin predominana la brbai a unor afeciuni care pot fi socotite printre cauzele favorizante ale Pneumotoraxului spontan1 scleroemfizem pulmonar, silicoza ,pneumoconioze n !eneral-, cancerul bronhopulmonar, virozele,

Distributia pneumotoraxului total pe sexe

11%
masculin feminin

89%

traumatismele toracice, efortul fizic, predominane explicabile i prin spectrul de profesiuni diferite ale sexelor ,munc fizic mai !rea pentru brbai, viaa mai dezordonat i numrul de fumtori mai mare la brbai.-

Pagina 2$ din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

*raficul 5

Distributia pneumotoraxului tuberculos pe sexe

21%

masculin feminin
79%

+in punct de vedere al mediului de provenien constatm ponderea n mediul urban probabil datorat frecvenei mai mari a patolo!iei rspunztoare de Pneumotorax secundar c t i datorit noxelor ,&abel 9-.

&#8.( 9 &otal cazuri 29@ )rban 64 >2,<I Cural 5@ 93,<I

(u nd n studiu v rsta de apariie a Pneumotoraxului n !eneral i apoi pe cate!orii, Pneumotoraxul spontan tuberculos i Pneumotoraxul spontan netuberculos se observ urmtoarele1 din 36 de cazuri Pneumotorax netuberculos 24 apar sub v rsta de 94 aniD 54 ntre 92$54 aniD 9B ntre 52$B4 aniD 29 ntre B2$<4 ani, iar dintre cele 93 cazuri Pneumotorax tuberculos 3 apar ntre 92$54 aniD @ ntre 52$B4 ani i 24 peste <4 ani ,&abel 5-.

Pagina 22 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

&#8.( 5 &ipul pneumotoraxului Pneumotorax total Pneumotorax tuberculos Pneumotorax netuberculos 94 ani 24 >,65I 4 24 24,9 92$54 53 54,2<I 3 93,<4 54 54,@4 52$B4 54 94,34I @ 92,B9 9B 99,B3 B2$<4 2@ 29,@4I B 2B,93 29 29,9B Peste <4 59 9<,53I 24 5<,>2 99 99,B4 &otal cazuri 29@ 93 63

n privina Pneumotoraxului netuberculos se constat un numr crescut de cazuri la v rste active n timp ce Pneumotoraxul tuberculos are o inciden crescut la v rsta mai naintate 7 peste <4 ani ,!raficele B, <, @-. *rafic B

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Distributia pe !rupe de "arsta a pneumotoraxului total

pneumotorax total

20 ani

21 30

31 40

41 50

peste 50

*rafic < +istribuia pe !rupe de v rst a pneumotoraxului tuberculos

Pagina 23 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

35 30 25 20

Distributia pe !rupe de "arsta a pneumotoraxului tuberculos

12

1015 810 #5 4 2 0 20 ani

0

20 ani

21 30

31 40

41 50

peste 50

21 30

pneumotorax netuberculos
31 40 41 50 peste 50

pneumotorax tuberculos

*rafic @ +istribuia pe !rupe de v rst a pneumotoraxului netuberculos

)n alt factor de risc care ar putea fi implicat n etiopato!eneza este fumatul implicat n producerea unor afeciuni bronhopulmonare ce pot !enera Pneumotorax secundar mai ales la pacienii peste 5<$B4 ani. #cest fapt este relevat i de incidena mare a fumtorilor n r ndul pacienilor cu Pneumotorax i anume @9 din 29@ de cazuri. ,*rafic >-

Pagina 24 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

*rafic > )rmrind distribuia sezonier a cazurilor, am constatat urmtoarele1 ;recvena n funcie de sezon 7 *rafic 3D &abel B &#8.( B

