Oto-rhino-laryngologie

CANCERS DE L’OROPHARYNX

Points Forts à comprendre

Les cancers de l’oropharynx ont les mêmes

caractéristiques que les autres localisations
néoplasiques des voies aérodigestives supérieures
(VADS) à savoir :
– leur fréquence ;
– le rôle majeur de l’intoxation alcoolo-tabagique ;
– le terrain : prépondérance masculine ;
– l’histologie : épithélioma épidermoïde ;
– le risque ganglionnaire lié à leur lymphophilie ;
– la fréquence des localisations multiples qui
justifie le bilan polyendoscopique ;
– le pronostic qui reste sombre malgré
un traitement en règle radiochirurgical.

Il comprend 4 régions distinctes :

– la région latérale ou loge amygdalienne qui répond à la
face interne de l’angle mandibulaire (c’est le point de départ
de 55 % des tumeurs oropharyngées) ;
3
– la région supérieure ou face antérieure du voile où les Vue antérieure de l’oropharynx.
cancers sont rares (5 %) ; 1 - Amygdale ; 2 - Loge amygdalienne ; 3 - Pilier antérieur
– la région postérieure ou paroi postérieure du pharynx qui 4 - Pilier postérieur ; 5 - Voile ; 6 - Uvule ou luette ; 7 - Base de
repose sur le plan prévertébral (2 %) ; langue ; 8 - Commissure intermaxillaire ; 9 - Langue mobile
– la région antérieure ou base de langue qui correspond à 10 - Arcade dentaire supérieure ; 11 - Arcade dentaire inférieure
12 - V lingual.
20 % des localisations tumorales.
La muqueuse de l’oropharynx est malpighienne ; au sein des
loges amygdaliennes et au niveau de la base de langue, exis-
tent des ilôts lymphoïdes particuliers : les tonsilles pharyn-
gées et linguales. Enfin, un certain nombre de formations
glandulaires salivaires sont disséminées dans la muqueuse.

Épidémiologie
Le cancer de l’oropharynx est particulièrement fréquent en
France où il représente 26 à 30 % des cancers des VADS.
Les régions les plus touchées sont : la Normandie, la Bre-
tagne, le Nord-Pas-de-Calais, l’Alsace. Dans le Calvados,
l’incidence atteint 58,1 pour 100 000 habitants.
C’est une tumeur qui touche l’homme dans 90 à 92 % des
cas ; l’incidence est de 60,8/100 000 chez l’homme, de
2,9/100 000 chez la femme. Depuis quelques décennies, la
fréquence augmente chez la femme.
L’âge moyen de découverte est inférieur à 60 ans. Le dia-
gnostic est plus précoce que dans les localisations pharyn-
golaryngées : près de 50 % des tumeurs sont dépistées avant
55 ans.
Les facteurs de risque sont habituels.
Le tabac agit par brûlure chronique, par ses composants 4
Oropharynx. Vue postérolatérale.
toxiques, la nicotine et par ses facteurs carcinogènes que 1 - Amygdale ; 2 - Loge amygdalienne ; 3 - Pilier antérieur
sont les hydrocarbures. Le risque augmente avec la concen- 4 - Pilier postérieur ; 5 - Voile ; 6 - Luette ; 7 - Base de langue
tration en goudrons. Une prédisposition génétique à l’ef- 8 - Fosse sous-amygdalienne ; 9 - Vallécule ; 10 - Langue mobile.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 671

