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26
MOVIMIENTO MUNDIAL EN FAVOR DE LA EQUIDAD SANITARIA PARTE 1
CAPTULO 1
Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud:
un nuevo programa de accin mundial
La esperanza de vida de un nio depende enormemente del lugar
donde haya nacido. En el Japn o en Suecia, es superior a los 80 aos,
en el Brasil es de 72, en la India, de 63, pero en algunos de los pases
africanos, no supera los 50 aos. Tambin es muy dismil la esperanza
de vida entre los distintos habitantes de un mismo pas, diferencia que
se observa en todos los pases, en los ms ricos inclusive. Si bien es
probable que la proporcin de habitantes pobres y ricos en los pases
de bajos ingresos no sea la misma que en los pases ricos, no deja de ser
verdad que los ms ricos prosperan y los menos ricos, no.
No tiene por qu ser as y no est bien que sea as. No es un conjunto
desafortunado de sucesos desvinculados ni de diferencias entre el
comportamiento de distintas personas lo que ocasiona que la situacin
sanitaria de algunos pases y grupos demogrfcos se mantenga en
un grado de precariedad respecto de la situacin de los dems. Es
injusto que haya diferencias sistemticas en el estado de salud cuando
es posible evitarlas mediante la aplicacin de medidas razonables, tanto
en la esfera mundial como dentro de cada sociedad. Esa injusticia es lo
que denominamos inequidad sanitaria.
LA EQUIDAD SANITARIA
Y LOS DETERMINANTES
SOCIALES DE LA SALUD
La sociedad siempre esper que el sector sanitario se ocupara de
las enfermedades y de las cuestiones que afectan a la salud. No
cabe ninguna duda de que la mala distribucin de la atencin
sanitaria es decir, no prestar asistencia sanitaria a quienes ms la
necesitan es uno de los determinantes sociales de la salud. Sin
embargo, la alta morbilidad que deriva en ndices de mortalidad
prematura terriblemente altos es producto, en gran parte, de las
condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen, condiciones que, en conjunto, proporcionan la libertad
que necesita todo ser humano para apreciar la vida (Sen, 1999;
Marmot, 2004).
A su vez, la defciencia y la disparidad en las condiciones de vida
son consecuencia de factores estructurales ms profundos que, en
conjunto, determinan la organizacin social: polticas y programas
sociales defcientes, acuerdos econmicos injustos y una mala
gestin poltica. Estos factores estructurales estn circunscritos
a cada pas y dependen de su gobierno pero, cada vez en mayor
medida en el transcurso de los ltimos 150 aos, tambin tienen
repercusiones que trascienden los lmites polticos a causa de la
globalizacin. Esta combinacin nociva de polticas injustas, una
situacin econmica precaria y una mala gestin poltica es, en
gran parte, el motivo fundamental por el que un gran nmero
de personas de todo el mundo no puede gozar de la buena salud
que deberan tener a su alcance desde el punto de vista biolgico.
Las condiciones de vida, que en s mismas son producto de esos
factores estructurales, constituyen el conjunto de los determinantes
sociales de la salud.
Corregir estas desigualdades es una cuestin de justicia social.
Para la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (en
adelante, la Comisin), reducir las desigualdades sanitarias es un
imperativo tico. El derecho a gozar de las condiciones necesarias
que permitan alcanzar el grado mximo de salud que se pueda lograr
est consagrado en la Constitucin de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y en muchos otros tratados internacionales (UN,
2000a). Sin embargo, el respeto por ese derecho es sumamente
desigual en las distintas partes del mundo. La injusticia social est
acabando con la vida de muchsimas personas.
UN NUEVO PROGRAMA DE ACCIN
DESTINADO A MEJORAR LA SALUD, LA
EQUIDAD Y EL DESARROLLO
Partimos de la concepcin de que no hay ningn motivo biolgico
que justifque que una nia de una parte del mundo, como podra
ser Lesotho, tenga una esperanza de vida al nacer 42 aos menor
que la de una nia de otra parte del mundo, por ejemplo, del Japn.
Por otra parte, no hay ningn motivo biolgico que justifque una
diferencia de 20 aos o ms en la esperanza de vida al nacer entre
los distintos grupos sociales de un mismo pas. Poner en prctica
medidas para modifcar los determinantes sociales de la salud
permitir obtener enormes mejoras en lo que respecta a la equidad
sanitaria.
Hacemos un llamamiento para que se subsanen las desigualdades
sanitarias en el lapso de una generacin. Este llamamiento
obedece a que, a nuestro juicio, las intervenciones en
materia social, poltica y econmica podran conseguir una
disminucin espectacular de las diferencias sanitarias entre
los distintos pases y dentro de cada pas. No suponemos que
el gradiente social de la salud entre los distintos pases ni las
enormes diferencias entre ellos vayan a desaparecer al cabo
de treinta aos; ms bien, nuestro llamamiento tiene como
propsito exigir que la terrible injusticia que vemos en todo el
mundo pase a ser una cuestin prioritaria en los programas de
accin a nivel mundial, regional y nacional. Los datos cientfcos,
consignados en este informe, acerca de la rapidez con que puede
mejorar la situacin sanitaria y los medios necesarios para llevar
a cabo esos cambios nos hacen pensar que es factible subsanar
esas diferencias en gran medida pero, para ello, es preciso
comenzar a actuar de inmediato.
TRES PRINCIPIOS DE ACCIN PARA
LOGRAR LA EQUIDAD SANITARIA
El anlisis llevado a cabo por la Comisin, en funcin de los
determinantes sociales de la salud que ya se resumieron, deriv en la
formulacin de tres principios de accin:
1
Mejorar las condiciones de vida, es decir, las
circunstancias en las que las personas nacen, crecen,
viven, trabajan y envejecen.
2 Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero
y los recursos es decir, los factores estructurales de
los que dependen las condiciones de vida en el plano
mundial, nacional y local.
3 Defnir la magnitud del problema, evaluar las
intervenciones, ampliar la base de conocimientos,
dotarse de personal capacitado en materia de
determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la
opinin pblica acerca de los determinantes sociales de
la salud.
27
COMISIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL
Si bien el informe que sigue est estructurado con arreglo a estos
tres principios, la numeracin no implica un orden en que las
intervenciones deban llevarse a la prctica; en otras palabras, deben
ser simultneas las intervenciones destinadas a defnir la magnitud del
problema y la adopcin de las medidas necesarias para resolverlo, as
como la puesta en prctica de medidas para mejorar las condiciones
de vida y los factores estructurales que determinan esas condiciones.
No se trata de intervenciones optativas.
La labor de la Comisin incorpora un nuevo enfoque con relacin
al desarrollo. Es probable que la salud y la equidad sanitaria
no siempre constituyan la meta principal de todas las polticas
sociales, pero sern un resultado esencial. A modo de ejemplo,
podemos tomar la gran importancia que atribuyen las distintas
polticas al desarrollo econmico: es incuestionable la importancia
del desarrollo econmico, en particular para los pases pobres,
pues brinda la oportunidad de obtener recursos para invertirlos
en mejorar la calidad de vida de la poblacin. Ahora bien, el
crecimiento por s solo, que no viene de la mano de polticas
sociales adecuadas cuyo propsito sea garantizar una distribucin
justa de los benefcios, no mejora la salud.
Los sistemas sanitarios cumplen una funcin importante, al igual
que los ministros de la salud, quienes tienen una responsabilidad
fundamental de rectora. El sector sanitario debe trabajar de comn
acuerdo con otros sectores de la sociedad. La salud y la equidad
sanitaria son parmetros que permiten determinar el xito de las
polticas sociales pero, adems del sector sanitario, las intervenciones
destinadas a mejorar los determinantes sociales de la salud han de
contar con la participacin de todos los poderes pblicos, la sociedad
civil
1
, las comunidades locales y el sector empresarial, as como los foros
mundiales y los organismos internacionales.
A medida que los procesos de la globalizacin nos acercan cada
vez ms como pueblos y naciones, comenzamos a reconocer la
interdependencia de nuestras ambiciones, ambiciones respecto de
la seguridad humana, incluida la proteccin contra la pobreza y la
exclusin, as como de la libertad humana (Sen, 1999), no slo las
ambiciones de crecer y prosperar como individuos, sino de crecer y
prosperar como sociedad. Reconocemos los obstculos que difcultan
la prosperidad del mundo todo, en particular, los intereses arraigados
de algunos grupos sociales y pases, pero tambin reconocemos el
valor y la necesidad de poner en marcha intervenciones colectivas
en la esfera nacional y mundial para eliminar los efectos
corrosivos que tiene la inequidad sobre las oportunidades de
progresar en la vida.
DOS PROGRAMAS DE ACCIN
URGENTES: EQUIDAD SANITARIA Y
CAMBIOS AMBIENTALES
Finalmente, el mundo todo ha reconocido que el deterioro y el
agotamiento de los sistemas naturales, que traen aparejado el cambio
climtico entre otros efectos, no representan cuestiones tcnicas
que slo importan a los ambientalistas, sino un problema que tiene
profundas repercusiones en el modo de vida de las personas de todo
el mundo y en todos los seres vivos. Trasciende el cometido, y la
competencia, de la Comisin proponer un nuevo orden econmico
internacional que equilibre las necesidades de desarrollo social y
econmico de la poblacin mundial, la equidad sanitaria y la urgencia
por resolver los problemas del calentamiento global, pero la sensacin
de urgencia y la voluntad de experimentar con soluciones innovadoras
constituyen el impulso necesario para tratar ambos problemas.
LA COMISIN Y LA ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD
En aras de la justicia social, el doctor Jong Wook Lee, ex Director
General de la OMS, cre la Comisin sobre los Determinantes
Sociales de la Salud, pues consider que la adopcin de medidas
e intervenciones para mejorar los determinantes sociales de la
salud podra constituir un modo de lograr la equidad sanitaria.
La Comisin, creada con el fn de recabar datos cientfcos sobre
posibles acciones para promover la equidad sanitaria y fomentar
la organizacin de un movimiento mundial que tenga como
propsito alcanzar ese objetivo, se sustenta en la colaboracin
internacional entre encargados de formular polticas, investigadores
y la sociedad civil encabezada por los miembros de la Comisin,
los que aportaron una amplia experiencia en cuestiones polticas
y acadmicas y en promocin de la causa. Sin duda, la equidad
sanitaria constituye un verdadero programa de accin mundial. La
doctora Margaret Chan, actual Directora General de la OMS, ha
hecho suyos los objetivos de la Comisin. En sus propias palabras:
Nadie debera tener vedado el acceso a intervenciones destinadas
a conservar la vida o promover la salud por motivos injustos, sean
de causa econmica o social. Estos son algunos de los problemas
que trata de resolver la Comisin sobre Determinantes Sociales de
la Salud Cuando est en juego la salud, la equidad es realmente
una cuestin de vida o muerte. (Chan, 2007)
La Directora General Chan ha expresado el compromiso de la OMS
con la ejecucin de medidas para mejorar los determinantes sociales
de la salud, no slo porque la OMS tiene el poder para intervenir sino
porque tiene la autoridad moral.
FOMENTAR UN MOVIMIENTO MUNDIAL
EN FAVOR DEL CAMBIO
La Comisin tiene entre sus metas fomentar la creacin de un
movimiento mundial cuya meta sea promover el cambio. Las
indicaciones son claras: la salud es apreciada por todos y las personas
anhelan gozar de equidad en este sentido. En los pases donde se
han realizado investigaciones, los datos recabados hasta el momento
son reveladores: es evidente la preocupacin por la injusticia de
las condiciones de vida (YouGov Poll, 2007), que trae aparejadas
diferencias en materia sanitaria (RWJF Commission, 2008). Las
principales conclusiones a las que lleg esta Comisin se fundamentan
en un gran nmero de datos. Si bien la OMS tiene una funcin
esencial en lo que respecta a la concrecin del programa de accin para
alcanzar la equidad sanitaria, el movimiento mundial en este sentido es
producto de la labor de un gran nmero de interesados directos. Por
otra parte, es evidente que modifcar los determinantes sociales de la
salud y alcanzar la equidad sanitaria constituye un programa de accin a
largo plazo que necesita apoyo continuo y fnanciamiento constante.
