Psychiatrie
A 65
Syndrome maniaque
Orientation diagnostique et principes du traitement
Pr Marie-Christine HARDY-BAYLÉ
Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, CH, hôpital Richaud, 78000 Versailles
Points Forts à comprendre
• Le prototype du syndrome maniaque est l’accès
maniaque survenant dans le cours de la maladie
maniaco-dépressive.
• Sur le plan sémiologique : les signes s’opposent à
ceux de l’état dépressif. Le syndrome maniaque
associe une tétrade symptomatique : un trouble de
l’humeur (euphorie, variabilité de l’humeur,
hyperesthésie affective), une accélération
psychique et motrice, une insomnie et un trouble
de contenus de pensée (vision positive de soi, du
monde, de l’avenir).
• Cet état s’accompagne de troubles de
comportement qui engagent le sujet dans des
situations à risque dont il méconnaît les
conséquences.
• Sur le plan diagnostique :
– ce syndrome peut être « pur » (dit alors primaire)
c’est-à-dire ne comporter que des signes de la série
thymique sus-décrits. Il signe alors le diagnostic de
maladie maniaco-dépressive bipolaire.
• Il peut s’accompagner de signes n’appartenant
pas à la série thymique et évoquant d’autres
diagnostics :
– signes dits « atypiques » évoquant le diagnostic
de schizophrénie ;
– signe de la série confusionnelle évoquant une
pathologie organique ou iatrogène.
• Sur le plan thérapeutique :
– l’hospitalisation s’impose en règle du fait des
risques encourus par le patient. Le traitement
repose sur les thymorégulateurs et (ou) les
neuroleptiques, beaucoup plus rarement sur la
sismothérapie.
• Le suivi à plus long terme dépend du cadre
diagnostic dans lequel s’inscrit l’épisode.
Orientation diagnostique
Sémiologie : syndrome maniaque typique
Il associe :
1. Un trouble de l’humeur
Deux types d’états d’humeur se rencontrent classiquement :
– soit l’humeur est euphorique, gaie, expansive et cela de
manière indépendante des situations. Rien ne peut ébran-
ler l’élation du sujet maniaque. Dans ce cas, l’euphorie
paraît non réactive à l’environnement ;
– soit l’humeur est versatile et la réactivité à l’environne-
ment est majeure. Même si l’euphorie est le plus souvent
au premier plan, des moments de tristesse peuvent surve-
nir. Ils sont en règle extrêmement brefs et ne remettent pas
en cause le diagnostic de syndrome maniaque. De même,
des réactions de colère sont fréquentes, se manifestant sur-
tout en réponse à une opposition. Certains auteurs consi-
dèrent que l’irritabilité et la versatilité de l’humeur avec
sentiments dépressifs fluctuants sont plus fréquents que
l’euphorie.
Dans tous les cas, l’hyperesthésie affective s’oppose à
l’anesthésie affective du déprimé. Quel que soit le mouve-
ment d’humeur vécu par le sujet maniaque, il est vécu inten-
sément.
2. Accélération psychomotrice
L’incapacité à freiner ses pensées et ses actions. Au ralen-
tissement dépressif s’oppose l’accélération maniaque :
• Dans le champ de la pensée et du discours : à la bran-
dypsychie du déprimé s’oppose la tachypsychie du
maniaque (ou fuite des idées), le sujet pouvant avoir la sen-
sation subjective du défilement rapide de sa pensée.
Son discours est rapide et prolixe (logorrhée). Parfois, il
utilise l’écriture pour exprimer cet emballement psychique
(graphorrhée).
La rapidité des associations de pensée s’accompagne sou-
vent d’un relâchement des associations. Les liens entre les
pensées sont superficiels et ludiques : les jeux de mots sont
fréquents.
Dans les formes modérées, le maniaque peut faire rire et
son discours peut être riche et brillant. Mais lorsque le
rythme s’accélère, il passe du coq à l’âne, associe sur les
mots qui viennent d’être prononcés plutôt que sur le thème
de son discours et devient impossible à suivre. Le discours
devient désordonné, voire incohérent. L’accélération
touche aussi d’autres facultés que le langagé : l’attention
est facilement attirée par des stimulus extérieurs sans rap-
port avec la conversation ou l’action en cours, l’hyper-
mnésie est fréquente.
