UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI COALA DE VAR SEPTEMBRIE 2012

PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPIC I DISECIE A FICATULUI

ANATOMIA FICATULUI
TRAIAN RANU DUMITRU PDURARU

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal
n perioada dezvoltrii primare a corpului (sptmna a treia), primul eveniment major este gastrulaia. Cu originea n linia primitiv, cele trei foie germinative se difereniaz, n sptmna a patra, pentru a forma schiele majoritii sistemelor de organe ale corpului. Gastrulaia este finalizat odat cu formarea eminenei caudale, structur embrionar aflat la originea majoritii prilor caudale ale corpului uman. Eminena caudal este considerat rezervorul celular care, n perioada dezvoltrii secundare a corpului, permite extensia distal a embrionului, neurulaia secundar, formarea rudimentelor organelor specifice regionale direct din mugurele caudal, fr structurarea prealabil a foielor germinale distincte. Dup apariia subdiviziunilor endo -, mezo- i ectodermice, repectiv, plierea/ fondarea n axele cranio-caudal i latero-lateral ale discului embrionar tridermic (sptmna a patra), corpul embrionului dobndete forma specific tridimensional (plan tub n tub). Procesul de fuzionare medioventral a izostructurilor lamelar-tisulare convertete endodermul, iniial plat, n structura tubular de intestin primitiv, aflat la originea epiteliilor gastro intestinale, ductale, acinoase i a hepatocitelor. Tubul intestinal endodermic este regionalizat primitiv n anterior, mijlociu i posterior (pro-, mez- i metenteron). Poriunile sale extreme, cefalic i caudal, sunt nchise orb, n deget de mnu, prin membranele oro-faringian i cloacal (endo-ectodermice, tranzitorii, la limita cu stomodeum-ul i, respectiv, proctodeum-ul).

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal
Poriunea mijlocie (portal/a porii) se afl la jonciunea tubului intestinal endodermic cu vezicula ombilical; iniial este larg deschis n aceasta, pentru ca, ulterior, consecutiv alungirii tubului intestinal, prin tubulizare, s-i diminueze comunicarea cu vezicula ombilical, la un duct vitelin subire (omfalo-mezenteric). Convenional, trisegmentarea intestinului primitiv endodermic a fost iniial corelat cu teritoriile de distribuie ale axelor viscerale aortice abdominale (celiac, mezenteric superioar i mezenteric inferioar). Studiile experimentale au demonstrat c limitele regionale endodermice, urmrite cranio-caudal, depind de trsturile de expresie homeogene segmentare, exprimate naintea dezvoltrii acestor vase. Din stadiile precoce ale dezvoltrii embrionare este prefigurat locaia virtual, normal (sau nu) a viscerelor gastro-intestinale, prin teritorii de expresie genic specific. Se consider c achiziionarea identitii regionale cranio-caudale a celor trei foie tisulare primitive (din perioada gastrulaiei) are loc sub aciunea unor semnale moleculare provenite din linia primitiv i nodulul primitiv (Hensen), organizatorul morfogenezei embrionare umane.

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal
Mezodermul lamei laterale (nesegmentat) se scindeaz (ziua 16-17) n cele dou foie, ventral, visceral, splanhnopleural asociat endodermului (ea va da natere corionului, submucoasei, muscularei i seroasei viscerale), i dorsal, somatic, somato-pleural, asociat ectodermului (aflat la originea seroaselor parietale peritoneal, pleural, pericardic i a unor pri din musculatura supraiacent). Tubul intestinal endodermic este iniial suspendat, pe linia median, la peretele abdominal posterior printr-un mezou sagital dorsal. ntre marginea anterioar a intestinului anterior (esofag abdominal distal, stomac, duodenul proximal) i peretele abdominal antero-lateral primitiv se afl mezogastrul ventral (poriune caudal, pars mezenterica a septului transvers). Limita sa caudal corespunde porii intestinale anterioare (porta intestinalis anterior), marginea cranial a coletului veziculei ombilicale/ viteline, locaia de unde (din endodermul vaterian/ ampula sau foseta duodenal primitiv, ca punct fix) va lua natere mugurele hepatico-cistico-pancreatic. Regionalizarea endodermului tractului gastro-intestinal are ca substrat decisiv interaciunea dintre foiele germinale primordiale i tripla conexiune (ecto-, mezodermul realizeaz aciuni inductivpermisive asupra endodermului). Proximitatea mezodermului cardiogenetic caudal induce, n endodermul intestinului ventral adiacent, exprimarea markerilor hepatici (albumin i alfafetoprotein). n endodermul dorsal, non-hepatic, expresia acestor markeri este reprimat de mezo- i ectodermul dorsal supraiacent.