TRASCENDER LAS PRCTICAS
HABITUALES
Una de las cuestiones centrales para la Comisin, desde el momento
de su creacin, es la probabilidad de que se considere poco realista la
adopcin de medidas destinadas a conseguir cambios reales, de modo
que los cambios superfciales sean ms atractivos para quienes preferen
continuar con las prcticas habituales. Los datos cientfcos demuestran
que cada vez es menos viable continuar con las prcticas habituales.
Si bien hemos observado entusiasmo por la labor de la Comisin,
tambin nos hemos topado con dos tipos de crticas que apuntan a
1
El trmino sociedad civil se refere al mbito de accin colectiva y voluntaria respecto de intereses, objetivos y valores compartidos. En teora, adopta
formas institucionales diferenciables de las del estado, la familia y el mercado aunque, en la prctica, son complejos los lmites entre el estado, la sociedad
civil, la familia y el mercado. La sociedad civil suele estar conformada por organizaciones tales como entidades de benefcencia autorizadas, organizaciones
no gubernamentales de desarrollo, grupos comunitarios, organizaciones de mujeres, organizaciones religiosas, asociaciones profesionales, sindicatos, grupos
de autoayuda, movimientos sociales, asociaciones empresariales, coaliciones y grupos de promocin de causas especfcas.
CAPTULO 1 UN NUEVO PROGRAMA DE ACCIN MUNDIAL
28
los determinantes sociales de la salud: Ya los conocemos y No hay
ningn dato cientfco que fundamente la ejecucin de medidas.
Atendiendo a estas dos crticas, la Comisin se ha propuesto crear una
nueva estrategia de accin. Es verdad que sabemos mucho acerca de los
determinantes sociales de la salud, pero pareciera que la formulacin
de polticas no tiene en cuenta todo lo que sabemos. Por otra parte,
an no sabemos lo sufciente. Es acuciante la necesidad de invertir en
ms investigaciones que integren diferentes disciplinas y mbitos de
especializacin, de dilucidar el modo en que los determinantes sociales
de la salud crean inequidad sanitaria y la manera en que se puede
lograr una situacin sanitaria mejor y ms justa actuando sobre esos
determinantes.
La Comisin concret metas inusuales al inspirar y apoyar la
ejecucin de intervenciones en el mundo real desde sus inicios. En
el transcurso de tres aos, fueron varios los pases que adhirieron a
la visin de la Comisin. Varios pases, entre los que se cuentan el
Brasil, el Canad, Chile, Kenia, Mozambique, el Reino Unido, la
Repblica Islmica de Irn, Sri Lanka y Suecia, ya son socios de la
Comisin y han hecho progresos en la formulacin de polticas de
todos los sectores de la administracin pblica destinadas a mejorar
los determinantes sociales de la equidad sanitaria. Otros pases
seguirn su ejemplo (la Argentina, Mxico, Noruega, Nueva Zelanda,
Polonia y Tailandia ya expresaron inters por asociarse). Con todo, la
lista de pases asociados es bastante pequea hasta ahora teniendo en
cuenta el nmero de pases que conforman el mundo. En muchos
sitios, las condiciones de vida siguen sin cambiar y, sin duda, tardarn
mucho en hacerlo, pero los pases asociados representan una clara
voluntad poltica y un sincero compromiso con la causa. Es viable
el cambio? Por supuesto. Estos pases ya comenzaron a incorporar
cambios. Como lo demuestran la parte 3 y la parte 4 de este informe,
la asociacin con otros pases, la sociedad civil, la OMS y otros
organismos internacionales, as como con formadores de opinin,
es fundamental para promover un programa de accin destinado a
modifcar los determinantes sociales de la salud.
POR QU AHORA?
La OMS hizo declaraciones inspiradoras hace 60 aos, en ocasin
de su nacimiento, y nuevamente hace 30 aos, en Alma-Ata,
declaraciones que son coherentes con el llamamiento que hacemos en
la actualidad. Hay razones para suponer que esta vez s habr cambios?
Ms conocimiento
Hoy en da, en todo el mundo se sabe mucho ms tanto acerca del
problema de la inequidad sanitaria como respecto de lo que puede
hacerse para modifcar los determinantes sociales de la salud.
Mejor desarrollo
El modelo dominante de desarrollo est en pleno cambio.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) refejan una
preocupacin mundial sin precedentes por incorporar cambios
reales y sostenibles para mejorar la vida de los habitantes de los
pases pobres. Son cada vez mayores las exigencias de cambio en
torno a los modelos de desarrollo social: el nuevo modelo debe
abandonar el crecimiento econmico como meta primordial y
centrarse en promover el bienestar combinando los efectos del
crecimiento y la participacin efectiva (Stern, 2004).
Liderazgo ms enrgico
Al convocar a esta Comisin, la OMS plasm su voluntad de hacer
las cosas de manera diferente. Adems, los Estados Miembros exigen
cada vez ms un nuevo modelo sanitario, que tenga en cuenta tanto
el criterio de justicia social como la imposibilidad creciente de
sostener el modelo tradicional de asistencia sanitaria.
Un statu quo insostenible
Lo que sucede en una parte del mundo tiene ahora efectos en
todas partes, desde las crisis econmicas y los confictos hasta las
migraciones, el comercio y el trabajo, la produccin de alimentos
y la seguridad alimentaria, y las enfermedades. La magnitud de
la inequidad es sencillamente insostenible. Como respaldo al
llamamiento por la justicia humana mundial, los datos cientfcos
ineludibles sobre el cambio climtico y la degradacin ambiental
defnen con claridad la imposibilidad de pensar un futuro basado en
el statu quo actual y fomentan la voluntad internacional cada vez
mayor de cambiar las estrategias de accin.
ES POSIBLE CAMBIAR EL STATU QUO?
Hay dos respuestas evidentes al interrogante sobre la factibilidad
de subsanar las desigualdades sanitarias en una generacin. Si
continuamos por esta senda, no tenemos ninguna posibilidad de
lograrlo. Si realmente tenemos intenciones de cambiar, si adoptamos
una visin que proponga crear un mundo mejor y ms justo, donde
las oportunidades de vida y la salud de las personas ya no dependan
de un mero accidente ligado al lugar donde les toca nacer, al color de
su piel o a la falta de oportunidades de sus padres, podramos lograr
grandes progresos en este sentido.
Hacer realidad esta visin implicar la incorporacin de cambios
importantes en las polticas sociales, los acuerdos econmicos y las
estrategias de accin poltica. La clave de esta accin debe ser otorgar
ms poder a las personas, las comunidades y los pases que no gozan de
una distribucin equitativa. El conocimiento y los medios necesarios
para concretar el cambio estn al alcance de la mano y fueron reunidos
en este Informe. Lo que resta es contar con la voluntad poltica para
llevar a la prctica estos cambios difciles, pero factibles.
Este es un programa de accin a largo plazo, que depende de que se
aporten inversiones para mejorar las condiciones de vida de las personas
de toda edad y de que empecemos a actuar sin demora. La falta de
accin ser, en los prximos decenios, prueba de nuestro fracaso a gran
escala en lo que respecta a asumir la responsabilidad que nos incumbe.
29
CAPTULO 2
Inequidad sanitaria mundial: necesidad de accin
Sin embargo, la distribucin de la mortalidad de los nios
menores de un ao es muy desigual, tanto entre pases como
dentro de cada pas. La Figura 2.1 ilustra la disparidad de los
ndices de mortalidad infantil de menores de un ao, que, por
ejemplo, es de poco ms de 20/1000 nacidos vivos en Colombia
y algo ms de 120/1000 nacidos vivos en Mozambique. Adems,
son enormes las desigualdades a este respecto dentro de cada pas:
las oportunidades de sobrevivir que tienen los nios menores
de un ao estn ntimamente ligadas al nivel de educacin de
la madre. En Bolivia, entre los hijos de mujeres que carecen de
educacin, la mortalidad de este grupo de edad es superior a
100/1000 nacidos vivos, mientras que entre los hijos de madres
que al menos tienen educacin secundaria es inferior a 40/1000.
Los datos de todos los pases que aparecen en la Figura 2.1
demuestran las desventajas en trminos de supervivencia que
sufren los hijos de mujeres que no tienen educacin. Si parece
demasiado poco realista tener como objetivo un ndice de
mortalidad de 2 por cada 1000 nacidos vivos en los pases de
bajos ingresos, al menos debemos reconocer la gran infuencia
positiva que parece tener la educacin de las nias y las mujeres
sobre la supervivencia de estos nios.
INEQUIDAD SANITARIA EN
TODOS LOS PASES
No hay ninguna condicin de vida a la que el hombre no pueda
acostumbrarse, en particular si ve que todos los que lo rodean la
aceptan. (Tolstoy, 1877)
Estamos demasiado acostumbrados a la muerte prematura y las
enfermedades, y a las condiciones de vida que las generan. Sin
embargo, gran parte de la morbilidad y las muertes prematuras de
todo el mundo son evitables y, por tanto, inaceptables. Se trata de
una situacin desigual. La accin destinada a alcanzar la equidad
sanitaria tiene dos metas fundamentales: mejorar la situacin sanitaria
promedio de todos los pases y eliminar todas las desigualdades
sanitarias evitables dentro de cada pas. En los dos casos, el objetivo ha
de ser mejorar el estado de salud de los que estn en peor situacin
para que gocen del mismo grado de salud que los que mejor estn.
Si la mortalidad de los menores de un ao que se registra en Islandia
(WHO, 2007c) representara la situacin de todo el mundo, slo
moriran dos bebs por cada 1000 nacidos vivos y moriran 6600000
menos lactantes por ao en todo el mundo.
Figura 2.1 Inequidad en la mortalidad de nios menores de un ao entre los distintos pases y dentro de
cada pas en funcin del nivel de educacin de la madre.
Sin formacin
Con formacin secundaria o superior
160
140
120
100
80
60
40
20
0
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Los datos fueron extrados de las Encuestas de Demografa y Salud (EDS, s.f.), STATcompiler. La lnea negra
continua representa la mortalidad promedio de cada pas; el extremo superior de las barras representa la mortalidad
en el grupo de madres sin formacin y el inferior, en el grupo que tiene educacin secundaria o superior.
30
DESIGUALDADES SANITARIAS
La esperanza de vida al nacer entre los pueblos aborgenes de
Australia es considerablemente inferior (59,4 entre los varones
y 64,8 entre las mujeres en el perodo 1996-2001) a la de los
dems australianos (76,6 y 82,0, respectivamente, en el perodo
1998-2000) (Aboriginal and Torres Strait Islander Social Justice
Commissioner, 2005).
En Europa, el riesgo adicional de morir al que estn expuestos los
adultos de mediana edad que integran los grupos socioeconmicos
menos favorecidos oscila entre 25% y 50%, y hasta llega a 150% en
algunos casos (Mackenbach, 2005).
Las desigualdades sanitarias son evidentes entre los ms ancianos.
La prevalencia de las discapacidades a largo plazo que registran los
varones europeos mayores de 80 aos es de 58,5% entre los que
tienen un nivel bsico de educacin y de 40,2% entre los que
cuentan con un nivel superior.
En los Estados Unidos de Amrica, se habran evitado 886202 muertes
entre 1991 y el 2000 si se hubiera equiparado la mortalidad entre las
personas de raza blanca y las de raza negra. Estos datos se contraponen
a las 176 633 vidas que fue posible salvar gracias a los avances
tecnolgicos de la medicina (Woolf et al., 2004).
Las enfermedades cardiovasculares constituyen el principal grupo
de afecciones responsables de mortalidad en todo el mundo.
Segn estimaciones, las enfermedades cardiovasculares se cobraron
17500000 vidas en el 2005, cifra que representa el 30% de la
mortalidad mundial total. Ms del 80% de las muertes por esta
causa se registraron en los pases de ingresos bajos y medianos
(WHO, s.f.,a).
