Pédiatrie

B 260

Trisomie 21
Épidémiologie, diagnostic, évolution
Dr Claire GAY
Service de pédiatrie et génétique, CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne cedex 02

Points Forts à comprendre Diagnostic

Anténatal
• La trisomie 21 est une anomalie du nombre
de chromosomes ou aneuploïdie avec présence L’anomalie chromosomique peut être identifiée par caryo-
de 3 chromosomes 21 au lieu de 2. Il s’agit type fœtal réalisé en raison : d’un âge maternel supérieur
de la première aberration chromosomique décrite ou égal à 38 ans ; de l’existence d’un remaniement chro-
chez l’homme par Lejeune et collaborateurs mosomique chez les parents ou d’une trisomie 21 dans la
en 1959. fratrie ; de l’existence de signes d’appel à l’échographie
• Le diagnostic anténatal est possible aboutissant fœtale : augmentation de l’épaisseur de la clarté nucale
le plus souvent à une interruption thérapeutique (> 3 mm) à la 12e semaine d’aménorrhée ; malformation
de grossesse. cardiaque, digestive ou urinaire, fémur court, dépistés à
• Les signes cliniques néonataux habituellement 20-22 semaines d’aménorrhée ; d’un risque supérieur à
évocateurs doivent conduire à une confirmation du 1/250 calculé à partir du taux des marqueurs sériques mater-
diagnostic par le caryotype, à une annonce précoce nels, β-hCG et α-fœtoprotéine et de l’âge maternel, dépis-
aux parents et à un dépistage tage proposé entre 15 et 17 semaines d’aménorrhée à toute
des malformations associées. femme enceinte.
• L’évolution est marquée par le retard mental Le caryotype fœtal peut être réalisé sur cellules recueillies
et de multiples complications. par amniocentèse pratiquée à partir de la 15-16e semaine
d’aménorrhée (après datation par échographie) ou par biop-
sie de trophoblaste plus précoce (10-11e semaine d’amé-
norrhée), plus rarement par ponction du cordon in utéro
dans des conditions de diagnostic prénatal plus tardives.
Le diagnostic anténatal de trisomie 21 conduit le plus sou-
Épidémiologie vent à une interruption médicale de grossesse.
La trisomie 21 est la plus fréquente des anomalies chro- Néonatal
mosomiques. Elle est responsable de nombreuses fausses
couches spontanées précoces. Sa fréquence est identique 1. Diagnostic clinique
dans tous les groupes ethniques soit 1 pour 700 naissances • Les signes dysmorphiques sont souvent évidents mais
avec un léger excès de garçons (sex ratio = 0,6) ; en France, non spécifiques, d’où la confirmation absolument néces-
1 000 enfants atteints de trisomie 21 naissent chaque année. saire par le caryotype.
Le seul facteur de risque identifié est l’âge maternel. Il existe une microcéphalie avec nuque plate, courte, avec
excès de peau. La face est arrondie, « lunaire » et plate. Le
nez est court à racine aplatie. Au niveau des yeux, il existe
une obliquité des fentes palpébrales en haut et en dehors,
Risque de trisomie 21 un épicanthus, des taches punctiformes blanches de Bru-
en fonction de l’âge maternel shfield à la périphérie de l’iris. Les oreilles sont petites,
arrondies, à bord supérieur parfois horizontalisé, le conduit
20 ans 1/1 500 auditif externe est étroit. La bouche est petite avec des
30 ans 1/1 000 lèvres un peu épaisses, une langue assez volumineuse qui
deviendra fendillée, et souvent extériorisée. L’abdomen est
35 ans 1/400 distendu du fait de l’hypotonie, une hernie ombilicale est
38 ans 1/200 fréquente. Les organes génitaux externes sont normaux ;
une ectopie testiculaire est assez fréquente cependant. Les
40 ans 1/100 mains sont trapues avec des doigts courts, en particulier le
45 ans 1/30 pouce et l’auriculaire, hyperlaxes, avec clinodactylie
(incurvation) fréquente du 5e doigt, pli palmaire transverse

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unique, bilatéral dans 25 % des cas, unilatéral dans 15 %
des cas. Les pieds sont petits et larges avec de façon carac-
téristique un espace élargi avec pli plantaire assez profond
entre le 1er et le 2e orteil. La peau est sèche et présente un
livédo.
– malformations ostéoarticulaires : pied bot, syndactylie,
scoliose, instabilité atlas-axis.
2. Diagnostic cytogénétique
Le caryotype est indispensable pour préciser le type d’ano-
malie.
• Trisomie 21 libre et homogène dans 92 % des cas, par non-
disjonction des chromosomes lors de la première ou de la
deuxième division méiotique, le plus souvent maternelle.
• Trisomie 21 par translocation dans 5 % des cas : le chro-
mosome 21 surnuméraire est transloqué sur un autre chro-
mosome, le plus souvent chromosome acrocentrique par
translocation robertsonienne avec un chromosome 13, 14
ou 15, translocation héritée d’un parent dans 1 cas sur 2,
ou avec un chromosome 21 ou 22, translocation générale-
ment de novo.

