Professional Documents
Culture Documents
B 365
Lithiase vésiculaire
Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
PR Catherine BUFFET
Service des maladies du foie et de l’appareil digestif, hôpital de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre.
La lithiase vésiculaire est une affection très fréquente : Autres facteurs de risque
sa prévalence est de 50 000 à 100 000 par million d’ha-
bitants. Son incidence, c’est-à-dire le nombre de nou- D’autres facteurs de risque ont été individualisés : les
veaux cas par an et par million d’habitants, est de 2 000. antécédents de résection iléale ou iléocolique, les inter-
Les principaux facteurs de risque de la lithiase biliaire ventions de courts-circuits jéjuno-iléaux, la mucovisci-
sont l’âge, le sexe, l’obésité et une prédisposition géné- dose, les antécédents de gastrectomie avec vagotomie
tique. tronculaire, la nutrition parentérale prolongée sont des
facteurs favorisants.
Âge Certains médicaments favorisent la lithiase en augmentant
le degré de saturation de la bile en cholestérol. Il s’agit
L’incidence de la lithiase biliaire augmente avec l’âge. des œstrogènes et des progestatifs, surtout à fortes
La fréquence maximale se situe entre 65 et 70 ans ; doses, des fibrates, surtout le clofibrate, de la ciclosporine,
20 % des hommes et plus de 30% des femmes sont alors de l’octréotide au long cours (Sandostatine), surtout
porteurs d’une lithiase vésiculaire. dans l’indication d’acromégalie.
La bile est une solution formée d’eau, d’électrolytes et 1. Calculs pigmentaires noirs
de composés organiques. Les 3 principaux composés Ils sont durs, irréguliers. Ils sont constitués de poly-
organiques sont : mères de bilirubinate de calcium et siègent dans la vési-
– les sels biliaires (ou acides biliaires). Ils sont synthétisés cule. Ils s’observent surtout lorsque la sécrétion biliaire
par l’hépatocyte (acides biliaires primaires), puis de bilirubine non conjuguée augmente, donc, en cas
transformés en acides biliaires secondaires par les d’hémolyse, au cours de la maladie de Minkowski-
bactéries intestinales. Une partie est réabsorbée dans Chauffard, la drépanocytose, la thalassémie majeure, le
l’iléon terminal et de nouveau sécrétée dans la bile. paludisme, chez les malades porteurs de prothèses val-
Cette recirculation constitue le cycle entéro-hépatique ; vulaires cardiaques, etc. Il s’observent aussi chez les
– le cholestérol est également excrété dans la bile, par- malades atteints de cirrhose, avec une fréquence égale
tiellement réabsorbé, l’autre partie étant éliminée dans dans les 2 sexes. Ils peuvent se voir en dehors des hémo-
les selles ; lyses et des cirrhoses.
– les phospholipides biliaires sont des lécithines.
Ces 3 composés organiques sont peu solubles dans l’eau. 2. Calculs pigmentaires bruns
La bile devient lithogène s’il y a rupture de l’équilibre Ils siègent le plus souvent au niveau de la voie biliaire
entre ces différents constituants. principale.
olip
cho
Hydrocholécyste Cholécyste
De la lithiase vésiculaire
• Indications : il n’y a aucune indication à traiter un
malade ayant une lithiase vésiculaire asymptomatique.
3 Lithiase vésiculaire à l’échographie. Calcul avec cône En effet, le risque que cette lithiase vésiculaire devienne
symptomatique ou se complique est faible. On estime le
d’ombre. risque d’avoir des douleurs de colique hépatique à 20-25 %
au bout de 10 ans d’évolution. Le risque de développer
La sensibilité de l’échographie peut être prise en défaut une complication (cholécystite surtout, ou lithiase de la
en cas de très petits calculs, millimétriques. Quand la voie biliaire principale) est de 3 % à 10 ans.
clinique est très évocatrice de douleur biliaire ou qu’il Il y a indication à traiter un malade atteint de lithiase
existe un tableau clinique de migration lithiasique ou de vésiculaire symptomatique ou compliquée.
pancréatite biliaire, alors que l’échographie vésiculaire • Méthodes et résultats : le traitement de référence est
de bonne qualité est normale, il faut alors réaliser une actuellement la cholécystectomie cœlioscopique.