49% 51%

fumatori

ian Pneumotoraxul B netuberculos Pneumotoraxul B tuberculos *rafic 3

febr 2B B

Fart 3 5

#pril @ 9

mai B 9

iun 9 2

iul 23 5

au! < 5

sept @ 5

oct 24 9

nov 2< 2

+ec @ 4

20 15 10 5 0 ian mart mai iul

Pagina 25 din 34

Pnemotoraxul netuberculos Pneumotoraxul tuberculos

sept

no"

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

+ac pentru Pneumotorax netuberculos !raficul cazurilor prezint 5 v rfuri corespunztorare lunilor februarie, iulie, noiembrie, pentru Pneumotorax tuberculos frecvena maxim corespunde sezonului rece ,ianuarie 7 februarie-. +atele corespund datelor din literatur conform crora variaiile mari n frontul atmosferic 7 umiditate ale numrului de cazuri de Pneumotorax spontan netuberculos prin favorizarea afeciunilor inflamator 7 infecioase acute ale aparatului respirator sau a reactivrii proceselor cutanate i cronice.

+e importan deosebit este profesiunea n str ns le!tur cu etiolo!ia ,&abel <, *rafic 6-.

&#8.( < Profesia Nr. +e cazuri Pneumotorax spontan =e recomand predominena net a cate!oriei muncitori, explicat prin munc n mediu toxic cu noxe, ce presupune i un effort fizic crescut care ar favoriza producerea Pneumotoraxului spontan. Intelectuali .levi, 24 >,65I muncitori rani 3 funcionar i 23 Pensionari casnice 59 9<,56I ;r ocupaie 29 6,<9I

studeni 2@ @9 29,@6I B6,94I

@,5BI 2B,93I

*rafic 6

Pagina 2 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

70 #0 50 40 30 20 10 0
ce ni as fa ra oc i ri ri nt ra n ua na to de ci t io tu m un le i $s ri$ c nc up ct ta at ie li i fu pe

te

el

%r& de ca'uri

&ot din punct de vedere etiolo!ic cazurile se constat c <3 de cazuri au fost cu etiolo!ie neprecizat n timp de restul au fost Pneumotorax secundar cu etiolo!ie cunoscut ,&abel @, *rafic 24-.

&abel @ &otal cazuri 29@ Pneumotorax idiopatic <3 B@,45I Pneumotorax secundar @3 <5,6@I

*rafic 24 Caportul pneumotoraxului idiopatic fa de cel secundar

Pagina 2! din 34

ns

io

na

e"

in

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

54%

Pneumotorax idiopatic Pneumotorax secundar

4#%

+intre cazurile Pneumotoraxului secundar pe primul loc se situeaz tuberculoza n timp ce n alte cazuri sunt redactate n urmtorul tabel1 &#8.( > 8P%' #stm bronic Pneumonii bacteriene Pahipleurite Niroze respiratorii Infarct pulmonar &raumatisme Neoplasm bronho$pulmonar =ilicoza +istrofie buloas %hist aerian Nr. de cazuri B B @ @ 9 2 9 B 2 24 9

=e constat frecvena crescut a distrofiei buloase, urmat de boli pleurale i pneumopatii acute. n ma"oritate a cazurilor Pneumotoraxul spontan nu pune probleme deosebite de da!nostic, mai ales dac se manifest clasic prin triada clinic durere toracic, dispnee, tuse i triada lui *olliard, confirmate i prin examenul radiolo!ic. .xist ns n unele cazuri cu debut i manifestri mai puin tipice care trebuiesc recunoscute i investi!ate cu atenie.

Pagina 2" din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Fodul de debut al bolii n peste 64I din cazuri este brusc n plin stare de sntate, n cursul sau imediat dup un effort fizic sau chiar n repaus. n foarte puine cazuri debutul a fost subacut cu simptome ce au cedat n c teva ore sau au reaprut cu intensitate mai sczut. %ircumstanele ce favorizeaz producerea Pneumotoraxului spontan sunt variate pe primul loc situ ndu$se efortul fizic i mai ales eforturile moderate ,&abel 3, *rafic 22-. &#8.( 3 &ipul de efort Intens Foderat Fic ;r effort *rafic 22 &ipurile de efort pentru pneumotorax Nr. de cazuri 54 <B 9@ 2@ I 95,34 I B9,<4 I 94,@5 I 29,@6 I