• Dans le champ de l’action on retrouve la même agita-
tion. Le maniaque a de grandes difficultés à rester inactif.
L’efficacité des actions entreprise est variable. Dans les
formes de moindre intensité l’efficacité reste bonne voire
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 SYNDROME MANIAQUE
supérieure à celle qu’elle est en dehors de périodes
maniaques. L’activité reste orientée vers un but. Dans les
formes d’intensité importante, l’hyperactivité est stérile.
Le sujet présente une agitation psychomotrice.
3. Les troubles du contenu de pensée
L’incapacité à avoir une perception objective de soi-même,
du monde et de l’avenir.
• Le maniaque a une vision positive de lui-même. Cette
augmentation de l’estime de soi peut aller d’une confiance
accrue dans ses capacités, à la conviction d’être génial ou
porteur de dons extraordinaires. Des idées délirantes méga-
lomaniaques ne sont pas rares dans ces états : le malade
peut alors se croire inspiré par Dieu (thème mystique), issu
d’une famille royale (thème de filiation) ou investi d’une
mission telle que sauver l’humanité (thème messianique).
On parle alors de manie délirante.
• Le maniaque a une vision positive du monde (« tout est
beau dans le monde »).
• Le maniaque a une vision positive du futur. Au pessi-
misme du déprimé s’oppose l’optimisme du maniaque.
Cette triade, associée au manque de contrôle lié à l’accé-
lération psychomotrice, conduit fréquemment le maniaque
a élaborer des projets irréalistes.
Signes somatiques
La réduction du temps de sommeil est un signe constant,
quand il n’est pas masqué par une prise d’hypnotique. Clas-
siquement, le maniaque n’en ressent aucune fatigue.
Autres éléments du diagnostic
L’ensemble de ces perturbations rend compte des troubles
du comportement observés chez le sujet maniaque, mar-
qués par l’engagement dans des activités agréables mais
présentant de grands risques : achats inconsidérés,
conduites sexuelles inconséquentes, investissements com-
merciaux déraisonnables…
Cet état est en rupture avec l’état antérieur du sujet. La
connaissance de cet état antérieur est donc un élément
important du diagnostic.
Le plus souvent le maniaque ne reconnaît pas le caractère
pathologique de son comportement. Cet élément est à
prendre en compte dans sa prise en charge.
La survenue d’un état maniaque pose le diagnostic de mala-
die maniaco-dépressive de forme bipolaire. Le risque évo-
lutif de la maladie maniaco-dépressive est la récurrence des
accès. C’est pourquoi un traitement préventif est proposé
au sujet atteint de ce type de trouble.
La subdivision de la maladie maniaco-dépressive en deux
formes : unipolaire (accès dépressifs récurrents) et bipo-
laire (alternance d’accès dépressifs et maniaques ou accès
maniaques récurrents), selon que des accès maniaques sur-
viennent dans le cours évolutif de la maladie, bien que
contestée par certains auteurs, se justifie par un certain
nombre d’arguments (génétique, évolutif, clinique, de per-
sonnalité) et notamment par des conduites thérapeutiques
différentes. Ainsi, les formes bipolaires seraient plus sen-
sibles aux thymorégulateurs que les formes unipolaires.
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Formes cliniques
Elles ne posent pas de problèmes diagnostiques.
Mais comportant des spécificités évolutives et (ou) théra-
peutiques.
1. Formes mixtes
C’est l’intrication, stable dans le temps, de symptômes
dépressifs et maniaques.
À titre d’exemple, devant un étant remplissant tous les cri-
tères d’un syndrome maniaque, vont être observés : une
humeur dépressive stable, une diminution marquée d’inté-
rêt dans presque toutes les activités, une hypersomnie, une
fatigue ou une perte d’énergie, des sentiments d’indignité
ou de culpabilité excessive…
Ces états, qui peuvent facilement être attribués à la mala-
die maniaco-dépressive (pas de difficultés de diagnostic),
méritent d’être décrits du fait de leur résistance aux théra-
peutiques habituelles de l’accès maniaque (difficultés thé-
rapeutiques).
