Pédiatrie
A 89
Douleur abdominale
aiguë de l’enfant
Orientation diagnostique
DR Didier STAMM
Service d’urgence et de réanimation pédiatriques, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.
Points Forts à comprendre
• Un interrogatoire rigoureux et un examen
clinique général systématique et minutieux
sont les éléments essentiels à l’établissement
d’un diagnostic.
• L’objectif de l’examen est de ne pas
méconnaître une affection chirurgicale.
• Une cause chirurgicale probable ou certaine
impose une hospitalisation en environnement
chirurgical pédiatrique ou à compétence
pédiatrique.
• Devant tout diagnostic imprécis, une surveillance
étroite s’impose.
• Aucun examen complémentaire ne se justifie
de manière systématique.
• Devant un tableau abdominal douteux,
une échographie peut être utile, même en cas
de négativité. Elle permet alors d’exclure
certains diagnostics.
• La présence d’une selle diarrhéique n’élimine
pas une cause chirurgicale.
• Organiser une surveillance, c’est connaître
les limites des situations où l’hospitalisation
ne paraît pas nécessaire.
Conduite de l’examen
Devant un tableau de douleur abdominale aiguë, l’un
des éléments essentiels à la détermination d’un diagnostic
est la réalisation d’un examen complet, détaillé, rigoureux,
qui permet de décider de l’utilité ou de l’inutilité de certains
examens complémentaires. Cet examen permet d’éviter
la réalisation d’un bilan inutile voire dangereux lorsqu’il
est source d’un retard à la prise en charge, la démarche
étant sous-tendue par la crainte de méconnaître une
affection chirurgicale.
Interrogatoire rigoureux
Celui-ci doit être minutieux, il convient de préciser
plusieurs points.
1. Contexte
Quel est l’âge de l’enfant ? Certaines causes posent
problèmes à tout âge (appendicite), d’autres plutôt chez
le jeune enfant (invagination intestinale aiguë). S’agit-il
de douleurs réellement récentes et aiguës ou celles-ci
surviennent-elles sur un terrain de douleurs abdominales
chroniques ? Ces douleurs aiguës ont-elles déjà été res-
senties par l’enfant, sont-elles du même type ? La locali-
sation est-elle identique, existe-t-il des facteurs déclen-
chants ? L’enfant a-t-il eu un traumatisme (chute, impact
abdominal) ? Les antécédents personnels ne sont pas
négligeables, qu’ils soient récents ou plus anciens.
L’enfant a-t-il déjà subi une chirurgie abdominale, une
infection récente a-t-elle été constatée ou diagnostiquée
? Existe-t-il des antécédents personnels de pathologie
chronique, hépatique ou urologique ? Les antécédents
familiaux d’atopie, de maladie ulcéreuse ou inflammatoire
peuvent également orienter sur certains diagnostics ; les
douleurs abdominales, les migraines sont d’autres
exemples. L’environnement familial et scolaire est aussi
à inventorier, de même que la notion d’un facteur
ethnique (drépanocytose chez un sujet noir, maladie
périodique sur le pourtour méditerranéen).
2. Caractères de la douleur
La recherche des caractères de la douleur de l’enfant
doit être réalisée par un interrogatoire non suggestif.
Quels sont l’horaire et les modalités d’apparition ? Le
mode de début a-t-il été brutal ou progressif ? Le siège
(péri-ombilical, épigastrique, hypocondre droit ou
gauche, fosse iliaque droite ou gauche) peut être obtenu
en demandant à l’enfant de localiser avec le doigt sa
douleur. Une localisation ombilicale ou para-ombilicale
ne doit pas être faussement rassurante. Le type de douleur
est par contre difficile à obtenir chez le jeune enfant, de
même que la notion d’irradiation. L’évolution immédiate,
avec douleur initialement localisée diffusant par la suite,
est également utile, de même que la recherche de l’in-
tensité des douleurs avec son retentissement sur les jeux,
le sommeil, les activités et l’appétit. La douleur paraît-
elle permanente ou paroxystique ? Existe-t-il une pério-
dicité ? Existe-t-il des facteurs d’exacerbation ou de
soulagement ? À côté du rythme post-prandial, l’accen-
tuation des douleurs après l’absorption de certains
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1923
 DOULEUR ABDOMINALE AIGUË DE L’ENFANT

