Dermatologie
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Points Forts
à comprendre
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● Les causes des exanthèmes maculo-papuleux sont multiples, mais restent domi-
• Les lésions érythémateuses
peuvent être localisées
ou disséminées. Les formes
disséminées, également appelées
exanthèmes (ou parfois avec
le néologisme anglais de rash
qu’il vaut mieux abandonner),
fréquentes, représentent un réel
problème de pratique
quotidienne pour des médecins
généralistes, des pédiatres
et bien sûr des dermatologues.
• Les exanthèmes peuvent
revêtir différents aspects
cliniques. La difficulté de leur
prise en charge réside dans
le manque de spécificité clinique
et histologique des lésions
et un grand nombre
d’étiologies.
• L’attitude pratique reste
difficile à codifier. Les questions
suivantes doivent être posées :
est-ce une allergie à un
médicament qu’il faut arrêter
et contre-indiquer
définitivement ? est-ce
une infection virale dangereuse,
telle une primo-infection par
virus de l’immunodéficience
humaine (VIH), ou un
syndrome de Kawasaki ? est-ce
une infection virale à risque
tératogène chez une femme
enceinte ? y a-t-il un risque
d’infection bactérienne type
scarlatine voire méningite
à traiter ?
Érythème
Orientation diagnostique
Dr Samira MANSOURI, Dr Selim ARACTINGI
Unité de dermatologie, hôpital Tenon, 75020 Paris
Principales origines des exanthèmes
nées par trois principaux cadres étiologiques : les infections virales, les accidents
médicamenteux et les éruptions toxiniques.
Infections virales
Les éruptions d’origine virale sont extrêmement fréquentes, en particulier chez
l’enfant. De très nombreux virus peuvent être en cause.
1. Entérovirus
Il s’agit d’une famille de petits virus à ARN regroupant les échovirus et les cox-
sackies virus. Ils sont transmis par voie fécale et donnent lieu à de petites épi-
démies surtout estivales. Les entérovirus sont responsables de 65 % des érup-
tions d’allure virale chez l’enfant et concerneraient principalement les enfants
issus de milieu social défavorisé. Les entérovirus sont responsables d’exanthèmes
maculo-papuleux habituellement fébriles, associés ou non à d’autres symptômes
notamment respiratoires, digestifs ou neuro-méningés. Les exanthèmes induits
par ces virus ont malheureusement peu de spécificité clinique et sont habituel-
lement suspectés sur un faisceau d’arguments. La muqueuse buccale peut être
érythémateuse. Les adénopathies sont relativement rares. En raison du très grand
nombre de sérotypes et de l’absence de réaction de groupe facilement détectable,
les sérologies restent d’utilisation limitée (à certains sérotypes fréquentes tels
l’écho 9, le coxsackie B5, etc.). L’isolement du virus est possible (en particulier
dans les selles) ; mais le plus souvent, le diagnostic de certitude n’est pas néces-
saire et sera simplement proposé.
2. Rougeole
Due à un membre de la famille des paramyxovirus, il s’agit d’une affection encore
fréquente et grave dans les pays en voie de développement. En Europe, elle est
habituellement bénigne et beaucoup plus rare depuis l’ère de la vaccination.
L’exanthème survient 10 jours après le contage. La phase prodromique est mar-
quée par un catarrhe oculo-naso-pharyngien chez un enfant grognon et fatigué.
Le signe de Köplik, semis de petits points blanc bleuté sur une base érythéma-
teuse à la face interne des joues, longtemps considéré comme pathognomonique
de la rougeole, est en réalité parfois observé dans d’autres infections virales.
L’exanthème est maculo-papuleux, respectant des intervalles de peau saine. Le
terme de morbilliforme (utilisé pour décrire certains des exanthèmes) veut dire
« comme une rougeole ». Cet exanthème débute classiquement au visage et der-
rière les oreilles avec une évolution descendante touchant le tronc puis les
membres. La guérison survient avec une phase de desquamation postinflamma-
toire. Le diagnostic de certitude peut être obtenu par l’isolement viral des sécré-
tions respiratoires et (ou) par la sérologie.