échoendoscopie. Cet examen a une très bonne sensibilité Elle a l’avantage, par rapport à la cholécystectomie par
pour le diagnostic de lithiase vésiculaire et, en particulier, laparotomie, de diminuer la durée d’hospitalisation, la
pour le diagnostic de minilithiase. durée de l’arrêt de travail, a des avantages pour le malade
• Citons 3 autres examens morphologiques permettant en termes de confort et d’esthétisme.
le diagnostic de lithiase vésiculaire : La voie cœlioscopique diminue les complications de
– les radiographies de l’abdomen sans préparation ne paroi et celles liées au terrain. En revanche, le risque de
détectent que les calculs calcifiés. Ces calculs siègent fistules biliaires et plaies biliaires est augmenté. Ce
dans l’hypocondre droit ; risque diminue avec l’expérience du chirurgien. En cas
– l’examen tomodensitométrique a une sensibilité pour de difficulté, le chirurgien doit convertir la voie cœlio-
le diagnostic de lithiase vésiculaire, inférieure à celle scopique en laparotomie et le malade doit avoir été
de l’échographie ; informé de cette possibilité avant l’intervention. Ne
doivent pas être traités par voie cœlioscopique, mais par Points Forts à retenir
laparotomie classique, les malades ayant une cirrhose
avec hypertension portale, des coagulopathies, une
• Les calculs vésiculaires sont de 2 types :
insuffisance cardiaque.
les calculs de cholestérol, qui représentent
La cholangiographie peropératoire est réalisable par en France 80 % des lithiases vésiculaires
cœlioscopie transcystique pour un chirurgien expéri- et les calculs pigmentaires (compliquant
menté, afin de s’assurer de la vacuité de la voie biliaire une maladie hémolytique, une cirrhose…).
principale. Cependant, elle augmente le temps opératoire • La lithiase vésiculaire asymptomatique
et également la morbidité. Dans son indication, il faut ne donne aucun symptôme ou est découverte
donc tenir compte des facteurs prédictifs préopératoires à l’occasion de symptômes n’ayant aucun
de la présence d’une lithiase de la voie biliaire princi- rapport avec elle (migraine, dyspepsie, colopathie
pale. En cas de découverte d’une lithiase de la voie fonctionnelle…) pas de traitement.
biliaire principale, méconnue par les examens préopé- • La lithiase vésiculaire symptomatique
ratoires, le chirurgien a le choix entre l’extraire par voie est responsable de colique hépatique
cœlioscopique, convertir en laparotomie ou confier cholécystectomie.
le malade à l’endoscopiste pour une sphinctérotomie • La lithiase vésiculaire peut se compliquer.
endoscopique. • Les complications surviennent soit
À côté de la cholécystectomie par cœlioscopie ou par au niveau de la vésicule (hypocholécyste,
laparotomie, la lithiase vésiculaire peut être soignée puis cholécystite aiguë) ou au niveau de la voie
par traitement dissolvant oral ou lithotritie extra- biliaire principale (angiocholite ou pancréatite
corporelle. aiguë) traitement.
Ces traitements ont cependant été presque complète- • L’échographie est l’examen morphologique
ment abandonnés au profit de la cholécystectomie de référence pour le diagnostic de lithiase
cœlioscopique. vésiculaire.
• Lorsque la clinique est typique de colique
Le traitement dissolvant repose sur l’acide ursodésoxy-
hépatique et que l’échographie ne visualise
cholique à la dose de 10 mg/kg. Pour qu’il soit efficace, pas de lithiase vésiculaire, l’échoendoscopie
plusieurs conditions doivent être réunies : il faut que la est le meilleur examen pour mettre en évidence
vésicule soit fonctionnelle, c’est-à-dire opacifiée lors une minilithiase.
d’une cholécystographie orale, que les calculs soient • Le traitement de référence de la lithiase
non calcifiés et de nature cholestérolique, soient de taille vésiculaire symptomatique est la cholécystectomie
inférieure à 15 mm de diamètre. La cholecystographie cœlioscopique. Les traitements médicaux
orale n’étant plus pratiquée, elle pourrait être remplacée (dissolution par l’acide ursodésoxycholique
par une échographie pré- et post-prandiale. et lithotritie extracorporelle suivie
Lorsque ces conditions sont réunies, on peut espérer d’un traitement dissolvant oral) ont été
une dissolution après 1 an de traitement avec risque de pratiquement complètement abandonnés.
récidive à l’arrêt.
La lithotritie extracorporelle permet la fragmentation de
la lithiase vésiculaire, ces petits fragments pouvant POUR EN SAVOIR PLUS
être ensuite rapidement dissous par l’acide ursodésoxy-
cholique. Elle a d’autant plus de chance d’être efficace Buffet C, Pelletier G, Prat F. La lithiase biliaire (Coll. Conduites).
que le calcul est unique et mesure moins de 20 mm de Paris : Doin, 2000.
diamètre.