Cardiologie - Pathologie vasculaire
A8
Lipothymie, syncope
et perte de connaissance brève
Orientation diagnostique
Pr Jean-Jacques BLANC
Département de cardiologie, CHU La Cavale-Blanche, 29609 Brest cedex
Points Forts à comprendre
• La syncope ou perte de connaissance brève est un
symptôme fréquent mais qui recouvre des entités
pathologiques très diverses qui vont de la plus
banale syncoque vasovagale à la dramatique
« mort avortée ». Démêler le banal du dramatique
sera la tâche du praticien en sachant qu’il devra
compter en priorité sur l’interrogatoire et
l’examen clinique pour y parvenir. La panoplie des
examens complémentaires s’est enrichie depuis
quelques années du test d’inclinaison qui a fait
reculer de façon sensible le pourcentage de
syncopes « sans cause ».
C’est très souvent un signe fonctionnel qui justifie la
consultation de cardiologie et la syncope, si elle n’est pas
le plus fréquent, en est souvent l’un des plus inquiétants…
parfois pour le malade, souvent pour le praticien et tou-
jours pour l’entourage. Elle peut en effet recouvrir des
situations diagnostiques et pronostiques très diverses qui
vont de la banale réaction vasovagale quasi « physiolo-
gique » à la mort subite « avortée ». Démêler le banal du
dramatique, décider l’abstention thérapeutique ou l’inter-
vention lourde sera la tâche difficile qui attend le cardio-
logue face à un patient qui consulte pour syncope. Cette
tâche sera d’autant plus rude que le diagnostic devra bien
souvent être fondé sur les seules données de la clinique
sans le recours considéré, en cette fin de vingtième siècle,
comme rassurant aux examens complémentaires.
Lypothymie
Vouloir donner une définition de ce terme relève de l’im-
possible : aucun malade ne l’emploie et aucun médecin non
plus, l’un et l’autre utilisant le mot « malaise ». La ques-
tion devient insoluble lorsque l’on sait qu’il n’existe aucun
début d’explication médicale de ce dernier terme… et pour-
tant des malades consultent pour « cela ». Sans vouloir tran-
cher un débat qui nécessiterait des heures de discussion
pour probablement ne pas l’être, il me semble que deux
situations méritent d’être individualisées :
– le « malaise » est d’apparition progressive, de durée pro-
longée et de disparition lente. Ce terme n’est alors employé
que pour « cacher » d’autres symptômes médicaux plus pré-
cis : vertiges, dyspnée, angoisse, etc. L’origine cardiaque
est très peu probable et, en fonction de l’interrogatoire qui
reste le temps essentiel, il faut orienter le malade vers
l’ORL ou le psychiatre ou un autre spécialiste ;
– le « malaise » est brutal, bref avec retour immédiat à un
état de conscience habituel ; l’origine cardiaque est pos-
sible, le « malaise » n’étant alors qu’une syncope « avor-
tée » et nécessitant la même conduite diagnostique.
Syncope
Définition
La syncope se définit comme une perte de connaissance
totale à début brusque responsable d’une perte du tonus
postural avec retour spontané à un état de conscience nor-
male. Cette définition peut paraître précise mais, en fait,
elle prête à discussion sur ses quatre notions principales :
– « perte de connaissance totale » élimine du cadre des syn-
copes les lipothymies qui, elles, n’ont aucune définition
même si les médecins savent « en gros » de quoi il s’agit.
La distinction entre ces deux entités est en pratique diffi-
cile surtout chez les sujets âgés aux réponses hésitantes,
d’autant que peuvent coexister chez un même patient syn-
cope et « malaise » qui n’est alors qu’une forme avortée de
syncope ;
– « début brusque » pose la question de la définition de
« brusque ». Est-ce « instantané » ? mais alors nombre d’au-
thentiques syncopes seront considérées comme « autre
chose » et, si ce n’est pas le cas, quel délai faut-il admettre
pour cette « brusquerie » ? quelques secondes et certaine-
ment pas plus mais combien ?