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 É RY T H È M E

3. Rubéole
Il s’agit là encore d’un problème devenu bien moins fréquent dans les nations
occidentales depuis les campagnes de vaccination. Après une période d’incuba-
tion silencieuse de 2 à 3 semaines, survient un exanthème maculo-papuleux débu-
tant au visage et s’accompagnant d’une fièvre modérée et typiquement d’adé-
nopathies occipitales et cervicales postérieures. À la différence de la rougeole,
l’éruption est faite de nappes beaucoup moins inflammatoires, plutôt rosées,
moins étendues également. C’est une affection toujours bénigne sauf chez la
femme enceinte séronégative étant donné le risque de malformations fœtales. Le
diagnostic est sérologique et repose sur la mise en évidence d’une séroconver-
sion ou plus souvent d’IgM spécifiques anti-rubéole signant l’infection récente.
Une sérologie de rubéole doit être exigée lors de toute éruption chez une femme
enceinte ou chez quelqu’un de son entourage.
4. Herpès virus
Ils peuvent être à l’origine de nombreux exanthèmes.
• Cytomégalovirus (CMV) et virus d’Epstein-Barr (EBV) se transmettent essen-
tiellement par voie respiratoire. Un exanthème survient dans 3 à 19 % des « mono-
nucléoses EBV » et 10 à 40 % des « mononucléoses CMV ». Cette éruption n’a
aucune vraie particularité clinique et est le plus souvent d’allure morbilliforme.
Des adénopathies et une atteinte muqueuse sont possibles. Par un mécanisme
encore inconnu, la fréquence de l’éruption atteint 90 à 100 % des cas quand les
individus infectés par EBV ou CMV ont été traités par de l’ampicilline. De là
vient la classique contre-indication de l’ampicilline devant une angine – dans la
crainte que celle-ci ne soit un symptôme d’infection EBV – et qu’un exanthème
ne se développe donc. Le diagnostic repose sur la sérologie pour EBV et pour
le CMV, la virémie ou la présence d’IgM spécifiques.
• Le virus herpès 6 (HHV6) identifié en 1988, est responsable de l’exanthème
subit (également appelé roséole infantile) mais aussi de fièvres isolées de l’en-
fant. Le pic d’incidence de l’exanthème subit a lieu chez l’enfant entre 6 mois
et 2 ans. Le tableau débute brutalement par une fièvre à 39-40 °C isolée pendant
2 à 3 jours, suivie, lors de la défervescence thermique, d’une éruption maculo-
papuleuse. Celle-ci est traditionnellement roséoliforme, c’est-à-dire que les
lésions sont de petites macules rose pâle. Le diagnostic sérologique et (ou) l’iso-
lement viral sont limités aux laboratoires de recherche.
5. Parvovirus B19 (PVB19)
Il s’agit d’un virus de reconnaissance là encore récente (1983). Il est responsable
du mégalérythème épidémique (ou 5e maladie), d’autres manifestations cutanées
plus rares et de crises d’érythroblastopénie aiguë (chez les individus ayant une
hémoglobinopathie car ce virus se multiplie dans les érythroblastes). Les études
séro-épidémiologiques ont montré que près de 65 % des adultes avaient été en
contact avec le PVB19, habituellement avant 10 ans. La transmission est respi-
ratoire et après une phase virémique silencieuse survient un tableau clinique assez

Classification des principaux virus

responsables d’exanthèmes
Famille Génome Espèce virale
Adenoviridae ADN db Adénovirus (plus de 40 types)
Herpesviridae ADN db CMV
EBV
Herpès virus 6
Parvoviridae ADN sb Parvovirus B19
Hepadnaviridae ADN sb Hépatite B
Picornaviridae ARN sb Coxsackies A et B (29 types)
Écho (32 types)
Retroviridae ARN sb VIH

db : double brin ; sb : simple brin.

