Psychiatrie
B 242
Syndrome névrotique :
hystérie de conversion
Diagnostic, traitement
Dr Isabelle MOURAD, Pr Jean ADÈS
Service de psychiatrie, hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92701 Colombes cedex.
Points Forts à comprendre
• Le terme d’hystérie désigne des manifestations
disparates : des symptômes, un type de
personnalité, un style d’expression des émotions.
• Les classifications critériologiques récentes ont
supplanté les classifications qui prolongeaient
les descriptions de Freud : la névrose hystérique
associant la personnalité hystérique
et des symptômes de conversion.
• Ces symptômes conversifs peuvent être
d’expression somatique ou psychique.
• Les classifications plus récentes (DSM IV
ou CIM 10) ont démantelé le concept de nécrose
hystérique et ont divisé les symptômes hystériques
en deux grandes catégories : les troubles
somatoformes (somatisation, conversion, algie)
et les troubles dissociatifs (amnésie, fugue, trouble
de l’identité, transe).
Syndromes hystériques
Symptômes somatiques durables
1. Atteintes motrices
• L’astasie-abasie est fréquente ; elle est caractérisée par
une incapacité à se tenir debout et à marcher, entraînant
des chutes parfois spectaculaires, sans déficit neurologique
objectivable. Elle est fluctuante, peut durer de quelques
semaines à quelques mois et récidiver. Elle est parfois asso-
ciée à des symptômes mineurs de type vertiges, dérobe-
ments des jambes, impression d’instabilité à la marche.
• Les paralysies et les contractures de divers groupes mus-
culaires peuvent être observées. Il n’existe aucun signe
objectif d’atteinte lésionnelle centrale ou périphérique.
Elles ne respectent pas la systématisation anatomique mais
prennent modèle sur les représentations populaires, expri-
mant l’idée que le malade se fait des maladies et du fonc-
tionnement de son propre corps. Tout type de tableau peut
se voir : on a décrit des paralysies « en marche de veste »,
« en manchette » (Janet), des monoplégies, des hémiplé-
gies, des quadriplégies, des paralysies du pouce. Les para-
lysies siègent plus volontiers du côté gauche. Les contrac-
tures peuvent concerner un membre, un doigt, un muscle
du cou réalisant un torticolis, ou les muscles paravertébraux
(camptocormie). Le diagnostic repose sur l’absence de sys-
tématisation des symptômes et de signes neurologiques
objectifs.
• Des mouvements anormaux peuvent apparaître, ils sont
également non systématisés et réalisent le plus souvent des
tremblements, des mouvements choréiques, des tics. Ils
sont peu gênants mais rechutent fréquemment et ont ten-
dance à se chroniciser.
2. Atteintes sensitives
Les atteintes sensitives s’associent souvent aux atteintes
motrices.
• Les anesthésies peuvent atteindre la sensibilité superfi-
cielle et profonde, elles peuvent être complètes ou par-
tielles, leur localisation est variable et influencée par les
conditions de l’examen. Leur distribution anatomique cor-
respond à la partie du corps qui, pour le sujet, symbolise
sa maladie. Elles sont souvent décrites par des métaphores
vestimentaires (anesthésie en manche, en doigt de gant, en
caleçon, en botte), hémianesthésie du corps au « cordeau »,
anesthésie d’un membre avec incapacité à l’utiliser sans le
regard.
• Des points hyperesthésiques peuvent être associés à
l’anesthésie cutanée et muqueuse. Les descriptions clas-
siques étant le « clou hystérique » de Sydenham au som-
met du crâne, les « zones hystérogènes » de Charcot, en
particulier les points ovariens dont la compression
déclenche une attaque.
• Les algies sont très fréquentes. Elles s’observent chez les
hommes et chez les femmes, à tous les âges, mais leur fré-
quence et leur caractère rebelle augmentent avec l’âge. Ces
douleurs sont fixes, ou leur localisation est variable ; elles
peuvent être temporaires ou persistantes mais entraînent
souvent une impotence fonctionnelle disproportionnée. Les
principales localisations sont, par ordre de fréquence
décroissant, la tête et le cou, le thorax et les membres supé-
rieurs, le tronc et le dos, la région pelvienne. Ces algies
expliquent en partie la multiplication des consultations
médicales par les hystériques.
