Maladies infectieuses
B 376
Antibiotiques antibactériens
Classification, principes et règles d’utilisation
Pr Eugénie BERGOGNE-BÉRÉZIN
Microbiologie, CHU Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18
Points Forts à comprendre
• Tous les antibiotiques, médicaments à activité
antibactérienne, doivent répondre aux
caractéristiques suivantes :
– être actifs in vitro vis-à-vis des bactéries ;
– être actifs in vivo en milieu organique vis-à-vis
des bactéries impliquées dans une infection ;
– pouvoir être absorbés (voie digestive) ou injectés
(voie parentérale) et se distribuer dans le sérum
et les tissus du patient (éventuellement en
intracellulaire) ;
– témoigner d’une toxicité « sélective »,
c’est-à-dire inoffensifs pour le malade mais
capables d’inhiber (bactériostase) ou de détruire
(bactéricidie) les bactéries en cause
dans l’infection.
• Les antibiotiques obéissent aux lois générales
de la pharmacologie clinique mais forment une
classe thérapeutique totalement originale quant
à leur cible qui n’est pas un organe ou tissu
de l’hôte mais l’agent infectieux dont
la multiplication est responsable des infections.
Les antibiotiques sont des agents antibactériens d’origine
biologique, produits par des microorganismes (bactéries
ou champignons) ou préparés par hémisynthèse à partir des
molécules initiales (extractives) ; certains produits obtenus
par synthèse chimique (sulfamides et dérivés, l’isoniazide,
les quinolones et dérivés, etc.) témoignant d’une activité
antibactérienne sont classés avec les antibiotiques : les anti-
biotiques doivent être capables d’inhiber ou de détruire les
bactéries responsables d’une infection sans nuire à l’orga-
nisme (patient) qui les héberge.
Bases des classifications
des antibiotiques
Le nombre élevé de molécules disponibles a depuis long-
temps imposé de les classer en regroupant les produits selon
divers critères : plusieurs clés de classification peuvent être
proposées selon que l’on s’adresse à la formule chimique,
au spectre d’activité ou à la cible bactérienne des antibio-
tiques.
Classification en familles d’antibiotiques
Cette classification est la plus utilisée car, fondée sur la
structure chimique de base d’un chef de file, premier d’une
série, elle regroupe « en familles » (ou « classes » pour les
Anglo-Américains) des produits ayant des caractéristiques
communes : de structure, de spectre d’activité, de cible
moléculaire bactérienne, de sensibilité à des mécanismes
de résistance (résistances croisées) et d’indications cli-
niques. Cette classification a des limites : en effet, au sein
d’une même famille, la recherche industrielle permet à par-
tir d’un noyau commun, par hémisynthèse, d’élaborer des
produits voisins mais chimiquement modifiés par rapport
au chef de file au moyen de substitutions chimiques
diverses, aboutissant à des antibiotiques au spectre anti-
bactérien plus large, avec une stabilité accrue aux méca-
nismes de résistance, un comportement in vivo différent
chez le malade (pharmacocinétique). Un exemple très
représentatif de cette évolution est celui des β-lactamines
issues soit de la pénicilline G (extraite de Penicillium nota-
tum ou de P. chrysogenum), soit de la lignée des céphalo-
sporines (céphalosporine C extraite à l’origine de Cepha-
losporium acremonium en 1953). L’identification de la
structure de la pénicilline et l’obtention du noyau 6-amino-
pénicillanique ; du noyau 7-aminocéphalosporanique à par-
tir de la céphalosporine C ont été à l’origine de la multi-
plication par hémi-synthèse des β-lactamines : il apparaît
ainsi que les nombreux produits réunis dans la famille des
β-lactamines possèdent des propriétés très différentes
imposant des subdivisions en sous-groupes. Une évolution
comparable a été celle de la famille des macrolides qui a
bénéficié, au cours de la dernière décennie, de l’introduc-
tion en thérapeutique de molécules mieux tolérées que
l’érythromycine A, chef de file de la série, ayant une plus
longue demi-vie plasmatique et des caractéristiques de dis-
tribution tissulaire et intracellulaire très intéressantes dans
certaines indications. La famille des quinolones est aussi
très évolutive : l’essor des fluoroquinolones est marqué
essentiellement par l’évolution du spectre antibactérien et
son extension.
Classification en fonction des cibles
des antibiotiques dans la cellule bactérienne
La connaissance approfondie de la structure et de l’anato-
mie fonctionnelle de la cellule bactérienne ainsi que l’ana-
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 ANTIBIOTIQUES ANTIBACTÉRIENS