Interrogatoire

Contexte Caractères de la douleur Signes associés

Antécédents Modalités initiales Généraux

✓ familiaux
✓ personnels Topographie Digestifs

Épisode antérieur Évolution immédiate Urinaires

Contexte Facteurs favorisants Pulmonaires

✓ familial Facteurs soulageants Dermatologiques
✓ scolaire

1 Conduite de l’examen devant des douleurs abdominales aiguës.

aliments ou, à l’inverse, une disparition des douleurs
peuvent être observées. Existe-t-il un pyrosis ?
Comment la douleur évolue-t-elle après la prise d’antal-
giques ? Le nourrisson exprime sa douleur par une
agitation, des pleurs incessants, des cris plus ou moins
inexpliqués.
3. Signes associés
L’interrogatoire s’attache également à rechercher la
présence de signes généraux tels qu’une fièvre, une alté-
ration de l’état global, une perte de poids ; de signes
digestifs tels que des nausées, des vomissements bilieux
orientant sur une occlusion intestinale ou sanglants
évocateurs d’un ulcère ou de prise de salicylés ; de
troubles du transit tels que des diarrhées ou une consti-
pation ; de signes urinaires tels que des brûlures mic-
tionnelles, une dysurie ou une pollakiurie ; de signes
pubertaires (premières règles) ; sans oublier d’autres
signes respiratoires, avec la présence d’une toux ou de
douleurs thoraciques en particulier basithoraciques,
neurologiques tels que des céphalées, des troubles de la
conscience, d’arthralgies, de myalgies ou de purpura. La
présence d’une infection de la sphère ORL de même que
l’existence d’hématomes disséminés sur le corps sont
également d’une grande aide.
Examen clinique
Il est lui aussi fondamental et doit déjà être orienté par
les éléments recueillis au cours de l’interrogatoire. Il
doit être complet et général, en débutant autant que faire
se peut par les zones non abdominales pour ne pas
réveiller, dès le début de l’examen, les douleurs qui
perturberaient le bon déroulement de la démarche dia-
gnostique. Il convient de ce fait d’apprécier l’état de
l’enfant, son teint pâle, gris ou ictérique. Une mesure
objective de la température, du rythme cardiaque, de la
pression artérielle est réalisée. L’appréciation de la
marche renseigne sur l’importance de la douleur.
À l’arrivée aux urgences, l’enfant qui a mal est anxieux.
Il convient d’avoir une approche calme, rassurante avec
les parents, source d’une augmentation de la confiance
de l’enfant. Le dialogue avec celui-ci est essentiel, il sait
expliquer où et comment il a mal si les questions sont
précises, positives, lui faisant comprendre que nous
appréhendons sa douleur. Pour le bébé, il faut être parti-
culièrement attentif à ce que racontent les parents en
essayant de faire l’examen en dehors des périodes de
pleurs. L’essentiel de l’examen abdominal est la patience.
Le déclenchement de cris ou de pleurs réduit la valeur
de l’examen, d’autant plus que l’enfant est jeune.
L’abdomen doit être examiné chez un enfant déshabillé,
en décubitus dorsal et les jambes demi-fléchies.
L’installation de façon confortable est un élément sus-
ceptible de le rassurer, un coussin sous les genoux peut
permettre de relâcher les muscles abdominaux. L’enfant
prend d’ailleurs spontanément une position antalgique
pouvant aider au diagnostic. La palpation de l’abdomen
se fait avec une main réchauffée qui explore d’abord les
zones qui ne sont pas douloureuses avant de se rapprocher
de la zone sensible. Tous les temps de l’examen doivent
être respectés. L’inspection apprécie la présence d’un
météorisme, d’une respiration abdominale. La palpation
recherche la localisation de la douleur, son réveil ou sa
majoration. Elle permet également d’apprécier la pré-
sence d’une défense, d’une contracture. Elle peut mettre
en évidence une masse abdominale telle qu’un fécalome,
un boudin d’invagination, une tumeur. Le retrait de la
main qui palpe, la présence d’une position antalgique,
de contractures ou d’une douleur non médiane sont
autant de signes en faveur de l’organicité du symptôme.
L’évaluation du volume du foie et de la rate est également