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 Dermatologie

spécifique du mégalérythème. Il s’agit d’une éruption qui sur les membres a un

aspect réticulé à contours circinés « en guirlandes » et un aspect rouge œdéma-
teux « souffleté » du visage. Une anémie est observée surtout en cas d’hémoglo-
binopathie. Des arthrites sont fréquentes chez l’adulte. Le diagnostic repose sur
la mise en évidence d’IgM spécifiques qui est un examen sensible et spécifique.
6. Primo-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Pour des raisons de prévention, de prise en charge et de gravité, il s’agit à l’évi-
dence de la cause la plus importante à reconnaître. En effet, dans 28 % des primo-
infections par le VIH, se développe une éruption cutanée dont l’aspect clinique
est malheureusement sans spécificité, souvent morbilliforme. Il faut néanmoins
insister sur l’atteinte palmoplantaire qui est fréquente, sur la présence d’érosions
endobuccales quasi constantes, sur la fièvre et les polyadénopathies. De plus,
1 des signes méningés, digestifs ou respiratoires peuvent se voir. Un syndrome
Exanthème morbilliforme d’origine
médicamenteuse. mononucléosique est fréquent sur l’hémogramme. Le diagnostic repose sur la
présence d’une antigénémie VIH p24 positive, sans anticorps anti-VIH, suivie
4 à 6 semaines plus tard de l’apparition de ces anticorps. Le problème est de
savoir face à quel érythème exiger ces recherches. Il n’est pas possible de four-
nir une réponse précise à cette question, ce d’autant que l’antigénémie n’est pas
un examen bon marché et que sa pratique peut générer une anxiété dans l’attente
des résultats. De manière pragmatique, l’expérience des auteurs est de le pro-
poser chez tout adulte jeune se présentant avec un exanthème et des érosions
buccales ; devant tout exanthème d’un sujet appartenant à un groupe à risque et
Médicaments de manière beaucoup plus nuancée en cas d’éruption accompagnée de fièvre et
à risque élevé d’adénopathies.
(> 3 %) de toxidermies
Accidents médicamenteux
Allopurinol Phénytoïne
Amoxicilline Produits de contraste iodés Les exanthèmes maculo-papuleux constituent la forme clinique la plus fréquente
Ampicilline Rifampicine des toxidermies (ce mot est simplement synonyme d’éruptions cutanées induites
Carbamazépine Sulfadiazine par un médicament). Ces exanthèmes peuvent revêtir un aspect morbilliforme,
Isoniazide Sulfaméthoxazole-
triméthoprime scarlatiniforme ou roséoliforme et peuvent comporter une atteinte muqueuse, de
D-pénicillamine Sulfasalazine la fièvre et parfois un prurit. Une hyperéosinophilie peut être présente à l’hé-
mogramme. Il faudra systématiquement rechercher des signes de gravité asso-
ciés : érosions muqueuses, décollement bulleux et (ou) signe de Nikolsky. De
telles manifestations font en effet craindre une évolution vers une toxidermie
grave à savoir une nécrolyse épidermique toxique (anciennement appelée syn-
drome de Lyell) ou un syndrome de Stevens-Johnson. Les exanthèmes d’origine
médicamenteuse surviennent classiquement entre 7 et 21 jours après l’intro-
duction de la molécule (avec un pic à J9). Néanmoins, chez les patients ayant
déjà fait un accident, la survenue est plus précoce : 2 à 3 jours après la prise du
médicament.
Devant un exanthème maculo-papuleux, la démarche d’imputer cette éruption à
un médicament est de type probabiliste. Elle est basée essentiellement sur des
critères chronologiques (c’est-à-dire que l’éruption survient dans un laps de
temps compatible avec une toxidermie et qu’en outre à l’arrêt du médicament,
l’éruption régresse). La difficulté du diagnostic réside dans le fait qu’il n’existe
pas de réelle spécificité clinique, histologique, biologique (TTL, RAST, etc.) ni
de tests cutanés qui permettent d’affirmer avec certitude qu’une éruption est
médicamenteuse. Le test de réintroduction médicamenteuse a ce pouvoir, mais
est le plus souvent d’éthique discutable vu les risques qu’il fait encourir. C’est
pourquoi devant un exanthème maculo-papuleux, le diagnostic de toxidermie
sera effectivement probabiliste.