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Cele dou surse ale dezvoltrii ficatului sunt endo-mezodermale: endodermul parenchimatos: n ziua a 22-a, pe faa ventral a duodenului descendent apare o ngroare minor de endoderm, numit placa hepatic (situat la nivelul porii intestinale anterioare, corespunztoare versantului cranial al coletului veziculei ombilicale, viitoare papil duodenal mare). n zilele urmtoare, prin citoproliferare, ia natere diverticulul hepatic (primordium hepatic). Acesta se insinueaz i crete n mezogastrul ventral (celularitate care aparine poriunii caudale, mezenterice, a septului transvers). Din acest diverticul (mugure) hepatic iau natere cordoanele ramificate de celule hepatice primordiale (hepatoblaste) care, sub influena semnalizrii Notch i a altor proteine regulatoare, devin hepatocite i canalicule biliare (sistemul ductal intrahepatic). Colangiocitele i hepatocitele provin dintr-un precursor comun, hepatoblastul. Cordoanele hepatice se difereniaz n parenchim (celule hepatice) i celule epiteliale ductale biliare; mezodermul hepatic se dezvolt n relaie cu septul transvers, placa mezodermic dintre cavitatea pericardic i pediculul sacului vitelin. El ia natere din mezodermul splanhnic proximal marginii anterioare a stomacului i din precursorii unor celule endoteliale de origine necunoscut, aflate la originea endoteliului sinusoidelor hepatice. Mezodermul cardiogenetic, endoteliul i celulele mezenchimatoase ale septului transvers (cu rol decisiv n specificarea formrii ficatului prin expresia genelor hepatice n endodermul intestinului anterior subdiafragmatic) emit factori de cretere cu funcie semnalizatoare (Vegfs, Bmps, Fgf2) absolut necesari dezvoltrii parenchimului hepatic. n ziua a 26-a, strict caudal bazei diverticului hepatic, dintr-o populaie histologic distinct de celule duodenale apare o alt ngroare endodermic ce prolifereaz n mezenchimul mezogastrului ventral (ca diverticul cistic, formator al veziculei biliare i al ductului cistic). Distal fa de acesta, se va structura ulterior o plac endodermic bidiverticular a viitorului pancreas ventral. Se formeaz ductul hepato-coledoc. Secreia bilei debuteaz n sptmna a dousprezecea a vieii intrauterine iar excreia n duoden ncepe din sptmna a treisprezecea.

Morfogeneza ficatului i a cilor biliare

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Morfogeneza ficatului i a cilor biliare

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Morfogeneza ficatului i a cilor biliare

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Morfogeneza ficatului i a cilor biliare

Anatomia ficatului

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Ficatul prezint urmtoarele particulariti: este cea mai voluminoas i complex gland a corpului uman este anexat tubului digestiv, interpus ntre sistemele venoase port i cav inferior are o structur parenchimatos-vascular moale i uor depresibil, prezint o plasticitate specific (dobndete forma spaiului care i se ofer), fapt permisiv modelrii suprafeei sale de ctre organele adiacente care i las diverse amprente sau impresiuni asigur numeroase funcii biologice (o gam larg de activiti metabolice necesare homeostaziei, nutriiei i aprrii imunitare) i secret bila viscer indispensabil vieii, el poate face obiectul transplantrii hepatice, pariale sau totale n condiiile unor factori nutriionali normali, odat cu procesul de mbtrnire, ficatul se atrofiaz natural iar fluxul sanguin, factor important n metabolizarea medicamentelor, se diminueaz progresiv.

Anatomia ficatului

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI Anatomia de suprafa

Situare. n etajul supramezocolic, 3/4 ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale. Culoarea este variabil situaional, roie-brun pentru ficatul funcional, roieviolacee pentru ficatul hipervascularizat sau galben n degenerescena grsoas; la cadavru, culoarea este roie-verzuie palid. Forma glandei. Extras din loj i etalat pe o suprafa plan orizontal, ficatul are forma unui hemiovoid, cu marea extremitate orientat spre dreapta. Lobul drept reprezint 70% din masa hepatic. Dimensiunile. Diametrul frontal al ficatului normal are n medie 28 - 30 cm, cel sagital (grosimea medie) este de 16 - 20 cm, iar cel vertical, de 8 - 10 cm la nivelul lobului drept, i 3 - 4 cm, la nivelul lobului stng. Consisten. Ferm la palpare i mat la percuie, ficatul are o coeziune slab (parenchim cu particulariti de sutur n patologia traumatic). Moale, puin elastic i friabil, esutul hepatic permite, prin plasticitatea sa, formarea amprentelor de suprafa ale organelor adiacente. Poziia ficatul este variabil cu tipul constituional, poziia corpului (orto-, clinostatism/ de-, pro-, laterocubit), inuta corpului (extensie, flexie, nclinare lateral) i mobilitatea respiratorie (n inspir poziie oblic, iar n expir poziie transversal).

Anatomia ficatului

Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

Clasic i contemporan, feele ficatului sunt cranial i caudal. Faa cranial, diafragmatic este convex n sens frontal i sagital i n contact cu faa abdominal a muchiului a crui denumire o poart. Este orientat frontal ntre ligamentele triunghiulare drept i stng. Corelat cu raporturile ei, aceast fa a fost, convenional, cvadri-compartimentat n cmpuri fr delimitare precis. - Suprafaa sa ventral este submprit n trei arii, dou ventro-toracice, dreapt i stng, ncadrnd aria mijlocie, epigastric. Aria toracic a lobului hepatic drept are, n hipocondrul corespunztor, raport condro-costal VI - X drepte i contact direct cu faa endoparietal sub nivelul spaiului al patrulea intercostal. Aria toracic a lobului hepatic stng are, n hipocondrul stng, raport cranial cu rebordul condro-costal al hemitoracelui stng la nivelul cartilajelor costale VII i VIII. n aria mijlocie, epigastric, ficatul are raport direct cu peretele abdominal anterior, la nivelul unui trigon delimitat cranial de rebordul condro-costal IX (X), drept i VII stng, iar caudal, de linia oblic dintre cartilajele costale IX (X) dreapta i VII stnga. El este palpabil i percutabil deasupra mijlocului spaiului xifo-ombilical. Raportat la bariera superficial a ligamentului falciform dintre suprafeele celor doi lobi, drept i stng, leziunile dezvoltate la dreapta vor prezenta un sindrom toracic, iar cele din partea stng, un sindrom epigastric.