De todas las personas del mundo que padecen diabetes, ms del
80% viven en pases de ingresos bajos y medianos. Es probable
que las muertes por diabetes aumenten ms de 50% en los
prximos 10 aos, a menos que se tomen medidas de inmediato
(WHO, s.f.,c).
Los problemas de salud mental estn adquiriendo cada vez
mayor relevancia. Se estima que los trastornos depresivos
unipolares se convertirn en la principal causa de carga de
morbilidad en los pases de altos ingresos hacia el 2030 y
que representarn la segunda y tercera causa en los pases
de ingresos medianos y bajos, respectivamente (Mathers &
Loncar, 2005).
El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida en Afganistn es
de 1/8 pero de 1/17 400 en Suecia (WHO et al., 2007).
En Indonesia, la mortalidad materna que se registra entre las
mujeres pobres es de tres a cuatro veces mayor que la de los grupos
ricos (Graham et al., 2004).
Todos los das mueren ms de 13 500 personas en todo el
mundo a causa del tabaquismo. La cifra total de muertes
por tabaquismo ascender de 5 millones a 8 millones en los
prximos 20 aos. Muy pronto el tabaquismo ser la principal
causa de muerte en los pases en desarrollo (como sucede en
los pases de altos ingresos) (Mathers & Loncar, 2005).
En todo el mundo, el alcoholismo provoca 1800000 muertes
(3,2% del total), de las cuales las lesiones accidentales solas
representan alrededor de un tercio (WHO, nd,b).
Figura 2.2 Mortalidad entre menores de 5 aos por cada 1000 nacidos
vivos en funcin del nivel de ingreso de los hogares.
200
Pobres
Muy
pobres
Ingresos
medianos
Ricos
Muy ricos
150
100
50
0
India
1998/99
Uganda
2000/01
Turkmenistn
2000
Per
2000
Marruecos
2003/04
Extrado de Gwatkin et al. (2007), datos de EDS.
El gradiente social no es exclusivo de los pases ms pobres. La Figura 2.3 muestra datos ociales recogidos de algunas
regiones del Reino Unido (Inglaterra y Gales) respecto de personas clasicadas en funcin del grado de privacin que se
observa en su vecindario. Como puede observarse, la mortalidad es correlativa al grado de privacin (Romeri, Baker &
Grifths, 2006). El margen es amplio: se observa una diferencia superior a 2,5 veces en la mortalidad entre las personas
que viven en situacin de privacin extrema y las que no tienen tantas privaciones.
31
EL GRADIENTE SOCIAL
Los ms pobres de entre los pobres de todo el mundo son los
que tienen el peor estado de salud. Quienes se encuentran
en el ltimo escaln de la distribucin de la riqueza mundial
y nacional, los marginados y excluidos dentro de su propio
pas, y los pases que estn en una situacin desfavorecida a
causa de la explotacin histrica y la inequidad persistente
en las instituciones que ejercen poder y formulan polticas
internacionales plantean una cuestin moral urgente que exige
intervenciones inmediatas. Sin embargo, centrar la atencin en
los ms desfavorecidos, en las desigualdades entre los que estn
en situacin de pobreza extrema y el resto, slo representa una
respuesta parcial al problema. La Figura 2.2 ilustra la mortalidad
entre menores de 5 aos en funcin de la riqueza domstica.
No hay dudas de la signifcacin de estos datos: la relacin
entre el nivel socioeconmico y la situacin sanitaria muestra
un gradiente. La mortalidad es ms alta entre la progenie de las
personas que integran el segundo quintil de riqueza domstica
que entre aquellos del quintil ms rico. Esa diferencia es lo que
hemos dado en llamar gradiente social de la salud (Marmot,
2004).
El gradiente social no es exclusivo de los pases ms pobres. La
Figura 2.3 muestra datos ofciales recogidos de algunas regiones del
Reino Unido (Inglaterra y Gales) respecto de personas clasifcadas
en funcin del grado de privacin que se observa en su vecindario.
Como puede observarse, la mortalidad es correlativa al grado de
privacin (Romeri, Baker & Grifths, 2006). El margen es amplio:
se observa una diferencia superior a 2,5 veces en la mortalidad entre
las personas que viven en situacin de privacin extrema y las que
no tienen tantas privaciones.
LOS MS POBRES DE ENTRE
LOS POBRES Y EL GRADIENTE
SOCIAL DE LA SALUD
Las repercusiones de los datos ilustrados en las Figuras 2.1, 2.2
y 2.3 son ms que evidentes. Debemos ocuparnos tanto de las
privaciones materiales las malas condiciones materiales del 40%
de la poblacin mundial que vive con US$ 2 por da o menos
como del gradiente social de la salud que afecta a las personas de
los pases ricos y de los pases pobres por igual.
La pobreza no implica nicamente la falta de ingresos. Las
implicancias, tanto del gradiente social de la salud como de
la mala situacin sanitaria de los ms pobres de entre los
pobres, revelan que la inequidad sanitaria es producto de la
distribucin desigual del ingreso, los bienes y los servicios y,
en consecuencia, de las oportunidades de llevar adelante una
vida prspera. Esta distribucin desigual de ninguna manera
es un fenmeno natural, sino el resultado de polticas que
priorizan los intereses de unos pocos por sobre los de otros,
muy a menudo los intereses de una minora rica y poderosa
por sobre los de una mayora que carece de capacidad de
accin y decisin.
Las personas situadas hacia el margen izquierdo de la Figura 2.3
estn consideradas ricas segn los parmetros internacionales, es
decir, son personas que viven con ms de US$ 2 por da, tienen
acceso a agua potable y a servicios de saneamiento y presentan
una mortalidad de menores de un ao inferior a 10 por cada
1000 nacidos vivos. Sin embargo, la mortalidad en este grupo es
superior a la que se registra entre las personas que componen el
CAPTULO 2 INEQUIDAD SANITARIA MUNDIAL
Figura 2.3 Datos normalizados por edades sobre mortalidad por todas las causas en funcin del veintil de privacin
en el grupo de edad de 15-64 aos, registrados en el perodo de 1999-2003 en el Reino Unido (Inglaterra y Gales).
Inglaterra y Gales
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

c
a
d
a

1
0
0

0
0
0

h
a
b
i
t
a
n
t
e
s
600
400
300
200
100
0
500
Personas menos desfavorecidas Veintil de privacin Personas ms desfavorecidas
Las lneas entrecortadas representan la mortalidad masculina y femenina promedio de
determinadas regiones del Reino Unido (Inglaterra y Gales).
Varones
Varones
Mujeres
Mujeres
32
grupo intermedio del espectro socioeconmico. Sin duda, estos
ltimos no tienen las privaciones materiales ya descritas, pero
tambin registran una mortalidad ms alta que quienes estn
situados en el extremo derecho de la fgura: a mayores desventajas
sociales, peor situacin sanitaria. La inclinacin del gradiente se
va modifcando con el paso del tiempo y es muy diferente de un
pas a otro, de modo que es probable que las intervenciones para
mejorar los determinantes sociales de la salud tambin reduzcan el
gradiente social de la salud (Marmot, 2004).
En los pases ricos, una mala situacin socioeconmica comprende
un bajo nivel de educacin, falta de servicios pblicos, desempleo
e inestabilidad laboral, malas condiciones de trabajo y vecindarios
peligrosos, factores que inciden directamente en la vida familiar.
Todos estos factores tambin determinan la situacin de los grupos
sociales desfavorecidos en los pases de bajos ingresos adems de
la carga considerable que implican las privaciones materiales y la
vulnerabilidad a los desastres naturales. Por lo tanto, estas condiciones
que sufren los grupos sociales desfavorecidos que la situacin
Figura 2.4 Mortalidad entre menores de 5 aos por cada 1 000 nacidos vivos de algunos pases en 1970 y el 2006.
350
300
250
200
150
100
50
0
1970
2006
c
a
d
a

1

0
0
0

n
a
c
i
d
o
s

v
i
v
o
s
No obstante, as como la situacin puede cambiar a un ritmo tan acelerado, tambin puede deteriorarse rpidamente. En el perodo
de 30 aos comprendido entre 1970 y el 2000, la mortalidad infantil de menores de un ao fue decayendo tanto en la Federacin
de Rusia como en Singapur, pero la esperanza de vida al nacer aument 10 aos en Singapur y cay 4 aos en la Federacin de
Rusia. Esta divergencia surgi a raz del aumento de la mortalidad entre los adultos que se registr en la Federacin de Rusia y
que estuvo asociado, sobre todo, a los cambios radicales que sufri el pas en los sistemas poltico, econmico y social a partir de
1992. La gura 2.5 ilustra la rapidez con que puede empeorar la magnitud del gradiente social de la salud en relacin, adems,
con el nivel de educacin.
Fuente: (UNICEF, 2007c).
N
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P
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a
l
Tabla 2.1
Esperanza de vida masculina y desigualdades entre algunos pases y dentro de cada uno de ellos
a) Datos del pas: datos correspondientes al 2005 publicados en World Health Statistics (WHO, 2007c) .
b) Datos agrupados de 1998-2002 (Hanlon, Walsh & Whyte, 2006).
c) Datos agrupados de 1997-2001 (Murray et al., 2006).
Pas Esperanza de
vida al nacer
Reino Unido, Escocia, Glasgow (Calton)
b
54
India
a
62
Estados Unidos,Washington DC(negros)
c
63
Filipinas
a
64
Lituania
a
65
Polonia
a
71
Mxico
a
72
Pas Esperanza de
vida al nacer
Estados Unidos
a
75
Cuba
a
75
Reino Unido
a
77
Japn
a
79
Islandia
a
79
Estados Unidos, Condado de Montgomery
(blancos)
c
80
Reino Unido, Escocia, Glasgow (Lenzie N.)
b
82
33
sanitaria de los que tienen menos recursos en los pases de altos
ingresos sea, en algunos casos extremos, peor que la situacin sanitaria
promedio de algunos de los pases de bajos ingresos (Tabla 2.1)
constituyen factores fundamentales en materia sanitaria.
Como lo demuestran estos datos, la inequidad sanitaria es motivo de
preocupacin para todos, en todos los pases del mundo. La urgencia
de la cuestin se ve agravada por la confuencia de los diversos tipos
de problemas sanitarios que afronta cada pas y las soluciones que
exigen cada uno de esos problemas. Mientras que los pases ms pobres
tienen una alta carga de morbilidad por enfermedades transmisibles
as como no transmisibles y lesiones, en las dems regiones del mundo
predominan las enfermedades no transmisibles (WHO, 2005c). Las
causas de las cardiopatas, el cncer y la diabetes son las mismas en
todas partes; tanto es as que lo ms probable es que las intervenciones
necesarias para combatirlas sean similares en los pases ricos y los
pases pobres. La situacin mundial de las enfermedades transmisibles
y no transmisibles exige un marco coherente de ejecucin de
intervenciones mundiales en materia sanitaria.
PUEDEN SUBSANARSE LAS
DESIGUALDADES SANITARIAS EN UNA
GENERACIN?
Las diferencias sanitarias que hemos descripto en el presente
informe son tan amplias que podran hacer mella en la
credibilidad acerca de la factibilidad de subsanar las desigualdades
sanitarias en una generacin. La realidad es que es posible
incorporar cambios signifcativos en la situacin sanitaria en un
lapso increblemente corto. Si hay equidad sanitaria, ser posible
mejorar todo lo que empeore. Los datos son prueba sufciente. La
mortalidad en la infancia de 50 nios por cada 1000 es un valor
altsimo y, por ende, inaceptable. Tal era la situacin en Grecia y
Portugal hace 40 aos (Figura 2.4). Los ltimos datos demuestran
que estos dos pases tienen una mortalidad en la infancia apenas
superior a la de Islandia, el Japn y Suecia. Quiz el ejemplo
de Egipto sea el ms sorprendente, puesto que experiment un
cambio extraordinario: de 235 a 35 nios por cada 1000 en el
lapso de 40 aos. La mortalidad en la infancia que se registra en
Egipto en la actualidad es inferior a la que se registraba en Grecia
y Portugal hace 40 aos.