1924 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50


Examen clinique
Examen abdominal
✓ Rassure l’enfant
✓ Approche calme
✓ Patience
Anormal Douteux Normal
importante. La palpation doit explorer l’abdomen depuis
les fosses iliaques pour ne pas méconnaître une viscéro-
mégalie majeure. Elle peut être plus aisée chez un enfant
couché sur le côté gauche pour la recherche de l’hépato-
mégalie, sur le côté droit pour la recherche d’une splé-
nomégalie. On ne doit pas omettre de vérifier les orifices
herniaires et les fosses lombaires.
La percussion recherche un tympanisme ou une matité
déclive. L’auscultation évalue la présence de bruits
hydroaériques. Enfin, le toucher rectal doit être réalisé
en fin d’examen. Il ne peut, chez l’enfant, être systématique
et doit être réalisé en fonction des hypothèses étiologiques.
Il faut parfois savoir s’en passer si l’avis chirurgical
paraît indispensable compte tenu des autres éléments
anamnestiques et cliniques. Il paraît difficilement tolérable
de réaliser deux touchers à quelques minutes d’intervalle.
Celui-ci peut montrer des matières fécales orientant plutôt
vers une constipation, une douleur vive plus fréquemment
déclenchée à droite en cas d’appendicite aiguë, la pré-
sence de sang rouge sur le doigtier en cas d’invagination
intestinale aiguë. Autant que faire se peut, l’enfant doit
être vu conjointement par le médecin et le chirurgien. La
réalisation d’une bandelette urinaire est indispensable,
la description de signes cliniques est en effet difficile
chez le nourrisson et le jeune enfant.
Attitude pratique au terme
de l’examen clinique
Les douleurs abdominales peuvent conduire à un éventail
très large de causes. Elles constituent donc une situation
difficile, où il faut distinguer les cas qui nécessitent une
attitude thérapeutique immédiate. Trois éventualités
sont possibles au terme de l’interrogatoire et de l’examen
clinique.
Pédiatrie
Examen général
Anormal normal
Origine chirurgicale suspectée ou probable
Devant toute anomalie de l’examen abdominal (défense,
contracture, masse, douleur vive localisée réveillée par
la palpation), l’avis d’un chirurgien pédiatrique s’impose
en urgence. L’indication d’intervention immédiate ou de
surveillance en environnement chirurgical à compétence
pédiatrique est alors précisée.
En présence d’un tableau occlusif, une appendicite ou
une péritonite doivent être évoquées, a fortiori s’il existe
une défense ou une contracture. La constatation d’une
cicatrice abdominale, devant le même tableau, oriente
vers une bride, la présence de sang frais sur le doigtier
ou une fosse iliaque droite vide vers une invagination
intestinale. Un état de choc doit conduire à envisager
une péritonite devant un tableau fébrile, une rupture
d’organe en cas de traumatisme, un diverticule de
Meckel, une invagination intestinale compliquée, une
entérite nécrosante en présence de rectorragies ou de
melæna. Une masse pelvienne douloureuse chez une
fille entraîne la recherche d’une torsion de kyste de
l’ovaire et, chez le garçon, un scrotum douloureux
impose d’éliminer une torsion de testicule.
Souvent, les situations ne sont pas aussi nettes et il
convient de savoir demander un 2e examen, réalisé par
un chirurgien d’autant plus expérimenté que l’enfant est
jeune ou que les manifestations sont imprécises.
Dans le doute, mieux vaut une intervention redressant le
diagnostic qu’une chirurgie réalisée tardivement chez un
enfant présentant alors un état précaire.
Origine médicale probable ou certaine
L’urgence chirurgicale éliminée, quelques examens