TABLEAU I
Classification en familles d’antibiotiques *

Familles Subdivisions Caractéristiques principales

β-LACTAMINES Possèdent toutes un noyau β-lactam

• Pénicillines • Pénicilline G • injectable
noyau thiazolidine (benzylpénicilline) • gram-positif principalement
+ cycle β-lactam
• Pénicilline V • orale
(phénoxyméthylpénicilline) • sensibles aux pénicillinases
• Pénicillines A • ex. : amoxicilline. Spectre élargi vers les
(aminopénicillines) gram-négatifs
• Pénicillines anti-gram négatives : • atteignent les Pseudomonas
carboxypénicillines, uréidopénicillines
• Inhibiteurs de β-lactamase • toujours associés à une β-lactamine (inactifs
acide clavulanique, sulbactam, tazobaxtam (inactifs ou isolés)
• Céphalosporines 3 « générations »
1re génération (C1) :
cycle dihydrothiazine – injectables : - céfalotine • spectre proche de celui des aminopénicillines
+ cycle β-lactamine - céfazoline
– orales :
- céfaclor
- céfradine
- céfadoxil
2e génération (C2) : • spectre élargi vers gram-négatifs insensibles
- céfamandole aux C1, producteurs de β-lactamase
- céfuroxime • céfoxitine : céphamycine peu ou pas active
- céfoxitine sur les gram-positifs
3e génération (C3) : • la plupart : injectables (sauf céfixime,
- céfotaxime cefpodoxime)
- ceftazidime • activité intrinsèque plus puissante
- ceftriaxone • stabilité aux β-lactamases des gram-négatifs
- ceftizoxime • céfopérazone, cefsulodine : molécules dirigées
- céfépime vers les gram-négatifs
- cefpirome
Autres β-lactamines • Carbapénèmes : • large spectre ; réservés aux infections
. imipénème (+ cilastatine) sévères
. méropénème
• Monobactams. Un seul : • spectre étroit
aztréonam • gram-négatifs exclusivement
• cycle β-lactam seul
AMINOSIDES (Aminoglycosides)
Produits aminosidiques • Kanamycine • injectables
• trisaccharides • Tobramycine • antibiotiques les plus rapidement bactéricides
• structure centrale : • Amikacine • spectre large mais inactifs sur : streptocoques;
2-déoxystreptamine • Gentamicine anaérobies, bactéries intracellulaires (Chlamydia,
« hérissés » de • Nétilmicine rickettsies), bacilles gram-négatifs aérobies
fonctions azotées • Isépamicine stricts
• Spectrinomycine (aminocyclitol) • effets secondaires/toxiques : néphro et ototoxicité
PHÉNICOLÉS • Chloramphénicol • spectre large ; bactériostatique ; abandonné
dans de nombreux pays : hématotoxicité
• Thiamphénicol • dérivé soufré. Indications limitées (infections
broncho-pulmonaires)
MACROLIDES • 14 atomes • voie orale pour tous
• Érythromycine injectables : Érythro, Spiramycine
Macrocycle lactonique • Roxithromycine • actifs sur gram-positifs, anaérobies et bactéries
(à 14, 15 ou 16 atomes) • Clarithromycine intracellulaires
+ sucres neutres ou • Dirithromycine • inactifs sur bacilles gram-négatifs/entérobactéries
autres et aérobies stricts
• fréquentes résistances des pneumocoques

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 Maladies infectieuses

TABLEAU I (suite)
Classification en familles d’antibiotiques *
Familles Subdivisions Caractéristiques principales