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 SYNDROME NÉVROTIQUE : HYSTÉRIE DE CONVERSION
3. Atteintes sensorielles
• Atteinte visuelle : les atteintes sensorielles concernent
surtout la vue : rétrécissement concentrique ou circulaire
du champ visuel, scotome ou amblyopie transitoire, diplo-
pie monoculaire, hémianopsie, macropsie ou micropsie,
brouillard visuel. Les troubles visuels sont volontiers tran-
sitoires chez la femme, plus massifs et chroniques chez
l’homme (cécité).
• Atteinte auditive : la surdité survient électivement après
un choc émotionnel avec stimulus sonore (explosion) ; elle
se rencontre volontiers dans certaines professions où l’au-
dition a une place importante (standardiste).
4. Phonation
L’atteinte de la phonation est fréquente chez la femme et
se traduit par une aphonie ou une dysphonie, c’est-à-dire
une impossibilité de parler autrement qu’en chuchotant
d’une voix à peine audible. La communication gestuelle,
l’expression orale ou écrite sont respectées. D’autres
troubles tels que des bégaiements, aboiements, mugisse-
ments, se rencontrent parfois ainsi que le mutisme total sur-
venant surtout après un choc émotionnel.
5. Système neurovégétatif
Les symptômes somatiques durables peuvent également
concerner le système neurovégétatif. Ces atteintes réali-
sent des spasmes des muscles lisses et des sphincters : on
peut observer des spasmes pharyngés pouvant empêcher
toute alimentation, une « boule œsophagienne », des vomis-
sements incoercibles, des spasmes respiratoires avec « toux
nerveuse », des spasmes vésicaux avec rétention d’urine ou
énurésie, un vaginisme.
Le cathémophrénose ou « gros ventre hystérique » est lié
au spasme du diaphragme associé à un tympanisme abdo-
minal. Le tableau se complète parfois par un arrêt des règles
et un gonflement mammaire réalisant une « grossesse ner-
veuse », devenue aujourd’hui exceptionnelle.
Des troubles vasomoteurs et trophiques accompagnent
exceptionnellement certaines paralysies (épaississement des
téguments, refroidissement, cyanose, œdèmes sous-cutanés).
Une prédisposition somatique peut les expliquer mais leur
entretien volontaire est parfois suspecté (pathomimies). Leur
surveillance étroite entraîne souvent leur disparition ; il en
est de même pour d’autres pathomimies, telles que les fièvres
inexplicables, les hémorragies localisées, les stigmates.
Les troubles alimentaires sont fréquents, anorexie sans mai-
greur marquée ni aménorrhée, associée à des vomissements.
Les troubles psycho-sexuels sont presque constants selon
certains auteurs. Chez la femme, on observe une diminu-
tion de la libido, une frigidité voire une répugnance pour
la sexualité. Les dyspareunies sont souvent évoquées pour
éviter les relations sexuelles. Les troubles des règles asso-
cient souvent des dysménorrhées, des aménorrhées. Chez
l’homme, les troubles sexuels sont moins fréquents : éja-
culation précoce, impuissance.
Symptômes somatiques paroxystiques
Les crises excito-motrices réalisent classiquement la grande
attaque de Charcot, qui peut durer de 10 à 15 minutes ; elles
comprend successivement, après une aura d’angoisse
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somatique, une phase épileptoïde tonique, puis clonique
désordonnée, une phase de contorsions en arc de cercle,
une phase d’attitudes passionnelles mimées avec immobi-
lité extatique ou agitation frénétique, des transes. Les crises
mineures sont aujourd’hui bien plus fréquentes : pseudo-
crises « convulsives » hystériques, le plus souvent sans mor-
sure ni incontinence urinaire, ni blessure ; crises d’agita-
tion, « crise de nerfs », crises syncopales, évanouissements,
crises tétaniformes, souvent qualifiées de « spasmophilie ».