No obstante, as como la situacin puede mejorar a un ritmo
tan acelerado, tambin puede deteriorarse rpidamente. En
el perodo de 30 aos comprendido entre 1970 y el 2000, la
mortalidad infantil de menores de un ao fue decayendo tanto en
la Federacin de Rusia como en Singapur, pero la esperanza de
vida al nacer aument 10 aos en Singapur y cay 4 aos en la
Federacin de Rusia. Esta divergencia surgi a raz del aumento
de la mortalidad entre los adultos que se registr en la Federacin
de Rusia y que estuvo asociado, sobre todo, a los cambios radicales
que sufri el pas a nivel poltico, econmico y social a partir de
1992. La Figura 2.5 ilustra la rapidez con que puede empeorar la
magnitud del gradiente social de la salud en relacin, tambin, con
el nivel de educacin.
CONSTRUIR PARTIENDO DE BASES
SLIDAS: EXPERIENCIAS A LO LARGO
DE LA HISTORIA
La iniciativa de poner en ejecucin intervenciones para alcanzar la
equidad sanitaria en todo el mundo tomando como marco integrador
estrategias para mejorar los determinantes sociales de la salud es un
mtodo novedoso, pero no hay nada nuevo en las ideas que subyacen
a tal emprendimiento. Los problemas actuales son de larga data y la
experiencia en lidiar con ellos es amplia, pese a que quiz ahora tengan
otro nombre. Con el correr de los siglos, las iniciativas colectivas, entre
ellas, las destinadas a promover la emancipacin de la mujer, el voto
universal, el movimiento sindical y el movimiento por los derechos
cvicos permitieron mejorar las condiciones de vida y trabajo de
millones de personas de todo el mundo. Si bien no se ocupaban
especfcamente de las cuestiones sanitarias, estos movimientos
mejoraron la capacidad de todas las personas del mundo de llevar
adelante una vida prspera.
CAPTULO 2 INEQUIDAD SANITARIA MUNDIAL
60
55
50
45
40
1980 1985 1990 1995 2000
Mujeres
Varones
Nivel de formacin: elemental (crculos blancos), intermedio (tringulos) y universitario (crculos rellenos).
Reimpreso con autorizacin de la editorial, extrado de Murphy et al. (2006)
Figura 2.5 Tendencias de la esperanza de vida masculina y femenina a los 20
aos en funcin del nivel de formacin, Federacin de Rusia.
34
La buena situacin sanitaria de los pases nrdicos siempre ha
llamado la atencin. El anlisis de las mejoras sanitarias que tuvieron
lugar en estos pases desde los ltimos aos del siglo XIX recalcan
la importancia de los derechos cvicos, los derechos polticos y los
derechos sociales (Lungberg et al., 2007). Algunos de los aspectos
importantes de la experiencia de los pases nrdicos son la adhesin
a polticas universales basadas en la igualdad de derechos a gozar de
benefcios y servicios, de un empleo pleno y de equidad de gnero,
y en una exclusin social casi inexistente. Estos aspectos obedecen a
una distribucin del ingreso relativamente uniforme y la ausencia de
diferencias importantes en cuanto al nivel de vida entre los distintos
individuos y grupos demogrfcos.
Algunos pases de bajos ingresos Costa Rica, la China, la India
(estado de Kerala) y Sri Lanka lograron una buena situacin
sanitaria fuera de toda expectativa teniendo en cuenta la magnitud de
su producto interno bruto. Estos datos permiten suponer con relativa
certidumbre que la equidad sanitaria y el buen estado de salud no
dependen de que el pas sea rico. Cuba es otro ejemplo. Las enseanzas
que pueden extraerse de la experiencia de estos pases ponen de
manifesto la importancia de cinco factores polticos que les son
comunes (Irwin & Scali, 2005):
un compromiso histrico con la salud como meta social,
las iniciativas de desarrollo orientadas al bienestar social,
la participacin de la comunidad en los procesos de toma de
decisiones relacionadas con la cuestin sanitaria;
la cobertura universal de los servicios sanitarios para todos los
grupos sociales;
los vinculos intersectoriales destinados a mejorar la situacin
sanitaria.
Fundada en 1948, la OMS cristaliz una nueva visin acerca de la
salud mundial, defniendo el concepto de salud como un estado de
completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades. Treinta aos despus, en 1978, la
comunidad internacional volvi a reunirse en Alma-Ata, ocasin en la
que el entonces Director General Halfdan Mahler propuso su visin
de que la meta Salud para todos implicaba eliminar los obstculos
que impiden un estado de plena salud en la misma medida que
solucionar los problemas estrictamente mdicos. La declaracin de
Alma-Ata (WHO & UNICEF, 1978) promueve la atencin primaria
de salud como medio fundamental para alcanzar una buena situacin
sanitaria mundial que sea justa, no como meros servicios de atencin
de la salud en el nivel primario (aunque no les resta importancia), sino
como un modelo de sistema sanitario que tambin intervenga para
eliminar las causas sociales, econmicas y polticas que derivan en una
situacin sanitaria precaria.
Pese a ello, en los decenios que siguieron, el modelo social de atencin
sanitaria que se propuso en esa ocasin se hizo realidad en muy pocos
pases (Irwin & Scali, 2005): no se llevaron a la prctica programas
de accin intersectorial ni se crearon sistemas integrales de atencin
primaria de salud. A partir de la dcada de 1980, el objetivo fue
elaborar un modelo de desarrollo diferente, basado en la creciente
presin que ejerca la ejecucin mundial de un conjunto de polticas
econmicas centradas en los mercados, que implicaban una reduccin
signifcativa de la funcin del estado y de los niveles de gasto e
inversiones pblicas. Ese modelo recibi muchas crticas merecidas.
Los programas de reajuste estructural, elaborados en respuesta al
consenso de Washington, que dependan y siguen dependiendo,
aunque las polticas y los programas hayan adoptado otra forma
excesivamente de los mercados para resolver los problemas sociales,
demostraron ser perniciosos. Asimismo, se ha sealado que el conjunto
de principios econmicos que se promovan en los pases de bajos
ingresos no eran los mismos que los que se seguan en los pases de
altos ingresos (Stiglitz, 2002; Stiglitz, 2006).
Los defensores del concepto salud para todos no han desaparecido;
es ms, siguen siendo muchos y se hacen or en el mundo entero. El
movimiento que promueve la atencin primaria de la salud tiene
entre sus flas a defensores frmes de la causa. De hecho, la atencin
primaria de la salud tiene un papel esencial en el actual programa
de accin de la OMS y es el tema central del Informe sobre la salud
en el mundo 2008. La Carta de Ottawa para el fomento de la salud
de 1986 y su versin renovada en Bangkok en el 2005 plasman una
visin mundial de las intervenciones en materia de salud pblica y
la importancia que revisten los determinantes sociales de la salud
(WHO, 1986; Catford, 2005). El mundo fue testigo del surgimiento
de diferentes iniciativas entre ellas, el movimiento latinoamericano
de medicina social, la Atencin Primaria Orientada a la Comunidad
que comenz en Sudfrica antes del apartheid (Kark & Kark, 1983)
y se extendi hacia el Canad, Israel, los Estados Unidos de Amrica
y el Reino Unido (Gales) (Abramson, 1988), el movimiento de
salud comunitaria en los Estados Unidos de Amrica (Geiger, 1984;
Geiger, 2002; Davis et al., 1999), el Canad (Hutchison, Abelson &
Lavis, 2001) y Australia (Baum, Fry & Lennie, 1992; Baum, 1995),
el movimiento de Trabajadores Sanitarios de Aldeas (Sanders, 1985)
y de Salud de los Pueblos, as como de declaraciones tales como
la Observacin general sobre el derecho a la salud y la amplia
perspectiva social de los ODM que reafrman la importancia
fundamental de la salud, la necesidad de poner en ejecucin
intervenciones sociales y participativas en materia de salud, y la
equidad sanitaria como valor humano esencial (Tajer, 2003; PHM,
2000; UN, 2000a; UN, 2000b). La Comisin reconoce estar en deuda
con estos movimientos y se propone seguir trabajando a partir de sus
logros y su perspectiva an vigente.
35
CAPTULO 3
Causas y soluciones
En frica, menos del 10% de la fuerza laboral tiene asegurado un
ingreso para la vejez (ILO, s.f.).
Ms de 900 mdicos y 2200 enfermeras que estudiaron en Ghana
trabajan en pases de ingresos altos. Ghana tiene 0,92 enfermeras
cada 1000 habitantes; el Reino Unido tiene ms de 13 veces ese
nmero (WHO, 2006a).
Desde luego, ser necesario coordinar los esfuerzos con el sector
sanitario para poner en ejecucin programas de lucha contra las
enfermedades y la creacin de sistemas sanitarios. Es probable que
prestar atencin a los determinantes sociales de la salud, entre ellos,
la atencin sanitaria, mejore la efcacia de los servicios sanitarios.
El sector sanitario tambin tendr una funcin de liderazgo y
promocin de la causa en la elaboracin de polticas encaminadas
a mejorar los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, la
falta de atencin sanitaria no es la causa de la altsima morbilidad
que aqueja al mundo: las enfermedades de transmisin hdrica no
son producto de la falta de antibiticos sino de la falta de acceso a
agua salubre, y de los factores polticos, sociales y econmicos que
no garantizan el acceso al agua potable para todos; las cardiopatas
no son producto de la falta de unidades coronarias sino del modo
de vida, que est determinado por el ambiente en el que viven las
personas; la obesidad no es producto de un fracaso moral de los
individuos sino del fcil acceso a los alimentos que tienen gran
contenido de grasas y azcares. Por lo tanto, las principales acciones
destinadas a mejorar los determinantes sociales de la salud deben
provenir de sectores que no son el sanitario.
Tiene profundas repercusiones considerar que la salud y la
distribucin justa de las condiciones que permiten gozar de buena
salud constituyen un ndice del desarrollo social y econmico.
Cuando las polticas cualquiera sea el campo de ejecucin
tienen como objetivo mejorar el bienestar de la poblacin la
situacin sanitaria es un indicador del xito. La equidad sanitaria,
por su parte, es un parmetro que expresa el grado en que esas
polticas pueden lograr una distribucin justa de las condiciones de
bienestar.
Uno de los conjuntos de recomendaciones de la Comisin se propone
mejorar las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven,
trabajan y envejecen. Sin embargo, dado que las condiciones de vida
de cada individuo dependen de un conjunto ms amplio de factores
la economa, las polticas sociales y la gestin poltica es preciso
ocuparse tambin de estas cuestiones, objetivo central de gran parte de
este informe y las intervenciones que proponemos.
Ya expresamos que gran parte de la inequidad sanitaria tiene
su origen en una combinacin nociva de polticas sociales
insufcientes, una situacin econmica injusta y una mala gestin
poltica. En los pases de bajos ingresos y en algunas comunidades
pobres de los pases ricos, estas injusticias se traducen en privaciones
materiales: es decir, la carencia de las condiciones materiales
necesarias para llevar adelante una vida satisfactoria. Nadie que haya
estado en algn barrio de chabolas donde habitan mil millones
de personas en el mundo ni nadie que haya sido testigo de la
falta de oportunidades para acceder a los medios econmicos de
subsistencia que sufren los pobres de los entornos rurales puede
dudar de la importancia que reviste combatir la pobreza. Esta
No cabe duda de que las diferencias sanitarias que se observan dentro
de cada pas y entre los distintos pases pueden cambiar rpidamente.
Consideramos que es posible fomentar este proceso aplicando mejores
medidas econmicas y sociales.
POLTICAS SOCIALES, ECONOMA Y
GESTIN POLTICA CENTRADAS EN LAS
PERSONAS
Nuestro principal inters consiste en crear las condiciones necesarias
para que todas personas por igual puedan llevar adelante una vida
prspera, para lo cual es preciso que tengan buenas condiciones
materiales, que tengan pleno control de su vida, y que las personas,
las comunidades y los pases tengan una voz poltica (Sen, 1999).
