Protocolo de Manejo Paciente con Intento Suicida en la Red Local de Urgencia del Servicio de Salud Ohiggins

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MANEJO
Paciente con Intento Suicida en la Red Local de Urgencia (RLU) del Servicio de Salud OHiggins (SSO)

APROBADO POR :CIRA RESOLUCIN N 3322 /26 DE OCTUBRE 2011

UNIDAD DE EMERGENCIA Y ATENCION PREHOSPITALARIAS

Protocolo de Manejo Paciente con Intento Suicida en la Red Local de Urgencia del Servicio de Salud Ohiggins

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OBJETIVOS
Establecer el conjunto de acciones a seguir en el proceso de manejo de pacientes con intento suicida, en la Red local de Urgencia (RLU) del Servico Salud Ohiggins.

ALCANCE
Debe ser conocido y aplicado por todo el personal de salud involucrado en el manejo de adultos con Intento Sucida en cualquier punto del proceso de atencin incluyendo: Mdicos especialistas y no especialistas de Sistema de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU), Servicio de Urgencia Rural (SUR), Sistema de Atencin Medica de Urgencia (SAMU) y sistemas de rescates, unidades de emergencia hospitalaria (UEH) , unidades de paciente critico (UCI/UTI), servicios de medicina , geriatra, neurologa, neurociruga y rehabilitacin. Enfermeras(o) del SAPU, SUR, SAMU, sistemas de rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de medicina, geriatra, neurologa, neurociruga y rehabilitacin. Tcnico paramdico del SAPU, SUR, SAMU, sistemas de rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de medicina, geriatra, neurologa, neurociruga y rehabilitacin. Administradores y responsables de implementar las polticas y programas de salud a nivel local.

DEFINICIONES
Conducta Suicida (CS): constituye un problema de salud pblica de primer orden, en la que estn implicados factores psicolgicos, biolgicos y sociales, y es adems una frecuente causa de utilizacin de los servicios de Urgencias hospitalarios. El suicidio constituye un grave problema de salud pblica, y es en gran medida prevenible. Casi la mitad de todas las muertes violentas se deben al suicidio, con cerca de un milln de vctimas anuales en todo el mundo. La OMS estima que para el 2020 las muertes por suicidio podran bordear unos 1,5 millones de personas. Se producen ms muertes por suicidio que por la suma de homicidios y guerras. Ideas y deseos suicidas (ideacin suicida): Las ideas suicidas pueden abarcar desde pensamientos de falta de valor de la vida a la planificacin de un acto letal, pasando por deseos ms o menos intensos de muerte o fantasas de suicidio. Conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos suicidas): Las conductas de autolesin pueden abarcar desde gestos comunicativos sin intencin definida de muerte hasta tentativas tan severas (intentos abortados) que constituyen verdaderos suicidios frustrados; estos se asocian ms a pacientes psiquitricos. UNIDAD DE EMERGENCIA Y ATENCION PREHOSPITALARIAS
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Factores de riesgo suicida Los factores de riesgo suicida ms relevantes para el clnico son la existencia de antecedentes de conducta suicida previa o actual y la presencia de alguna patologa psiquitrica que confiera vulnerabilidad suicidal. El intento suicida: El intento de suicidio previo es uno de los ms fuertes predictores de suicido. Quienes lo han efectuado presentan una probabilidad de autoeliminacin que alcanza al 1 a 2% al ao siguiente al evento, riesgo 100 veces mayor que el de la poblacin general. El mayor riesgo de suicidio consumado lo tienen intentadores varones, mayores de 45 aos, con trastornos del nimo y por uso de sustancias, trastorno crnico del sueo, deterioro social y de salud. Las ideas suicidas: La ideacin suicida es una expresin temprana de vulnerabilidad y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida hasta propsitos autodestructivos ms definidos como planes suicidas. En Chile se ha observado una alta frecuencia de ideas suicidas. En estudiantes de medicina ha llegado hasta el 55% como prevalencia de vida. Los trastornos psiquitricos como factores de riesgo La existencia de una enfermedad psiquitrica es uno de los ms sensibles predictores de suicidio. Se ha comprobado patologa psiquitrica en la casi totalidad de sujetos que han consumado el suicidio. Las enfermedades ms frecuentemente diagnosticadas en los suicidas son esencialmente tres: trastornos del nimo, esquizofrenia, y alcoholismo, pero tambin los trastornos de personalidad. Trastornos del nimo :Se ha encontrado trastorno del nimo en el 60% de los suicidados. Inversamente, una importante proporcin de las muertes en depresivos es autoinflingida (10-15% aproximadamente). Las Tasas de Mortalidad son 30 a 40 veces mayores que para la poblacin general. Los suicidas se concentran en los dos aos prximos a un egreso hospitalario. La ausencia o insuficiencia de tratamiento es un riesgo agregado, as como la presencia de sntomas psicticos o gran cantidad de sntomas. Esquizofrenia: La ideacin y conducta suicida es frecuente entre los esquizofrnicos, fluctuando entre un 18 y el 55,1%. Alrededor del 10% de los esquizofrnicos consuma suicidio, mayoritariamente sujetos jvenes. La muerte autoprovocada es temprana, se produce antes de los diez aos de evolucin de la enfermedad y de los 45 aos de edad. Con frecuencia ocurre a los pocos meses despus del alta.