complémentaires aident parfois à confirmer le diagnostic.
Le renvoi à domicile avec une thérapeutique adaptée ou
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1925
 Examen abdominal

Anormal Douteux Normal

✓ Défense
✓ Contracture Surveillance Examen général
✓ Masse
hospitalière étroite
Quel que soit Normal Anormal
l’examen général
Douleurs récidivantes ?
Examens complémentaires ? Cause
Cause chirurgicale médicale
Avant tout Parfois
✓ Appendicite ✓ Occlusion
aiguë ✓ Meckel Fièvre (+) Fièvre (–)
✓ Invagination ✓ Torsion
intestinale testiculaire ✓ Infection ORL ✓ Parasitose
aiguë ✓ Torsion ✓ Pneumonie ✓ Constipation
ovaire ✓ Gastro-entérite ✓ Drépanocyte
✓ Péritonite ✓ Infection urinaire
✓
Traumatisme

2 Attitude pratique au terme de l’examen clinique devant des douleurs abdominales aiguës.

l’hospitalisation en milieu médical pour mise en route 2. Hospitalisation

d’un traitement immédiat dépendent du diagnostic retenu.
La mise en évidence d’une fièvre est un élément d’aide
au diagnostic.
Diagnostic imprécis
Une décision doit être prise quant au choix d’un retour à
domicile, la surveillance étant alors assurée par les
parents, ou d’une hospitalisation pour confirmer ou
infirmer l’organicité des douleurs. La réalisation d’examens
complémentaires ne se justifie pas systématiquement,
par contre une surveillance étroite doit être impérative.
1. Retour à domicile
Il ne se conçoit que si divers éléments sont présents :
l’absence de toute hypothèse chirurgicale s’impose,
l’examen abdominal est normal, l’examen général est
rassurant. La famille doit pouvoir assurer la surveillance
et a compris toute l’importance de celle-ci. La dispensation
des instructions de surveillance doit être claire, précise.
Une surveillance régulière de la température, du transit,
de l’état général est nécessaire. De plus, un recours
systématique et facile à un réexamen clinique, en dehors
de toute aggravation et a fortiori en cas de dégradation
de l’état de l’enfant et de nouveaux symptômes, doit être
expliqué. À ce titre, l’éloignement du domicile familial
par rapport au service hospitalier peut être source d’une
hospitalisation pour surveillance.
Si toutes ces conditions ne sont pas retrouvées, il
convient d’hospitaliser l’enfant pour répéter les exa-
mens cliniques, réaliser quelques examens complémen-
taires et juger de l’évolution.
Celle-ci doit être étroite et rapprochée. Il convient de
maintenir l’enfant à jeun et de le mettre sous perfusion
pour assurer des apports hydriques nécessaires. Tout
traitement antalgique susceptible de masquer une symp-
tomatologie chirurgicale doit être proscrit. Les examens
cliniques sont répétés, complets, ne se limitant pas à la
palpation abdominale. La réalisation d’une numération
formule sanguine, d’un ionogramme sanguin avec calcémie
et phosphorémie, d’une protéine C réactive (CRP) s’impose,
souvent associés à une hémoculture, lorsque l’enfant est
fébrile. Le renouvellement de l’examen de l’abdomen
sans préparation doit être large, voire parfois d’une
échographie abdominale, celle-ci pouvant être décalée
de quelques heures.
Trois situations peuvent par la suite être rencontrées :
– l’apparition de nouveaux symptomes permettant
d’affirmer avec certitude un diagnostic ;
– la disparition complète des symptômes et de la douleur ;
il est alors nécessaire de se donner quelques heures de
recul pour ne pas méconnaître une accalmie fausse-
ment rassurante ; il convient de s’assurer de l’absence
d’organicité réelle des douleurs ; le diagnostic d’atteinte
psychosomatique doit rester une exception, en dehors