Est en manos de los gobiernos crear condiciones que fomenten
el acceso igualitario al buen estado de salud mediante la aplicacin
cuidadosa de polticas y leyes sociales y econmicas en este sentido. La
equidad sanitaria mundial slo ser una realidad si todas las instancias
de gobierno ponen en prctica intervenciones con el apoyo de un
entorno poltico internacional que valore el desarrollo social holstico
en la misma medida que el crecimiento econmico. El dinero,
aunque no es el nico recurso necesario para cumplir el objetivo,
es fundamental. Es probable que los ministros de economa tengan
ms infuencia sobre las variables que determinan la equidad sanitaria
que los ministros de sanidad, y la estructura econmica mundial, ms
infuencia que los programas de asistencia internacional en lo que a la
atencin sanitaria se refere.
Pero esta responsabilidad no recae solamente en el gobierno. Si el
gobierno carece de la capacidad o la voluntad poltica para intervenir,
es preciso contar con ayuda tcnica y econmica del exterior, y con
iniciativas que nazcan del pueblo. Cuando las personas se organizan
se unen y crean organizaciones y movimientos propios, los
gobiernos y los encargados de formular las polticas responden con
polticas sociales.
LA INEQUIDAD EN LAS
CONDICIONES DE VIDA
De los tres mil millones de personas que viven en entornos
urbanos, alrededor de mil millones viven en barrios de chabolas.
En la mayor parte de los pases africanos, la mayora de la
poblacin urbana vive en estos barrios: por ejemplo, en Kenya, el
71%, y en Etiopa, el 99%. La poblacin urbana de muchos pases
africanos tarda nada ms que 10 a 20 aos en duplicarse (World
Bank, 2006b).
La mitad de la poblacin rural de Mozambique debe caminar ms
de 30 minutos para conseguir agua; slo el 5% de la poblacin rural
tiene acceso al agua corriente (EDS, s.f.).
Alrededor de 126 millones de nios de entre 5 y 17 aos trabajan
en condiciones peligrosas (UNICEF, s.f.,a).
En la India, el 86% de las mujeres y el 83% de los varones que
no estn empleados en el sector agrcola trabajan en el sector no
estructurado de la economa.(ILO, 2002).
36
combinacin nociva tambin es responsable del gradiente social de
la salud que se observa entre las personas que no sufren ese tipo de
privaciones materiales pero carecen de otros bienes y servicios que
son necesarios para llevar adelante una vida prspera.
LOS FACTORES ESTRUCTURALES DE
LAS DESIGUALDADES SANITARIAS
El quinto superior de la poblacin mundial que vive en los pases
de ms altos ingresos hace usufructo del 82% de los mercados
mundiales de exportacin en expansin y del 68% de la inversin
extranjera directa; el quinto inferior apenas logra usufructuar poco
ms del 1% (UNDP, 1999).
En 1999, el mundo en desarrollo destin al pago de la deuda
externa US$ 13 por cada dlar que recibi en concepto de
subsidios (World Bank, 1999).
De todos los habitantes de los pases desarrollados, el 20% consume
el 86% de las mercaderas del mundo (UNDP, 1998).
En 1997, la crisis econmica que sacudi al Asia oriental
fue consecuencia de una fuga de capitales del orden de
US$ 105 000 millones, cifra relativamente pequea a nivel
mundial, pero equivalente al 10% del producto interno bruto
(PIB) de toda la regin. Desde entonces, se observaron crisis
similares en Rusia y el Brasil (ODI, 1999).
Desde 1990, los confictos armados acabaron con la vida
de 3 600 000 personas (UNICEF, 2004). El Sudn tiene
5 400 000 desplazados internos; Colombia, 3 millones;
Uganda, 2 millones; el Congo, 1 700 000 e Irak, 300 000
(UNHCR, 2005).
Muchos pases destinan ms dinero a las fuerzas armadas
que a la cuestin sanitaria. Eritrea es un ejemplo extremo,
ya que destina el 24% del PIB en las fuerzas armadas y
slo el 2% en la cuestin sanitaria. Pakistn destina menos
dinero a la salud y la educacin en conjunto que a las
fuerzas armadas (UNDP, 2007).
En Europa, el sector ganadero recibe un subsidio superior
a los US$2 diarios por vaca, ms que el ingreso diario
de la mitad de la poblacin mundial. Estos subsidios
implican alrededor de 2 500 millones por ao para los
contribuyentes de la Unin Europea (UE). El destino de la
mitad de este dinero son los subsidios a las exportaciones,
que repercuten negativamente en el mercado local de los
pases de bajos ingresos (Oxfam, 2002).
EL CRECIMIENTO ECONMICO
Y LAS POLTICAS SOCIALES
La riqueza es importante para la cuestin sanitaria. La Figura
3.1 ilustra la relacin entre la renta nacional y la esperanza
de vida al nacer, es decir, la curva de Preston (Deaton, 2003;
Deaton, 2004). Cuando la renta nacional es baja, se observa
una relacin considerable entre la renta y la esperanza de vida
al nacer, apreciacin que es coherente con el concepto de
que los benefcios del crecimiento econmico mejoran las
oportunidades de vida y el estado de salud. No obstante, hay
dos excepciones importantes. Por un lado, cuando la renta es
alta, es decir, superior a alrededor de US$ 5000 en trminos
de paridad del poder adquisitivo
2
, es nfma la relacin entre
la renta nacional y la esperanza de vida al nacer. Por otro
Los pueblos indgenas de todo el mundo corren un riesgo
irremediable de perder la tierra, la lengua, la cultura y
los medios de subsistencia, situacin que no cuenta
con su consentimiento y escapa de su control: se trata
de una prdida permanente que difere de la situacin
de los inmigrantes, que provienen de un pas donde
siguen vigentes su lengua y su cultura. Los pueblos
indgenas son cultural, histrica, ecolgica, geogrfca
y polticamente nicos debido a la forma en que sus
ancestros conformaron sus antiguas comunidades y al
uso y ocupacin que han dado a la tierra. La colonizacin
les enajen sus tierras y les impuso una estructura social,
poltica y econmica sin haberlos consultado, sin su
autorizacin y sin haberles dado alternativa. La vida de
estos pueblos contina supeditada a leyes y disposiciones
especfcas y particulares que no rigen para el resto del
mundo. Adems, estos pueblos continan viviendo en
territorios delimitados o segregados y, a menudo, en
medio de confictos jurisdiccionales entre los distintos
niveles de gobierno, en particular en lo atinente a los
servicios, los programas y las asignaciones fnancieras.
Puesto que tienen una posicin social y necesidades
especfcas diferentes de las de otros grupos, es preciso
debatir por separado su situacin particular en lugar de
considerarlos parte del problema general o universal de
exclusin social.
RECUADRO 3.1 LA INEQUIDAD Y LOS PUEBLOS INDGENAS:
EFECTOS DE UNA COMBINACIN NOCIVA DE POLTICAS
37
lado, se observa una gran variabilidad en las reas cercanas a la
lnea. Como ya se describi, hay algunos ejemplos destacables
Costa Rica, la India (Kerala), Sri Lanka de pases y estados
relativamente pobres que lograron una excelente situacin
sanitaria pese a que no contaban con una gran riqueza
nacional. Entre las enseanzas que pueden aprenderse de estos
pases est la importancia de poner en prctica una buena
poltica social que haga hincapi en la educacin, en particular
para las nias y las mujeres.
El crecimiento econmico brinda la oportunidad de obtener
recursos para invertirlos en mejorar la calidad de vida de la
poblacin. Ahora bien, el crecimiento por s solo, que no
viene de la mano de polticas sociales adecuadas, no mejora
la situacin sanitaria. El economista Angus Deaton expresa
que El crecimiento econmico es lo que todos consideran
necesario porque alivia la terrible pobreza material que aqueja
a gran parte de la poblacin mundial. Pero el crecimiento
econmico en s mismo no es sufciente para mejorar la
salud de la poblacin, al menos no en un lapso aceptable. ...
Cuando de salud se trata, el mercado, por s solo, no puede
reemplazar a la accin colectiva (Deaton, 2006a; Deaton,
2006b). La clave es que el crecimiento venga acompaado
de una distribucin razonable de los benefcios entre todas
las personas. Las iniciativas colectivas pueden consistir en
establecer instituciones sociales y adoptar disposiciones
destinadas a solucionar las necesidades de vivienda, educacin,
alimentacin, proteccin del empleo, proteccin y saneamiento
del ambiente y seguridad social, y a subsanar los fracasos del
mercado (Stiglitz, 2006).
EL CRECIMIENTO ECONMICO Y LA
DISTRIBUCIN DE LOS BENEFICIOS
Para cualquier pas quiz con ms urgencia para los pases
de bajos ingresos, el crecimiento econmico es sinnimo
de grandes benefcios. Sin embargo, hasta la fecha, el mundo
ya fue testigo de un descomunal crecimiento en trminos de
riqueza, tecnologa y nivel de vida. El problema no radica en
determinar si es necesario un crecimiento econmico a nivel
mundial de mayores proporciones para aliviar la pobreza y
lograr los ODM, porque para cumplir con esos objetivos hay
riqueza e ingresos ms que sufcientes. El problema radica en el
modo en que se distribuyen y se utilizan.
En primer lugar, la distribucin de los benefcios derivados
del crecimiento econmico de los ltimos 25 aos perodo
caracterizado por una rpida globalizacin es sumamente
desigual entre los pases. La Tabla 3.1 muestra que, en 1980, los
pases ms ricos, donde viva el 10% de la poblacin mundial,
tenan un producto interno bruto 60 veces superior al de
los pases ms pobres, donde viva otro 10% de la poblacin
mundial. Hacia 2005, esta relacin haba aumentado a 122.
Tabla 3.1
Aumento de la desigualdad de la
renta entre los distintos pases
Ingreso nacional bruto per cpita expresado en
US$ nominales
Ao Pases ms
ricos*
Pases ms
pobres*
Relacin
1980 US$ 11 840 US$ 196 60
2000 US$ 31 522 US$ 274 115
2005 US$ 40 730 US$ 334 122
*En estos pases viva el 10% de la poblacin mundial. Datos obtenidos
de la Tabla 1 del Informe sobre el desarrollo mundial del Banco Mundial
correspondiente a los aos 1982, 2002 y 2007, y del tipo de cambio del
mercado en los aos pertinentes. La relacin que se observa entre estas
cifras expresadas en dlares estadounidenses nominales es similar a la de los
dems aos no consignados. Reimpreso con autorizacin de la editorial,
extrado de Pogge (2008).
2
El tipo de cambio de la paridad del poder adquisitivo equipara el poder adquisitivo de distintas monedas en el pas de curso legal en funcin de una
determinada canasta de productos.
CAPTULO 3 CAUSAS Y SOLUCIONES
Figura 3.1 Curva de Preston correspondiente al ao 2000.
80
70
60
50
40
0 10.000 20.000 30.000 40.000
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0
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PIB per cpita, 2000, PPA en US$
Los crculos tienen
un dimetro
proporcional
al nmero de
habitantes. El PIB
per cpita est
expresado en paridad
del poder adquisitivo
(PPA) en dlares
estadounidenses.
Botswana
Corea
Alemania
EUA
Japn
Espaa Italia
Francia
Reino Unido
Argentina
Mxico
China
Brasil
Indonesia
Rusia
India
Pakistn
Bangladesh
Gabn
Guinea Ecuatorial
Sudfrica
Nigeria
Namibia
38
En segundo lugar, las remesas de fondos para asistencia realmente
insufcientes y muy inferiores a las cifras prometidas en 1970 por los
pases donantes de la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo
Econmicos (OCDE) quedan eclipsadas por la magnitud de
las obligaciones de pago de la deuda externa que deben enfrentar
muchos pases pobres (UNDESA, 2006). Como consecuencia, en
muchos casos, hay una salida neta de capitales desde los pases pobres
hacia los pases ricos, lo que constituye un statu quo alarmante. La
magnitud de este fujo fnanciero es pequea en comparacin con
el gran volumen de capital que negocian los mercados econmicos
del mundo a razn de US$ 3,2 billones por da en el 2007 (HIFX,
2007), los que, mediante la fuga de capitales, pueden alterar
sobremanera el desarrollo socioeconmico de los pases de ingresos
medianos y bajos.