 CANCERS DU RHINOPHARYNX ET DE L’OROPHARYNX
fet carcinogène du tabac expliquerait la différence de vul-
nérabilité des sujets.
L’alcool est un facteur d’irritation locale, proportionnel à
la concentration en éthanol, et entraîne une dégradation de
l’état général donc une diminution des systèmes de défense
de l’organisme.
Alcool et tabac ont un rôle cumulatif : le risque est multiplié
par 1,5 en présence d’une intoxication tabagique ou éthy-
lique ; il est multiplié par 12 en cas d’intoxication double.
Le mauvais état dentaire est responsable d’infection chro-
nique et de traumatisme répété de la muqueuse. Il est cor-
rélé à l’intoxication alcoolo-tabagique.
Le régime alimentaire joue un rôle mal évalué : l’incidence
de ces cancers est moindre chez les sujets dont l’alimen-
tation est riche en légumes et en fruits.
Diagnostic
Les signes d’appel, les modalités d’extension varient en
fonction du point de départ de la tumeur. Le diagnostic
nécessite un examen clinique soigneux de la cavité buc-
cale, du voile du palais, des loges amygdaliennes, à l’aide
de 2 abaisse-langue pour déplisser les reliefs muqueux.
L’examen soigneux des loges amygdaliennes nécessite en
outre d’écarter le pilier antérieur de l’amygdale pour
contrôler les cryptes amygdaliennes. L’examen de la base
de l’angle est indirect à l’aide d’un miroir. La palpation
endobuccale est toujours indispensable.
La nasofibroscopie, réalisée en consultation, est d’un grand
apport pour l’étude clinique de la base de langue ou des
fosses sous-amygdaliennes ainsi que la face postérieure du
voile et la paroi latérale du rhinopharynx.
Le bilan lésionnel comporte, outre un examen clinique
ORL complet avec étude de la protraction linguale, une
palpation soigneuse des aires ganglionnaires bilatérales :
les adénopathies sont présentes dans 75 % des cas au
moment du diagnostic, fréquemment révélatrices.
La polyendoscopie des VADS est indispensable. Réalisée
sous anesthésie générale, elle précise l’extension tumorale,
recherche une autre localisation néoplasique synchrone
particulièrement fréquente (7 à 14 % selon les statistiques).
Elle permet la réalisation de biopsies (voir : pour appro-
fondir / 1).
Le bilan complémentaire comprend :
– un examen stomatologique avec cliché panoramique den-
taire ;
– un bilan biologique et un examen général avec évalua-
tion de l’indice de Karnofsky ;
– une échographie hépatique et une radiologie pulmonaire
à la recherche de métastases.
La tomodensitométrie est indispensable pour préciser les
extensions profondes et l’envahissement musculaire en cas
de trismus. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
est parfois indiquée pour définir l’extension parapharyn-
gée ou au sein des muscles de la langue. Au terme de ce
bilan, la classification TNM peut être établie.
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Particularités selon la localisation
Tumeurs de la loge amygdalienne
Elles peuvent être révélées par une otalgie qui augmente à
la déglutition, une odynophagie, une gêne pharyngée avec
sensation de corps étranger. Ces signes sont unilatéraux et
doivent alerter par leur ténacité. Un trismus est parfois
associé.
Une adénopathie peut être révélatrice, ses caractères sont
particuliers : de siège sous-digastrique dans 80 % des cas,
la tuméfaction cervicale de taille variable est ferme voire
dure, indolore, mobile ou fixée aux plans cutanés ou aux
plans profonds.
Classification TNM-UICC, 1986
T1 Tumeur < 2 cm
T2 Tumeur comprise entre 2 et 4 cm
T3 Tumeur > 4 cm
T4 Extension à l’os, les muscles, la peau
N0 Pas de ganglion palpable
N1 Adénopathie unique homolatérale < 3 cm
N2 Ganglion unique de 3 à 6 cm
N2b Ganglions multiples < 6 cm
N2c Ganglions controlatéraux ou bilatéraux < 6 cm
N3 Ganglions > 6 cm et (ou) fixés
M0 Pas de métastase
M1 Métastase à distance
Le point de départ le plus fréquent est l’amygdale ; la lésion
est bourgeonnante ou infiltrante ; les formes peu différen-
ciées sont retrouvées dans un quart des cas. Au niveau du
pilier antérieur, la lésion serpigineuse est mal limitée. Dans
le sillon amygdaloglosse, la lésion est fissuraire, ulcérante
et infiltre le versant lingual. Les formes infiltrantes prédo-
minent au niveau du pilier postérieur.
Les modalités d’extension sont multiples.
Les adénopathies sont présentes dans 70 % des cas, en par-
ticulier dans les formes peu différenciées ou les lym-
phomes. Elles sont bilatérales dans 15 % des cas.
L’adénopathie peut précéder la tumeur, elle peut alors revê-
tir un aspect particulier pseudo-kystique, nécrosée en son
centre.
L’examen clinique et les biopsies permettent d’éliminer faci-
lement une angine de Vincent, un phlegmon péri-amygda-
lien ou une ulcération trophique, une tuberculose, un chancre
syphilitique, un sarcome de Kaposi. Le diagnostic d’une
tumeur parapharyngée refoulant l’amygdale en dedans sera
établi sur les données cliniques et tomodensitométriques.
Cancers du voile du palais
Ils ont une symptomatologie pauvre, faite d’une banale sen-