Symptômes conversifs
d’expression psychique
1. Troubles de la mémoire
Les troubles de mémoire de l’hystérique sont caractérisés par
une difficulté élective à évoquer certains souvenirs (amnésie
psychogène). L’évocation biographique est floue, imprécise
et abonde en lacunes et oublis. L’amnésie infantile prolon-
gée est caractéristique. Les amnésies électives correspondent
à l’oubli sélectif d’une expérience honteuse ou pénible, d’une
période de vie, ou la méconnaissance systématique d’un évé-
nement douloureux. Les illusions de mémoires et les fabula-
tions viennent souvent combler les lacunes liées à l’amnésie
élective. Les plus caractéristiques sont les faux souvenirs de
scènes infantiles de séduction ou de viols.
2. Inhibition intellectuelle
L’inhibition intellectuelle peut être le symptôme unique,
caractérisé par l’incapacité à effectuer un effort intellectuel
et un désinvestissement de la vie psychique et relationnelle.
3. Troubles de la vigilance
Le plus commun de ces troubles chez l’hystérique est la
distractivité qui permet au patient de négliger les percep-
tions extérieures vécues comme déplaisantes.
• Les états somnambuliques représentent un aspect carac-
téristique des phénomènes de clivage de la conscience.
• Les fugues dissociatives, caractérisées par un ou plusieurs
épisodes de voyage soudain, inattendu, réfléchi, loin du
domicile ou du lieu habituel de travail associés à une inca-
pacité à rappeler son propre passé et son identité. L’amné-
sie d’identité, rare, en représente une forme extrême.
• Les troubles dissociatifs de l’identité ou personnalité
multiple sont des troubles de l’identité réalisant une ou plu-
sieurs personnalités distinctes ayant chacune des attitudes
et un comportement particuliers.
• Les états crépusculaires réalisent un état second res-
semblant à l’absence temporale susceptible de durer de
quelques jours à deux ou trois semaines. Le syndrome de
Ganser (altération de la mémoire, réponses à côté ou
absurdes) en constitue une variété rare.
• La stupeur dissociative réalise un état d’immobilisme
avec réduction de la motricité volontaire et du langage,
conservation de la réactivité du regard.
Diagnostic de conversion hystérique
Le diagnostic de conversion hystérique ne doit être porté
qu’avec prudence, car les erreurs sont fréquentes et le risque
de méconnaître une pathologie organique est réel.

Pour poser ce diagnostic, il est nécessaire de caractériser
convenablement les symptômes du patient. Les symptômes
conversifs sont souvent particuliers, mobiles, variables,
suggestibles. Ils sont présentés de façon théâtrale et on
retrouve le plus souvent une « belle indifférence », c’est-à-
dire qu’aucune participation affective, notamment
anxieuse, n’est associée à la description des symptômes
comme ce pourrait être le cas lors d’une atteinte organique.
On repère souvent des facteurs déclenchants et l’existence
de bénéfices secondaires. Pour orienter le diagnostic, il est
indispensable de connaître les antécédents d’accidents
conversifs du patient, s’ils existent, mais également les élé-
ments de personnalité (histrionisme, égocentrisme, labilité
émotionnelle, facticité des affects, dépendance affective,
érotisation des rapports sociaux, avidité affective). L’élé-
ment le plus sûr pour orienter le diagnostic repose sur l’ab-
sence de systématisation organique de ces symptômes,
encore faut-il pouvoir éliminer toutes les étiologies, même
les plus rares. Dans tous les cas, il est indispensable de réa-
liser un examen somatique et notamment neurologique
complet. En effet, de nombreuses affections organiques
peuvent rendre compte de manifestations apparemment
hystérique (sclérose en plaque, épilepsie partielle, tumeurs
cérébrales, détérioration mentale, hypoglycémie, hypocal-
cémie, prophyrie). Il faut souvent s’aider d’explorations
complémentaires (électroencéphalogramme, scanner, avis
spécialisés…) afin de ne pas méconnaître un diagnostic
organique, sans pour autant se laisser entraîner dans un cir-
cuit interminable d’examens inutiles et coûteux.