Se ha calculado que el costo anual de las intervenciones destinadas a
mejorar la situacin del 40% de la poblacin mundial que actualmente
vive con menos de US$ 2 por da sera de US$ 300 000 millones, es
decir, menos del 1% del producto interno bruto de los pases de altos
ingresos (Pogge, 2008). En este informe, argimos que el problema
fundamental para resolver estos temas no es el dinero, sino el modo
en que se lo emplea para distribuir con justicia los bienes y servicios
y establecer instituciones slidas en los pases de bajos ingresos. No
obstante, este clculo simple demuestra que no es dinero lo que falta a
nivel mundial.
En tercer lugar, las desigualdades en materia de ingreso se observan
tanto entre los distintos pases como dentro de cada pas. En los
ltimos 15 aos, en muchos pases se ha observado una menor
participacin en el consumo nacional del quintil ms pobre de la
poblacin (MDG Report, 2007). Si bien se ha suscitado un debate
intenso acerca del papel que tienen las desigualdades en trminos de
ingreso como principales determinantes de la salud en los distintos
pases (Wilkinson, 1996; Deaton, 2003), dado que son representativas
de la distribucin desigual de los bienes y servicios, su profundizacin
brinda argumentos empricos a la preocupacin por este tema. Los
gobiernos tienen el poder de mitigar los efectos de las desigualdades
en los ingresos brutos. La Figura 3.2 muestra los efectos que tienen
las polticas sobre la pobreza, segn datos correspondientes a algunos
pases de altos ingresos (Lundberg et al., 2007). Esta fgura toma una
defnicin relativa de pobreza, es decir, menos del 60% del ingreso
correspondiente a la mediana, y muestra que en los pases nrdicos la
poltica fscal redunda en una prevalencia mucho menor de la pobreza
que en el Reino Unido y los Estados Unidos de Amrica. Como se
desprende de estos datos, las polticas son importantes.
En cuanto a los pases que tienen una renta nacional ms
baja, resulta evidente que un mayor crecimiento econmico
tiene menor efecto sobre la pobreza medida en trminos de
ingresos cuanto mayores sean las desigualdades. El Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) calcula
que en Kenya, por ejemplo, teniendo en cuenta los ndices de
crecimiento econmico y las desigualdades en trminos de
ingresos que se registran en la actualidad, una familia pobre
que se ubique en la mitad de la distribucin de hogares por
ingreso no lograra salir de la pobreza hasta el 2030. Si se
duplicara la participacin de los pobres en el crecimiento de
los ingresos, podra reducirse la pobreza antes del 2013. En
otras palabras, los ODM concernientes a mitigar la pobreza
implican la necesidad de modifcar la distribucin del ingreso,
no slo fomentar el crecimiento econmico.
Figura 3.2 Proporcin de pobres antes y despus de recibir ayuda del estado, datos de varios pases.
40
45
71%
71%
72% 62% 63%
59%
54%
49%
44%
50%
24%
35
30
25
20
15
10
5
0
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%
ndices de pobreza despus de
impuestos y ayuda del estado
Reduccion de la pobreza gracias a la
redistribucin del ingreso
El umbral de pobreza se establece en un ingreso disponible equivalente al 60% del
correspondiente a la mediana.
* En estos pases, el umbral de pobreza que se registra antes de la redistribucin se calcula sobre
la base del ingreso neto del impuesto a las ganancias.
Datos obtenidos de Luxembourg Income Study.
Reimpreso con autorizacin de los autores, de Lundberg et al. (2007), cita de Ritakallio & Fritzell (2004).
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39
RENDIMIENTO DE LA INVERSIN
EN EL MBITO SANITARIO
As como el crecimiento econmico, y su distribucin, son cruciales
para la salud, la inversin en el mbito sanitario y sus determinantes
es una importante estrategia para fomentar el desarrollo econmico
(CMH, 2001). Mejorar el estado de salud de las personas que
conforman el grupo ms desfavorecido de la jerarqua social con el fn
de igualarlo con el de las personas que tienen una situacin sanitaria
media podra tener repercusiones importantes sobre la situacin
sanitaria general y debera mejorar la productividad del pas (Recuadro
3.2) (Health Disparities Task Group, 2004; Mackenbach, Meerding &
Kunst, 2007).
Un estudio realizado en el Canad demuestra que reducir
las disparidades sanitarias puede derivar en benefcios
econmicos importantes porque disminuye las necesidades
de atencin sanitaria y los costos por disminucin de la
productividad.
El gasto en atencin sanitaria del Canad es de alrededor
de 120 000 millones de dlares canadienses por ao (la
poblacin internada en establecimientos sanitarios representa
26 000 millones de dlares canadienses y la poblacin que
recibe atencin ambulatoria, 94 000 millones). El quintil de
la poblacin no internada que percibe los ingresos ms
bajos representa alrededor del 31% de los 94 000 millones
de dlares canadienses, aproximadamente el doble de lo
que utiliza el quintil que percibe los ingresos ms altos. Este
estudio hall que, si se igualaran el estado de salud y los usos
de aquellos que conforman los grupos de menores ingresos
con los de ingresos medianos, sera posible ahorrar sumas
signifcativas en concepto de costos de atencin sanitaria.
Asimismo, este estudio informa que el mejor estado de salud
permite que ms personas participen en las actividades
econmicas. Una reduccin de slo el 10%-20% de
los costos que son producto de una disminucin de la
productividad podra aportar miles de millones de dlares a la
economa.
Fuente: Health Disparities Task Group, 2004
RECUADRO 3.2 RELACIN ENTRE LAS INVERSIONES EN EL MBITO SANITARIO
Y EL RENDIMIENTO ECONMICO: EXPERIENCIA EN EL CANAD
CAPTULO 3 CAUSAS Y SOLUCIONES
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42
DATOS CIENTFICOS, ACCIONES Y ACTORES PARTE 2
CAPTULO 4
Las caractersticas de los datos cientcos y las acciones
RECOPILACIN DE LOS DATOS
CIENTFICOS
Los valores que inspiran el enfoque que emplea la Comisin
para cumplir con su tarea ya fueron defnidos en la parte 1: la
importancia de la salud y la justicia social y la visin de que todos
los individuos tienen derecho al mismo grado de dignidad. En lo
que respecta a las polticas, aunque se trate de un imperativo tico
importante, no basta con los valores. Es preciso contar con datos
cientfcos acerca de las medidas e intervenciones que, en la prctica,
probablemente logren el objetivo de mejorar la salud y reducir las
desigualdades sanitarias.
Por todo ello, fue necesario defnir qu consideraramos datos
cientfcos. En el mbito de la atencin mdica, es bastante clara
la jerarqua de los datos cientfcos. Funciona mejor una nueva
intervencin mdica que los tratamientos ya existentes? Esta
pregunta encuentra respuesta sometiendo los tratamientos a ensayos
comparativos y aleatorizados, que permiten realizar una evaluacin
imparcial de los efectos en condiciones de supervisin minuciosa.
En lo que a los determinantes sociales de la salud se refere, hay dos
problemas conexos que convierten a este tipo de respuesta en un
ideal utpico: las caractersticas de las intervenciones y la ausencia de
datos cientfcos acerca de los mbitos relevantes. En nuestra opinin,
como lo expresamos en este informe, las medidas econmicas y las
polticas sociales de cada pas ejercen una infuencia fundamental
en las condiciones de vida y trabajo y, por ende, en la equidad
sanitaria. No obstante, resulta difcil imaginar la realizacin de
ensayos comparativos y aleatorizados en condiciones de supervisin
en muchos de estos mbitos, dado que los pases no se prestan a la
distribucin al azar. No es posible asignar al azar a los distintos pases
para evaluar los efectos de intervenciones tales como la redaccin
y promulgacin de leyes que protegen la equidad de gnero, por
ejemplo. Si la Comisin decidiera basarse nicamente en los datos
cientfcos provenientes de experimentos bien supervisados, este
informe sera muy corto, puesto que slo incluira recomendaciones
elaboradas a partir de datos biomdicos y la conclusin de que es
necesario seguir investigando. Un enfoque de este tipo no supondra
un progreso para la equidad ni para la justicia social, ni siquiera para la
situacin sanitaria en s.
Desde luego, es necesario seguir investigando. Dadas las caractersticas
de las acciones que considera este informe en las partes 3 a 5, poco
sera lo que respetara el esquema de un ensayo mdico comparativo
y aleatorizado. Sin embargo, esta difcultad no debera ser un
obstculo para sacar conclusiones a partir de los datos cientfcos de
que se dispone en la actualidad. Por tanto, la Comisin adopt una
defnicin ms amplia de lo que constituyen los datos cientfcos
(Kelly et al., 2006). En este informe, el lector hallar datos que
provienen de estudios observacionales (experimentos naturales y
estudios transnacionales), estudios de casos y trabajos de campo,
de informacin especializada y lega, y de ensayos de intervencin
comunitaria, en los pases donde se hayan efectuado. Si bien la
Comisin puso todo su empeo en recopilar datos cientfcos que
fueran representativos de toda la situacin mundial, hay lagunas, en
particular en lo que respecta a los pases de ingresos bajos y medianos,
quiz porque la informacin no existe, no fue publicada en un
modo accesible o no est en ingls, que es la lengua de trabajo de la
Comisin.
EL MARCO CONCEPTUAL
DE LA COMISIN
Para fortalecer la equidad sanitaria en todo el mundo y dentro
de cada pas, es preciso adoptar un enfoque que trascienda el
inters contemporneo por estudiar las causas inmediatas de las
enfermedades. Ms que ninguna otra iniciativa mundial en el
mbito sanitario, la Comisin centra la atencin en las causas de
las causas, es decir, en la esencia de la jerarqua social del mundo
y de cada pas, y en las condiciones sociales que son producto de
dicha jerarqua, que determinan la situacin en la que las personas
crecen, viven, trabajan y envejecen. La Figura 4.1 ilustra el marco
conceptual que fue concebido para la Comisin (Solar & Irwin,
2007), el que propone que las acciones pueden tener como
propsito modifcar:
Las circunstancias de vida:
Ia exposicin diterenciada segun la estratitcacin social a
infuencias que provocan enfermedades en la niez, el medio
social y fsico, y el trabajo. Segn las caractersticas de estas
infuencias, los distintos grupos tienen diferentes experiencias
en cuanto a las condiciones materiales, el apoyo psicosocial y las
opciones de conducta, lo que los torna ms o menos vulnerables
a las condiciones precarias en materia sanitaria;
Ias respuestas de atencin sanitaria destinadas a promover la
salud, prevenir y tratar las enfermedades;
Y los factores estructurales:
Ias caracteristicas y el grado de estratitcacin social que tiene la
sociedad, es decir, la magnitud de la inequidad en funcin de las
dimensiones enumeradas;
Ios prejuicios, las normas y los valores de la sociedad,
Ias politicas sociales y econmicas de todo el mundo y de cada
pas;
Ios procesos de gobernanza a nivel mundial, nacional y local.
Debido a sus caractersticas particulares, muchos de los
determinantes sociales que considera la Comisin estn bastante
alejados, ya sea en trminos de ubicacin o de tiempo, de los
individuos y su experiencia sanitaria. Esta situacin es compleja,
tanto desde lo conceptual como lo emprico, cuando se trata
de defnir una relacin de causalidad y demostrar la efcacia de
las acciones sobre la equidad sanitaria. La eleccin del conjunto
de determinantes sociales sobre los cuales centrar la atencin se
fundamenta en parmetros de coherencia de los datos cientfcos
mundiales es decir, una mezcla de verosimilitud, disponibilidad
de datos empricos probatorios y uniformidad de la relacin entre
los integrantes de la poblacin de un mismo pas y las poblaciones
de los distintos pases y en la comprobacin de que es factible
intervenir para modifcar estos determinantes. Asimismo, fueron
identifcados unos pocos determinantes respecto de los cuales no
haba datos cientfcos sobre estrategias que podran modifcarlos
aunque se presuma su profunda relacin con las desigualdades
sanitarias.