MACROLIDES • 15 atomes • extension vers gram-négatifs

(suite) . Azalides : azithromycine
• 16 atomes • même spectre que macrolides à 14 atomes
. Josamycine • un peu moins actifs
. Spiramycine • mieux tolérés
. Midécamycine
• Apparentés aux macrolides • structure chimique différente
. Lincosamides : • spectre proche de celui des macrolides
- lincomycine
- clindamycine
. Streptogramines • composés formés de 2 types de molécules
(synergistines) : (A et B) synergiques
- pristinamycine
- virginiamycine
TÉTRACYCLINES • Tétracycline • administration orale sauf Doxy également
Structures • Oxytétracycline injectable
polycycliques sur • Doxycycline • spectre large
« squelette » central • Minocycline • réduction progressive des bactéries sensibles
tétracyclique • restent actifs sur intracellulaires (Chlamydia)
QUINOLONES • Acide - nalidixique • voies orale et IV
non fluorées - oxolinique • inhibiteurs de l’ADN
- pipémidique • gram-négatifs exclusivement
- norfloxacine • indications urinaires (Norflo)
fluorées • Péfloxacine • large spectre
• Ciprofloxacine • excellente distribution
• Ofloxacine • risques de mutations vers la résistance
• Sparfloxacine
GLYCOPEPTIDES
Molécules complexes, • Vancomycine • gram-positifs exclusivement
hétérocycliques : • Téicoplanine • réservés aux infections sévères
– support peptidique • surveillance des fonctions rénales
– structure osidique
– chaînes latérales
d’acide gras
RIFAMYCINES (Ansamycines) • très liposolubles et diffusibles
molécule rigide : • Rifampicine • large spectre
– chaîne aliphatique • Rifabutine • actifs sur M. tuberculosis et mycobactéries
– 2 noyaux aromatiques atypiques
FOSFOMYCINE • Fosfomycine i.v. • large spectre, infections sévères, en association
• Fosfomycine-trométamol (voie orale) • infections urinaires (dose unique)
DIVERS • Acide fusidique (i.v. et oral) • spécifique antistaphylococcique et Gram-positifs
• très diffusible
• Polypeptides cycliques (autres que les • spécifique anti-gram négatifs
glycopeptides) • peu diffusibles et toxiques
• Colistine
• Nitro-imidazolés • anti-anaérobies stricts
. Métronidazole • voie orale et i.v.
. Ornidazole
• Inhibiteurs de la synthèse • Sulfamides
des folates • Diaminopyrimidines (triméthoprime)
• Leurs associations
. Antituberculeux • Rifampicine, rifabutine
• Isoniazide, éthambutol : bactéricides spécifiques
anti-β K
• Pyrazinamide : mycobactéries toujours en
association
* Les listes d’antibiotiques cités ne sont pas exhaustives.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 993