13% 21%

24%

intens moderat mic fara efort

42%

n urma analizei se constat urmtoarele1 simptome dominante au fost durerea sub form de "un!hi toracic i dispneea pro!resiv 7 n <9 cazuri ,B2,9@I-D n 94 de cazuri la acestea ,2<,3> I- s$a asociat i tuseaD n 59 de cazuri ,9<,B4I- a fost prezent i insuficiena respiratorie manifestat prin cianoz, tahicardie stare !eneral alterat, iar n restul cazurilor s$au asociat n procente sczute astenia, febra, transpiraiile ,*rafic 29-.

Pagina 2# din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

*rafic 29

10% 28% 45%

dispnee$durere toracica dispnee$durere toracica$tuse astenia$febra$transpi ratia insuficienta respiratorie

17%

&oate cazurile au fost confirmate prin radio!rafie pulmonar care a relevat Pneumotoraxul. n 23 cazuri acesta este nsoit de la nivel minim de lichid ,*rafic 25-.

*rafic 25

14%
P& cu ni"el min de lic(id

8#%

Pagina 3% din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

n alte cazuri pe radio!rafie se observ i opaciti, cicatrici modulare, bule emfizematoase, chiste, bride sau alte modificri cauzate de boli asociate sau su!estive pentru etiolo!ia Pneumotoraxului. #u existat cazuri i au fost necesare i alte investi!aii paraclinice i anume s$au realizat B scinti!rafii, 3 tomo!rafii computerizate i 99 biopsii. &ratamentul aplicat n cazurile de Pneumotorax ,at t tuberculos c t i netuberculostrebuie individualizat de la caz la caz deoarece modul de rspuns al or!anismului este diferit. +in analiza datelor se poate constata s o mare parte din bolnavii cu Pneumotorax netuberculos au fost tratai au fost tratai cu tuberculostatice ,minim 5 luni n scop chimioprofilactic-. #ceast atitudine este "ustificat de faptul c tuberculoza reprezint cea mai frecvent cea mai frecvent cauz a Pneumotoraxului i c acest Pneumotorax iniial cu dia!nostic idiopatic se poate dovedi ulterior tuberculos ,au existat B cazuri ce au dezvoltat ulterior leziuni specifice de tuberculoz-. #naliza mai detaliat a tratamentului a evideniat urmtoarele aspecte ,&abel 6-. &#8.( 6 &ip de tratament )r!en )r!en E conservativ )r!en E chirur!ical )r!en E chirur!ical E conservativ %onservativ %onservativ E chirur!ical %hirur!ical Numr cazuri 2 5 5 < 36 2< 24

%el mai frecvent a fost efectuat tratamentul conservativ, 36 de cazuri ,>4,@5I-. )n procent de 22,6 I au necesitat tratament conservativ combinat cu chirur!ical. )n numr de 29 cazuri au necesitat tratament de ur!en ,6,<9I-. #cesta se pare c asi!ur o rezolvare mai rapid a cazurilor, cu scderea numrului de zile de incapacitate temporar. Pentru tratamentul de ur!en metoda cea mai frecvent a fost 7 exuflaia ,> cazuri-, iar n cadrul tratamentului conservativ pe primul loc au fost efectuate exuflaii E repaus, apoi repaus simplu sau cu administrarea de tuberculostatice i antibiotice.