5 lement de dépister les complications du traitement qui
Modalités d’extension des cancers de la loge amygdalienne.
1 - Vers la commissure intermaxillaire
2 - Vers le plancher buccal
3 - Vers la base de langue et la langue mobile
4 - Vers la fosse sous-amygdalienne et sillon glosso-épiglottique
5 - Vers la paroi postéro-latérale
6 - Vers le voile
7 - Vers le rhinopharynx
sation de corps étranger. La douleur est plus tardive, liée à
l’extension latérale. La voix est parfois modifiée, nason-
née ; le reflux des liquides par le nez, lors de la déglutition,
est lié à une infiltration profonde ou à une vaste ulcération.
La lésion peut être serpigineuse, faussement superficielle,
bourgeonnante ou ulcérante amputant le voile et la luette.
L’extension est facile à apprécier vers les loges amygda-
liennes ou le palais; l’extension à la face postérieure du
voile et au rhinopharynx n’est mise en évidence qu’à l’en-
doscopie.
Les adénopathies sont plus rares, de 30 à 44 %, bilatérales
dans 9 à 13 % des cas, de siège sous-digastrique.
Cancers de la base de langue
Ils sont de révélation tardive. La sensation de gêne pha-
ryngée est peu évocatrice. L’odynophagie, les otalgies uni-
ou bilatérales, une dysphagie, une voix étouffée, associée
à une hypersialorrhée sont plus évocatrices. L’adénopathie
est révélatrice dans un tiers des cas.
Le diagnostic échappe à l’examen clinique endobuccal
simple et nécessite un examen spécialisé par l’ORL.
La lésion revêt un aspect bourgeonnant infiltrant ou ulcé-
rant ; la palpation est indispensable pour évaluer l’infiltra-
tion de même que l’étude de la protraction linguale.
L’extension latérale vers les loges amygdaliennes sera aisé-
ment évaluée de même que l’extension basse vers l’épi-
glotte. L’extension antérieure vers la langue mobile est fré-
quemment sous-estimée et nécessite un scanner.
L’envahissement ganglionnaire est important (60 % dès le
premier examen). L’extension ganglionnaire est bilatérale
Oto-rhino-laryngologie
dans 40 à 75 % des cas selon les auteurs.
Complications du traitement
Le traitement peut associer chirurgie-radiothérapie-
chimiothérapie (voir : pour approfondir / 2). La surveillance
régulière, trimestrielle les 2 premières années, est indis-
pensable. Elle est avant tout clinique. Une endoscopie doit
être proposée au moindre doute, complétée d’une tomo-
densitométrie qui est d’interprétation délicate compte tenu
des remaniements post-physiothérapiques et (ou) chirur-
gicaux. La radiographie pulmonaire est annuelle, de prin-
cipe. La surveillance doit être prolongée, tous les 6 mois
jusqu’à 5 ans, puis annuelle pour déceler une récidive tar-
dive, une deuxième localisation, ou l’apparition de méta-
stases (voir : pour approfondir / 3, 4). Elle a pour rôle éga-
peuvent survenir à long terme.
Complications de l’irradiation
Les complications de l’irradiation sont de gravité variable.
Le problème des caries dentaires doit bénéficier d’une pré-
vention : soins et extractions dentaires avant l’irradiation,
protection fluorée à vie par gouttières après la radiothéra-
pie. Le cicatrisation gingivale doit être complète avant le
début des rayons ; les extractions dentaires post-irradiation
doivent être discutées et imposent une antibiothérapie pro-
longée.
Le trismus post-radique, dû à une sclérose musculaire, est
rare mais invalidant, et il rend la surveillance clinique dif-
ficile.
Le risque de sténose carotidie n’est pas chiffré ; c’est une
complication tardive de l’irradiation sur un terrain prédis-
posé athéromateux du patient alcoolo-tabagique.
L’ostéoradionécrose mandibulaire est une complication
redoutable qui peut survenir à tout moment de l’évolution,
même tardivement. Elle est associée à une nécrose
muqueuse, voire cutanée. Son évolution est térébrante et
son traitement est difficile, avant tout préventif. Elle néces-
site un traitement médical par antibiothérapie prolongée,
associée à une oxygénation hyperbare. L’ablation d’un
séquestre osseux doit être prudente et parcimonieuse. Elle
peut imposer une résection osseuse plus ou moins étendue