– « retour spontané » exclut théoriquement du cadre des
syncopes les morts subites « récupérées ». Mais peut-on
empêcher les témoins, éventuellement formés aux gestes
de réanimation élémentaires, de porter secours à un proche
qui perd connaissance et alors artificiellement et a poste-
riori de le faire entrer dans un cadre plutôt que dans un
autre ? À mon avis, seuls les patients ayant bénéficié d’un
choc électrique pour un trouble du rythme ventriculaire
dûment documenté font partie des morts subites récupé-
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 LIPOTHYMIE, SYNCOPE ET PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE
Traitement
Il n’est pas dans le but du présent article de passer en revue le traite-
ment de chacune des causes de syncope : ablation chirurgicale d’un
myxome, remplacement valvulaire d’une sténose aortique serrée,
implantation d’un stimulateur cardiaque en cas de bloc auriculo-ven-
triculaire complet, etc., mais d’insister sur la nécessité de ne traiter
que ce que l’on a diagnostiqué. Lorsque la cause de la syncope est
connue ou considérée comme telle avec des arguments solides alors
le traitement adapté, s’il existe, sera prescrit. Si ce n’est pas le cas
mieux vaut s’abstenir que de traiter empiriquement en se fiant à son
intuition. Une étude a montré que le taux de récidive des syncopes
était identique chez les patients traités « sans argument » que chez
ceux qui n’étaient pas traités du tout. Cela sous-entend bien sûr que
la démarche diagnostique ait été rigoureuse et bien menée mais si
c’est le cas il faut savoir ne pas traiter plutôt que de prescrire un médi-
cament ou d’implanter un stimulateur et de voir revenir le patient
quelque temps plus tard pour une nouvelle syncope.
rées… les autres, sont des syncopes même si ils ont été
« aidés » pour reprendre connaissance ;
– « retour à un état de conscience normal » est une notion
introduite pour distinguer la syncope de l’épilepsie. Cette
dernière pathologie provoquant habituellement une obnu-
bilation de plusieurs minutes après l’accès… mais elle peut
se rencontrer après un arrêt circulatoire prolongé qu’elle
qu’en soit la cause.
Cette discussion n’a pas pour but de déboucher sur une
autre définition de la syncope qui serait tout aussi discu-
table mais d’insister sur l’importance de l’interrogatoire
dans le diagnostic positif du symptôme lui-même. Finale-
ment, l’interprétation de la définition se fera soit sur un
mode « libéral » qui n’élimine aucune syncope mais risque
d’inclure quelques lipothymies, voire épilepsie, soit sur un
mode strict qui élimine tout ce qui n’est pas syncope mais
au prix de l’exclusion de quelques-unes d’entre elles. Selon
le mode choisi, qui peut varier d’un malade à l’autre, la
conduite diagnostique peut et devrait même être différente.
Épidémiologie
La discussion précédente a le mérite d’expliquer, au moins
partiellement, les discordances concernant l’épidémiolo-
gie de la syncope. Si tous les auteurs, confortés par leur
pratique quotidienne, s’accordent à considérer qu’il s’agit
d’un symptôme fréquent, les discordances apparaissent
lorsqu’il faut le chiffrer. Seules des statistiques hospita-
lières nord-américaines sont à notre disposition et elles esti-
ment le pourcentage de sujets admis pour syncope entre 1
et 6 % de l’ensemble des hospitalisés. Ces chiffres sont
probablement du même ordre en France mais aucune don-
née précise n’est jusqu’alors publiée. Dans l’étude épidé-
miologique prospective de Framingham au cours d’un suivi
de 13 ans de sujets d’âge adulte, une syncope survient chez
3 % des hommes et 3,5 % des femmes. La prévalence est
clairement proportionnelle à l’âge : de 0,7 % chez les
hommes de 35 à 44 ans à 5,6 % chez ceux de plus de 75 ans.
Il faut souligner que cette étude exclut les sujets jeunes et
les adolescents, si bien que la relation entre prévalence et
âge n’est jusqu’à preuve formelle du contraire valable que
chez l’adulte. Une notion d’importance, tout au moins en
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gériatrie : le taux de récidive est élevé chez les sujets de
plus de 75 ans puisqu’il est de 30 %.
La syncope, par la perte du tonus postural qu’elle induit, est
responsable de chutes et donc de traumatismes. Les chiffres
sont là concordants : ces traumatisme concernent environ un
tiers des patients mais sont de gravité variable, le plus sou-
vent « bénins », ils peuvent être graves (3 % de fractures du
crâne ou de la face dans une série personnelle). La respon-
sabilité des syncopes dans les accidents de la voie publique
est mal connue : dans l’étude mentionnée ci-dessus 5 % des
patients ont eu un accident de la voie publique dont ils ont
attribué la responsabilité à la perte de connaissance.