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Anatomia ficatului

Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

- Suprafaa cranial (a lobului stng) are raport proximal cu centrul tendinos i parial cu partea muscular stng a diafragmei. La acest nivel, pelicula de fluid peritoneal permite glisarea seroaselor mezoteliale hepato-frenice, aflate n contact (funcionnd ca o articulaie de tip condilian). Poriunea intraperitoneal a lobului hepatic stng prezint amprenta cardiac i are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonar stng, ventriculii i pericardul. - Suprafaa dreapt (a lobului hepatic drept intraperitoneal i convex n toate sensurile), are raport, mediat de hemidiafragm, cu baza pleuro-pulmonar ipsilateral (proximitatea pleuro-hepatic dreapt explic frecvena plgilor toraco-abdominale care intereseaz uneori concomitent pleura, plmnul, difragma, peritoneul i parenchimul hepatic). La acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale. - Suprafaa dorsal este format din poriunea extraseroas delimitat de ligamentele coronar, trigonale i peritoneul lobului caudat, ntre omentul hepato-gastric, la stnga i mezoul ligamentar hepato-cav, la dreapta. Are nlimea maxim de 6 - 10 cm, n partea median, cu descreterea rapid spre cele dou extremiti i lrgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafa concav transversal, deprimat n partea mijlocie, unde proemin corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI i, uneori, XII, alturi de planul vascular aortico-cav i esofagul abdominal.

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Anatomia ficatului

Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Faa diafragmatic i marginea inferioar a ficatului

- Suprafaa dorsal cuprinde trei sectoare delimitate de fisura longitudinal a ductului venos aranian, spre stnga, anul venei cave spre dreapta, i dispoziia cruciform divergent a pliurilor peritoneale care l ncadreaz: cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior n foiele dreapt i stng, continuate lateral i medial cu plicile coronare superioare omonime i caudal, inseria hepatic a omentului mic, continuat prin foiele sale cu plicile coronare inferioare, dreapt i stng. n partea dreapt se afl anul longitudinal dreapt, al venei cave caudale (uneori transformat n canal de ctre o langhet de parenchim hepatic). n partea stng a lobului caudat se gsete fisura longitudinal stng, a canalului venos (al lui Arantius), obliterat fibros cu foiele omentului mic inserate pe marginile sale.

Anatomia ficatului

Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

Urmrite de la dreapta spre stnga, cele trei sectoare sunt: sectorul dorsal drept, al lobului drept hepatic, plasat la dreapta anului venei cave, este extraperitoneal i n contact intim cu muchiul diafragma n spaiul delimitat de foiele drepte ale ligamentului coronar. Zona prezint amprentele renal i suprarenal drepte, respectiv, ligamentul hepato-suprarenal; sectorul mijlociu, al lobului caudat (eminena port posterioar), are forma patrulater. Raporturile lobului caudat (aflat proximal recessus-ului cranial al bursei omentale) sunt cu artera aort, trunchiul celiac i plexul omonim spre stnga, amprenta venei cave inferioare spre dreapta, marginea cranial a pancreasului i mica curbur gastric caudal. sectorul dorsal stng, aflat la stnga fisurii araniene, prezint amprentele esofagului abdominal i fundus-ului gastric, cu cele dou trunchiuri nervoase vagale i omentul mic proximal.

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Anatomia ficatului

Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

Faa caudal, visceral este orientat dorsal i spre stnga. Ea este submprit n trei sectoare (drept, mijlociu i stng), de trei anuri, dou sagitale, drept i stng i unul transversal, al hilului hepatic aferent. Meckel a echivalat aspectul superficial al acestor anuri cu litera H sau K (comparaie interesant descriptiv, dar neimportant topografic). anul sagital drept, cavo-cistic, corespunde anterior fosei veziculei biliare iar posterior, fosei venei cave. anul sagital stng este mai profund i mai ngust; el este format din dou segmente, aflate n continuitate, anterior, prehilar, ocupat de fisura venei ombilicale stngi, continuate cu ligamentul rotund i posterior, retrohilar, ocupat de fisura ductului venos sau vestigiului su fibros. Acest an se proiecteaz pe linia de inserie hepatic a ligamentului falciform

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Faa visceral a ficatului

Anatomia ficatului

Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

Faa caudal, visceral anul transversal, porta hepatis, lung de 6 - 7 cm i larg de 1,2 - 2 cm, are, ntre cele dou anuri sagitale, o direcie oblic posterioar spre stnga. Cele dou versante (anterior i posterior) ale anului sunt marcate de liniile de reflectare hepatic ale seroasei bilaminate a omentului hepato-gastro-duodenal. Sectorul drept corespunde lobului hepatic drept. La acest nivel, urmrite latero-medial i ventro-dorsal, sunt urmtoarele impresiuni hepatice viscerale, separate de dou creste: a flexurii colice hepatice amprenta reno-suprarenal, determinat de poriunea supramezocolic a feei anterioare a rinichiului drept i capsula suprarenal adiacent la stnga, impresiunea veziculei biliare la stnga acesteia, amprenta duodenal a poriunii supramezocolice a duodenului descendent). Sectorul mijlociu, prezint hilul hepatic aferent (porta hepatis), are suprafaa de 7 cm diametru transversal i 12 cm sagital. Teritoriul prehilar, lobul ptrat, este rectangular, n raport cu faa ventral a pars egestoria gastric, pilorul, bulbul duodenal i partea dreapt a colonului transvers. Retrohilar (eminentia porta posterior) sau lobul caudat prezint cei doi tuberculi, papilar i caudat.