nécessitant alors des reconstructions par des lambeaux bien
vitalisés.
Complications de la chirurgie
Elles sont plus fréquentes en chirurgie de rattrapage. Les
surinfections bronchopulmonaires sont habituelles et jus-
tifient une trachéotomie temporaire, ce d’autant que la
reprise de la déglution est aléatoire, en fonction de l’im-
portance de la résection.
Les complications locales à type de désunion simple voire,
d’orostome, plus fréquentes en terrain irradié doivent être
prévenues par une hémostase soigneuse et une décontami-
nation du lit d’exérèse avant fermeture chirurgicale. La
désunion muqueuse expose l’axe vasculaire avec risque de
rupture carotidie. Les techniques de reconstruction par
lambeaux musculo-cutanés permettent de protéger les vais-
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 673
 CANCERS DU RHINOPHARYNX ET DE L’OROPHARYNX
Points Forts à retenir
• Les cancers de l’oropharynx sont fréquents
(30 % des tumeurs malignes de la VADS)
survenant électivement chez l’homme
de 55 à 60 ans.
• Alcool et tabac jouent un rôle majeur
et cumulatif dans la genèse de ces cancers.
• Le diagnostic devrait être plus précoce
car ils sont accessibles à un examen clinique
standard.
POUR APPROFONDIR
1 / Anatomopathologie
des cancers de l’oropharynx
La tumeur peut se développer sur une lésion bénigne à risque telle une
leucoplasie, une érythroplasie, ou un lichen plan.
La forme histologique habituelle est le carcinome épidermoïde bien dif-
férencié, kératinisant dans 70 % des cas ; les formes peu différenciées
représentent 15 % et se développent plutôt au contact des formations lym-
phoïdes. Le carcinome in situ est une forme initiale qui respecte la mem-
brane basale de l’épithélium. Deux formes particulières peuvent être
retrouvées : le carcinome à cellules fusiformes ou sarcomatoïde, rare, et
le carcinome verruqueux exophytique, hyperkératinisé, peu infiltrant de
pronostic plus favorable.
Les lymphomes représentent 15 % des tumeurs oropharyngées, dévelop-
pées aux dépens des amygdales pharyngées ou basi-linguales. Les carci-
nomes indifférenciés de type nasopharyngé peuvent se développer aux
dépens du tissu amygdalien. D’autres formes histologiques peuvent être
retrouvées : tumeurs malignes à point de départ salivaire (adénocarci-
nome, tumeur muco-épidermoïde, carcinome adénoïde kystique), méla-
nome muqueux, plasmocytome, sarcome.
Les carcinomes peu différenciés et les lymphomes sont proportionnelle-
ment plus fréquents chez la femme.
2 / Traitement des cancers
de l’oropharynx
La radiothérapie transcutanée par télécobalt peut être utilisée seule pour
le traitement de la tumeur et des ganglions. L’électronthérapie peut être
utilisée en complément pour obtenir un surdosage localisé. La dose déli-
vrée est de l’ordre de 65 à 75 Gy sur la tumeur primitive et de 50 à 70 Gy
sur les aires ganglionnaires cervicales. La radiothérapie postopératoire
délivre des doses moindres adaptées à la qualité de l’exérèse histologique
ou le degré d’envahissement ganglionnaire.
La curiethérapie interstitielle, utilisée en complément de l’irradiation
transcutanée, permet de diminuer la dose reçue par les tissus sains, man-
dibule, voûte palatine notamment.
La chirurgie peut être proposée en première intention ou en rattrapage
après irradiation. Sur la lésion, la chirurgie par voie endobuccale a des
indications limitées. La buccopharyngectomie transmaxillaire, avec sacri-
fice osseux, effectuée par voie externe, permet de réaliser de vastes exé-
rèses sous contrôle de la vue. Elle peut être élargie à la demande en fonc-
tion des infiltrations. Elle implique le plus souvent une reconstruction par
lambeau musculo-cutané pour couvrir la perte de substance et assurer la
protection de l’axe vasculaire jugulo-carotidien.
Le déficit fonctionnel et esthétique lié à la résection mandibulaire est
acceptable ; toutefois, on tend de plus en plus à réaliser cette intervention
avec une simple mandibulotomie médiane ou para-médiane avec ostéo-
synthèse.
Sur les aires ganglionnaires, on réalise soit un curage partiel avec examen