A partir de esta base, y con el respaldo del marco conceptual,
la orientacin del trabajo de la Comisin se defni en torno
a nueve redes expertas cuyos temas comprendan cuestiones
43
mundiales, asuntos del nivel de los sistemas sanitarios y un
enfoque de la cuestin sanitaria que tuviera en cuenta todas
las etapas de la vida. Las redes expertas se concentraron en
estudiar el desarrollo de la primera infancia (ECDKN), las
condiciones de trabajo (ECOMNET), los entornos urbanos
(KNUS), la exclusin social (SEKN), las mujeres y la equidad
de gnero (WGEKN), la globalizacin (GKN), los sistemas
sanitarios (HSKN), las afecciones prioritarias para la salud
pblica (PPHCKN) y los proyectos para medir la equidad
sanitaria y recabar datos cientfcos (MEKN). Las cuestiones
de gnero tambin estn contempladas en los dems temas
de investigacin. Aunque estas redes expertas no cubren la
totalidad de los temas que inciden en la salud, tales como los
alimentos y la alimentacin, los factores rurales, la violencia y
la delincuencia, y el cambio climtico, tambin se los considera
factores importantes para la equidad sanitaria. La Comisin se
ocupa de estos temas en los captulos que siguen, en los que
aporta algunas recomendaciones generales, aunque no defne los
pasos especfcos que deberan seguirse para poner en ejecucin
las intervenciones.
VALORACIN DE LOS
DATOS CIENTFICOS
El proceso de formulacin de las recomendaciones propuestas por
la Comisin acerca de las acciones que son necesarias para mejorar
la equidad sanitaria mundial comprende equilibrar el uso de
diferentes tipos de informacin, determinar el alcance y la eventual
necesidad de ms datos, y evaluar el grado de factibilidad y efcacia
de las intervenciones respecto de estos determinantes sociales de
la salud. Las recomendaciones efectuadas por la Comisin estn: a)
respaldadas por un marco conceptual que defne las causas de las
inequidades, b) sustentadas en una amplia base de datos cientfcos
de todo el mundo que demuestra las repercusiones que tienen
estas acciones sobre los determinantes sociales de la salud y las
inequidades sanitarias (efcacia), c) apoyadas por datos cientfcos
acerca de la factibilidad de ponerlas en ejecucin en diferentes
contextos, y d) basadas en datos cientfcos que demuestran la
uniformidad que tienen los efectos de las acciones entre los
distintos grupos demogrfcos y pases que presentan diferente nivel
de desarrollo econmico nacional.
MBITOS FUNDAMENTALES DE ACCIN
Y RECOMENDACIONES DE LA COMISIN
El mundo comprende, hoy mejor que nunca, el modo en que los
factores sociales infuyen en la salud y la equidad sanitaria. Aunque
la informacin siempre es parcial y siguen siendo necesarios ms
datos cientfcos, sabemos lo sufciente para brindar recomendaciones
sobre las acciones que pueden ser efcaces. Al relacionar nuestra
comprensin de la pobreza con el gradiente social, confrmamos que
ambos subyacen a la inequidad sanitaria. Al reconocer la naturaleza
y el alcance de las enfermedades transmisibles y no transmisibles,
demostramos los vnculos inextricables entre los pases, ricos y pobres
por igual. Es preciso actuar para modifcar los determinantes sociales
de la salud desde las condiciones estructurales de la sociedad hasta
las condiciones de vida en que las personas crecen, viven y trabajan,
desde la esfera mundial a la local, en todas las instancias de gobierno y
respecto de todos los interesados directos, desde la sociedad civil hasta
el sector privado.
A medida que cumplamos con nuestro trabajo, nos convencamos
de que es posible subsanar las desigualdades sanitarias en una
generacin. Ser necesario un inmenso esfuerzo, pero es posible.
Los captulos correspondientes a las partes 3 a 5 demuestran que es
impostergable introducir cambios en el modo en que entendemos
las causas de las desigualdades sanitarias, en el modo en que
aceptamos y usamos diferentes tipos de datos cientfcos, en el
modo en que trabajamos conjuntamente, y en lovs diferentes tipos
de acciones que se ponen en ejecucin para resolver las inequidades
sanitarias a escala mundial y nacional. Dichas acciones debern
llevarse a cabo a nivel mundial, nacional, local e individual.
En el captulo 1, expresamos que el anlisis que llev a cabo la
Comisin deriva en tres principios de accin:
Figura 4.1 Marco conceptual de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud.
Contexto
socioeconmico y
poltico
Gobernanza
Polticas
(Macroeconmicas,
sociales, sanitarias)
Normas y valores
culturales y sociales
Posicin social
Educacin
Ocupacin
Ingreso
Gnero
Etnia o raza
Circunstancias
materiales
Cohesin social
Factores psicosociales
Conducta
Factores
biolgicos
Sistema de atencin
sanitaria
Distribucin de
la salud y el
bienestar
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y DESIGUALDADES SANITARIAS
Fuente: Corregido de Solar & Irwin, 2007.
44
1 Mejorar las condiciones de vida, es decir, las
circunstancias en las que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen.
2 Luchar contra la distribucin desigual del poder,
el dinero y los recursos es decir, los factores
estructurales de los que dependen las condiciones
de vida en el plano mundial, nacional y local.
3 Defnir la magnitud del problema, evaluar las
intervenciones, ampliar la base de conocimientos,
dotarse de personal capacitado en materia de
determinantes sociales de la salud y sensibilizar
a la opinin pblica acerca de los determinantes
sociales de la salud.
Los tres principios de accin defnidos por la Comisin estn
incorporados en las tres recomendaciones generales descritas
a continuacin. Si las intervenciones respetan estas y otras
recomendaciones ms detalladas, que aparecen descritas en los
captulos que siguen, ser posible lograr una equidad mayor en
cuanto al derecho que asiste a todas las personas a gozar de las
condiciones necesarias para lograr el mayor grado posible de
salud.
LAS RECOMENDACIONES
GENERALES DE LA COMISIN
1. Mejorar las condiciones de vida
Mejorar el bienestar de las nias y las mujeres y las
circunstancias en las que nacen sus hijos, hacer especial
hincapi en mejorar el desarrollo de la primera infancia
y la educacin de los nios y las nias, mejorar las
condiciones de vida y de trabajo y crear polticas de
proteccin social para todos, y propiciar las condiciones
para que las personas de edad avanzada tengan una vida
prspera. Las polticas para lograr estos objetivos deben
contar con la participacin de la sociedad civil, los
gobiernos y los organismos internacionales.
2. Luchar contra la distribucin desigual del
poder, el dinero y los recursos
A fin de resolver la inequidad sanitaria y las
desigualdades en las condiciones de vida, es preciso
luchar contra otras desigualdades que se observan en
la organizacin social por ejemplo, las que existen
entre los varones y las mujeres que son producto de
la organizacin social. Para ello, es imprescindible el
compromiso de un sector pblico potente y capaz que
cuente con recursos financieros suficientes. Ms que con
un mejor gobierno, es necesario contar con una mejor
gobernanza: la legitimidad, el espacio de participacin
y el apoyo para la sociedad civil, para un sector privado
responsable y para que las personas de toda la sociedad
acepten los intereses pblicos y vuelvan a confiar en el
valor de la accin colectiva. En este mundo globalizado,
la necesidad de gobernanza en materia de equidad es
aplicable tanto a cada comunidad como a los organismos
internacionales.
3. Denir la magnitud del problema,
entenderlo y evaluar las repercusiones de
las intervenciones
Es fundamental, como punto de partida de cualquier tipo de
intervencin, reconocer que hay un problema y garantizar
medidas para defnir la magnitud de la inequidad sanitaria
a nivel mundial y dentro de cada pas. Los gobiernos
nacionales y las organizaciones internacionales, con el
apoyo de la OMS, deben poner en prctica observatorios
nacionales y mundiales a fn de efectuar un control
sistemtico de la equidad sanitaria y los determinantes
sociales de la salud. Asimismo, deben evaluar las
repercusiones que tienen en la equidad sanitaria las polticas
y las intervenciones puestas en prctica. Para crear un
espacio dentro de las organizaciones y generar la capacidad
para poner en ejecucin medidas destinadas a solucionar
la inequidad sanitaria, es preciso invertir en proyectos de
capacitacin para los responsables de formular polticas y los
profesionales sanitarios, adems de campaas de informacin
pblica, acerca de los determinantes sociales de la salud.
Por otra parte, es necesario incorporar el concepto de los
determinantes sociales en las investigaciones sobre salud
pblica.
Las partes 3 a 5 de este informe estn estructuradas conforme a
estos tres principios. Si bien el conjunto de recomendaciones de
la Comisin tiene como propsito mejorar tanto las condiciones
de vida como los factores estructurales que determinan la
distribucin de dichas condiciones, cada captulo temtico
(captulos 5 a 16, que conforman las partes 3 a 5) enuncia
recomendaciones acerca de las acciones que se proponen luchar
contra los factores estructurales y las causas inmediatas de las
desigualdades respecto de estos temas. Las recomendaciones son
de diversa ndole: desde cuestiones de gobernanza y polticas hasta
la accin comunitaria, es decir, una combinacin de mtodos
ascendentes y descendentes en las esferas mundial, regional,
nacional y subnacional.
IMPLICACIONES PARA LOS
DIFERENTES ACTORES
Si bien la Comisin hace especial hincapi en la funcin central
que tienen el gobierno y el sector pblico en lo que respecta
a las acciones que tienen como fn mejorar los determinantes
sociales de la salud y la equidad sanitaria, tambin es consciente
de la pluralidad de los actores que componen el espectro: los
organismos y las organizaciones internacionales, los gobiernos
mismos (nacionales y locales), la sociedad civil, el mundo
cientfco y acadmico, y el sector privado. Cada uno de
estos actores debera poder reconocerse con claridad en los
captulos que siguen (partes 3 a 5) y en las implicaciones de
las recomendaciones. A continuacin, incluimos un panorama
general de los mbitos fundamentales de ejecucin de las
acciones y recomendaciones que son responsabilidad de cada
actor, haciendo referencia a las recomendaciones especfcas que
se describen en cada uno de los captulos siguientes.
Organismos multilaterales
Una de las recomendaciones generales de la Comisin es la
necesidad de coherencia intersectorial en la elaboracin de las
polticas y la ejecucin de las intervenciones para actuar con ms
efcacia sobre los determinantes sociales de la salud y mejorar la
equidad sanitaria. En conjunto, los organismos especializados y
las entidades multilaterales de fnanciacin pueden actuar con
45
mucha ms contundencia sobre los determinantes sociales de la
salud y la equidad sanitaria, a travs de:
La coherencia de las medidas de vigilancia y las intervenciones
internacionales: convertir la equidad sanitaria en un objetivo
comn fundamental y utilizar un conjunto comn de
indicadores vlidos a nivel mundial para hacer un seguimiento
de los progresos realizados en materia de desarrollo; y colaborar
con los grupos de trabajo temticos interinstitucionales, con el
fn de llevar a cabo una accin concertada en el mbito de los
determinantes sociales de la salud.
Una fnanciacin coherente y responsable: velar por que el aumento de la
ayuda y un mayor alivio en la carga de la deuda sirvan para fnanciar
polticas y acciones coherentes en materia de determinantes sociales
de la salud entre los gobiernos benefciarios, que debern dar cuenta
de sus acciones, utilizando indicadores de desempeo con relacin a
la equidad sanitaria y a los determinantes sociales de la salud.
Una mayor participacin de los Estados Miembros de las Naciones Unidas
en la gobernanza mundial: favorecer la participacin equitativa de los
Estados Miembros y otras partes interesadas en los foros mundiales
encargados de la formulacin de polticas.