 ANTIBIOTIQUES ANTIBACTÉRIENS
lyse de la cible moléculaire précise de chaque antibiotique
au sein de cette cellule permettent de classer les antibio-
tiques selon ces critères. On distingue 5 principaux méca-
nismes d’action.
1. Inhibition de la synthèse
de la paroi bactérienne
β-lactamines, glycopeptides, fosfomycine.
2. Inhibition de la synthèse des protéines
Ce sont les plus nombreux, comprenant notamment les
macrolides, les streptogramines, les tétracyclines, les ami-
nosides (ou aminoglycosides), le chloramphénicol, l’acide
fusidique.
3. Inhibition de la synthèse
des acides nucléiques
Quinolones, rifamycines, nitro-imidazolés.
4. Inhibiteurs de la membrane cytoplasmique
Peu nombreux, souvent toxiques, actifs exclusivement sur
les bacilles gram-négatifs, ce sont les polymyxines (colis-
tine).
5. Inhibiteurs des folates
Il s’agit des sulfamides (par analogie de structure avec
l’acide para-aminobenzoïque), des diaminopyrimidines
(triméthoprime, brodimoprime) qui, associés à un sulfa-
mide, bloquent à deux niveaux la chaîne de synthèse des
acides nucléiques avec un effet de synergie (association tri-
méthoprime-sulfaméthoxazole).
Autres critères de classification
des antibiotiques
1. Selon l’étendue du spectre
Le spectre d’activité d’un antibiotique est défini par la
nature et le nombre des espèces bactériennes sur lesquelles
il est actif (compte non tenu des souches résistantes parmi
ces espèces, par acquisition d’un mécanisme de résistance).
La distinction en antibiotiques à large spectre (céphalo-
sporines de 3e génération) et antibiotiques à spectre étroit
(aztreonam, glycopeptides) est ancienne. Ce concept évo-
lue au sein d’une famille d’antibiotiques en fonction de la
mise au point de « nouveaux » dérivés (pénicilline G :
spectre étroit ; aminopénicillines : spectre « élargi » vers les
gram-négatifs) ; en fonction de la mise en évidence de
« nouvelles » bactéries : exemple des macrolides, classés
initialement à spectre étroit, reconnus aujourd’hui comme
recouvrant Chlamydia spp, Bartonella spp, Helicobacter
pylori…, témoignant ainsi d’un élargissement du spectre.
2. Selon les modalités d’action antibactérienne
Les antibiotiques ont été depuis longtemps catégorisés en
antibiotiques bactériostatiques, capables d’inhiber la crois-
sance des bactéries : in vitro l’inoculum bactérien est iden-
tique au stade initial du contact antibiotique-bactéries et en
fin d’observation (18 à 24 h) ; in vivo la non-multiplication
994 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
bactérienne du fait de la bactériostase permet aux défenses
naturelles immunitaires du patient de prendre le relais de
l’action de l’antibiotique. Macrolides, chloramphénicol,
tétracyclines sont classés bactériostatiques. Les antibio-
tiques bactéricides sont ceux capables de tuer la bactérie,
ce qui s’exprime in vitro par une diminution de l’inoculum
bactérien, passant par exemple de 105 cfu/mL * à 102 ou 103
cfu/mL après quelques heures de contact d’une concentra-
tion donnée de l’antibiotique identifié comme bactéricide ;
chez le patient l’emploi d’antibiotiques bactéricides est
indispensable en présence d’infections sévères, où l’ino-
culum bactérien est élevé (107 à 109 cfu/mL) telles que
méningites ou pneumopathies bactériennes, et lorsque par
ailleurs il s’agit d’un patient immunodéprimé. Plusieurs
approches plus modernes interfèrent avec les notions de
bactériostase et de bactéricidie. Elles font intervenir :
• le rôle de l’espèce bactérienne : la réponse bactériosta-
tique ou bactéricide varie selon l’espèce ; ainsi les macro-
lides, bactériostatiques sur la plupart des bactéries gram-
positives, sont bactéricides sur Borrelia burgdorferi (agent
de la maladie de Lyme) et d’autres espèces de Borrelia ;
• le rôle des concentrations d’antibiotiques : ce rôle est
démontré par les études de cinétique de bactéricidie
(killing-curves) au cours desquelles on effectue les numé-
rations des colonies bactériennes à des temps successifs
après mise en contact des concentrations variées de l’anti-
biotique testé, avec un inoculum fixe. Ces tests in vitro
montrent pour les β-lactamines, les aminosides et d’autres
produits bactéricides que la réduction de l’inoculum n’in-
tervient qu’à certaines concentrations, les plus faibles ne
témoignant que d’un effet bactériostatique ;
• la vitesse de bactéricidie, paramètre important de l’effet
antibactérien d’un antibiotique : on distingue parmi les anti-
biotiques bactéricides, les produits rapidement bactéri-
cides ; aminosides, fluoroquinolones, dont l’effet est dit
concentration-dépendant ; les antibiotiques lentement bac-
téricides dont l’effet est temps-dépendant tels que les
β-lactamines ou les glycopeptides.
Ces données in vitro sont de la plus grande importance pour
l’efficacité de l’antibiothérapie en clinique.
Conditions d’activité
d’un antibiotique
Plusieurs conditions générales sont nécessaires pour qu’un
antibiotique puisse exercer son effet antibactérien in vitro
et in vivo.
• L’antibiotique doit être présent à des concentrations suf-
fisantes dans le milieu biologique (site infectieux) ou en
culture in vitro : son activité antibactérienne sera fonction
de sa vitesse de pénétration (franchissement des couches
externes de la cellule bactérienne : capsule, membrane
externe, paroi) ; sa capacité de concentration au contact de
sa cible spécifique intrabactérienne ; son affinité pour la
cible (certaines modifications des cibles, avec perte de cette
affinité sont à la base de mécanismes de résistance).
• Les bactéries : doivent faire partie du spectre de l’anti-
biotique et être en phase de multiplication active pour être
inhibées ou détruites pour la plupart des antibiotiques.