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Anatomia ficatului

Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

Faa caudal, visceral Sectorul stng este situat la stnga anului venos, cu incizura ligamentului rotund, are form trigonal i corespunde lobului stng. Are raport cu feele anterioare ale esofagului abdominal i stomacului. Marginea inferioar sau anterioar a ficatului separ, n partea ventral, cele dou fee ale acestuia. Ea are un traiect oblic, ascendent, de la dreapta spre stnga, este ascuit i net marcat pe piesa de autopsie. Palparea ei devine practicabil infrasternal pe o nlime de civa centimetri i, pe toat lungimea, atunci cnd ficatul normal coboar cu 1 - 2 cm n inspir. Marginea prezint dou incizuri corespunztoare extremitii anterioare a fiecrui an sagital. Cea dreapt, cistic, corespunde fundus-ului veziculei biliare la intersecia cu marginea inferioar a ficatului. Extremitatea stng, a lobului stng, este subire, aplatizat cranio-caudal; ea se insinueaz ntre fundus-ul gastric i diafragm. n viaa intrauterin, aceast extremitate are raport cu polul cranial lienal, situaie natural rar ntlnit la adult.

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

Anatomia ficatului

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI Morfologia ficatului

Urmrite radial, acestea sunt: Tunica seroas, peritoneul visceral hepatic, acoper suprafaa ficatului, exceptnd area nuda. Este tapisat la interior de o lam de esut conjunctiv (tella subserosa) i se continu cu foiele mezoteliale ale aparatului ligamentar care l ancoreaz n loja sa. Tunica fibroas (capsula lui Laennec) este un nveli conjunctiv semitransparent rezistent i puin extensibil, care acoper parenchimul hepatic. Ea se ngroa la nivelul hilului aferent,circumscrie elementele pediculului portal, lund numele de capsul Glisson, i se reflect pe ea nsi, prelungindu-se n interiorul ficatului. Capsula se ngroa, la nivelul feei inferioare a ficatului, ca plci hilar (detaabil nehemoragic pentru abordul confluentului biliar superior), colecistic (capsula fibroas ngroat n fosa cistic, pentru clivajul paucivascular n colecistectomie), ombilical i aranian. Stroma ficatului este format dintr-un esut conjunctiv lax, elastic, capilare sinusoide, esut hematopoetic i reticulohistiocitar, care separ lobulii hepatici i circumscriu ductele portale. Parenchimul hepatic este format dintr-o multitudine de lobuli hepatici, separai prin fisuri interlobulare, ntrerupte de ariile joncionale a 3 - 4 dintre ei, numite spaii portale, ocupate fiecare de cte o arter, ven port i un duct bilifer interlobulare, vase limfatice i fibre nervoase amielinizate.

Anatomia ficatului

ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI Morfologia ficatului

Parenchimul hepatic Fiecare lobul poliedric este format dintrun contur vascular hexagonal, n interiorul cruia traveele radiare Remak de hepatocite, anastomozate ntre ele, diverg centrifug de la nivelul unei vene centrale. Capilarele sinusoide intralobulare au dispoziie radiar spre vena centrolobular. Succesiunea gradual a ductelor biliare intrahepatice este urmtoarea: canalicule biliare (fr perete propriu), ducte intra- i interlobulare, septale, intersegmentare, secionale, hepatice drept i stng (emergente prin hil i convergente). Parenchimul ficatului se particularizeaz prin toleran la supuraiile endohepatice i capacitatea remarcabil de regenerare (cicatrice alb sau calcificat intraglandular, cu depresiune superficial deasupra unui depozit fibros sau fibrocalcar, ca vestigii ale focarului supurativ rezorbit sau exteriorizat).

Anatomia ficatului

ANATOMIA TOPOGRAFIC HEPATO-PARIETAL

Ficatul este situat prevalent n partea dreapt a etajului supramezocolic (viscer toraco-abdominal) n lojele subfrenice, dreapt (pe care o ocup complet), median (partea superioar a regiunii celiace, profunde, imperfect delimitate, cu structuri anatomice placate la coloana vertebral/ Gregoire, Luschka) i stng (pe care o ocup parial n partea sa cranial). Hipocondrul drept sau regiunea subfrenic dreapt este delimitat cranial de cupola diafragmatic, caudal, de colonul transvers i mezoul acestuia, lateral, de inseriile costale ale diafragmei. Ficatul se muleaz pe pereii lojei. ntre cupola diafragmatic i faa cranial a ficatului se delimiteaz spaiul de alunecare interhepato-frenic, complet bidivizat de seciunea ligamentului falciform. Hipocondrul stng i regiunea subfrenic stng sunt delimitate cranial i posterior de muchiul diafragma, caudal de colonul transvers i mezoul acestuia, ventral i lateral de peretele toracic; este larg deschis medial, spre regiunea celiac. Loja subfrenic stng (gastro-lienal) este ocupat de majoritatea stomacului, splin i coada pancreasului Regiunea epigastric i regiunea celiac. Regiunea epigastric, situat ntre cele dou hipocondruri, este acoperit, n partea sa cranial, de lobul hepatic stng, cu pasaj de la un hipocondru la cellalt. Spaiul suprahepatic stng este situat ntre muchiul diafragma i faa cranial a seciunii laterale a lobului stng, cu fundus-ul gastric. Spaiul poate fi cloazonat de false membrane interhepato-diafragmatice.

