Dermatologie
B 173
Cancers cutanés épithéliaux
Épidémiologie, étiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement
Dr Bernard CRIBIER
Clinique dermatologique, hôpitaux universitaires, 67091 Strasbourg cedex
Points Forts à comprendre
• Les cancers cutanés épithéliaux sont les plus
fréquents de tous les cancers humains et leur
incidence augmente dans tous les pays
occidentaux.
• L’exposition solaire joue un rôle important ce
qui explique la plus forte incidence sur les peaux
claires, naturellement moins protégées que les
peaux noires.
• Il faut distinguer les carcinomes basocellulaires,
distribués dans les zones découvertes, dont
la malignité est en général purement locale
et les carcinomes spinocellulaires qui surviennent
sur des lésions précancéreuses de diverse nature
et dont la malignité est plus importante, en raison
d’une dissémination potentielle lymphatique
ou générale.
• Toute tumeur ulcérée apparaissant sur le visage
chez un sujet âgé doit être considérée a priori
comme un carcinome et doit être biopsiée.
• Le traitement de ces carcinomes fait appel avant
tout à la chirurgie. La radiothérapie peut être une
alternative pour les tumeurs difficiles à opérer,
sauf dans les carcinomes basocellulaires
sclérodermiformes où elle est contre-indiquée. Les
malades doivent ensuite être suivis régulièrement
en raison du risque possible d’autres carcinomes
de même nature.
Les carcinomes cutanés naissent le plus souvent de l’épi-
derme, ou beaucoup plus rarement des annexes de la peau
(glandes sudorales, glandes sébacées, follicule pilaire). Le
terme « épithélioma » est synonyme de carcinome, mais on
doit aujourd’hui utiliser uniquement « carcinome ». Les
carcinomes les plus fréquents (objet de cette question) sont
le carcinome basocellulaire, dont les cellules sont mor-
phologiquement proches des cellules basales de l’épiderme
et le carcinome spinocellulaire (ou épidermoïde), dont les
cellules ressemblent à celles du stratum spinosum (ou
couche épineuse ou « corps muqueux de Malphighi »). Les
carcinomes spinocellulaires sont parfois appelés tumeurs
malpighiennes et sont de même nature que les cancers « épi-
dermoïdes » des voies aérodigestives. Les cancers annexiels
sont très rares et de diagnostic difficile. Ils ne seront pas
traités dans cette question.
Épidémiologie
1. Carcinomes basocellulaires
Les carcinomes basocellulaires surviennent principalement
chez les sujets à peau claire ; ils sont exceptionnels sur peau
noire. Ce sont les plus fréquents de tous les cancers humains
et leur incidence est probablement de l’ordre de
500/100 000 dans les pays occidentaux, voire plus. Cette
incidence augmente (p. ex. : + 238 % depuis 1980 en
Grande-Bretagne), peut-être en raison du vieillissement de
la population, de la médicalisation croissante, mais aussi
en raison de l’augmentation de l’exposition solaire. Il existe
une relation inverse entre l’incidence de ces cancers et la
latitude pour les populations blanches. Les rayons ultra-
violets de la lumière solaire jouent en effet un rôle impor-
tant dans la carcinogenèse cutanée, qu’il s’agisse des ultra-
violets B ou des ultraviolets A, qu’on croyait autrefois
innocents.
Ces cancers touchent le plus souvent des sujets âgés : ils
sont rares avant 40 ans et le pic de fréquence se situe vers
70 ans ; on estime que dans certains états des États-Unis,
près de 40 % des sujets de plus de 85 ans ont eu un carci-
nome basocellulaire. Ils sont plus fréquents chez l’homme
que chez la femme (sex-ratio 1,5/ à 2/1).
2. Carcinomes spinocellulaires
Les carcinomes spinocellulaires sont moins fréquents et
leur incidence pourrait être de 100/100 000 environ, avec
une prépondérance masculine encore plus importante (envi-
ron 2 à 3 hommes pour 1 femme). L’incidence augmente
aussi avec l’âge, mais des carcinomes spinocellulaires peu-
vent être observés dès 30 ans, suivant les facteurs de risque ;
le pic de fréquence se situe après 60 ans. Ces cancers sont
cutanés ou muqueux (lèvre, bouche, muqueuse génitale).