2. Épisodes hypomaniaques
Ce sont des formes atténués de manie. Dans ces formes,
on peut observer un accroissement des performances et une
créativité inhabituelle. Le diagnostic peut être difficile. Un
élément important est alors la rupture que constitue cet état
en regard de l’état habituel du patient, rupture souvent évi-
dente pour l’entourage, mais fréquemment non reconnue
par le patient.
La gravité de ces formes tient à leur caractère instable et
au risque d’aggravation symptomatique qu’il implique.
La reconnaissance de ces formes est particulièrement
importante dans le cours d’une maladie maniaco-dépres-
sive puisqu’elle permet de poser le diagnostic de forme
bipolaire de trouble de l’humeur qui impose certaines
mesures thérapeutiques.
C’est pourquoi, ces dernières années, de nombreuses don-
nées ont été apportées à la connaissance de ces formes d’in-
tensité modérée. La notion de tempéraments affectifs ou
de formes sub-syndromiques de l’humeur qualifie ces états
proches dans leur description de troubles de la personna-
lité (il s’agit plus d’une manière d’être que de symptômes
francs de l’humeur), antérieurement nommées personnali-
tés cyclothymique ou hyperthymique et aujourd’hui plus
clairement considérées comme des formes a minima de
troubles maniaco-dépressifs.
3. Manies délirantes
Nous l’avons déjà évoqué dans la description des contenus
de pensée de la forme typique. L’une des caractéristiques
de ce délire aigu est la « congruence à l’humeur » des idées
délirantes, c’est-à-dire que la thématique délirante est de
contenu positif comme l’est une idée délirante mégaloma-
niaque.
Cependant, des thèmes de persécution (dits « non
congruents à l’humeur » car de contenu douloureux et
angoissant) peuvent apparaître. Il faudra toujours en
rechercher le lien avec les idées mégalomaniaques : « on

me persécute parce que je suis important » ce qui permet
de rattacher ce thème de persécution à une thématique
« congruente à l’humeur ».
En l’absence d’incohérence, cet état est facilement reconnu
comme appartenant à la maladie maniaco-dépressive.
Cette forme mérite d’être décrite du fait de ses spécificités
évolutive et thérapeutique.
En effet, une activité délirante, surtout de contenu méga-
lomaniaque et donc investie positivement par le sujet, peut
avoir des conséquences évolutives graves. Il n’est pas rare,
en effet, après quelques épisodes de ce type, au cours des-
quels la même construction délirante resurgit régulière-
ment, de constater, entre les épisodes, la persistance d’une
croyance d’ordre délirant, de même contenu que celui
exprimé durant l’accès. On peut ainsi observer l’autono-
misation d’une activité délirante, évoluant pour son propre
compte, indépendamment du trouble thymique qui lui a
donné naissance, et pouvant induire un diagnostic de délire
chronique primaire, le plus souvent dans ce cadre, de type
paraphrénique.
Du fait de ces risques évolutifs, un épisode de manie déli-
rante doit être considérée comme une « urgence psychia-
trique » et impose des mesures thérapeutiques spécifiques.
4. Fureur maniaque
Bien que rare, elle impose des mesures thérapeutiques d’ur-
gence (le plus souvent des sismothérapies d’emblée) du
fait de la gravité du tableau. Elle se caractérise par un état
de fureur où l’agitation agressive et violente domine.
Formes cliniques pouvant poser
des problèmes diagnostiques
1. Signes évoquant une schizophrénie:
la manie dite atypique
Parmi ces signes, il faut citer :
– l’incohérence du discours qui en impose pour une dis-
cordance intellectuelle, et qui, lorsqu’elle apparaît chez un
sujet jeune, peut faire évoquer le diagnostic de schizo-
phrénie ;
– l’absence de syntonie (accord affectif avec l’entourage)
et d’hyperesthésie affective fait penser à une discordance
affective (émoussement affectif) ;
– une hyperactivité stéréotypé, mécanique et pauvre.