Anatomia ficatului

ANATOMIA TOPOGRAFIC HEPATO-PARIETAL

Regiunea epigastric i regiunea celiac. Fiecare spaiu suprahepatic poate fi divizat n cte o poriune anterioar i posterioar, posibil locaie a abceselor suprahepatice anterioare i posterioare, drepte i stngi (fuzarea dorsal a unei piocolecii suprahepatice stngi infiltreaz esutul conjunctiv retroperitoneal). Spaiile infrahepatice sunt: drept (subhepatic, hepato-duodeno-colic, punga lui Morison), comunicant cu anul parieto-colic drept, bursa omental prin hiatus-ul Winslow i spaiul suprahepatic drept; stng, reprezentat de bursa omental i spaiul pregastric. Dup extragerea ficatului, spaiul remanent din cavitatea abdominal reprezint loja hepatic delimitat astfel: - cranial, dorsal i lateral de muchiul diafragma - caudal, de flexura colic dreapt, extremitatea dreapt a colonului transvers i a mezoului su (care o separ de masa intestinal mezenterial subiacent) i peritoneul parietal care acoper faa ventro-lateral, supramezocolic a rinichiului drept - ventral, ultimele apte - opt coaste i sternul distal, cu planurile anatomice aferente - medial comunic liber cu loja gastric. Ficatul are raport dorsal cu ultimele trei corpuri vertebrale toracice, vena cav inferioar (care mpreun cu lobul caudat, aparine planului profund al regiunii celiace), cu esofagul, fundus-ul gastric, la stnga, recessus-ul cranial al bursei omentale, median, i suprarenala ipsilateral, la dreapta.

Anatomia ficatului

ANATOMIA TOPOGRAFIC HEPATO-PARIETAL

n proiecia ventral, se delimiteaz un patrulater neregulat, toraco-abdominal, cu axul dominant transversal. Pe partea stng, contiguitatea cranial a ficatului cu pericardul i cordul, face dificil identificarea limitei matitii hepato-cardiace. n proiecia dorsal, geometria ariei hepato-parietale este tot rectangular, dar cu un contur mai regulat. n proiecia lateral, aria hepato-parietal are form neregulat, ovoidal.

Proiecia ventral

Proiecia dorsal

Proiecia dorsal a ficatului i a ariei sale neperitonizate

Proiecia lateral

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

Pe faa diafragmatic ficatul este format din cei doi lobi clasici, drept i stng, iar pe faa visceral din patru lobi, stng, drept, ptrat i caudat (separai prin sistemul triscizural). Cunoaterea organizrii sale funcionale permite excizia conservatoare, ca suport al rezeciilor hepatice reglate, i chirurgia de gref, prin repartiia ficatului ntre doi pacieni. Couinaud (1957) a definit raional i detaliat sistematizarea citoarhitectonicii hepatice n teritorii funcionale. El propune urmtorul model de segmentaie: hemificatul drept cu sectoarele lateral-drept (segmentele 6 anterior i 7 posterior) i paramediandrept (segmentele 5 anterior i 8 posterior) i hemificatul stng, cu sectorul lateral stng (segmentul 2) i paramedian stng (segmentul medial 4, clasicul lob ptrat). Segmentul lateral 3 reprezint partea anterioar a lobului stng. Lobul dorsal, caudat, este segmentul 1. Suportul anatomic l constituie modelul constant de distribuie intrahepatic dicotomic, anterioar i posterioar a triadei portale (cu vena port element director) n plan transversal (criteriu de segmentare portal transversal) i al topografiei sistemului venelor eferente, superioare, ascendente, convergente n evantai, cu vrful la vena cav (criteriu sagital de segmentare venoas hepatic). Fiecare segment este aferentat de ctre un pedicul glissonian portal de ordin teriar.

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Conferina de la Brisbane a I.H.P.B.A. a reconsiderat terminologia segmentrii hepatice, introducnd termenul de anatomie secional. Se pstreaz termenii de (hemi-) ficat drept i (hemi-) ficat stng (din terminologia francez) n locul celor de lobi, drept i stng (ai terminologiei anglosaxone). Sectoarele devin seciuni (dou, anterioar i posterioar, drepte i dou, medial i lateral, stngi), iar termenul desegment, inclusiv numerotarea cu cifre arabe, de la 1 la 8 a lui Couinaud, se pstreaz.

Segmentaia ficatului

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

Conform terminologiei Brisbane, planurile scizurale devin intersecionale, toate fr coresponden anatomic pe suprafaa ficatului: Planul intersecional median, al venei hepatice medii, cu vena hepatic medie plasat n interiorul su, corespunde scizurii portale principale (cavo-cistic). Linia Cantlie urmeaz un traiect liniar ntre flancul stng al venei cave inferioare i mijlocul fosei veziculei biliare sau mijlocul patului hepatic al venei cave i partea stng a fosei colecistului, cu pasaj prin bifurcarea venei porte n hil. Planul intersecional median este dispus oblic sub un unghi de 75 (cu planul transversal) deschis spre stnga. Planul intersecional drept, al venei hepatice drepte prin scizura portal dreapt, are traiectoria mai puin exact dect cea a planului median. Vena hepatic dreapt se gsete n planul de seciune, care urmeaz linia virtual dintre dou puncte, unul aflat pe flancul drept al venei cave i cellalt la semidistana dintre incizura cistic i extremitatea hepatic dreapt sau 3 - 4 cm medial fa de jonciunea foielor drepte, superioar i inferioar, ale ligamentului coronar. Planul su oblic (sub un unghi de 30-50 cu faa visceral a ficatului) este deschis spre stnga. n ficatul drept planul intersecional drept se afl la interfaa seciunilor anterioar (cu segmentele 5 i 6) i posterioar (cu segmentele 7 i 8). Planul intersecional stng, al venei hepatice stngi, parcurs de vena hepatic omonim, este trasat prin linia hepato-cav (de pe flancul stng al ligamentului falciform spre fisura ligamentelor rotund i aranian) sub un unghi de 45-50 cu planul orizontal, deschis spre stnga. Planul este situat la stnga inseriei hepatice a ligamentului falciform. n ficatul stng, planul intersecional separ seciunile, medial (reprezentat de segmentul 4 cu dou teritorii subsegmentare, cranial i caudal, notate cu 4a i, respectiv, 4b de unii autori) i lateral (cu segmentele stngi ,2 posterior i 3 anterior).