Ils touchent les peaux blanches mais aussi les peaux noires
car l’exposition solaire n’est ici qu’un des facteurs de
risque. Le carcinome spinocellulaire survient en effet qua-
siment toujours sur une lésion précancéreuse, qui n’est pas
exclusivement photo-induite (infection chronique, cica-
trice, ulcère, radiothérapie…).
Étiologie
1. Prédisposition génétique
Les cancers cutanés épithéliaux peuvent survenir chez des
sujets prédisposés génétiquement, en particulier au cours
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 CANCERS CUTANÉS ÉPITHÉLIAUX
du xeroderma pigmentosum (carcinomes basocellulaires
et carcinomes spinocellulaires multiples, en raison d’ano-
malies de la réparation des dégâts de l’ADN induits par les
ultraviolets), de la nævomatose basocellulaire (carcinomes
basocellulaires multiples, mutation prédisposant à diverses
tumeurs) ou de l’albinisme (carcinome basocellulaire et
carcinome spinocellulaire, absence de photoprotection
naturelle par la mélanine). Il existe encore de multiples
génodermatoses où des anomalies génétiques touchant cer-
tains gènes suppresseurs de tumeurs (anti-oncogènes) peu-
vent favoriser la survenue de cancers multiples cutanés et
(ou) viscéraux.
2. Déficits immunitaires
Divers déficits immunitaires peuvent favoriser les cancers
cutanés : immunothérapie pour prévention du rejet de
greffe, traitements immunosuppresseurs divers au long
cours et infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) sont les situations les plus courantes. Dans
tous les cas, il existe une augmentation nette de l’incidence
des cancers cutanés. L’infection par certains virus des papil-
lomes humains joue un rôle dans la survenue des carci-
nomes spinocellulaires des muqueuses génitales, ainsi que
dans les carcinomes spinocellulaires cutanés chez les sujets
immunodéficients : les types le plus souvent en cause sont
les virus des papillomes humains 16, 18, 31 et 33. Dans
l’épidermodysplasie verruciforme, maladie génétique se
compliquant de cancers cutanés multiples, on a une com-
binaison d’un facteur génétique, de l’infection par certains
types de virus des papillomes humains (type 5 par exemple)
et de l’exposition solaire.
3. Altérations tissulaires
Diverses altérations tissulaires peuvent favoriser la surve-
nue de carcinomes spinocellulaires : dégâts photo-induits
(exposition solaire naturelle chronique ou photothérapie),
radiothérapie, cicatrice de brûlure ou autres cicatrices,
ulcère de jambe, lichen scléreux génital et infection chro-
nique (tuberculose cutanée par exemple). La photothéra-
pie utilisée en dermatologie (UVA ou UVB seuls ou en
combinaison avec des photosensibilisants) pour diverses
maladies favorise la survenue de lésions précancéreuses
photo-induites et d’authentiques cancers cutanés, en par-
ticulier des carcinomes basocellulaires et des carcinomes
spinocellulaires. On ne peut donc poursuivre sans risque
certaines photothérapies au très long cours, chez des ato-
piques graves ou des malades atteints de psoriasis.
4. Substances exogènes
Il existe des substances exogènes favorisant la cancérisa-
tion cutanée : goudron de houille, hydrocarbures et arsenic
sont les carcinogènes les plus classiques, dont l’utilisation
professionnelle impose des mesures de protection.
Anatomie pathologique
Le diagnostic et les indications thérapeutiques reposent sur
l’examen anatomopathologique, qui suppose une biopsie
ou une excision complète de la tumeur.
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1. Carcinome basocellulaire
Le carcinome basocellulaire est fait de lobules de cellules
basophiles de petite taille connectés à l’épiderme et qui ont
une disposition cellulaire palissadique à la périphérie. On
trouve autour des massifs tumoraux des artéfacts de rétrac-
tion qui sont optiquement vides. Les cellules sont assez
régulières, de type basaloïde, c’est-à-dire qu’elles ressem-
blent aux cellules de la couche basale de l’épiderme. Les
mitoses sont peu fréquentes. Le stroma est riche en mucine
et en fibroblastes et est souvent inflammatoire, l’infiltrat
péritumoral étant composé de lymphocytes et de plasmo-
cytes. Dans les formes sclérodermiformes, la tumeur est
faite de petites travées de cellules épithéliales basophiles
mélangées à de nombreux fibroblastes et à du collagène
densifié.