1926 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50


de tableaux chroniques pour lesquels les contextes
familial et scolaire sont souvent particuliers ;
– le tableau clinique peut rester identique, ne permettant
pas de lever les incertitudes ; il conduit à rechercher à
tout prix une origine chirurgicale, en retenant comme
suspecte une douleur de topographie fixe, s’accompa-
gnant de vomissements persistants, d’une paroi abdo-
minale difficile à examiner. L’intervention chirurgicale
de sécurité ou la cœliochirurgie préconisée actuelle-
ment par quelques équipes peuvent alors révéler une
cause organique.
3. Autre possibilité
Une 3e possibilité se présente fréquemment à une
époque où les services de pédiatrie sont fréquemment
pleins et où tous les services d’urgence en particulier
pédiatrique n’ont pas de lit de surveillance. En cas de
doute quant à la bénignité des douleurs, quelques examens
paracliniques sont alors demandés immédiatement, l’enfant
est gardé pendant 2 ou 3 h aux urgences le temps d’obtenir
l’ensemble des résultats. Une telle attitude impose en
premier lieu qu’un 2e examen clinique soit réalisé par un
2e examinateur, afin d’éliminer toute hypothèse chirur-
gicale. Une numération formule sanguine et une CRP
(délai de positivité d’une dizaine d’heure après le début
de la fièvre) sont réalisées dans le but d’éliminer un
tableau infectieux sévère. La bandelette urinaire est sys-
tématique, de même que la réalisation de l’examen de
l’abdomen sans préparation. L’indication d’une écho-
graphie est large, faut-il encore pouvoir en disposer
d’une manière aisée et rapide.
Une telle attitude doit cependant rester exceptionnelle et
expose à un risque médico-légal en cas d’erreur diagnos-
tique. Au moindre doute, cette attitude ne peut être retenue
et l’enfant doit être gardé en surveillance hospitalière.
Diagnostic étiologique
Origine chirurgicale probable ou certaine
1. Appendicite aiguë
Il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique. Dans sa
forme typique, chez un enfant âgé de plus de 2 ans, le
début est aigu, l’enfant est le plus souvent sub-fébrile
(37,5 à 38 °C). L’enfant arrive plié en 2, lorsqu’il n’est
pas porté par ses parents, position qui traduit le psoïtis.
Il a des nausées ou des vomissements, la douleur est
permanente. La palpation abdominale déclenche à la
pression de la fosse iliaque droite ou à la décompression
(signe de Blumberg) une douleur vive. Celle-ci s’ac-
compagne d’une défense. La langue est classiquement
saburrale. Le toucher rectal déclenche une douleur à
droite, sa valeur est d’autant plus fiable que l’âge de
l’enfant est élevé. Les examens complémentaires sont
de peu d’appoint et montreraient une hyperleucocytose
avec polynucléose au stade de diffusion de l’infection
appendiculaire. L’abdomen sans préparation montre
Pédiatrie
parfois des niveaux liquides au niveau de la fosse iliaque
droite ou un éventuel coprolithe appendiculaire.
De par l’âge, l’examen chez le nourrisson (moins de 2 ans)
peut être égaré par des troubles digestifs fréquents à
cette période de la vie (vomissements, diarrhées, distension
abdominale). Souvent, l’enfant n’est pas examinable et
retire la main de l’examinateur lors de l’abord de la
fosse iliaque droite.
Nombreuses sont les formes atypiques qui occasionnent
des difficultés extrêmes.
De par sa localisation inhabituelle (forme rétrocæcale,
pelvienne…), le diagnostic peut à tort s’orienter vers
une origine urinaire ou gynécologique. Enfin, certaines
formes sont particulièrement trompeuses ; il s’agit des
formes neurologiques chez un enfant ayant fait un
malaise voire exceptionnellement un coma. Dans de
telles circonstances, les examens paracliniques sont par-
fois utiles, l’échographie abdominale peut avoir sa place
si l’appendice est suffisamment inflammatoire pour être
diagnostiqué ou en cas de forme abcédée.
Enfin, certains enfants ayant eu un parcours traînant au
cours des dernières heures peuvent se présenter avec un
tableau de contracture généralisée évoquant alors le
diagnostic de péritonite appendiculaire.
2. Invagination intestinale aiguë
Ce diagnostic doit être évoqué chez un nourrisson âgé
de 6 à 18 mois, qui vomit, refuse le biberon, a des accès
subits de pleurs ou de cris survenant classiquement sur
un rythme répétitif avec des intervalles critiques asympto-
matiques. Ces épisodes ont tendance à se rapprocher et
sont souvent accompagnés d’accès de pâleur. L’âge
n’est pas un facteur limitant au diagnostic, de tels
tableaux ont été constatés chez des nouveau-nés âgés de
15 jours à 3 semaines. Le diagnostic est parfois plus dif-
ficile en cas de forme neurologique, avec troubles du
comportement, convulsions ou lors d’accès de pâleur
répétitifs isolés sans épisode de cris.
La palpation abdominale réveille la douleur lorsqu’elle
est réalisée en phase intercritique. Elle peut permettre de
percevoir une masse abdominale (boudin d’invagina-
tion) au sein d’une fosse iliaque droite vide. Enfin, le
toucher rectal est taché de sang lorsque les parents n’ont
pas spontanément constaté de rectorragies.
Le radiologue tient alors une place essentielle dans la
prise en charge diagnostique et même thérapeutique.
L’échographie réalisée par un radiologue compétent en
pédiatrie confirme l’invagination intestinale aiguë en
visualisant un aspect en pince de crabe ou de cocarde
selon la coupe, témoin du boudin d’invagination. Le
lavement aux produits hydrosolubles ou à l’air confirme
les images échographiques et permet une réduction de
l’invagination intestinale. Cet examen doit être réalisé
avec douceur, en présence du chirurgien. Il est contre-
indiqué cependant lorsque l’état général de l’enfant est
altéré ou lorsque l’échographie montre la présence d’un
épanchement péritonéal déjà conséquent.