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

Cele patru seciuni sunt aferentate de ramuri secionale ale triadei portale, anterioare i posterioare, drepte, mediale i laterale, stngi. Pediculii glissonieni drept i stng se continu cu cei secionali i segmentari (Fig. 4, 5, 6, 7). Pe faa diafragmatic, numerotarea segmentelor este urmrit, de pe flancul stng al ligamentului falciform, n sens orar, de la 2 la 8, iar pe cea visceral, de la nivelul lobului caudat n sens antiorar, de la 1 la 7. Segmentul 8 se proiecteaz doar pe faa diafragmatic a ficatului. Ficatul posterior (lobul caudat) corespunde segmentului 1, uneori, subdivizat n 1 drept i 1 stng. Acesta se proiecteaz doar pe faa visceral a ficatului. Lobul caudat (Spiegel) al treilea ficat/Bismuth, reprezint un teritoriu individualizat situat retroportal i precav, ntre ficatul drept i ficatul stng (sau, n funcie de bifurcaia portal, apartenent prevalent unuia dintre acetia). Planul intersecional median traverseaz mijlocul lobului caudat.

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Segmentaia ficatului

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Anatomia ficatului

Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Anatomia ficatului

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI Anatomia chirurgical a ficatului

Pot fi efectuate, n condiii de siguran, rezecii de pn la 80% din masa ficatului (pentru neoplazii primare sau secundare).

Hepatectomie dreapt prin abord transparenchimatos anterior Fig. 8. Perfectarea hemo-, i bilistazei, Fig. 9. Trana de seciune hepatic dreapt, Fig. 10. Sutura venei cave, Fig. 11. Piesa de rezecie aspect macroscopic secional al hepatomului drept (aspect intraoperator clasic),

Anatomia ficatului

ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI Transplantarea hepatic

Este o opiune terapeutic pentru pacienii cu patologie hepatic de stadiu terminal, cu un hemificat de la un adult sntos. Transplantarea ortotopic implic o hepatectomie standard, inclusiv vena cav hepatic, cu reconstituirea anastomotic arterial, biliar i venoas. Ficatul pe seciunile C.T.

Anatomia ficatului

FICATUL IN SITU Mijloacele de fixare i susinere

Vena cav inferioar este un mijloc important de susinere i fixare a ficatului. Dup secionarea experimental a ntregului aparat ligamentar, ficatul rmne fixat la peretele abdominal posterior. Vena poate suporta singur o greutate de 27 - 28 kg, n timp ce aparatul ligamentar solitar doar 20 kg. Peritoneul hepatic formeaz un aparat ligamentar hepatic, ansamblu de plici care, alturi de vena cav inferioar, presiunea abdominal (salteaua elastic a viscerelor cavitare n stare de plenitudine) mpreun cu tonusul muchiului diafragma i al peretelui abdominal, menin glanda n loja sa. Sunt ase plici mezoteriale ligamentare, coronar, falciform, trigonale drept i stng, hepato-renale, hepato-duodeno-colic (ultimul, inconstant) i un oment hepato-gastro-duodenal. Continuitatea dintre ele le ofer o dispoziie spaial cruciform cu ramul vertical format de ligamentul falciform i cel orizontal, de ligamentul coronar, prelungit simetric, n plan frontal, cu ligamentele triunghiulare drept i stng. La intersecia celor dou ramuri se afl vena cav inferioar. n spaiul delimitat de foiele ligamentului coronar (dintre vena cav i ligamentul triunghiular drept), ficatul este fixat la peretele abdominal posterior i muchiul diafragma, prin suprafaa sa aperitoneal (area nuda, pars affixa), printr-un esut conjunctiv dens, hepato-frenic (structur ligamentar, dup unii autori), ntre capsula fibroas i foliola dreapt a centrului frenic.

Anatomia ficatului

FICATUL IN SITU Mijloacele de fixare i susinere

Ligamentul coronar, veritabil ligament hepatic, cu rol principal n suspensie i fixare, funcioneaz ca o balama orizontal n timpul dinamicii respiratorii. El este format din esutul conjunctiv hepato-frenic, scheletul, i cele dou foie peritoneale reflectate la periferia ariei nuda. El este alungit transversal, are nlimea de 4 - 5 cm, iar cele dou reflectri peritoneale de pe circumferina coroanei de esut conjunctiv formeaz plicile coronare superioar i inferioar (Grgoire). Cea superioar (divizat n dou segmente, drept i stng, de ctre foiele ligamentului falciform) i cea inferioar (bisegmentat drept i stng, de anul ligamentului venos) se continu, fiecare, cu seroasa care tapiseaz peretele abdominal posterior.

Anatomia ficatului

FICATUL IN SITU Mijloacele de fixare i susinere

Ligamentele triunghiulare, drept i stng, reprezint extremitile confluente ale ligamentului coronar. Ligamentul triunghiular stng este constant i bine reprezentat.