OMS
La OMS es la institucin encargada de las cuestiones sanitarias en
el mundo. Es hora de potenciar su funcin directriz a travs del
programa de accin sobre los determinantes sociales de la salud y
la equidad sanitaria mundial. Ello requiere una serie de acciones,
entre las que fguran las siguientes:
Asegurar la coherencia en las polticas a nivel internacional y nacional:
desempear una funcin de rectora que, en el mbito de los
determinantes sociales de la salud, facilite la elaboracin de
medios de accin y promueva la coherencia entre las polticas
de los organismos asociados del sistema multilateral; reforzar la
capacidad tcnica a nivel mundial y en los Estados Miembros
para que la salud pblica est representada en los principales
foros multilaterales; y prestar apoyo a los Estados Miembros
para que pongan en marcha mecanismos que garanticen la
coherencia de las polticas y las acciones intersectoriales en la
esfera de los determinantes sociales de la salud.
Medir y evaluar: contribuir a que los pases conviertan la equidad
sanitaria en uno de sus principales objetivos de desarrollo, y a
que se fjen objetivos en ese mbito y hagan un seguimiento de
los progresos realizados en cada pas y entre los pases; apoyar la
creacin de sistemas nacionales de vigilancia de la equidad sanitaria
y dotar a los pases de los medios tcnicos necesarios; ayudar a los
Estados Miembros a crear y a utilizar instrumentos para medir
el impacto en la equidad sanitaria, as como otros instrumentos
afnes, tales como un barmetro de la equidad nacional; y
organizar con regularidad una reunin mundial para hacer balance
peridico de la situacin en el mundo a ese respecto.
Reforzar la capacidad de la OMS: robustecer la capacidad del
conjunto de la Organizacin con relacin a los determinantes
sociales de la salud, desde la Sede, hasta las ofcinas regionales y
los programas de los pases.
Autoridades nacionales y locales
Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud y
la equidad sanitaria han de estar respaldadas por un sector pblico
con capacidad de accin y decisin, que se apoye en los principios
de justicia, participacin y colaboracin intersectorial. Para ello,
es necesario fortalecer las funciones esenciales de las instancias y
las instituciones pblicas nacionales y subnacionales, en particular
con respecto a la coordinacin de las polticas, la gobernanza
participativa, la planifcacin, la elaboracin de normativas y
su aplicacin, y el establecimiento de normas. Por su parte, el
ministerio de salud debe asumir un papel rector y director con el
apoyo de la OMS. La accin de los gobiernos debera englobar lo
siguiente:
Coherencia de todas las polticas gubernamentales: confar a las ms
altas instancias del gobierno la responsabilidad de actuar a favor
de la salud y de la equidad sanitaria, y velar por que las polticas
de todos los ministerios y departamentos de la administracin
pblica hagan una aportacin coherente a ese fn.
Intensifcacin de medidas que promuevan la equidad:
comprometerse a poner en marcha de forma progresiva
servicios de salud universales; crear una unidad central
encargada de las cuestiones de gnero para que todas las
polticas del gobierno promuevan la equidad de gnero;
mejorar los medios de subsistencia, la inversin en
infraestructuras y los servicios de las zonas rurales; rehabilitar
los barrios de chabolas y favorecer la participacin local
en proyectos de urbanizacin salubre; invertir en polticas
y programas que promuevan el pleno empleo y el trabajo
digno; invertir en el desarrollo de la primera infancia; tender
a una oferta universal de servicios y programas bsicos que
tengan en cuenta los determinantes sociales de la salud y estn
respaldados por un programa de proteccin social universal,
con independencia de la capacidad
Financiacin: dinamizar la fnanciacin internacional recibida
(ayuda, alivio de la deuda), defniendo un marco de accin
sobre los determinantes sociales de la salud que est dotado
de mecanismos trasparentes de rendicin de cuentas;
aumentar la recaudacin fscal mejorando el sistema nacional
de imposicin progresiva; y colaborar con otros Estados
Miembros en la formulacin de propuestas regionales e
internacionales para establecer nuevas fuentes de fnanciacin
pblica internacional.
Medicin, evaluacin y formacin: aumentar paulatinamente el
registro de los nacimientos hasta que sea universal; defnir
indicadores de desempeo para evaluar la actuacin de todo
el gobierno en materia de equidad sanitaria, mediante el
establecimiento de un sistema de vigilancia de la equidad
sanitaria nacional; dotarse de medios que permitan utilizar
los estudios de impacto en la equidad sanitaria como parte de
un protocolo estndar para la elaboracin de las principales
polticas; formar en materia de determinantes sociales de la
salud a los profesionales y los responsables de la formulacin
de polticas; y sensibilizar a la ciudadana acerca de los
determinantes sociales de la salud.
Sociedad civil
Estar integrado en la sociedad en la que se vive es esencial
para la autonoma material, psicolgica y poltica sobre la
que reposan el bienestar social y la equidad sanitaria. Como
miembros de la comunidad, los promotores de los intereses
locales, los prestadores de servicios y los responsables de
programas y las entidades encargadas de medir el desempeo,
los actores de la sociedad civil de todos los niveles, desde el
local al mundial, constituyen un vnculo fundamental entre las
polticas y los planes, por un lado, y los cambios y las mejoras
concretas en la vida de toda la poblacin, por otro. Ayudando
a los diferentes protagonistas de las distintas comunidades a
organizarse y a hacer que su voz sea escuchada, la sociedad
civil puede defender con fuerza la causa de la equidad sanitaria.
Muchas de las acciones enumeradas anteriormente sern, al
menos en parte, el resultado de la presin y el empuje de la
sociedad civil. A lo largo del camino que lleva hacia la equidad
sanitaria en el lapso de una generacin, se cubrirn muchas
etapas, con o sin xito, bajo la mirada atenta de los actores
de la sociedad civil. La sociedad civil puede desempear un
importante papel en las intervenciones sobre los determinantes
sociales de la salud, a travs de lo siguiente:
CAPTULO 4 LAS CARACTERSTICAS DE LOS DATOS CIENTFICOS Y LAS ACCIONES
46
Participacin en las polticas, la planifcacin, los programas y las
evaluaciones: participar en la elaboracin y planifcacin de
polticas relacionadas con los determinantes sociales de la
salud, as como en la ejecucin de programas y la realizacin
de evaluaciones a nivel mundial, en los foros intersectoriales
nacionales y a nivel local (evaluacin de las necesidades, y
prestacin de servicios y de apoyo); y evaluar la calidad, la
equidad y el impacto de los servicios.
Seguimiento del desempeo: seguir la evolucin de algunos
determinantes sociales de la salud especfcos, tales como la
mejora de las condiciones de vida y la prestacin de servicios
en los barrios de chabolas, las condiciones de empleo dentro
del sector estructurado y del no estructurado de la economa, el
trabajo infantil, los derechos de los pueblos indgenas, la equidad
de gnero, la prestacin de servicios de salud y la educacin,
las actividades empresariales, los acuerdos comerciales y la
proteccin del medio ambiente, informar al respecto y poner en
marcha campaas en favor de una mayor equidad.
Sector privado
El sector privado tiene una gran infuencia en la salud y el
bienestar. Si bien la Comisin subraya la importancia fundamental
de la funcin rectora del sector pblico a la hora de favorecer
la equidad sanitaria, eso no signifca que las actividades del
sector privado sean menos importantes. No obstante, es preciso
reconocer que stas podran llegar a tener un impacto negativo
y que es necesario actuar con responsabilidad para regular ese
impacto. Si bien es necesario controlar esos efectos no deseados
en la salud y la equidad sanitaria, la vitalidad del sector privado
tiene mucho que ofrecer para mejorar la salud y el bienestar. Entre
otras acciones, pueden mencionarse:
Aumentar la responsabilizacin: reconocer y aplicar de forma
responsable los convenios internacionales, las normas y los
cdigos de buenas prcticas en materia de empleo; garantizar
condiciones de empleo y de trabajo equitativas para los
hombres y las mujeres; reducir y suprimir el trabajo infantil
y velar por que se respeten las normas de salud y seguridad
en el trabajo; apoyar los programas de enseanza y formacin
profesional, en particular los que estn dirigidos a la mujer,
como parte de las condiciones de empleo; y velar por que las
actividades del sector privado y los servicios que presta (como
la produccin y patentabilidad de medicamentos indispensables
para salvar vidas humanas o la puesta en marcha de planes de
seguro mdico) contribuyan a mejorar la equidad sanitaria en
lugar de a minarla.
Invertir e investigar: invertir de forma decidida en la investigacin y
el desarrollo de tratamientos para las enfermedades desatendidas
y las enfermedades de la pobreza, e intercambiar conocimientos
en reas esenciales para la vida humana (tales como las patentes de
medicamentos).
Instituciones de investigacin
El conocimiento de la situacin sanitaria mundial, regional,
nacional y local, de lo que puede hacerse para mejorar esa
situacin y de cules son las medidas ms efcaces para subsanar
las desigualdades sanitarias, infuyendo en los determinantes
sociales de la salud es la base en la que se asienta la labor de la
Comisin y se sostienen todas sus recomendaciones. Es necesario
investigar. Pero en lugar de sencillos ejercicios acadmicos, hay
que emprender trabajos de investigacin que aporten nuevos
conocimientos, y difundir ese conocimiento de un modo prctico
y accesible entre todos los actores enumerados anteriormente. La
investigacin y el conocimiento sobre los determinantes sociales
de la salud y las distintas formas de favorecer la equidad sanitaria
necesitarn la colaboracin permanente de las universidades y los
profesionales sanitarios, as como la puesta en marcha de nuevos
mtodos (aceptar y utilizar distintos tipos de datos cientfcos,
ser consciente de la existencia de prejuicios sexistas en los
procesos de investigacin y reconocer la utilidad de las redes y
comunidades de conocimiento de alcance mundial). Los centros
de investigacin deben hacer lo siguiente:
Generar informacin sobre los determinantes sociales de la salud
y difundirlo: velar por que se dediquen fondos a estudios de
investigacin sobre los determinantes sociales de la salud; apoyar
el observatorio mundial de la salud y los trabajos intersectoriales
emprendidos a nivel multilateral, nacional y local, elaborando y
poniendo a prueba indicadores sobre los determinantes sociales
de la salud, y evaluando los efectos de las intervenciones; crear
redes y centros de intercambio de informacin virtuales o
reforzar los que existen, organizados segn el principio
del acceso libre y gestionados de forma que sean fcilmente
accesibles en todos los pases, ya sean de ingresos altos, medianos
o bajos; contribuir a invertir el xodo de profesionales de los
pases de ingresos bajos y medianos; y combatir y eliminar los
prejuicios sexistas de los equipos de investigadores, as como
de los proyectos, los modelos, las prcticas y los informes de
investigacin.
LAS RECOMENDACIONES
EN CONTEXTO
Un problema fundamental que encuentra la Comisin surge de la
naturaleza omnipresente de las desigualdades sanitarias. Por cierto, son
de mayor magnitud en algunos pases que en otros, pero se observan
en todas partes del mundo. Como se desprende de los captulos
siguientes (partes 3 a 5), algunos principios generales son aplicables
a todos los pases, pero ser necesario aplicar polticas diferentes en
los pases de ingresos bajos y medianos. Los captulos que siguen se
ocupan en cierta medida de esta cuestin. La experiencia permite
suponer que, si bien hay algunos principios generales, es preciso
tener en cuenta el contexto nacional y local al elaborar las polticas
encaminadas a solucionar estos problemas.
Son necesarios cambios en el contexto econmico mundial si
las propuestas de la Comisin han de llegar a buen puerto en lo
que respecta a la cuestin sanitaria de los pases ms pobres y, en
consecuencia, en lo que respecta a la equidad sanitaria mundial.
Por otra parte, tambin sern necesarias acciones para aliviar la
presin econmica externa, expandir el mbito de ejecucin de
las polticas nacionales de modo que abarquen la equidad sanitaria,
compensar las limitaciones fnancieras del sector pblico, mejorar
la infraestructura nacional y la capacidad humana, y consolidar
y mejorar el acceso de las mujeres a la educacin. Para poner
en prctica las recomendaciones de la Comisin, es necesario
introducir cambios en el funcionamiento de la economa mundial a
fn de impedir que las presiones de los mercados y los compromisos
internacionales obstaculicen la ejecucin o tengan efectos adversos
no buscados.
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