L’absence de tout trouble psychopathologique antérieur à
l’épisode, certaines caractéristiques cliniques comme la
persistance d’un « bon contact » (argument contre l’exis-
tence d’une discordance affective), la prévalence des idées
délirantes congruentes à l’humeur sur d’autres idées non
congruentes à l’humeur (comme des thèmes hypocon-
driaques, de transformation corporelle ou d’influence) et
des antécédents familiaux de troubles thypiques, évoquent
le diagnostic de trouble de l’humeur. Mais souvent il fau-
dra attendre la résolution de l’accès et la restitutio ad inte-
grum constatée dans le seul trouble thymique pour porter
le diagnostic.
Psychiatrie
2. Signes évoquant une pathologie organique
ou iatrogène
La présence de signes confusionnels ou de la série démen-
tielle doit toujours évoquer l’organicité des troubles, sur-
tout lors d’un premier accès chez un sujet âgé. L’irritabi-
lité, les comportements agressifs, les idées délirantes
seraient plus constantes dans ce cas.
Un examen somatique s’impose même en l’absence de
signes confusionnels lors d’un premier accès chez un sujet
âgé. La présence des autres signes de la maladie organique
en cause orientent le diagnostic étiologique.
Chez un sujet jeune, les signes confusionnels doivent faire
rechercher, en premier lieu une prise de toxiques. Elle doit
être de recherche systématique.
Syndrome maniaque et organicité
L’examen somatique d’un patient présentant un syndrome d’excita-
tion est indispensable surtout dans certaines circonstances :
– en présence de signes de confusion (désorientation temporo-spa-
tiale ; troubles de la vigilance ; perplexité anxieuse) ;
– chez un sujet âgé ;
– en l’absence d’antécédents personnels et familiaux de troubles de
l’humeur ;
– chez un sujet ayant des antécédents personnels mais présentant une
symptomatologie inhabituelle ;
– en présence d’une maladie somatique connue pouvant entraîner des
désordres ioniques ou métaboliques.
De nombreuses pathologies organiques, de nombreux
toxiques (cocaïne, hachisch, amphétamines, hallucino-
gènes…) et certaines médicaments (corticoïdes, isoniazide,
L-dopa, cyclosérine) peuvent induire des états d’excitation.
Les pathologies sont essentiellement neurologiques
(lésions des lobes frontaux et du diencéphale antérieur
notamment) ou endocriniennes (maladie de Cushing
notamment).
La question qui se pose toujours dans de telles intrications
est celle de l’influence réelle de la pathologie organique ou
toxique : cause exclusive de l’excitation ou simple facteur
déclenchant chez un maniaco-dépressif ?
Principes de traitement
Traitement de l’accès maniaque
de la maladie maniaco-dépressive
En dehors des formes d’intensité légère ou modérée, l’hos-
pitalisation est indispensable du fait de la fréquence des
troubles du comportement et de la non-reconnaissance
habituelle de la pathologie par le patient.
Lorsque des troubles du comportement existent, a fortiori
en cas d’activité délirante (projets délirants), et en cas de
refus du patient d’être hospitalisé, un recours à une mesure
légale peut se justifier : plus souvent hospitalisation sur la
demande d’un tiers (HDT) qu’hospitalisation d’office (car
il existe rarement un risque pour autrui).
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 807
 SYNDROME MANIAQUE
Dans tous les cas, il faudra penser à la protection des biens
du sujet. En cas de risques de dépenses excessives, une sau-
vegarde de justice (mesure peu contraignante) peut se jus-
tifier.
1. Traitement initial
Il est fonction de l’intensité de l’accès et de sa forme cli-
nique.
• Dans les formes modérées. La prescription d’un thymo-
régulateur seul se justifie. Trois thymorégulateurs peuvent
être utilisés : le lithium, la carbamazépine (Tégrétol) ou le
Dépamide.
L’avantage d’un thymorégulateur sur un traitement neuro-
leptique repose sur une action antimaniaque plus spéci-
fique et plus globale et sur une meilleure tolérance. Son
inconvénient tient au caractère moins incisif et plus tardif
de son action, qui ne se manifeste en général pas avant 7 à
10 jours de traitement. C’est pourquoi, dans les formes plus
sévères, un traitement neuroleptique est en règle proposé.