2. Carcinome spinocellulaire
Le carcinome spinocellulaire est au contraire composé de
grandes cellules éosinophiles montrant des signes de kéra-
tinisation (dyskératose et enroulements cellulaires). Les
atypies nucléaires (noyaux de grande taille, hyperchroma-
tiques et de forme irrégulière) et les mitoses sont toujours
présentes. La tumeur plonge dans le terme ou l’hypoderme
et la partie inférieure en est souvent mal limitée. En sur-
face, l’ulcération est possible et la tumeur est recouverte
de parakératose (persistance de noyaux dans la couche cor-
née). Sur les bords, on voit fréquemment des signes de kéra-
tose précarcinomateuse : l’épiderme est globalement
aminci, mais sa couche basale est dédoublée, faite de cel-
lules irrégulières ou atypiques, parfois en mitose ; il n’y a
toutefois pas de franchissement de la membrane basale dans
les kératoses.
Il existe une forme in situ du carcinome spinocellulaire,
qu’on appelle « maladie de Bowen ». Elle se traduit par un
épaississement de l’épiderme qui perd son architecture et
sa maturation normales et est recouvert de parakératose.
On trouve des mitoses à tous les étages de l’épiderme et de
très nombreuses cellules atypiques (noyaux très irrégu-
liers), mais la membrane basale n’est pas franchie. Il existe
en général un infiltrat lympho-plasmocytaire dans le derme
sous-jacent.
Diagnostic
1. Diagnostic positif du carcinome basocellulaire
Il en exite trois grandes formes.
• Le carcinome basocellulaire est une tumeur globuleuse,
parfois ulcérée au centre, recouverte d’un épiderme lisse
sur lequel on observe des télangiectasies (dilatations capil-
laires permanentes). La lésion élémentaire est une perle
lisse, ferme et de couleur grisâtre ; le carcinome peut ainsi
être constitué d’une succession de perles de taille variable
formant une couronne ou une bordure « perlée » centrée
par une ulcération. Sa localisation préférentielle est le
visage ou le cou dans plus de 90 % des cas. Le carcinome
basocellulaire nodulaire peut être fortement pigmenté
(forme « tatouée »).

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Carcinome basocellulaire : noter la Carcinome basocellulaire superficiel :
bordure « perlée » entourant l’ulcéra- plaque érythémateuse fixe, chronique et bien
tion centrale. limitée, à surface squameuse et croûteuse.
• Le carcinome basocellulaire superficiel est une plaque
rouge plane, bien limitée, à extension très lentement cen-
trifuge. Elle est parfois recouverte de petites squames ou
de croûtes et peut être ulcérée, mais il n’y a pas en géné-
ral de perles caractéristiques. La localisation préférentielle
est ici le tronc. Ce carcinome basocellulaire est clinique-
ment très difficile à distinguer de certaines maladies inflam-
matoires.
• Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est une
petite plaque dure, brillante, mal limitée et déprimée, très
difficile à voir quand il n’y a pas d’ulcération. Elle évolue
lentement de façon centrifuge et finit par s’ulcérer. Au
contraire des deux autres formes, les limites de la tumeur
sont très difficiles à préciser, ce qui rend le geste chirurgi-
cal difficile, d’autant plus que ce carcinome du visage est
souvent localisé près des orifices.
• L’évolution est très lentement progressive, sans douleur
ni gêne fonctionnelle pendant des années. Les carcinomes
basocellulaires très évolués peuvent être mutilants et
détruire les tissus sous-jacents comme le muscle, l’os, voire
l’œil ou le cerveau. Les carcinomes basocellulaires sclé-
rodermiformes sont les plus mutilants et ont le pronostic
le plus défavorable car ils sont très infiltrants dans le derme
et l’hypoderme. Il n’y a pas d’adénopathies métastatiques
de carcinome basocellulaire et les métastases à distance
restent absolument exceptionnelles. Néanmoins, le décès
peut être la conséquence de l’envahissement local dans cer-
tains cas (fig. 1, 2 et 3).
2. Diagnostic positif
du carcinome spinocellulaire
Les carcinomes spinocellulaires surviennent dans la majo-
rité des cas sur une lésion précancéreuse. Les plus fré-
quentes sont les kératoses séniles ou kératoses actiniques,
qu’on voit sur peau claire découverte, et qui sont liées à
l’exposition solaire cumulative. Il s’agit de lésions croû-
Dermatologie
3
Carcinome basocellulaire scléro-
dermiforme : dépression centrale dure,
à contours géométriques.
teuses mal limitées reposant sur une base érythémateuse.