Dans un tel cas ou en cas de récidive de l’invagination
après réduction radiologique, les enfants étant gardés en
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1927
 DOULEUR ABDOMINALE AIGUË DE L’ENFANT
surveillance en milieu chirurgical pendant 24 à 48 h, il
convient alors de réaliser une intervention chirurgicale.
Chez le grand enfant, l’invagination est avant tout
secondaire sur adénolymphite, diverticule de Meckel
voire parfois tumeur. Elle se manifeste plutôt par un
tableau d’occlusion intestinale aiguë. Enfin, on ne peut
méconnaître la possibilité d’une invagination chez un
enfant présentant un purpura rhumatoïde accompagné
de douleurs abdominales importantes et de vomissements.
3. Étranglement herniaire
La palpation des orifices herniaires doit faire partie
intégrante de l’examen abdominal. L’étranglement se
caractérise par une masse irréductible dont la correction
s’impose en urgence pour ne pas compromettre la vitalité
de l’anse intestinale étranglée. Ce geste doit être réalisé
sous sédation, voire sous anesthésie générale, permettant
alors une correction chirurgicale simultanée de l’orifice
herniaire.
4. Occlusion intestinale aiguë
Le contexte est souvent très évocateur. L’enfant présente
des douleurs abdominales diffuses associées à des
vomissements, un arrêt des matières et des gaz et parfois
un ballonnement abdominal dans les occlusions basses.
La persistance de quelques selles parfois liquides ne doit
pas faire méconnaître l’utilité de l’examen de l’abdomen
sans préparation.
Celui-ci montre une distension intestinale avec présence
de niveaux hydroaériques. La présence d’une anse parti-
culièrement dilatée avec niveau hydroaérique en U est
évocatrice d’un volvulus. D’autres causes sont égale-
ment retrouvées : occlusion sur bride chez un enfant aux
antécédents d’intervention chirurgicale abdominale,
syndrome de Meckel.
La pathologie du diverticule de Meckel doit être égale-
ment évoquée devant un enfant ayant des douleurs abdo-
minales avec rectorragies.
5. Syndrome péritonéal
L’état général de l’enfant est altéré, le teint est cireux.
L’état hémodynamique est atteint avec tachycardie,
hypotension, allongement du temps de recoloration
cutanée. Une interruption du transit est habituellement
constatée, mais la présence de quelques selles diarrhéiques
n’infirme pas le diagnostic. Surtout, à la palpation abdo-
minale, on retrouve une contracture généralisée, à la
percussion une matité déclive ou parfois un tympanisme.
L’examen de l’abdomen sans préparation tangentiel
(profil chez un enfant couché sur le dos) permet alors de
confirmer le diagnostic de pneumopéritoine, de face il
révèle parfois un croissant aérique sous-diaphragmatique.
Il met rarement en évidence un corps étranger (aiguille,
clou). Le diagnostic étiologique est en fait peu souvent
posé avant l’intervention chirurgicale. Celle-ci peut
révéler une perforation intestinale sur appendicite, invagi-
nation ou parfois des tableaux rares d’entérite nécrosante
ou d’infarctus mésentérique.
1928 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
6. Torsion du testicule
Les douleurs se délimitent au niveau de la zone scrotale,
la bourse est alors grosse, douloureuse, le testicule est
augmenté de volume et extrêmement douloureux à la
palpation. L’abolition du réflexe crémastérien du côté de
la torsion est fortement évocatrice. L’enfant est dans la
forme typique, apyrétique. Le diagnostic différentiel
avec une torsion d’hydatide n’est pas toujours évident.
Rien ne ressemble plus à une torsion de testicule qu’une
orchite et pourtant la confusion n’est pas permise. En
cas de doute, une intervention chirurgicale d’exploration
urgente s’impose. Une fixation bilatérale des testicules
est réalisée après détorsion du testicule concerné.
7. Torsion d’annexe
La palpation abdominale chez une jeune fille ayant des
douleurs aiguës peut permettre de découvrir une masse
pelvienne ou pelvi-abdominale associée à des vomisse-
ments. L’échographie abdominale urgente affirme le
diagnostic de torsion d’ovaire, soit sur annexe normale,
soit sur masse tumorale telle qu’un kyste ou un térato-
me. Dans tous les cas, la confirmation chirurgicale s’im-
pose. En période pubertaire, il convient de vérifier la
vulve, à la recherche d’un hématocolpos (rétention
de sang menstruel dans le vagin par imperforation de
l’hymen ou atrésie de l’orifice vulvaire).
8. Douleur abdominale post-traumatique
Le contexte est le plus souvent évocateur. Après un
examen ayant évalué les menaces vitales consécutives
au traumatisme et un examen clinique minutieux,
l’échographie abdominale s’impose. Tous les organes sont
systématiquement vérifiés, un hémopéritoine même en
l’absence de lésion d’organe plein doit faire éliminer
une contusion hépatique ou splénique. L’indication de
doppler sur les différents axes vasculaires doit être large.
En cas de constatation d’une lésion organique ou d’hémo-
péritoine isolé, la réalisation d’un scanner permet de
mieux préciser l’étendue de la contusion souvent sous-
estimée par l’échographie. Une surveillance étroite
s’impose alors en service de réanimation pédiatrique.
L’interrogatoire doit être repris pour ne pas méconnaître
d’éventuels sévices.
9. Grossesse extra-utérine
Elle est rare en pédiatrie mais doit systématiquement
être évoquée chez une jeune fille pubère. L’interro-
gatoire en l’absence des parents, le dosage des β-hCG et
l’échographie abdominale sont indispensables.
Origine médicale très probable
Elle n’est évoquée qu’après avoir éliminé de manière
formelle une cause chirurgicale. La présence ou l’absence
d’un état fébrile est un élément d’orientation.
1. L’enfant est fébrile
• La pathologie ORL est fréquente chez l’enfant. Un
examen systématique doit être réalisé, la mise en évidence