• Dans les formes de forte intensité. Le traitement initial
fait le plus souvent appel aux neuroleptiques.
Tous les neuroleptiques ont une action antimaniaque. Le
choix du produit repose sur différents critères : le respect des
contre-indications (elles sont rares et en règle relatives), les
antécédents du sujet (un neuroleptique qui se sera révélé effi-
cace et bien toléré lors d’épisodes antérieurs devra être retenu
en première intention), les habitudes de prescription.
L’association de deux neuroleptiques n’a jamais fait la
preuve de sa supériorité sur la monothérapie.
Le choix de la posologie repose sur trois critères : la poso-
logie moyenne efficace du produit, l’existence de pres-
criptions antérieures (la posologie précédemment efficace
peut servir de guide), la réactivité aux premières prises du
produit et en particulier l’effet sédatif obtenu. En début de
traitement la tolérance est un meilleur indicateur que l’’effi-
cacité qui impose quelques jours de traitement pour être
évaluée.
À partir de ces indices la posologie adéquate pourra être
ajustée en quelques jours (2 à 5 jours). À titre d’exemple,
on pourra proposer un traitement par halopéridol, Haldol
– à la dose de 5 à 30 mg par jour ou de chlorpromazine,
Largactil – de 150 à 400 mg par jour. Cependant, lors d’états
maniaques très agités, des doses de neuroleptiques consi-
dérées comme importantes peuvent être justifiées (400 à
500 mg de chlorpromazine ou équivalent). L’action anti-
maniaque d’un neuroleptique ne peut être évalué qu’après
10 à 14 jours de traitement. Après ce délai, en l’absence
d’efficacité, un changement de traitement se justifie : autre
neuroleptique, association d’un thymorégulateur ou élec-
troconvulsivothérapie.
L’association à un thymorégulateur peut se justifier dans
le traitement de l’accès lui-même. Sa poursuite ultérieure,
dans un but prophylactique, devra être discutée avec le
patient. Une telle prescription ne se conçoit en effet que
dans le cadre d’une alliance thérapeutique dans laquelle le
malade accepte un traitement au long cours à visée pré-
ventive.
Les sismothérapies sont réservées aux formes sévères ou
résistantes aux traitements neuroleptiques.
808 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Après disparition de la symptomatologie maniaque le trai-
tement neuroleptique sera progressivement réduit en sur-
veillant l’absence de résurgence symptomatique. Aucun
critère, a priori, ne permet de prévoir de manière sûre, la
durée du traitement. Dans la pratique, un traitement de 3-
4 mois est souvent nécessaire. En cas de thymorégulateur
associé, l’arrêt des neuroleptiques peut être plus rapide, le
thymorégulateur ayant un effet antimaniaque.
Recherches en matière de traitement
L’efficacité de nombreux produits a été testée dans le syndrome
maniaque. Des produits d’action aussi diverse que la clonidine (clo-
nidine, Catapressan), les anticalciques, certaines benzodiazépines
(clonazépam, Ritrovil ; lorazépam, Témesta)… ont aisi montré une
efficacité. Aux États-Unis, les benzodiazépines sont souvent pres-
crites en première intention dans des formes d’intensité légère ou
modérée.
L’ensemble de ces tentatives s’explique par la mauvaise tolérance
habituelle des neuroleptiques et l’espoir de trouver des molécules effi-
caces dénuées de tels effets secondaires.
• Dans les hypomanies. Le traitement est thymorégulateur.
La poursuite de ce traitement, prescrit alors à visée pré-
ventive, est lié à l’accord du patient.
• Dans les formes délirantes. Le traitement est neurolep-
tique. En cas de résistance au traitement, l’électroconvul-
sivothérapie peut être proposée.
• Dans les formes mixtes. Les antidépresseurs doivent être
arrêtés, et un thymorégulateur prescrit. Les anticonvulsi-
vants seraient plus efficaces dans cette indication. En cas
de formes d’intensité sévère, et en l’absence d’efficacité
des neuroleptiques, l’électroconvulsivothérapie se justifie.