La croûte se reforme invariablement quand on l’arrache ;
elle peut être très hypertrophique et constituer une corne
cutanée. La distinction entre une kératose hypertrophique
et un carcinome spinocellulaire invasif est parfois difficile
à faire. L’équivalent de la kératose sénile sur les muqueuses
est la leucoplasie, particulièrement fréquente sur la lèvre
inférieure chez le fumeur. Il s’agit d’une plaque blanche,
irrégulière et hyperkératosique, reposant sur une base infil-
trée. Les carcinomes spinocellulaires peuvent aussi se déve-
lopper sur de multiples lésions tissulaires décrites plus haut.
De ce fait, toutes les localisations sur le tégument sont pos-
sibles.
Le carcinome spinocellulaire à sa phase d’état est typi-
quement une tumeur ulcéro-végétante à extension centri-
fuge et en profondeur. Il peut être mutilant et détruire le
pavillon de l’oreille par exemple. Certaines formes sont
purement ulcéreuses ou au contraire très végétantes et
papillomateuses (carcinome verruqueux). Ces tumeurs sont
facilement hémorragiques et la pression fait parfois appa-
raître de petits filaments de kératine ou de nécrose (les
« vermiotes »). La tumeur repose sur une base érythéma-
teuse et infiltrée, dure à la palpation. Sur un ulcère, le car-
cinome spinocellulaire se manifeste par un bourgeonne-
ment excessif.
La maladie de Bowen se caractérise par une plaque bien
limitée rouge et squameuse, qui évolue de façon centrifuge
ou vers la constitution d’une tumeur végétante.
Les carcinomes spinocellulaires des organes génitaux, des
mains, des oreilles et de la lèvre sont très lymphophiles et
des adénopathies métastatiques sont possibles. Les carci-
nomes spinocellulaires survenant sur des ulcères de jambe
sont de mauvais pronostic, car ils fusent dans l’os et sont
aussi très lymphophiles. Les métastases à distance sont pos-
sibles, il s’agit principalement de localisations pulmonaires
ou hépatiques (fig. 4, 5 et 6).
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 CANCERS CUTANÉS ÉPITHÉLIAUX
5
Carcinome spinocellulaire typique, ulcéré, de la
4 lèvre inférieure.
Maladie de Bowen (carcinome spi-
nocellulaire in situ) : grand placard
érythémato-squameux et croûteux.
3. Diagnostic différentiel
• Le diagnostic différentiel clinique carcinome basocellu-
laire-spinocellulaire n’est pas toujours évident, car les deux
tumeurs sont fréquemment ulcérées et partagent des loca-
lisations communes. Le carcinome basocellulaire superfi-
ciel ressemble beaucoup à la maladie de Bowen.
• Certaines tumeurs bénignes peuvent ressembler à des
carcinomes : le kératoacanthome en est le meilleur
exemple, car il est caractérisé par une lésion bourgeonnante
cratériforme ressemblant au carcinome spinocellulaire.
Seul l’examen histopathologique permet une distinction
formelle.
• La forme superficielle du carcinome basocellulaire
comme la maladie de Bowen peuvent être confondues avec
des plaques de psoriasis ou d’eczéma chronique. La lente
extension centrifuge, l’ulcération et l’absence de guéri-
son sous traitements locaux sont des éléments qui doivent
conduire à la biopsie.
• Le carcinome basocellulaire nodulaire dans sa forme
pigmentée ressemble beaucoup à un mélanome nodulaire.
Traitement
1. Traitement des tumeurs non compliquées
• Le traitement des cancers cutanés repose avant tout sur
l’excision chirurgicale de la lésion avec une petite marge
clinique saine de quelques millimètres en périphérie et en
passant à distance de la tumeur dans l’hypoderme. On va
jusqu’au cartilage ou à l’aponévrose quand il n’y a pas ou
peu de graisse (oreille, cuir chevelu, galea). Suivant la taille
et la localisation de la tumeur, on peut faire une anesthé-
sie locale ou générale. Le grand avantage de la chirurgie
est la possibilité de vérifier à l’examen histologique que
l’excision est complète ou non. On peut utiliser la chirur-
800 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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Carcinome spinocellulaire très
kératosique survenu sur une cica-
trice d’ulcère de jambe.
gie traditionnelle, la cryochirurgie, ou la technique de
Mohs, qui consiste à examiner extemporanément des sec-
tions multiples et progressives des bords de la pièce opé-
ratoire et de reprendre l’intervention s’il persiste du tissu
tumoral. Les carcinomes basocellulaires sclérodermi-
formes doivent bénéficier d’une excision plus large, car le
taux de récidive est élevé. Diverses techniques de chirur-
gie plastique permettent de reconstruire les pertes de sub-
stances, surtout dans les localisations difficiles du visage
qui constituent la majorité des cas.