Trastorno por uso de sustancias: El riesgo vital de muerte por suicidio es 60-120 veces mayor en pacientes con abuso/dependencia al alcohol que en la poblacin general, llegando a un 7% en estudios de seguimiento. UNIDAD DE EMERGENCIA Y ATENCION PREHOSPITALARIAS
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Otros trastornos:Existe una elevada prevalencia (sobre el 20%) de intentos suicidas entre sujetos de la poblacin general en que se diagnostic trastorno de pnico, sobre todo si adems muestran rasgos de personalidad limtrofe y otras patologas, como depresin. Las tasas son mayores si se asocia con consumo de alcohol. Tambin hay riesgo suicida en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, mayor para la anorexia y con comorbilidad o historia de abuso sexual en la infancia. Trastornos de la personalidad:La presencia de un trastorno grave de la personalidad es un potente factor de riesgo suicida. Se encuentra trastorno de la personalidad en el 30 - 50% de los suicidas consumados. La presencia de TP aumenta seis veces el riesgo suicida. La mayor frecuencia la tendran los subtipos limtrofe y antisocial. En pacientes con mltiples intentos presencia de Trastorno de Personalidad es casi de regla.Se ha sugerido que es la impulsividad el rasgo ms directamente vinculado con suicidalidad a lo largo de la vida, pero tambin la elevada y sostenida desesperanza.

RESPONSABLES
Medico de turno en la UEH, que evalua al paciente. Enfermero de Turno. Psiquiatra Interconsultor o de Enlace

DESARROLLO
Conducta a seguir Evaluacin mdica inicial De forma general, los pasos a seguir ante un paciente que ha presentado una conducta suicida son: Evaluar la situacin orgnica del paciente mediante un examen fsico completo. En funcin del tipo y la gravedad de las lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la estabilizacin, monitorizacin y observacin de 12 a 24 horas en previsin de posibles complicaciones. Cumplida la etapa de diagnstico y estabilizacin orgnica y estando el paciente ya consciente, desde el punto de vista psicopatolgico, se puede responder de mltiples formas de acuerdo a la gravedad , las variables relacionadas al individuo, el autoinforme y el contexto. UNIDAD DE EMERGENCIA Y ATENCION PREHOSPITALARIAS

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Evaluacin psicopatolgica del riesgo suicida Todos los pacientes que han acudido a un servicio asistencial por un intento de suicidio o que en el ejercicio del rol asistencial se ha determinado la ocurrencia reciente de un evento de este tipo, deben ser evaluados antes de ser enviados a su domicilio. De la naturaleza de esta evaluacin y del grado de persistencia de la intencionalidad suicida, depender la conducta a seguir, la que va desde su simple referencia a un establecimiento de la Atencin Primaria de Salud (APS), hasta la eventual hospitalizacin en Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica de Corta Estada del establecimiento, para la estabilizacin, el manejo del riesgo vital asociado y el estudio de los factores psicosociales involucrados. Con el fin de objetivar esta situacin y tras la estabilizacin de las complicaciones mdicas asociadas al intento, es menester evaluar la persistencia de la intencin suicida, para lo cual el Psiclogo clnico del Servicio de urgencia, o en su defecto la Enfermera de turno o en su ausencia algn profesional designado para esta funcin por el Jefe del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra del establecimiento, adems de la Notificacin obligada a los familiares directos de la persona, deber aplicar el instrumento denominado Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (SIS) (anexo 1) y de acuerdo a sus instrucciones, tomar 2 conductas bsicas: 1. Si la Intencionalidad se estima BAJA; proceder a derivar va interconsulta formal con nivel de Urgencia 2 al establecimiento de APS en que la persona se encuentre inscrita. Si la intencionalidad se estima ALTA, solicitar la realizacin de una interconsulta de enlace a Psiquiatra dependiente del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra o de llamada de urgencia en su evento, el que podr decidir su alta con indicaciones y sugerencias de manejo o podr indicar el ingreso a la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica de Corta Estada, en las condiciones que seale.