1
Trisomie 21. Pli palmaire unique.

3
Caryotype sanguin d’une trisomie 21 libre.

2
Trisomie 21. Pli plantaire entre le 1er et le 2e orteil.

• L’hypotonie musculaire et l’hyperlaxité ligamentaire sont

constantes.
• Les malformations sont fréquentes en association :
– les malformations cardiaques, présentes dans 40 à 50 %
des cas, doivent être dépistées par une échographie dans les
premiers jours de vie, même en l’absence de signe clinique
(souffle cardiaque, cyanose) : canal atrioventriculaire le plus
fréquent, communication interventriculaire et interauricu-
laire, persistance du canal artériel, tétralogie de Fallot ;
– les malformations digestives sont diagnostiquées à l’oc-
casion de signes cliniques : atrésie duodénale la plus fré-
quente (syndrome occlusif haut précoce), atrésie de l’œ-
sophage (dépistée à la naissance par le passage
systématique d’une sonde gastrique), imperforation anale,
maladie de Hirschsprung, sténose du pylore secondaire ;
– malformations urinaires : hydronéphrose ou méga-ure-
tère ;
– malformations oculaires avec cataracte congénitale dans
4
3 à 4 % des cas à diagnostiquer de façon précoce pour un Caryotype sanguin d’une trisomie 21 par translocation
éventuel traitement chirurgical efficace ; 21/21.