d’une dysphagie, d’adénopathies cervicales ou sous-
mandibulaires et d’amygdales érythémateuses ou éry-
thémato-pultacées oriente vers une angine. Il convient
de ne pas oublier qu’avant l’âge de 3 ans, celles-ci sont
virales. L’examen des tympans paraît indispensable, il
est cependant difficile et requiert une expérience impor-
tante. Mieux vaut alors le remplacer par une simple
pression successive sur chaque conduit auditif externe,
pression qui déclenche une douleur vive, entraîne des
pleurs et le retrait brutal de la tête, témoin d’une otite.
Les douleurs abdominales intégrées dans ces cadres sont
fréquentes et leur physiopathologique n’est pas expliquée ;
une adénolymphite mésentérique est parfois mise en
évidence. Ces mêmes douleurs peuvent se retrouver
devant un tableau de rhinopharyngite, l’examen buccal
montrant un rhinopharynx entièrement érythémateux.
• Une cause pulmonaire peut être génératrice de douleurs
abdominales. Le plus souvent, il s’agit d’une pneumonie
franche lobaire aiguë. Le tableau associe la notion d’une
toux volontiers sèche, d’une asthénie chez un enfant très
fébrile (> 39 °C), parfois d’un battement des ailes du nez.
Quelques autres signes sont évocateurs d’une pneumonie
tels que la poussée d’herpès labial ou la présence de
pommettes rouges. L’auscultation pulmonaire doit être
particulièrement soigneuse, à la recherche d’un souffle
tubaire. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic.
Il est licite, à l’heure où les conférences de consensus
recommandent de ne pas faire de radiographie pulmonaire
en l’absence de signe auscultatoire, de demander la
radiographie si le tableau clinique s’avère complet en
dehors d’une auscultation normale. L’hyperleucocytose
avec polynucléose est un bon élément d’orientation. La
défervescence rapide sous pénicilline reste habituelle.
La constatation d’une matité et d’une diminution du
murmure vésiculaire en regard évoque une pleurésie.
• Les gastro-entérites aiguës sont révélées par la
présence de selles liquides, fortement évocatrice du
diagnostic. L’examen de l’abdomen sans préparation
peut montrer dans ce contexte quelques niveaux
hydroaériques. La présence d’une diarrhée ne doit pas
obligatoirement rassurer, la préoccupation d’un problème
chirurgical reste entier.
Les toxi-infections alimentaires se retrouvent avec un
tableau bruyant et brutal. Plusieurs cas familiaux ou
scolaires sont contemporains. Les signes cliniques sont
précoces (1 à 6 h) après une ingestion alimentaire sus-
pecte, plus tardif (8 à 48 h) en cas de salmonelle. Les
vomissements sont violents. L’aliment contaminant ou
le « contaminateur » doivent être recherchés.
• L’adénolymphite mésentérique présente un tableau
fébrile douloureux, apparu au décours d’un contexte de
virose des voies aériennes. Une surveillance étroite est
nécessaire car le tableau clinique ne permet parfois pas
d’éliminer l’appendicite aiguë. L’échographie abdominale
est parfois utile.
• L’hépatite virale est révélée par des vomissements,
des douleurs abdominales, dans un contexte modérément
fébrile, à la phase préictérique. L’examen clinique
retrouve parfois une sensibilité de l’hypocondre droit.
Pédiatrie
Le subictère, les arthralgies, les urines foncées facilitent
le diagnostic. Le dosage des transaminases oriente le
diagnostic, la mesure d’un temps de prothrombine normal
rassure sur la sévérité de l’infection.
• La pyélonéphrite aiguë doit être évoquée en cas de
douleurs abdominales, parfois localisées à la fosse lombaire
ou à l’hypocondre, et (ou) en présence d’une fièvre. La
réalisation d’une bandelette urinaire doit être systéma-
tique chez l’enfant fébrile. La constatation de nitrites et
(ou) de leucocytes chez un enfant correctement désinfecté
permet d’affirmer le diagnostic. La performance de cet
examen est comparable à celle de l’examen cytobactério-
logique urinaire mais est fortement dépendante de la
désinfection préalable. La mise en place d’une poche à
recueil d’urines ne doit pas excéder les 20 min, délai au-delà
duquel le nettoyage doit être renouvelé et la poche changée.
Les tableaux de douleurs abdominales devant les infections
urinaires basses sont plus rares.
• Pour le purpura pétéchial rhumatoïde, le diagnostic
est posé devant l’association d’arthralgies et d’un purpu-
ra déclive situé sur les membres inférieurs, les fesses, les
lombes et parfois sur les avant-bras. L’éruption est
symétrique, la survenue d’un œdème localisé n’est pas
exceptionnelle. Le tableau est parfois trompeur lorsque
les douleurs abdominales sont inaugurales. La présence
d’une protéinurie avec ou sans hématurie est évocatrice.
La persistance du tableau abdominal aigu doit faire
éliminer de manière systématique une invagination
intestinale, complication classique.
• Pour le rhumatisme articulaire aigu, des tableaux
abdominaux sont possibles, mais l’angine ancienne et
les arthralgies débutantes permettent le diagnostic.
2. L’enfant n’est pas fébrile
• En ce qui concerne les parasitoses intestinales, il
faut évoquer avant tout l’oxyurose et l’ascaridiose. Elles
peuvent en imposer pour un tableau chirurgical. La réa-
lisation d’un scotch test et la surveillance des selles
s’imposent et peuvent conduire à un traitement d’épreuve.
• Les douleurs annexielles peuvent être constatées à la
phase prémenstruelle et sont classiques chez la jeune
fille. Après la puberté, les dysménorrhées sont à rechercher.
• Dans la gastrite à Helicobacter pylori, les douleurs
peuvent être réelles, même en l’absence d’ulcère vrai.
• L’ulcère gastroduodénal présente des douleurs qui
vont s’intégrer dans un syndrome abdominal chronique.
Bien qu’imprécise, la douleur apparaît proprement épi-
gastrique, à recrudescence nocturne, souvent associée à
des vomissements. Le diagnostic est le plus souvent
posé devant une complication hémorragique.
• Les autres troubles digestifs sont dus à une banale
indigestion, des vomissements acétonémiques peuvent