Clinique
Si le diagnostic positif d’une syncope est aisé dans la majo-
rité des cas avec les réserves mentionnées ci-dessus, son
diagnostic étiologique est difficile et son succès est dominé
par les résultats de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
La syncope a généralement lieu en dehors de toute pré-
sence médicale et même si ce n’est pas le cas la « théra-
peutique » prend le pas sur le diagnostic. C’est donc a pos-
teriori, et parfois très a posteriori, qu’il faut reconstituer les
circonstances qui ont entouré la perte de connaissance en
sachant que chaque détail peut compter. Dans cette quête,
quasi policière, et comme dans toute bonne enquête, l’in-
terrogatoire des témoins est primordiale et pourtant sou-
vent omis : circonstances et position du sujet avant la perte
de connaissance, durée (elle est souvent surestimée), état
du patient (pâleur, mouvements cloniques, etc.), retour de
la conscience brusque ou non, etc. C’est toujours la ques-
tion que l’on n’a pas posé qui était la plus importante !
Si l’interrogatoire est indiscutablement le temps essentiel
de l’examen d’un patient qui consulte pour syncope, l’exa-
men clinique en est le complément nécessaire : recherche
d’un souffle cardiaque, vasculaire, prise de la pression arté-
rielle debout et couché à la recherche d’une hypotension
orthostatique et massage sinocarotidien, gestes qui doivent
faire partie de toute enquête étiologique chez ce type de
patient. Cette liste n’est évidemment pas exhaustive et doit
évoluer en fonction de l’interrogatoire (une syncope d’ef-
fort oriente vers un obstacle à l’éjection ventriculaire
gauche ou un trouble du rythme catécholergique) et des
premiers résultats de l’examen. Finalement c’est au moins
un diagnostic sur deux qui est fait à l’issue de cette enquête
clinique sans l’apport d’aucun examen complémentaire.
Examens complémentaires
1. Électrocardiogramme (ECG)
Il fait partie intégrante et obligatoire de l’examen d’un
patient qui a fait une syncope. Sa rentabilité diagnostique
est difficilement dissociable de celle de l’examen clinique :
un cœur lent à l’auscultation correspond à une bradycar-
die sur l’ECG. En dehors de cette constatation évidente, il
apporte des arguments pour ou contre une origine car-
diaque : un bloc complet d’une branche du faisceau de His,
un trouble de la repolarisation, des signes d’hypertrophie
ventriculaire gauche, etc. L’ECG est anormal dans 50 %
des cas mais les signes sont souvent peu spécifiques : hémi-

bloc antérieur gauche, cicatrice d’infarctus du myocarde,
etc. Finalement il n’est considéré comme contribuant de
façon définitive et formelle au diagnostic d’une syncope
que dans 2 à 13 % des cas.
2. Enregistrement électrocardiographique
de longue durée (ELD)
Qu’il s’agisse d’une surveillance monitorée ou d’un enre-
gistrement Holter, la sensibilité et la spécificité de ces tests
sont inconnues en raison du manque de critères patholo-
giques bien définis et d’un test de référence indépendant
du test analysé. Dans la littérature l’enregistrement élec-
trocardiographique de longue durée contribue de façon pré-
pondérante au diagnostic de syncope dans 5 à 27 % des cas
de ceux qui restent inconnus après les examens clinique et
ECG standard. Cette large fourchette correspond au
« poids » diagnostique que chaque auteur accorde à chaque
examen.
D’introduction plus récente et d’évaluation moins com-
plète l’enregistrement séquentiel volontaire peut incontes-
tablement être utile. Ses limitations sont celles des enre-
gistrements électrocardiographiques de longue durée mais
par rapport à ces derniers, il repousse les limites de la durée
de surveillance de 24 ou 48 heures à plusieurs jours. Son
apport est donc maximal chez les patients dont les syn-
copes sont fréquentes mais pas trop. L’enregistrement de
l’ECG contemporain du symptôme est d’une valeur irrem-
plaçable : un trouble du rythme ou de la conduction per-
met un diagnostic de certitude, bien rare dans le cadre des
syncopes ; à l’inverse, l’absence de modification du rythme
cardiaque permet de penser que la perte de connaissance
est d’origine vaso-dépressive ou d’évoquer une origine psy-
chologique.
De concept identique mais de conception différente est
l’enregistreur implantable, récemment commercialisé. En
contrepartie d’une surveillance de plusieurs mois il néces-
site une implantation sous-cutanée et une impossibilité de
restérilisation, d’où un coût élevé. Son principe de fonc-
tionnement est par ailleurs celui d’un enregistreur d’évé-
nements.