histologique extemporané en l’absence de ganglion, soit un curage cervi-
cal complet fonctionnel ou radical en fonction de la taille ou des ganglions.
La chimiothérapie pour les épithéliomas épidermoïdes utilise l’associa-
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tion cisplatine, 5-fluorouracile. Elle peut être proposée en néoadjuvant
ou associée à l’irradiation. Même s’il existe des régressions tumorales
spectaculaires, la preuve de son efficacité sur la survie n’est pas faite.
Dans les lymphomes, la chimiothérapie est le traitement approprié, asso-
ciée à une irradiation de modalité particulière.
Les indications, difficiles, doivent être adaptées à chaque cas en fonc-
tion de la tumeur (stade TNM, siège, caractères histologiques, aspect
macroscopique et extensions) du degré d’envahissement ganglionnaire et
du terrain (l’état général, les antécédents, la motivation du patient et les
possibilités de suivi sont à prendre en compte). Les tumeurs peu diffé-
renciées, radiosensibles relèvent d’une radiothérapie première ; les
tumeurs bien différenciées, à l’exception des tumeurs volumineuses, sont
traitées par chirgurgie suivie d’irradiation.
Les formes exclusivement bourgeonnantes peuvent bénéficier d’une irra-
diation exclusive ; les formes ulcérantes et (ou) infiltrantes relèvent d’un
traitement chirurgical.
La taille de la lésion et son extension peuvent contre-indiquer l’acte chi-
rurgical. Les caractéristiques tumorales dominent l’indication thérapeu-
tique quel que soit le statut ganglionnaire ; toutefois, l’existence d’un volu-
mineux ganglion fixé en profondeur impose une irradiation première.
Pour les tumeurs d’origine salivaire : le carcinome adénoïde kystique et
tumeurs muco-épidermoïdes développées essentiellement au niveau du
voile, relèvent d’une chirurgie d’exérèse suivie d’irradiation. L’évolution
de ces tumeurs est lente mais imprévisible ; elles sont classiquement de
malignité atténuée ; le taux de survie varie de 50 à 75 % à 5 ans.
Les plasmocytomes de l’amygdale sont traités par radiothérapie.
Les lymphomes malins non hodgkiniens bénéficient d’une chimiothéra-
pie associée selon le stade à une radiothérapie à 40-45 Gy. Leur taux de
survie est de l’ordre de 30 à 40 % à 5 ans.
3 / Pronostic
des cancers de l’oropharynx
Le pronostic des tumeurs épidermoïdes de l’oropharynx est médiocre,
variable selon la localisation, la taille de la tumeur. Les récidives locales
représentent la première cause d’échec : elles apparaissent dans les 2 ans
après le traitement. Les récidives ganglionnaires sont en règle associées
à une récidive locale.
D’une manière générale :
– les tumeurs végétantes ont un pronostic meilleur que les tumeurs ulcéro-
infiltrantes ;
– les tumeurs peu différenciées sont plus radiosensibles ;
– la lyse osseuse est un facteur de mauvais pronostic ;
– le pronostic est plus sombre dans certaines localisations telles que base
de langue, sillon amygdaloglosse, commissure intermaxillaire ;
– les récidives locales sont plus fréquentes dans les épithéliomas bien dif-
férenciés ;
– le volume tumoral et la diffusion ganglionnaire exposent aux récidives
locorégionales ;
– la fréquence des métastases est liée à la taille de la tumeur et à l’enva-
hissement ganglionnaire ;
– les deuxièmes localisations sont fréquentes ;
– les lymphomes ont un meilleur pronostic que les carcinomes épider-
moïdes.
Les métastases sont pulmonaires dans environ la moitié des cas ; elles
sont présentes dans 10 % dès le premier examen. Les métastases osseuses
(22 %) ou hépatiques (6 %) sont plus rares. Le risque métastatique est
fonction du siège de la tumeur, de sa taille et du degré d’envahissement
ganglionnaire.
La fréquence de deuxième cancer des VADS grève encore le pronostic :
20 % pour les cancers de la loge amygdalienne.
4 / Survie des cancers épidermoïdes
de l’oropharynx
Survie globale quels que soient T et N
Loge amygdalienne 39 % à 3 ans
26 % à 5 ans
Voile du palais 30 à 40 % à 5 ans
Base de langue 12 % à 5 ans
Paroi postérieure 15 % à 5 ans