• Dans les manies furieuses. Les sysmothérapies d’em-
blée se justifient.
2. À plus long terme
C’est le traitement de la maladie maniaco-dépressive bipo-
laire dont le risque est la récurrence des accès.
Il repose sur le traitement préventif des récidives que per-
met, le plus souvent, la prescription d’un thymorégulateur.
Stratégies thérapeutiques
en cas de pathologie associée
1. Dans les pathologies organiques
Le traitement est celui de la cause. Le protocole de traite-
ment de l’accès maniaque dans ce cadre est le même que
celui d’un accès maniaque d’une maladie maniaco-dépres-
sive. Cependant, dans le cas d’une pathologie cérébrale
concomitante, les traitements psychotropes sont moins bien
tolérés et peuvent notamment induire plus fréquemment
des états confusionnels. Concernant les thymorégulateurs,
il serait plus adapté dans cette indication d’utiliser les anti-
convulsivants en première intention plutôt que la lithothé-
rapie.

2. En cas de pathologie iatrogène
Si le produit en cause peut être interrompu, on traitera le
trouble de l’humeur selon les mêmes modalités que dans
la maladie maniaco-dépressive.
Dans la schizophrénie
Lorsque les oscillations de l’humeur sont importantes
(formes dysthymiques de schizophrénie) les thymorégula-
teurs peuvent être associés avec les neuroleptiques, pres-
crits au long cours.
Son efficacité sur les rechutes est moindre que dans la mala-
die maniaco-dépressive et elle n’a aucune action sur les
signes schizophréniques. ■ • Dans la schizophrénie, le traitement est celui de
Points Forts à retenir
• La reconnaissance d’un syndrome maniaque
repose sur une tétrade symptomatique (trouble de
l’humeur, accélération psycho-motrice, insomnie,
troubles de contenus de pensée).
• Le tableau peut être « pur » c’est-à-dire ne
comporter que des signes de la série thymique. Il
n’est pas toujours de reconnaissance facile car il
peut prendre de nombreux masques. Il peut être
très polymorphe dans son expression
symptomatique ou variable dans son intensité
faisant douter du diagnostic syndromique. Chacun
de ses masques (forme délirante, forme mixte,
hypomanie) possèdent une spécificité évolutive qui
implique des mesures thérapeutiques spécifiques.
• Des syndromes d’allure maniaque peuvent
s’observer soit dans le cours d’une schizophrénie
(des signes schizophréniques évoquent le
Psychiatrie
diagnostic) soit au cours d’une pathologie
organique, soit induit par des substances
pharmacologiques (un examen médical doit être
réalisé surtout devant des signes de la série
confusionnelle).
• Le traitement est syndromique et, à plus long
terme, repose sur le cadre diagnostic dans lequel
l’épisode est survenu.
• Dans la maladie maniaco-dépressive le
traitement au long cours est préventif des
rechutes : c’est le traitement thymorégulateur.
la schizophrénie auquel il faut associer un
thymorégulateur.
• Dans les pathologies organiques, le traitement et
le pronostic sont liés aux possibilités
thérapeutiques de la maladie en cause.
SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
Conduite à tenir devant un état maniaque
– L’hospitalisation est en règle nécessaire du fait des troubles du com-
portement comportant des risques (conséquences socio-profes-
sionnelles possibles) et de l’absence habituelle de reconnaissance des
troubles par le patient.
– Le traitement associe diversement neuroleptiques et (ou) thymo-
régulateur ou sismothérapie en fonction de la forme clinique, de l’in-
tensité de la symptomatologie et de l’étiologie du trouble.
– À plus long terme, le traitement dépend du cadre diagnostic dans
lequel l’accès maniaque s’inscrit. En cas de maladie maniaco-dépres-
sive bipolaire, le traitement est préventif et thymorégulateur. La mise
en route d’un tel traitement au long cours, non plus curatif mais pré-
ventif, impose l’acceptation du patient et ne peut se concevoir que
dans le cadre d’une alliance thérapeutique.
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