Pagina 3$ din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

+intre metodele chirur!icale cea mai frecvent a fost pleurotomia cu drena" aspirativ ,&abel 24, 22, 29-. &#8.( 24 )r!en Pneumonie E drena" .xuflaii +ecorticare E drena" &#8.( 22 %onservativ Cepaus &uberculostatice E repaus &uberculostatice E exuflaii E repaus .xuflaii E antibiotice Ceflux E antibiotic .xuflaii E antibiotic E tuberculostatice .xuflaii E repaus &#8.( 29 %hirur!ical Pleurotomie E drena" Cezecie E decorticare Cezecie E drena" +ecorticare E drena" Pleurotomie E drena" E rezecie &oracotomie E decorticare %azuri 9< 2 5 2 2 9 %azuri 2< 94 < B @ 2 53 %azuri B > 2

n 92 de cazuri ,2@,@@I- Pneumotoraxul a fost minim n care repausul simplu a fost suficient, restul au necesitat conduit terapeutic activ ,*rafic 2B-.

Pagina 32 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

*rafic 2B Caportul pneumotoraxului minim fa de pneumotoraxul cu plm n colabat Q 94I

17%

pneumotorax minim

pneumotorax cu plaman colabat )20%

83%

#naliza !lobal a metodelor de tratament demonstreaz c exist 5 opiuni terapeutice importante1 exuflaii, drena" i metod combinat ,&abel 25, *rafic 2<-.

&#8.( 25 &ratament .xuflaii +rena" combinat %azuri @9 9< 23 I <6,4B I 95,34 I 2>,2B I

*rafic 2<

Pagina 33 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

&ipul de tratament

17%
exuflatii drena* combinat

24%

59%

'piunea iniial pentru exuflaie sau drena" aspirativ a fost fcut n raport cu condiia respiratorie a bolnavilor, exuflaia fiind indicat celor cu dispnee moderat. Fetoda combinat const n asocierea exuflaiei cu drena"ul n condiiile care dup 9$ 5 exuflaii nu s$a obinut expansiunea pulmonar. .voluia i pro!nostic1 considerate !lobal cazurile au evoluat sub tratamentul efectuat favorabil n 6<I din cazuri. Cestul cazurilor au avut evoluie nefavorabil1 2,66I staionar, 2,9@I a!ravat i 2,36I decese. *lobal, recidivele nre!istrate au fost >I din cazuri.

9.B %oncluzii 2. %auza cea mai important a Pneumotoraxului este tuberculoza ,99,9I din cazuri-, conform datelor din literatur. #cest lucru dorete endemiei de tuberculoz din ara noastr. 9.+in studiul efectuat reiese c Pneumotoraxul tuberculos este mai frecvent la bolnavii peste <4 ani, iar cel netuberculos este mai des nt lnit la !rupa de v rst 92$54 de ani.

Pagina 34 din 34

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

5. &ratamentul Pneumotoraxului trebuie individualizat de la caz la caz n funcie de etiolo!ie i rspunsul variat al or!anismului. +intre cele trei opiuni terapeutice s$a recurs cel mai frecvent la exuflaii <6,4BI, dovedindu$se o metod eficient i uor de executat. +rena"ul s$a efectuat n 95,34I din cazuri i numai n 2>,2BI a fost necesar metoda combinat. .ste foarte important ale!erea procedeului terapeutic n raport cu !ravitatea, particularitatea i evoluia fiecrui caz n parte. B. n ceea ce privete conduita terapeutic complementar este obli!atorie chimioprofilaxia chiar i pentru Pneumotoraxul netuberculos, mai ales n cazurile n care exist dubii dia!nostice. <. n concluzie, n faa unui Pneumotorax, paralel cu instituirea tratamentului se impun investi!aii dia!nostice sistematice, care nu trebuie abandonate p n la elucidarea dia!nosticului. @. Fa"oritatea bolnavilor, fiind sub <4de ani, deci n plin proces de producie, iar spitalizarea dur nd n medie p n la B sptm ni, putem concluziona c Pneumotoraxul trebuie considerat ca o important cauz de incapacitate temporar de munc. >. ntruc t Pneumotoraxele de cauz tuberculoas sunt cele mai frecvente, msurile adresate combaterii tuberculozei se adreseaz nemi"locit i complicaiilor acesteia ,n cazul de fa pneumotoracele-.

Pagina 35 din 34