Toxoplasmose
La primo-infection par Toxoplasma gondii, lorsqu’elle est symptomatique, se
manifeste habituellement par un exanthème morbilliforme avec ou sans fièvre
mais s’accompagnant souvent d’adénopathies cervicales. Le diagnostic qui est
fondamental à faire chez une femme enceinte en raison du risque malformatif
repose sur la sérologie qui est facile et spécifique avec mise en évidence d’IgM
anti- T. gondii ou une ascension des IgG.

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 ÉRYTHÈME

2 Corynebacterium hemolyticum. Elles se caractérisent par un tableau de scarla-
Exanthème morbilliforme d’origine
médicamenteuse.
Éruptions toxiniques
Elles sont secondaires à la production de toxines par certaines bactéries. Il s’agit
essentiellement d’éruptions scarlatiniformes.
1. Scarlatine classique
Liée aux streptocoques β-hémolytique du groupe A producteurs de toxine éry-
throgène, elle est devenue rare actuellement et touche surtout l’enfant. L’érup-
tion scarlatiniforme est précédée d’une angine érythémateuse et fébrile. L’at-
teinte muqueuse comportant un V lingual au 4e jour (2/3 antérieurs de la langue
érythémateuse dépapillée et 1/3 postérieur indemne en arrière d’un V) est très
évocatrice du diagnostic. L’éruption débute aux grands plis et se propage aux
membres et au tronc sous forme de grandes nappes chaudes cuisantes, rouges,
typiquement sans intervalles de peau saine (définissant le caractère sémiologique
de « scarlatiniforme »). L’évolution se fait vers la desquamation qui prend un
aspect en doigts de gants aux extrémités et en lambeaux sur le reste du corps.
En l’absence de traitement antibiotique, des complications post-streptococciques
(rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) sont possibles. Le dia-
gnostic clinique est relativement aisé à évoquer et sera conforté par la mise en
évidence de streptocoque β-hémolytique dans les prélèvements de gorge et (ou)
un taux élevé des anticorps antistreptolysine O (ASLO).
2. Scarlatine staphylococcique
Rare et liée à une toxine érythrogène produite par un staphylocoque ayant un
phage du groupe II, elle réalise une éruption scarlatiniforme proche de celle de
la scarlatine classique. Le foyer infectieux initial est souvent amygdalien.
3. Éruptions à Corynebacterium
D’individualisation récente, elles sont la conséquence d’une toxine produite par
tine de l’adulte avec angine. Le prélèvement de gorge permet l’isolation du germe
et le traitement repose sur l’antibiothérapie (macrolides).
4. Toxic schok syndrome
Cette éruption est la conséquence de la production d’une toxine particulière
(appelée TSST1 pour toxic schock syndrome toxin 1) par un staphylocoque doré,
dont le foyer initial a souvent été la présence de tampons vaginaux périodiques
surinfectés par un staphylocoque producteur de cette toxine. Le tableau carac-
téristique associe une éruption scarlatiniforme intense, une fièvre élevée, un état
de choc, des douleurs abdominales et des vomissements. Des défaillances vis-
cérales sont présentes (3 au moins dans les critères de diagnostic du toxic shock).
5. Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
À la limite de ce cadre des érythèmes car le tableau est rapidement celui d’un décol-
lement superficiel, il atteint essentiellement les nouveau-nés, les nourrissons et le
jeune enfant et débute par un érythème scarlatiniforme, rugueux et douloureux au
palper qui évolue rapidement vers la nécrolyse épidermique superficielle.
Autres causes d’éruptions maculo-papuleuses
1. Méningite à méningocoque
Il faut y penser systématiquement car une éruption maculo-papuleuse d’allure
banale (non purpurique) peut se voir dans un pourcentage non négligeable de
cas, notamment dans les formes de l’enfant.