Cependant les fluoroquinolones peuvent être actives sur
des bactéries « dormantes » (ne se multipliant pas dans un
site protégé par une barrière de type glycocalyx : prothèses,
endocardites).
• Les phases successives d’action de l’antibiotique sur la
cellule bactérienne comprennent : pénétration et attache-
ment à la cible moléculaire spécifique de l’antibiotique ;
perturbation d’une fonction bactérienne vitale pour la cel-
lule bactérienne ; mort de la cellule bactérienne (bactérici-
die) ou arrêt de la croissance et de la multiplication (bac-
tériostase).
Principes et règles d’utilisation
Pour répondre à la question « comment choisir et prescrire
un traitement antibiotique », les réponses s’établissent à deux
niveaux de décision : la décision de prescrire une antibio-
thérapie ; le choix du (ou des) antibiotique(s) à prescrire.
Décision de prescrire un antibiotique
Il s’agit de la discussion de l’indication qui doit se faire sur
des bases raisonnées et sur un ensemble de critères objec-
tifs.
1. Signes cliniques
Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses et un certain
nombre d’infections vues en pratique médicale ne sont pas
d’origine bactérienne. Diverses enquêtes ont montré que
30 à 50 % des prescriptions d’antibiotiques sont injusti-
fiées, soit du fait de l’absence d’infection reconnue, soit
TABLEAU II
Arguments de décision d’une monothérapie ou d’une association d’antibiotiques
Monothérapie
Arguments
• Absence d’antagonisme ou d’interaction
• Réduction du risque d’effets indésirables
• Moindre risque de potentialisation d’effets toxiques
• Efficacité équivalente dans quelques indications
• Moindre coût
Indications
• Infections documentées :
• digestives
• fièvre thyphoïde
• génito-urinaires
• broncho-pulmonaires communautaires
• certaines septicémies (sur terrain non
immunodéprimé)
* Recherche in vitro d’associations synergiques sur la souche isolée.
Maladies infectieuses
pour une infection virale qui ne relève pas d’une antibio-
thérapie, soit encore pour une infection bactérienne bénigne
qui guérit sans antibiotiques, spontanément ou au moyen
de soins locaux appropriés.
2. « Terrain » du patient
• L’âge : le nouveau-né ou le nourrisson et le sujet âgé sont
plus exposés que l’adulte ou le grand enfant à une aggra-
vation ou à l’extension d’une infection initialement
bénigne : otite moyenne aiguë chez le jeune enfant ; infec-
tion cutanée streptococcique ou staphylococcique ; infec-
tion urinaire aiguë ; diarrhée infectieuse banale. Ces loca-
lisations doivent être traitées.
• Les pathologies sous-jacentes : chez des patients pré-
sentant des pathologies chroniques cardiaques, respira-
toires, rénales ou atteints de cirrhose ou de déficits immu-
nitaires d’origines diverses (infection par le virus de
l’immunodéficience humaine : VIH), ou porteurs de maté-
riel étranger (prothèses), une infection commune pourra
rapidement revêtir des signes de gravité qui justifieront une
antibiothérapie.
3. Certaines infections
Chez le sujet antérieurement sain certaines infections impo-
sent une antibiothérapie d’urgence en raison d’un risque
vital telles que les méningites bactériennes (notamment
accompagnées de purpura fulminans), une fièvre thy-
phoïde, une brucellose, et ce, sans attendre les résultats du
laboratoire.
Associations
• Synergie d’activité antibactérienne * (ou addition simple)
• Réduction du risque d’émergence de mutants résistants,
de sélection de clones résistants
• Éventuelle diminution des doses (moins d’effets secondaires)
• Élargissement du spectre
• Moinde risques d’échecs (impact sur les coûts)
• Principes :
• traitement d’urgence (signes de gravité)
• infection mixte (flore polymicrobienne)
• bactéries multirésistantes *
• Exemples :
• septicémies nosocominales
• infections ostéo-articulaires chroniques
• infections broncho-pulmonaires nosocomiales
• endocardites bactériennes
• infections intra-abdominales
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 995
 ANTIBIOTIQUES ANTIBACTÉRIENS