Anatomia ficatului

FICATUL IN SITU Mijloacele de fixare i susinere

Ligamentul falciform (suspensor sau marea coas peritoneal) normal, este un sept neplicaturat, oblic, dorso-ventral, medio- sau parasagital, ntre faa cranial a ficatului, cea hepatic a diafragmei i peretele abdominal supraombilical. El prezint pentru studiu forma trigonal, dou fee, trei margini i un vrf trunchiat pe flancul ventral stng al venei cave. Dintr-o poziie iniial sagital, dup dezvoltarea prevalent dreapt a glandei, ligamentul este reclinat oblic spre stnga, cu faa stng aplicat pe convexitatea hepatic i cea dreapt orientat spre cupola diafragmatic. Marginea diafragmatic, convex, se insereaz de la ombilic i peretele abdominal anterior, proximal liniei mediale, pe faa inferioar a diafragmei pn la foia peritoneal cranial clivat a ligamentului coronar. Marginea hepatic, concav, o continu pe precedenta i se inser, dorso-ventral pe faa cranial a ficatului, pn la incizura ligamentului rotund (dup o linie, hepato-ombilical, care unete mijlocul venei cave inferioare cu incizura ligamentului rotund). Marginea sa liber, baza, urmeaz un traiect oblic ascendent ventro-dorsal drept, ntre ombilic i incizura omfalic. Rotunji i moale, ea floteaz liber n cavitatea peritoneal. Conine ntre foiele sale ligamentul rotund (vestigiu de obliterare parial a venei ombilicale stngi), i esut celulo-grsos cu cteva vene porte accesorii, arteriole i limfatice (cu drenaj ascendent transdiafragmatic retroxifoidian) n spaiul dintre ele. Falciformul este un ligament vascular, cu nlimea de 2 - 5 cm , cu rol accesor n suspensia ficatului.

Anatomia ficatului

FICATUL IN SITU Mijloacele de fixare i susinere

Ligamentul falciform Omentul hepato-eso-gastro-duodenal Prezint pentru studiu: 2 fee, anterioar i posterioar, i 4 margini, hepatic, dreapt, diafragmatic, eso-gastro-duodenal

Ligamentele accesorii ale ficatului sunt frecvente i pot modifica anatomia regional sunt: - Ligamentul hepato-cistico-duodenocolic - Ligamentele hepato-renale , anterior i posterior

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Pediculul hepatic aferent conine cile biliare extrahepatice, artera hepatic proprie, vena port principal, vase limfatice i nervi autonomi, toate nglobate ntr-un esut celuloadipos, variabil cantitativ, loj situat n marginea dreapt, pars vasculosa, a omentului mic. Acesta este format din dou poriuni, a hilului, plasat n anul transversal portal i hepatico-omental. Poriunea hilului. Urmrite ventro-dorsal, prin disecia esutului celuloadipos, acestea sunt clasic dispuse n urmtoarele planuri: ductal biliar, arterial hepatic i venos portal. Trietajarea este o situaie rar ntlnit, pentru c frecvent elementele bilio-arteriale amestecate, ocup mpreun planul preportal. Poriunea hepato-duodenal este format din artera hepatic proprie, vena port (ntre faa posterioar a coletului pancreasului i hil), vase limfatice, plexuri nervoase (autonome) enterice i calea biliar principal (ductul hepatic comun i partea supraduodenal a ductului coledoc).

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Vasele i nervii ficatului i sistemului biliar extrahepatic

Sistemul vascular funcional este format din sistemele venelor porte, principal i accesorii (i ombilical stng, la fetus). Un sistem port are particularitatea de a avea, la ambele extremiti, cte o reea capilar Vena port hepatic principal particip n proporie de 75 - 80%, iar artera hepatic cu 20%-25% la masa sanguin a ficatului. Vena colecteaz sngele tubului digestiv subdiafragmatic, al pancreasului i al splinei. Este impar, avalvular (specificitate venoas splanhnic), permind n hipertensiunea portal dezvoltarea natural, prin contracurent, a unturilor venoase i derivaiile chirurgicale porto-sistemice. Originea venei porte hepatice principale este situat posterior fa de coletul pancreasului, la nlimea marginii craniale a vertebrei lombare a doua; Traiectul su, prin ligamentul hepato-duodenal, este ascendent ventral, oblic spre dreapta, posterior primei poriuni a duodenului; are lungimea de 5 - 11 cm i un diametru lumenal de cca. 8 mm; Vena se termin prin dou ramuri divergente sub un unghi obtuz, deschis superior, de cca. 90 - 100 (n 72% dintre cazuri) care ptrund ipsilateral, prin anul transversal. Venele porte hepatice accesorii au calibrul minor, provenien din diferite teritorii i capilarizare intrahepatic.

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Vasele i nervii ficatului i sistemului biliar extrahepatic
Anastomozele porto-cave sunt conexiuni venoase ntre sistemele port i cave. Ele sunt multiple i reprezint ci de supleere a drenajului venos n obstrucia portal. Unele sunt permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei i rectului) iar altele, ocazionale (materializate i manifeste n hipertensiunea portal intra- sau infrahepatic), odat cu repermeabilizarea unor vene vestigiale inconstante (ombilical, duct venos, paraombilicale). - La nivelul cardiei, anastomoza porto-cav esofagian este reprezentat de plexul venos submucos esofagian inferior (dintre venele gastric stng, afluent portal i esofagiene inferioare, afluente ale sistemului azygos). - La nivelul peretelui abdominal anterior sunt anastomozele porto-cave periombilicale i ale ligamentului falciform. - La nivelul peretelui abdominal posterior, sistemul anastomotic descris de Retzius, conecteaz sistemul port principal cu cel cav inferior. - Anastomozele porto-renale, dintre venele mezenterice i renale. - Anastomozele lieno-renale stngi, rar ntlnite, sunt mediate de reeaua venoas a esutului celulo-conjunctiv retroperitoneal sau venele perilienale i reno-azygo-lombare. - Anastomoza porto-cav rectal se gsete la nivelul plexurilor venoase rectale (dintre vena rectal superioar, afluent a venei mezenterice inferioare i sistemului port principal i venele rectale, mijlocie i inferioar, afluente sistemului cav caudal). Dilataia anastomozelor porto-cave este responsabil de varicele esofagiene complicate cu hemoragii digestive superioare, hemoroizi, ascit, splenomegalie i augmentarea circulaiei colaterale a peretelui truncal.