2. Fièvre boutonneuse méditerranéenne
C’est une rickettsiose due à Rickettsie conori transmise par une piqûre de tique
et siégeant de façon endémique au pourtour méditerranéen. Elle survient de
façon saisonnière, principalement en été et au début de l’automne. Le tableau
est caractéristique. Après une période d’incubation de 4 à 10 jours, la maladie
débute par une fièvre à 39 °C avec céphalées et arthralgies, suivie d’une érup-

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3 liforme faite de macules pâles, discrètes, à la limite de la visibilité, essentielle-
Exanthème scarlatiniforme d’origine
médicamenteuse.
4 sont récidivantes et le diagnostic repose sur un faisceau présomptif d’arguments
Exanthème morbilliforme d’origine
virale.
Dermatologie
tion maculo-papuleuse. Celle-ci comporte des lésions éparses, lenticulaires,
rosées. La morsure de tique réalise une « tache noire escarrotique », caracté-
ristique à rechercher attentivement sur les zones découvertes, les plis de flexion,
le scrotum, au cuir chevelu ou rétro-auriculaire chez l’enfant. Le diagnostic
essentiellement clinique sera confirmé par les sérologies qui mettent en évi-
dence des IgM spécifiques et (ou) une ascension des IgG. Le traitement repose
sur les cyclines.
3. Syphilis secondaire
Grand classique des diagnostics différentiels dermatologiques, il faut donc bien
sûr y songer devant un exanthème maculo-papuleux. Six à huit semaines après
un chancre (passé inaperçu ou non) sans traitement, apparaît une éruption roséo-
ment localisées au tronc et disparaissant rapidement en une semaine. Peu après
surviennent les érosions linguales (plaques fauchées), les papules ou syphilides
papuleuses, et l’alopécie. Des adénopathies cervicales postérieures sont clas-
siques. Le diagnostic est confirmé par les réactions sérologiques (FTA, TPHA,
VDRL) qui sont toutes positives à ce stade.
4. Maladie de Kawasaki
C’est une vascularite probablement d’origine virale qui touche essentiellement
les enfants. De diagnostic très difficile, elle se caractérise par une éruption scar-
latiniforme particulière par l’intensité de l’érythème et de l’œdème palmoplan-
taire. Une conjonctivite bilatérale, une cheilite, de la fièvre et une altération grave
de l’état général sont habituelles. Des critères de diagnostic ont été établis. En
raison des risques cardiaques (anévrisme coronaire) et de la réduction de ce
risque par un traitement (aspirine plus immunoglobulines intraveineuses) ; il faut
évoquer ce diagnostic devant une éruption sévère.
5. Maladie de Still de l’adulte
Les manifestations dermatologiques de cette maladie systémique sont marquées
par une éruption érythémateuse, très fugace, d’allure urticarienne. Les lésions
(arthralgies, syndrome inflammatoire, négativité de la recherche d’auto-anti-
corps, ferritinémie élevée).
6. Réaction aiguë du greffon contre l’hôte
Elle survient après greffe de moelle osseuse allogénique, et est liée à la recon-
naissance des tissus de l’hôte par des lymphocytes T du donneur. Elle se mani-
feste par une éruption maculo-papuleuse morbilliforme ou scarlatiniforme avec
une atteinte acrale majeure (oreilles, paumes, plantes). Une diarrhée et une cho-
lestase sont parfois associées (GVHD digestive et hépatique).
Éléments d’orientation diagnostique
devant un exanthème maculo-papuleux
Le principal problème est de discriminer s’il s’agit d’une toxidermie, d’une érup-
tion virale et dans un 3e temps s’il s’agit d’une autre cause (toxine, etc.). Les
principaux items qui doivent être pris en compte sont les suivants :
1. Interrogatoire
Il doit préciser en détail les prises médicamenteuses (quels médicaments ? leur
chronologie précise par rapport à l’éruption, pourquoi ont-ils été prescrits ?), la
notion de contage, le contexte (voyages, greffe, piqûre). Le plus souvent on
retrouve la notion de prodromes d’allure virale ayant conduit à une ou plusieurs
prises médicamenteuses rendant 2 hypothèses plausibles : éruption virale ou
éruption médicamenteuse.
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 É RY T H È M E
Points Forts
à retenir
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
• En dehors de la rougeole
et du mégalérythème
épidémique, les éruptions
d’origine virale n’ont aucune
spéficité clinique permettant
de penser à un virus plutôt
qu’un autre.