2.

Si se decide no hospitalizar (alternativa 1), es importante comprometer la cooperacin de uno o ms miembros del grupo familiar, con miras a garantizar la seguridad del usuario, sea esto retirando o impidiendo el acceso a potenciales medios de suicidio, haciendo un acompaamiento personal, manejando los medicamentos de mayor letalidad potencial monitorizando el cumplimiento de las indicaciones teraputicas entregadas por el equipo de salud. En ambos casos, si se constata que el paciente es o ha sido paciente de un equipo de especialidad en el rea de la salud mental y psiquiatra; deber notificarse por va telefnica del evento al equipo tratante, adems de lo estipulado anteriormente. UNIDAD DE EMERGENCIA Y ATENCION PREHOSPITALARIAS
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REGISTROS Correccin N Fecha Descripcin de la modificacin Publicado en N Documento

INDICADORES DE PROCESOS:
N de pacientes con Intento de Suicidio que consultan en las UEH con cumplimiento de protocolo X100 N total de pacientes que consultan por Intento de suicidio

Formula Calculo

de Umbral de Tipo cumplimiento vigilancia

Responsable

Periodicidad de control

N de pacientes 80 % con Intento de suicidio que consultan en las UEH con Cimplimiento de protocolo / N total de pacientes que consultan por intento de suicidio

EU. Supervisores de Mensual la unidades pertenecientes a la red de urgencia

REFERENCIAS

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REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS. Fecha Tipo Aprobacin

DISTRIBUCION. FLUJOGRAMA. ANEXOS.

Escala de Intencionalidad Suicida de Beck

I. Circunstancias objetivas
1. Aislamiento 0. Alguien presente 1. Alguien prximo o en contacto visual o verbal (p. ej., telfono) 2. Nadie cerca o en contacto 2. Medicin del tiempo 0. La intervencin de terceros es muy probable 1. La intervencin de terceros es poco probable 2. La intervencin de terceros es altamente improbable 3. Precauciones tomadas contra el descubrimiento y/o la intervencin de otras personas 0. Ninguna 1. Toma precauciones pasivas (p. ej., evita a los otros pero no hace nada para prevenir su intervencin, estar solo/a en la habitacin pero con la puerta sin cerrar, etc.) 2. Toma precauciones activas (p. ej., cerrando la puerta, etc.) 4. Actuacin para conseguir ayuda durante o despus del intento 0. Avis a alguien que potencialmente poda prestarle ayuda 1. Colaborador potencial contactado pero no especficamente avisado 2. No contact, ni avis a nadie 5. Actos finales en anticipacin de la muerte (legado, testamento, seguro) 0. Ninguno 1. Preparacin parcial, evidencia de alguna preparacin o planificacin para la tentativa 2. Hizo planes definitivos o termin los arreglos finales 6. Preparacin activa del intento 0. Ninguna 1. Mnima o moderada

Puntos 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 7

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2. Importante 7. Nota suicida 0. Ninguna 1. Nota escrita pero rota, no terminada, pens escribirla 2. Presencia de nota 8. Comunicacin verbal (ideas, preocupaciones o planes suicidas) 0. No comunicacin verbal 1. Comunicacin ambigua (p. ej., estoy cansado de la vida, pienso que estaran mejor sin m, nada tiene sentido) 2. Comunicacin no ambigua (p. ej., quiero morir, siento como si quisiera matarme, voy a tomar pastillas)