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• Trisomie 21 en mosaïque, rare (3 % des cas) par acci-
dent mitotique après la fécondation au cours des premières
divisions du zygote, avec proportion variable de cellules
normales et de cellules trisomiques 21 d’où une expression
clinique, elle aussi très variable.
• Trisomie 21 partielle, exceptionnelle, résultant parfois
du déséquilibre d’une translocation réciproque parentale,
le phénotype de la trisomie 21 étant lié à la présence en
triple exemplaire du segment distal du bras long du chro-
mosome 21.
• Trisomie 21 associée avec une autre aneuploïdie : syn-
drome de Klinefelter (XXY), triploïdie X, plus rarement
monosomie X, trisomie 18.
3. Autres anomalies biologiques
• Hyperuricémie.
• Diminution de la lobulation du noyau des polynucléaires
neutrophiles.
• Augmentation d’activité d’enzymes codées par des
gènes localisés sur le chromosome 21 : superoxyde dis-
mutase.
Avec le résultat du caryotype, demandé en urgence et
obtenu en quelques jours, il est important de faire une
annonce du diagnostic précoce aux parents, moment déli-
cat, par un pédiatre de préférence et, si possible, par celui
qui suivra l’enfant ultérieurement. Avant le résultat du
caryotype, on peut signaler l’hypotonie nécessitant la réa-
lisation d’une prise de sang (voir : pour approfondir / 1)
Évolution
Dysmorphie
Elle se modifie avec l’âge, l’aplatissement de l’ensellure
nasale et l’épicanthus s’atténuent, la protrusion de la langue
peut parfaitement être rééduquée.
Croissance et puberté
En général, la taille des enfants porteurs de trisomie 21 est
assez nettement inférieure à la moyenne : taille adulte des
filles à 145 cm (134 à 157), taille adulte des garçons à 155
(145 à 165). Au début de la vie, une mauvaise prise de poids
peut être liée à une cardiopathie ou à des mauvaises tétées
en raison de l’hypotonie. Ultérieurement, une prise de poids
excessive pose souvent problème ; elle est en général liée
à des erreurs alimentaires.
La puberté est habituellement normale avec cependant,
semble-t-il, une fréquence un peu plus élevée de puberté
plus précoce.
Les filles sont fécondes avec un risque de 50 % d’enfant
trisomique.
Vieillissement
Il est plus précoce. La durée de vie est actuellement en aug-
mentation.
Retard mental
Il est constant mais peut varier dans des limites assez larges
selon les sujets, s’accentuant avec l’âge. Les acquisitions
Pédiatrie
motrices se font avec retard, la marche est en moyenne
acquise à l’âge de 2 ans. Le retard de langage est souvent
important. L’affectivité, la sociabilité sont en général pré-
servées. Le quotient intellectuel moyen est de 50 à l’âge
de 5 ans et de 38 à l’âge de 15 ans.
Complications
1. Cardiopathies
En l’absence de cardiopathie congénitale, il peut se déve-
lopper une insuffisance mitrale par prolapsus ou une insuf-
fisance aortique. Un canal atrio-ventriculaire ou une com-
munication interventriculaire peuvent bénéficier d’une
chirurgie efficace avant l’âge de 1 an, mais le risque opé-
ratoire est important. Une défaillance cardiaque doit béné-
ficier d’un traitement médical adapté. Un syndrome d’Ei-
senmeger peut se développer rapidement. Il existe un risque
classique d’endocardite infectieuse.
2. Sensibilité accrue aux infections
Les infections ORL sont fréquentes mais aussi les infec-
tions bronchopulmonaires. Favorisées par un déficit immu-
nitaire et par l’hypotonie.
3. Leucémie aiguë
Le risque de leucémie myéloïde aiguë est multiplié par 20.
4. Vision et audition
• Outre la cataracte malformative, les troubles visuels sont
fréquents : strabisme, astigmatisme, myopie ; une consul-
tation régulière spécialisée est préconisée.
• Un trouble de l’audition est assez fréquent, souvent dif-
ficile à dépister, en partie lié aux infections ORL, et ris-
quant d’aggraver le retard des acquisitions.
5. Insuffisance thyroïde
L’insuffisance est le plus souvent périphérique, initiale-
ment asymptomatique, d’où la proposition d’un dosage
hormonal systématique une fois par an.
6. Complications orthopédiques
L’hyperlaxité peut entraîner une luxation de l’épaule, de la
rotule, une instabilité des hanches ; il y a un risque de luxa-
tion atloïdo-axoïdienne.
Prise en charge
Une prise en charge adaptée est donc nécessaire : dépistage
et traitement des affections médicales ; insertion familiale,
à la crèche, à l’école maternelle puis en structure éduca-
tive spécialisée en partenariat avec des services de soins et
de guidance (CAMSP: Centre d’action médico-sociale pré-
coce ; SESSD : Service d’éducation et de soins spécialisés
à domicile ; groupes associatifs GEIST : Groupe d’étude
et de recherche pour l’intégration des personnes porteuses
d’une trisomie 21). ■
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POUR APPROFONDIR
1 / Conseil génétique
Décret n° 95-559 du 6 mai 1995, article R. 162-16-7 :
« Les analyses de cytogénétique ou de biologie destinées à établir un dia-
gnostic prénatal doivent avoir été précédées d’une consultation médicale
de conseil génétique *, antérieure aux prélèvements permettant :
– d’évaluer le risque pour l’enfant à naître d’être atteint d’une maladie
d’une particulière gravité, compte tenu des antécédents familiaux ou des
constatations médicales effectuées au cours de la grossesse ;
– d’informer la femme enceinte sur les caractéristiques de cette maladie,
les moyens de la détecter, les possibilités thérapeutiques et sur les résul-
tats susceptibles d’être obtenus au cours de l’analyse ;
– d’informer la patiente sur les risques inhérents aux prélèvements, sur
leurs contraintes et leurs éventuelles conséquences.
Le médecin consulté délivre une attestation signée certifiant qu’il a apporté
à la femme enceinte les informations définies ci-dessus. Cette attestation
est remise au praticien effectuant les analyses. Elle doit être conservée
par l’établissement public de santé ou le laboratoire d’analyses de biolo-
gie médicale dans les mêmes conditions que le compte rendu d’analyses. »
* Cette consultation peut être assurée par un médecin quelle que soit sa spécialité.
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Points Forts à retenir
• La suspicion clinique de trisomie 21
à la naissance doit être obligatoirement confirmée
par le caryotype qui précise le type d’anomalie.
• Le pronostic vital est amélioré par une meilleure
prise en charge des malformations
et complications fréquemment associées.
• Une éducation précoce et adaptée
est nécessaire pour la meilleure insertion possible.
• Un diagnostic prénatal fiable est possible
pour les femmes à risque.
POUR EN SAVOIR PLUS
De Grouchy J, Turleau C. Trisomie 21. Atlas des maladies chro-
mosomiques. Expansion scientifique française 1982 : 338-5.
Céleste B, Lauras B. Le jeune enfant porteur de trisomie 21. FAC
psychologie. Nathan Université, 1997.
Ingrand J. Les marqueurs sériques maternels et l’évaluation du
risque de trisomie 21 fœtale. Diagnostic et prise en charge des
affections fœtales. Paris : Vigot, 1996 : 13-44.