3. Électrocardiographie haute amplification
Examen non invasif, marqueur du risque de trouble du
rythme ventriculaire, son intérêt dans le cadre de l’évalua-
tion d’une syncope réside dans le fait, lorsqu’il est négatif
(aucun potentiel tardif), de rendre très improbable une
tachycardie ventriculaire. Ce test n’établit pas de diagnos-
tic mais peut aider à sélectionner les patients chez lesquels
un trouble du rythme ventriculaire devra plus particulière-
ment être recherché.
4. Exploration électrophysiologique (EEP)
Longtemps considérée comme l’examen du dernier recours
chez les patients hospitalisés pour syncope, sa place s’est
précisée depuis l’introduction du test d’inclinaison. Il s’agit
en effet d’un examen invasif comportant une morbidité très
limitée mais non nulle. Son but est d’affiner l’importance
des troubles conductifs ou de déclencher des troubles du
rythme que les examens non invasifs n’avaient pas mis en
Cardiologie - Pathologie vasculaire
évidence. Sa réalisation comporte l’introduction par ponc-
tion d’une grosse veine périphérique d’une ou plusieurs élec-
trodes (en général 2) à l’intérieur des cavités cardiaques pour
en enregistrer les potentiels et les stimuler. De façon assez
schématique, l’exploration électrophysiologique permet de
mettre en évidence un temps de conduction sous-hisien pro-
longé que ne pouvait laisser supposer un électrocardio-
gramme de surface, un trouble conductif intra-hisien, voire
de provoquer le blocage d’une onde P. Cela dans le cadre
des bradycardies ; dans celui des tachycardies, l’exploration
électrophysiologique peut permettre d’induire une tachy-
cardie atriale, jonctionnelle ou ventriculaire ignorée jusque-
là. Sa rentabilité diagnostique est cependant faible dans le
cadre des syncopes : certainement moins de 2 %. Il faut en
effet séparer une anomalie détectée (par exemple un espace
AH long), sans signification diagnostique pour la syncope,
de celle qui au contraire en possède : une tâche qui n’est pas
toujours facile et qui, là encore, dépend du « poids » que cha-
cun donne à chaque anomalie en fonction du contexte. Par
exemple, un espace HV « long » chez un sujet de la cin-
quantaine a une plus grande valeur pour prédire un bloc auri-
culo-ventriculaire que la même anomalie chez un sujet de
75 ans porteur d’une cardiopathie évoluée (une tachycardie
serait, dans ce dernier cas, plus probable).
5. Test d’inclinaison (TI)
Introduit à la fin des années 80 il est devenu l’un des exa-
mens-clés dans l’investigation diagnostique d’une syncope.
Il consiste à maintenir en position inclinée, en général 60°,
sans bouger pendant plusieurs dizaines de minutes (habi-
tuellement 45), un sujet suspect d’avoir fait une syncope
vasovagale. L’intérêt de ce test est justement de reproduire
la syncope avec alors enregistrement d’une brusque chute
tensionnelle associée ou non à, une bradycardie parfois
extrême puisque des pauses ventriculaires supérieures à
20 secondes ont été constatées. Environ 50 % des sujets qui
ont une syncope inexpliquée après les examens usuels ont
un TI positif. L’adjonction de produits « facilitateurs » tels
qu’isoprénaline ou dérivés nitrés augmente la rentabilité
du TI à 65 % environ au prix toutefois d’une perte modeste
de spécificité qui passe de 90 % environ pour un TI passif
à 75 % environ avec l’isoprénaline.
La reproductibilité d’un TI négatif est proche de 100 %,
celle d’un TI positif dépend du délai entre les deux exa-
mens mais se situe en moyenne à 70 %.
6. Autres tests
Ils ne sont mentionnés ici que pour dénoncer leur inutilité,
sauf cas très particulier, dans l’évaluation d’un patient souf-
frant de syncope dûment diagnostiquée comme telle. Il en
est ainsi des explorations des vaisseaux du cou, de l’élec-
troencéphalographie ou du scanner cérébral. Même s’ils
détectent des anomalies, ce ne sont pas elles qui sont la
cause de la syncope, donc pourquoi les demander !