TABLEAU III
Principaux risques d’effets secondaires ou toxiques
des antibiotiques

Effets secondaires ou toxiques

Familles
d’antibiotiques
fréquents (importants) rares (mineurs)

Pénicillines • Allergie • Anémie hémolytique

• Bronchospasme • Neutropénie
• Anaphylaxie • Érythème
• Rashes
• Arthralgies
• Diarrhées
• Entércolites pseudo-membraneuses
• Convulsions (doses élevées)

Céphalosporines • Néphrotoxicité (céphaloridine) • Hématologiques

• Rashes • Colite pseudo-membraneuse (sévère)
• Encéphalopathies (doses élevées)

Rifampicine • Hépato-néphrotoxicité • Nombreuses interactions médicamenteuses

Aminosides • Néphrotoxicité • Rashes

• Ototoxicité • Urticaire

Fluoroquinolones • Système nerveux central • Rashes

• Gastro-intestinal
• Diarrhées
• Tendinites
• Ruptures tendineuses
• Phototoxicité

Tétracyclines • Néphro- et hépatotoxicité (doses i.v. • Diarrhées

élevées) • Rashes
• Coloration dentaire (enfants) • Candidoses

Clindamycine • Colite pseudo-membraneuse • Hépatotoxicité

• Diarrhées • Effets neuro-musculaires
• Collapsus (i.v.)

Macrolides • Diarrhées • Nausées

• Douleurs gastriques • Vomissements
• Nombreuses interactions médicamenteuses
• Syndrome cholestatique

4. Antibiothérapie empirique (« probabiliste ») males, sur l’isolement et l’identification de la (des) bacté-

Elle s’imposera devant des signes de gravité, des signes
d’endocardite infectieuse dont l’identification bactérienne
est souvent lente, notamment en présence de fièvre chez
un cardiaque ayant subi un remplacement valvulaire ; en
milieu hospitalier devant toute infection nosocomiale,
acquise au cours de l’hospitalisation, imposant un traite-
ment d’urgence.
5. Décision documentée de l’antibiothérapie
Au-delà des signes cliniques d’infection, et de la localisa-
tion du site de l’infection (pneumopathie, infection uri-
naire…), elle doit être fondée, dans les conditions opti-
rie(s) impliquée(s) dans l’infection et sur la détermination
rapide de la sensibilité aux antibactériens disponibles (anti-
biogramme).
Choix de l’antibiothérapie
La décision du « bon emploi » des antibiotiques (deuxième
niveau de décision) sera fondée sur une série de critères
dont on doit peser l’importance respective : quelle(s) molé-
cule(s) ? monothérapie ou association ? quels dose, rythme,
durée, voies d’administration ? quels risques d’effets secon-
daires ou toxiques ?