être évoqués.
Une dilatation aiguë de l’estomac s’accompagne d’une
intolérance à toute alimentation, parfois de vomisse-
ments répétés. Elle se caractérise par un ballonnement
épigastrique, sans péristaltisme. Elle est plus fréquemment
observée chez un enfant en état de coma mais peut se
rencontrer après une fracture, une intervention chirurgicale
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1929
 DOULEUR ABDOMINALE AIGUË DE L’ENFANT
abdominale ou thoracique. La mise en place d’une sonde
nasogastrique en aspiration douce et la correction des
troubles hydro-électrolytiques assurent une évolution
favorable.
• Les causes urinaires ou biliaires telles les lithiases
sont rares mais possibles. Elles s’intègrent souvent dans
un tableau de douleurs répétitives. La recherche des anté-
cédents en particulier urinaires peut aider au diagnostic.
Un syndrome de la jonction pyélo-urétérale peut expliquer
de tels tableaux. De même qu’un syndrome néphrotique
ou une glomérulonéphrite avec présence d’un syndrome
œdémateux et d’une oligurie. La bandelette urinaire
montre une protéinurie voire une hématurie.
• Une crise drépanocytaire doit être évoquée chez un
enfant noir. La douleur est souvent résistante aux antal-
giques simples. L’interrogatoire familial est essentiel.
• Une intoxication par les anti-inflammatoires non
stéroïdiens est source de douleurs abdominales. Le
dosage du paracétamol doit être largement demandé en
cas de doute, l’institution précoce de son antidote
(Fluimucil) contrecarrant le plus souvent le risque
majeur d’insuffisance hépatique.
La prise accidentelle de caustique passe rarement inaperçue.
Au cours de l’automne, une intoxication aux champi-
gnons peut être évoquée. Le contexte familial du tableau
et l’interrogatoire facilitent le diagnostic.
• De multiples autres tableaux peuvent présenter des
douleurs abdominales.
Une anémie hémolytique aiguë est associée à une pâleur
cutanée et des conjonctives, une tachycardie, une asthénie
importante plus ou moins brutale, parfois une splénomé-
galie. La numération sanguine, le taux de réticulocytes,
le dosage de l’haptoglobine et de la bilirubine complètent
le tableau. La transfusion est alors réalisée le plus vite
possible, mais seulement de manière concomitante à la
réalisation du bilan d’hémolyse pour assurer le diagnostic
et ne pas aggraver l’anémie.
Lors d’un diabète sucré, devant un syndrome polyuro-
polydipsique, une perte de poids importante, une som-
nolence voire un coma, la glycosurie et la glycémie
posent le diagnostic. Chez un diabétique connu, les douleurs
abdominales reflètent le déséquilibre thérapeutique.
Les migraines à expression abdominale s’associent souvent
à des céphalées, des vomissements. Le début et la fin de
l’épisode sont souvent brutaux. L’interrogatoire permet
en général de mettre en évidence des antécédents familiaux.
Un contexte ethnique oriente parfois. La maladie pério-
dique souvent accompagnée de fièvre et d’un syndrome
inflammatoire net biologiquement doit être évoquée
chez un enfant israélite du bassin méditerranéen.
Une tumeur abdominale engendre des douleurs consécutives
à la compression de différents organes ou plexus nerveux.
Elle est très souvent associée à la constatation d’une disten-
sion abdominale, la palpation retrouve la masse tumorale.
Une pancréatite aiguë quoique rare est de diagnostic
difficile en dehors d’un tableau antérieur d’oreillons.
Un œdème angioneurotique par déficit en C1-estérase a
un diagnostic facilité par l’association à un œdème de
Quincke.
1930 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
Une porphyrie présente des douleurs concomitantes des
crises hémolytiques avec émission d’urines porto.
Une hypertension artérielle se manifeste quelquefois par
des douleurs abdominales toujours associées à des
céphalées, parfois des troubles visuels. La prise de la
pression artérielle, la palpation et l’auscultation des axes
vasculaires sont indispensables. La mise en évidence de
sueurs fait penser au phéochromocytome.
L’insuffisance surrénale doit être évoquée devant un
amaigrissement récent, une soif, une fatigabilité. La
confirmation est apportée par l’hyponatrémie avec
hyperkaliémie, l’hypoglycémie entre autres anomalies.
Des douleurs aiguës peuvent se voir dans un contexte de
douleurs abdominales récurrentes. Le diagnostic est
difficile lors de la première crise. Il s’agit de :
– constipations, souvent méconnues par la famille ; les
douleurs sont fréquemment localisées à l’hypocondre
gauche, la distension colique est parfois nette ; l’exis-
tence de fécalome est fortement évocatrice, de même
qu’une éventuelle encoprésie ;
– douleurs abdominales d’origine psychogène, peu spé-
cifiques et souvent périombilicales, qui ne réveillent
jamais l’enfant ; le contexte est la constatation d’une
sensibilité, d’une anxiété et d’un perfectionnisme qui
sont évocateurs ; une tension scolaire et (ou) familiale
est parfois retrouvée. ■
POUR EN SAVOIR PLUS
Bourrillon A, Dehan M. Pédiatrie pour le praticien. Paris : Masson,
1996.
Huault G, Labrune B. Pédiatrie d’urgence. Paris : Médecines-Sciences
Flammarion, 1993.
Soupre D. Douleurs abdominales et urgences. MT pédiatrie 1999
Points Forts à retenir
• Les formes cliniques d’appendicite aiguë
sont nombreuses et souvent trompeuses.
• Le traitement d’une invagination intestinale
aiguë relève actuellement le plus souvent
de la radiologie.
• Toute douleur scrotale impose, dans le doute,
une intervention urgente.
• Il faut penser à une pneumonie lombaire
aiguë devant toute douleur abdominale
hautement fébrile.
• La réalisation d’une bandelette urinaire
impose une désinfection soigneuse, pour éviter
de nombreux faux positifs.
• Une topographie non périombilicale
de la douleur est évocatrice d’une organicité.
• Une décision de surveillance à domicile impose
d’avoir éliminé toute hypothèse chirurgicale.
Un second examen par un second examinateur
est indispensable.