7. Examen psychiatrique
Bien qu’il ne s’agisse pas d’un examen complémentaire il
sera mentionné dans cette rubrique car il nécessite l’inter-
vention d’un praticien qui n’est pas celui qui habituelle-
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 LIPOTHYMIE, SYNCOPE ET PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE

TABLEAU
Conduite à tenir devant une syncope
Principales étiologies des syncopes
Interrogatoire, examen clinique
* Neurocardiogéniques : ECG
– vasovagale (incluant les syncopes de « situation » :
mictionnelle, toux, défécation…) Pas de diagnostic
– syndrome du sinus carotidien
– algies neurogènes Diagnostic Éventuellement
– altitude échocardiographie
– autres (exercice, certains médicaments)
* Hypotension orthostatique : Traitement Pas de cardiopathie Cardiopathie et (ou)
éventuel et (ou) ECG normal ECG anormal
– idiopathique (dysautonomie)
– médicamenteuse TI Holter
* Psychiatriques
Pas de diagnostic Diagnostic Pas de diagnostic
* Débit cardiaque diminué :
– obstacle à l’éjection ventriculaire gauche
1er épisode Épisodes Traitement EEP
- cardiomyopathie obstructive répétés éventuel
- sténose mitrale
- myxomes Surveillance Holter Pas de diagnostic
- sténose aortique psychiatrie
EEP
– obstacle à l’éjection ventriculaire droite (selon contexte) TI
- sténose pulmonaire
- embolie pulmonaire
- hypertension pulmonaire primitive trer que si l’absence de diagnostic gêne, il est des cas où
– autres son abondance nuit.
- effondrement de la fonction « pompe » Le tableau donne les principales causes de syncope mais
. infarctus myocardique
. spasme coronaire
n’a pas la prétention d’être exhaustif. Afin de fixer les idées
– tamponnade, dissection aortique sur la fréquence des principaux chapitres, les chiffres sui-
vants peuvent être proposés : neurocardiogéniques (50 %),
* Troubles du rythme et de la conduction :
– bradycardie troubles du rythme ou de la conduction (15 %), cardiopa-
- maladie du nœud sinusal thies (10 %), hypotention orthostatique (5 %), causes
- bloc AV du 2e et 3e degré diverses (entre 5 et 10 %), restent donc 10 à 15 % de causes
- défaut de fonctionnement d’un stimulateur « inconnues ».
- médicamenteuses
– tachycardie Conduite diagnostique
- supraventriculaire Elle est centrée par le résultat de l’interrogatoire, de l’exa-
- ventriculaire men clinique et de l’ECG. Dans plus d’un cas sur deux les
- torsades de pointes
examens s’arrêteront là puisque le diagnostic sera fait. Dans
les autres cas, c’est le résultat obtenu par ces examens cli-
ment prend en charge le patient. La fréquence de ces formes niques qui guideront le choix et l’ordre des explorations
« psychiatriques » de syncope est peu évaluée mais certai- complémentaires. Si le patient a une cardiopathie docu-
nement sous-estimée et il ne faut pas hésiter à avoir recours mentée, éventuellement après la réalisation d’une écho-
à cette possibilité lorsque le diagnostic reste incertain. cardiographie, ou un ECG de base pathologique (par
exemple trouble conductif), alors il faut s’orienter vers la
Étiologie des syncopes recherche d’un trouble du rythme ou de la conduction : hol-
ter et exploration électrophysiologique. Si, par contre,
Dans le courant des années 80 moins de 2 syncopes sur 3 l’examen clinique est normal ainsi que l’ECG éventuelle-
recevaient un diagnostic en dépit d’investigations exhaus- ment l’échocardiographie, c’est un TI qui devra prioritai-
tives parfois répétées. L’introduction du TI et une meilleure rement être réalisé (voir figure). ■
prise en charge clinique a permis d’améliorer nettement ce
chiffre et il est probable, bien qu’il n’y ait pas de série
récente, qu’un diagnostic étiologique est porté dans près Points Forts à retenir
de 90 % des cas. Il ne faut cependant pas perdre de vue que
la découverte d’un diagnostic n’est pas toujours équivalent
à celui du diagnostic réel, surtout chez les sujets âgés. Par • Symptôme fréquent, souvent angoissant,
exemple, le déclenchement d’une tachycardie ventricu- la syncope nécessite une démarche diagnostique
laire chez un patient ayant une cardiopathie est un fait capi- rigoureuse qui est dominée, et de très loin,
tal mais sa syncope a pu être d’origine vasovagale si le TI par l’interrogatoire et l’examen clinique.
est positif… alors quel diagnostic choisir ? Cela pour mon-

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