996 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48


1. Choix des molécules adaptées
Plusieurs critères de choix doivent entrer en jeu :
• l’identification bactériologique, chaque fois que l’in-
fection est documentée, les bases bactériologiques
(spectre) peuvent conduire au choix de l’antibiotique. La
connaissance du spectre ne suffit pas car parmi les espèces
« habituellement sensibles », des souches résistantes peu-
vent avoir été acquises par le patient : en ville, pneumo-
coques résistants à la pénicilline ; à l’hôpital bactéries
multirésistantes, agents d’infections nosocomiales : S.
aureus, P. æruginosa. Dans les deux situations, l’orien-
tation de l’antibiothérapie est basée sur les enquêtes épi-
démiologiques récentes pour un traitement probabiliste.
Après isolement bactérien, les tests de sensibilité aux anti-
biotiques sont pratiqués et conduiront au choix de l’anti-
biothérapie optimale.
• Les caractéristiques pharmacocinétiques des antibio-
tiques disponibles et « bactériologiquement » adaptés : la
connaissance de leurs propriétés pharmacocinétiques, leur
capacité à diffuser dans les tissus et dans les cellules, à per-
sister à des concentrations élevées dans certains sites poten-
tiellement infectés constitue une base importante pour le
choix du produit. La cinétique plasmatique ne renseigne
pas toujours sur les concentrations extravasculaires : la
connaissance des taux atteints dans le liquide céphalo-
rachidien pour une méningite, intraprostatiques ou osseux
pour les infections de ces sites, est nécessaire car dans tout
traitement d’une infection, l’objectif est de réaliser chez le
patient des concentrations d’antibiotiques largement supé-
rieures aux concentrations minimales inhibitrices (CMI)
pour la bactérie en cause, au niveau du site infecté. De nom-
breuses infections s’accompagnent de la multiplication
intracellulaire de micro-organismes à tropisme cellulaire :
Chlamydia spp, Brucella spp, Rickettsia spp, Legionella
spp : le choix se portera sur des antibiotiques à forte péné-
tration intracellulaire et reconnus bioactifs dans l’environ-
nement intracellulaire, tels que macrolides, rifampicine,
tétracyclines, fluoroquinolones.
• La gravité de l’infection : à cet égard, deux paramètres
doivent être pris en compte : le caractère concentration-
dépendant ou temps-dépendant (pharmacodynamie) de
l’effet bactéricide de l’antibiotique (données prédétermi-
nées) ; ce paramètre aura un impact déterminant sur le
rythme d’administration (intervalles entre les doses) : le
meilleur exemple est celui des aminosides, longtemps
administrés à raison de 3 doses par jour, préconisés actuel-
lement à une seule injection par jour, du fait de la puissance
bactéricide, concentration-dépendante de ces produits, à
laquelle s’ajoute un effet postantibiotique très marqué (arrêt
de la croissance bactérienne après retrait de l’antibiotique),
la décision d’une monothérapie ou d’une association d’an-
tibiotiques (tableau II).
2. Monothérapie ou association
Cette décision sera fondée sur : l’identification et le profil
de résistance de la bactérie en cause (P. æruginosa, Acine-
tobacter spp, S. aureus méticilline-R) ; la gravité de l’in-
fection en fonction de pathologies sous-jacentes chez le
Maladies infectieuses
patient et de la localisation de l’infection (méningite bac-
térienne, pneumopathie nosocomiale, infections intra-
abdominales) ; les antibiotiques choisis : taux de mutations
élevées vers la résistance (rifampicine, fosfomycine, fluo-
roquinolones).
3. Connaissance et prévention
des risques d’effets secondaires ou toxiques
Peu d’antibiotiques sont totalement dénués d’effets secon-
daires ; certains sont connus pour des risques importants
de toxicité (tableau III) et ne doivent être prescrits qu’à
condition que la sévérité de l’infection le justifie et moyen-
nant une stricte surveillance des fonctions qui peuvent être
atteintes (hépatiques, rénales, hématologiques). Les asso-
ciations d’antibiotiques peuvent être génératrices de poten-
tialisation d’effets toxiques. Enfin les interactions médi-
camenteuses entre antibiotiques et autres classes
thérapeutiques doivent également être connues et surveillés
lors d’administration de « cocktails » thérapeutiques au
cours de pathologies sévères, dans les services de réani-
mation. ■
* cfu/mL : colony-forming-unit (colonies) par mL de milieu de culture.
Points Forts à retenir
• La décision de prescription et le choix d’un
antibiotique doivent être fondés sur des règles précises
tenant compte de 3 paramètres principaux :
– l’activité antibactérienne du produit (spectre) ;
– ses caractéristiques pharmacocinétiques ;
– ses risques d’effets secondaires ou de toxicité chez le
patient.
• Récemment, ont été introduits deux autres facteurs qui
sont pris en compte dans le choix de l’antibiotique : son
coût et son impact écologique (désorganisation de la
flore physiologique et sélection de bactéries résistantes).
POUR EN SAVOIR PLUS
Bergogne-Bérézin F, Dellamonica P. Antibiothérapie en pratique
clinique. Paris : Masson, collection Abrégés de médecine, 1995.
Carbon C, Régnier B, Saimot G, Vildé JL, Yeni P. Médicaments
anti-infectieux. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 1994.
Duval J, Soussy CJ. Antibiothérapie. Bases bactériologiques pour
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