• La radiothérapie peut être utilisée pour les carcinomes
inopérables ou chez les malades difficiles à anesthésier.
Les résultats à court terme sont identiques à ceux de la chi-
rurgie. Elle est contre-indiquée dans les carcinomes baso-
cellulaires sclérodermiformes et surtout chez les malades
atteints de nævomatose basocellulaire, chez lesquels elle
favorise la multiplication des tumeurs. La radiothérapie est
aussi utilisée comme traitement adjuvant des aires gan-
glionnaires en cas de carcinomes spinocellulaires des zones
« à risque » comme les oreilles, les organes génitaux, et les
extrémités en général.
Chez les malades très âgés ou atteints de très nombreux
carcinomes – en particulier dans les nævomatoses baso-
cellulaires – l’objectif n’est plus l’excision carcinologique
de toutes les lésions. On peut donc utiliser des traitements
tels que la cryothérapie ou l’électrocoagulation après cure-
tage, qui ne garantissent pas la guérison définitive.
Dans certaines localisations, des mono-chimiothérapies
intra-artérielles peuvent permettre de réduire la masse
tumorale avant intervention chirurgicale.
2. Carcinomes spinocellulaires métastatiques
En cas d’adénopathie métastatique de carcinome spino-
cellulaire, un curage ganglionnaire doit être associé à l’ex-

cision de la tumeur, suivi d’une irradiation de l’aire gan-
glionnaire. Une radiothérapie peut ensuite être proposée.
Les métastases hématogènes confèrent un très mauvais pro-
nostic aux carcinomes spinocellulaires : on utilise alors des
polychimiothérapies à base de méthotrexate, bléomycine,
5-fluorouracile et cisplatine.
3. Prophylaxie
Chez les malades génétiquement prédisposés, l’éviction
solaire est impérative (xeroderma pigmentosum). Les
écrans ou « crèmes » solaires ne sont pas suffisants. Chez
les sujets normaux mais à peau claire, l’application quoti-
dienne au long cours d’écrans solaires pourrait prévenir
l’apparition des kératoses actiniques. Il faut impérative-
ment traiter les lésions précancéreuses avant leur transfor-
mation, principalement par la cryothérapie à la neige car-
bonique ou à l’azote liquide. Le 5-fluorouracile peut être
utilisé en topique dans cette indication. Les rétinoïdes per
os (acitrétine) peuvent diminuer le nombre des nouvelles
tumeurs chez certains sujets qui ont de véritables carcino-
matoses cutanées. ■
Points Forts à retenir
• L’incidence des cancers cutanés est en
augmentation, mais ils n’ont qu’un faible impact
sur la mortalité, car leur malingité est
principalement locale.
Dermatologie
• Ils nécessitent toutefois impérativement d’être
dépistés et traités pour éviter des mutilations ou
un envahissement profond, car ces tumeurs se
situent surtout sur le visage chez des malades âgés.
• L’espérance de vie croissante est un autre
argument pour faire des excisions chirurgicales
curatrices, qui permettent une guérison définitive
dans la majorité des cas. Toutefois, des récidives et
surtout d’autres cancers de même nature sont
possibles, car le facteur de risque essentiel qu’est
l’exposition solaire est un facteur cumulatif.
• Si les carcinomes basocellulaires surviennent en
peau saine, la majorité des carcinomes
spinocellulaires se développent sur des lésions
précancéreuses, dont le traitement et la
surveillance permettent d’éviter la transformation.
POUR EN SAVOIR PLUS
Grosshans E. Les épithéliomas cutanés. Encycl Med Chir (Paris-
France), Dermatologie, 12750 A10, 1989 ; 7 : 18.
Dubertret L (ed.). Les cancers cutanés. Paris : Flammarion Méde-
cine-Sciences, 1992 : 583.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 801