• Par ailleurs, le diagnostic
sérologique est presque
impossible vu le grand nombre
de sérotypes existant.
• La primo-infection par le VIH
représente une cause à évoquer
et à rechercher dans certaines
circonstances particulières.
• La confrontation des éléments
cliniques et biologiques
permettra de déterminer
la conduite pratique.
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2. Aspects cliniques cutanés
Les caractères sémiologiques de ces éruptions (couleur, mode de regroupement
et taille des lésions) définissent différents aspects.
• L’érythème morbilliforme est fait de macules ou de maculo-papules érythé-
mateuses parfois confluentes mais respectant des intervalles de peau saine.
• L’érythème scarlatiniforme réalise de vastes placards rouge vif confluents sans
intervalles de peau saine. La desquamation postinflammatoire y est caractéris-
tique (doigts de gants et lambeaux).
• L’érythème roséoliforme correspond à des lésions maculeuses de petite taille
et de couleur rose pâle.
Tous les exanthèmes disséminées peuvent devenir purpuriques aux membres
inférieurs sans que cela signifie forcément que l’on est face à une vascularite
sévère. Enfin toutes ces lésions peuvent s’accompagner d’atteintes muqueuses,
le plus souvent buccale ou oculaire et de signes généraux, notamment de la fièvre.
L’aspect clinique de ces éruptions oriente malheureusement rarement vers une
étiologie précise, excepté dans la rougeole, le mégalérythème épidémique et la
fièvre méditerranéenne familiale.
3. Examen clinique extracutané
Il doit toujours être pratiqué et doit vérifier la présence d’une angine, d’une pneu-
mopathie, d’une méningite, de signes digestifs, de polyadénopathies, de splé-
nomégalie. La présence de l’un quelconque de ces signes peut apporter des élé-
ments d’orientation pour analyser l’érythème.
4. Histologie
Elle est dans la majorité des cas inutile car elle n’a quasiment aucune spécifi-
cité. Elle retrouve un infiltrat inflammatoire dermique de cellules mononucléées,
(habituellement des lymphocytes T), associé à des signes épidermiques d’in-
tensité variable allant de la simple ballonisation des kératinocytes jusqu’à la
nécrose cellulaire. Cette image est quasi similaire dans les éruptions d’origine
virale ou médicamenteuse.
5. Autres éléments cliniques de bonne valeur d’orientation
• L’âge : chez l’enfant les causes virales sont plus fréquentes, alors que chez
l’adulte ce sont les causes médicamenteuses.
• Le prurit serait un peu plus fréquent dans les éruptions médicamenteuses.
• L’hémogramme : la lymphopénie et un syndrome mononucléosique sont en
faveur d’une étiologie virale, alors que l’hyperéosinophilie oriente plutôt vers
une cause médicamenteuse.
6. Recherches virales
En raison du grand nombre de virus potentiellement responsables d’éruptions
maculo-papuleuses, il est impossible de faire une recherche virologique totalement
exhaustive. Seuls un ou quelques virus pourront être recherchés (IgM du PVB19).
7. Tests biologiques des toxidermies
Ils ont donné lieu à une multiplication d’examens qui avaient pour objectifs de
déterminer au moment même ou a posteriori si un sujet était « allergique » à un
médicament. Malheureusement dans l’immense majorité des cas, les tests bio-
logiques n’ont aucun intérêt. Le test de transformation lymphoblastique et le test
de dégranulation des basophiles sont dépourvus de tout intérêt. Les tests épicu-
tanés et les tests intradermiques n’ont de valeur que dans les réactions d’hyper-
sensibilité immédiates, notamment à la pénicilline. ■
POUR EN SAVOIR PLUS
Aractingi S, Roujeau JC. Diagnostic d’une éruption maculo-papuleuse. Ann Der-
matol Venerol 1992 ; 119 : 307-11.
Wolkenstein P, Roujeau JC. Toxidermies. Encycl Med Chir (Paris-France). Der-
matologie 12-930-A-10, 1995, 7 pp.