2 0 1 2 0 1 2

II. Autoinforme
9. Propsito supuesto del intento 0. Manipular a los otros, efectuar cambios en el entorno, conseguir atencin, venganza 1. Componentes de 0 y 2 2. Escapar de la vida, buscar finalizar de forma absoluta, buscar solucin irreversible a los problemas 10. Expectativas sobre la probabilidad de muerte 0. Pens que era improbable 1. Posible pero no probable 2. Probable o cierta 11. Concepcin de la letalidad del mtodo 0. Hizo menos de lo que pensaba que sera letal 1. No estaba seguro de si lo que haca era letal 2. Igual o excedi lo que pensaba que sera mortal 12. Seriedad del intento 0. No intent seriamente poner fin a su vida 1. Inseguro 2. Intent seriamente poner fin a su vida 13. Actitud hacia el vivir/morir 0. No quera morir 1. Componentes de 0 y 2 2. Quera morir 14. Concepcin de la capacidad de salvamento mdico 0. Pens que la muerte sera improbable si reciba atencin mdica 1. No estaba seguro de si la muerte poda ser impedida por la atencin mdica 2. Seguro de morir aunque recibiese atencin mdica 15. Grado de premeditacin 0. Ninguno; impulsivo 1. Suicidio contemplado durante 3 horas antes del intento 2. Suicidio contemplado durante ms de 3 horas antes del intento 0 1 2

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

III. Circunstancias subjetivas

16. Reaccin frente al intento 0. Arrepentido/a de haber hecho el intento. Sentimientos de ridculo, vergenza 1. Acepta tanto el intento como su fracaso 0 1 8

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2. Rechaza el fracaso del intento 17. Preconcepciones de la muerte 0. Vida despus de la muerte, reunin con fallecidos 1. Sueo interminable, oscuridad, final de las cosas 2. No concepciones o pensamientos sobre la muerte 18. Nmero de intentos de suicidio previos 0. Ninguno 1. 1 o 2 2. 3 o ms 19. Relacin entre ingesta de alcohol e intento suicida 0. Alguna ingesta previa pero sin relacin con el intento, lo informado era insuficiente para deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad 1. Ingesta suficiente para deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad y disminuyendo la responsabilidad 2. Ingesta intencional de alcohol para facilitar llevar a cabo el intento

2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

20. Relacin entre ingesta de drogas e intento (narcticos, alucingenos, etc., cuando la droga no es el mtodo utilizado para el intento) 0. Alguna ingesta previa pero sin relacin con el intento; lo informado era insuficiente para 0 deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad 1. Ingesta suficiente para deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad y 1 disminuyendo la responsabilidad 2. Ingesta intencional de drogas para facilitar o llevar a cabo el intento 2

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9.

Resumen Escala de Beck

Puntos

1. Aislamiento 2. Medicin del tiempo 3. Precauciones tomadas contra el descubrimiento y/o la intervencin de otras personas *4. Actuacin para conseguir ayuda durante o despus del intento 5. Actos finales en anticipacin de la muerte (legado, testamento, seguro) 6. Preparacin activa del intento 7. Nota suicida *8. Comunicacin verbal (ideas, preocupaciones o planes suicidas) 9. Propsito supuesto del intento 10. Expectativas sobre la probabilidad de muerte *11. Concepcin de la letalidad del mtodo 12. Seriedad del intento *13. Actitud hacia el vivir/morir 14. Concepcin de la capacidad de salvamento mdico 15. Grado de premeditacin *16. Reaccin frente al intento 17. Preconcepciones de la muerte *18. Nmero de intentos de suicidio previos 19. Relacin entre ingesta de alcohol e intento suicida 20. Relacin entre ingesta de drogas e intento Total *2 o ms califica Intencionalidad ALTA

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10.

VALORACIN GENERAL DE INTENCIONALIDAD SUICIDA INTENCIONALIDAD BAJA Puntaje Igual o menor a 20 puntos

Accin inmediata= Notificacin a familiares directos y emisin de interconsulta para solicitud de ingreso a Programa de Salud Mental del correspondiente establecimiento de APS, en el ms breve plazo que resulte posible (antes de 48 horas). Si la persona es paciente activo de especialidad en Salud Mental y Psiquiatra, se debe notificar va interconsulta al establecimiento correspondiente, para su atencin en un plazo mximo de 48 horas y notificacin telefnica. Sobre los 20 puntos y/ o INTENCIONALIDAD ALTA Si tiene puntaje mximo en 2 o ms de los siguientes tems : 4, 8 , 11, 13 , 16 y 18

Accin inmediata: Notificacin a familiares directos y solicitud de Enlace por Psiquiatra, en forma previa al alta.

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