Approche thérapeutique
Le traitement de l’hystérie commence dès le premier
contact avec le patient : le médecin doit se garder, par son
attitude, ses remarques ou allusions, de renforcer ou d’in-
duire des symptômes, d’aggraver des situations conflic-
tuelles. En pratique, certaines méthodes thérapeutiques
visent à amener le patient à abandonner ses symptômes.
• L’isolement (simple éloignement de l’entourage ou hos-
pitalisation) permet de rompre les afférences socio-fami-
liales. Le milieu hospitalier peut permettre de dévaloriser
les bénéfices secondaires liés à l’utilisation des symptômes
qui se trouvent pénalisée par l’isolement.
Les procédés de suggestion utilisent la persuasion qui suf-
fit généralement à faire disparaître un accident paroxys-
tique ; elle est souvent inefficace, en revanche, sur une
manifestation conversive durable. Le patient ne doit pas
être confronté directement à son symptôme, une attention
trop directe portée à la conversion risquant de majorer
l’anxiété et l’impression d’incompréhension ressentie par
le patient. L’essentiel de la prise en charge repose sur la
réassurance et la relaxation. Le principal objectif est l’éta-
blissement d’une relation thérapeutique stable, constante
et rassurante avec le patient. Si les symptômes de conver-
sion ne disparaissent pas rapidement, d’autres techniques
peuvent être proposées, parmi lesquelles la narco-analyse,
l’hypnose ou la thérapie comportementale. Quelles qu’en
soient les modalités, un traitement actif et rapide est tou-
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jours souhaitable car plus la conversion est prolongée, puis
elle risque de récidiver, voire de se chroniciser.
• La narco-analyse consiste à injecter très lentement, par
voie intraveineuse, des barbituriques ou plus rarement des
benzodiazépines. Le patient est ensuite incité à évoquer les
facteurs de stress et les conflits de son existence. Cette tech-
nique peut être efficace de manière transitoire, permettant
une diminution des symptômes conversifs et une meilleure
connaissance du patient et de sa biographie. L’efficacité est
cependant beaucoup plus limitée en cas de conversions
anciennes.
• L’hypnose permet aussi de faire disparaître de manière
transitoire les symptômes conversifs qui réapparaissent dès
que le patient n’est plus sous hypnose. Le thérapeute peut
utiliser des techniques de suggestion post-hypnotique pour
obtenir des effets plus prolongés.
• Les thérapies comportementales, fondées sur la relaxa-
tion, permettent aussi une diminution des symptômes. Les
thérapeutiques comportementales aversives, comportant
des techniques agressives (faradisation), ne sont plus pra-
tiquées.
Les prises en charge au long cours ne seront plus centrées
sur le symptôme conversif, mais auront pour objet de pro-
poser au patient une relation thérapeutique rassurante et
stable. Les thérapies psychanalytiques, dans la suite des
observations de Freud, sont utilisées et montrent une cer-
taine efficacité.
• La place des traitements chimiothérapiques demeure,
en pratique quotidienne, limitée dans l’hystérie. La pres-
cription d’antidépresseur se justifie s’il existe une symp-
tomatologie dépressive ou dysthymique. Les tranquillisants
doivent être utilisés avec précaution, car ils peuvent être à
l’origine de désinhibition pathologique et d’états d’agita-
tion (effets paradoxaux). ■
Points Forts à retenir
• Le diagnostic de conversion hystérique repose
sur l’existence de symptômes physiques évocateurs
qui peuvent être d’expression somatique, durable
ou paroxystique et d’expression psychique,
associés à des éléments de personnalité hystérique.
• La nature de ces symptômes, l’absence
de systématisation organique, la suggestibilité,
la labilité, la variabilité dans le temps, l’existence
de facteurs déclenchants et de bénéfices
secondaires et la « belle indifférence » par rapport
à ces symptômes sont des arguments pour
ce diagnostic.
• Cependant, dans tous les cas, le diagnostic
d’hystérie de conversion nécessite d’avoir éliminé
tous les diagnostics de maladie organique
qui pourraient éventuellement rendre compte
de la symptomatologie, et nécessiterait une prise
en charge spécifique. Il est le plus souvent
nécessaire de recourir à des avis spécialisés
(neurologiques ou autres…) et à des examens
complémentaires.
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