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Vasele i nervii ficatului i sistemului biliar extrahepatic

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Vasele i nervii ficatului i sistemului biliar extrahepatic
Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere hepatice provenite din dou surse: artera gastric stng i artera hepatic comun. Uneori, poate exista i o arter hepatic dreapt, ram din mezenterica superioar, cu traiect ascendent, retroportal. Artera hepatic proprie, ram terminal al arterei hepatice comune (mpreun cu artera gastro-duodenal, Fig. 15) are un traiect ascendent pe o nlime de 15 - 20 mm, spre hilul portal, pe faa ventro-medial a venei porte, la stnga ductului biliar principal (de care este separat printr-un spaiu de cca. 5 - 10 mm).

Coledoc(1) i artera hepatic comun(2) expuse prin decolare Koher. Duoden proximal(3), cefalo-pancreas(4)

Disecia i izolarea intraoperatorie a arterei gastro-duodenale

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL) Cile biliare extrahepatice

Calea biliar aparine aparatului excretor al bilei n duoden. Secretat continuu de hepatocite i stocat temporar, interprandial, n vezicula biliar (unde este concentrat prin rezorbie hidric i secreie de mucus) bila este intermitent drenat n douden n perioadele digestive. Componenta biliar a pediculului aferent este format din dou poriuni, hepatocoledocian (principal) i veziculo-cistic (accesorie). Calea biliar principal/Hepato-coledocul De la confluentul biliar cranial, hepato-coledocul are un traiect oblic, caudal spre dreapta (izolat i ulterior acolat la ductul cistic, n 20% dintre cazuri, cu aspect n eav de puc i posibil aderen prin tracturi fibroase) pn la ampula hepato-pancreatic. Inseria hepatic a ductului cistic (confluentul biliar inferior, cheia chirurgiei biliare a lui Gossert) este plasat proximal marginii craniale a duododenului subhepatic. n poriunea supracistic, ductul hepatic comun are lungimea aparent de 3 - 4 cm, calibrul progresiv caudal i traiect preportal ntre artera hepatic proprie la stnga i ductul cistic la dreapta. Poriunea infracistic, coledocian, se deschide prin ampula hepato-pancreatic n cea de-a doua poriune a duodenului (n 84% dintre cazuri). Are lungimea medie aparent de 6 - 7 cm, real de 5 cm (cu valori extreme ntre 5 i 12 cm). Ductul coledoc prezint pentru studiu patru poriuni supra-, retroduodenal, retropancreatic i intramural. Duca S. susine c inseria cistic plasat, uneori, sub marginea cranial a duodenului proximal (cu pn la 1 cm) reduce coledocul la poriunea sa infraomental.

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL) Cile biliare extrahepatice

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL) Cile biliare extrahepatice

Ductul coledoc prezint pentru studiu patru poriuni supra-, retroduodenal, retropancreatic i intramural. n poriunea supraduodenal (intraomental), lung de 10 - 15 mm, ductul hepatocoledoc are un traiect divergent spre dreapta fa de pediculul arterio-portal. Are lungimea de 1 - 3 cm, raport ventral cu faa posterioar a poriunii proximale parietalizate a duodenului. Dorsal, are raport cu vena port, arcadele vasculare pancreaticoduodenale, fascia Treitz dreapt, vena cav inferioar i pediculul renal drept, iar la stnga, cu artera gastro-duodenal i limfonodulii retroduodenali. n poriunea retrocefalo-pancreatic, din cauza planului vascular adiacent, coledocul fixat este dificil de explorat fr risc. Ductul parcurge faa posterioar a pancreasului printr-un an sau traversnd un canal pe o lungime de 3 cm. Decolarea retroduodeno-pancreatic pentru expunerea venei cave inferioare (practicat pentru prima dat de Kocher, n timpul unei gastrectomii) se realizeaz frecvent n plan posterior fasciei Treitz drepte (intim la cefalo-pancreas). n poriunea sa intramural coledocul penetreaz oblic peretele duodenal spre partea mijlocie a acestuia, la jonciunea feelor posterioar i medial. Se acoleaz la ductul pancreatic Wirsung infraiacent i se deschide n ampula hepatopancreatic (dilataie de 6 - 7 mm lungime i 4 - 5 mm lrgime) proeminent ca pliu longitudinal n lumenul duodenal. Acesta se deschide, la rndul ei, n papila duodenal mare (Santorini), nalt de 1 cm i acoperit de o valvul conivent transversal. n absena ampulei, cele dou ducte se deschid direct n papila duodenal mare (circumscrise individual i mpreun de cte un sfincter circular, al lui Oddi.)

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL) Cile biliare extrahepatice

Calea biliar accesorie. Aparatul diverticular colecisto-cistic Vezicula biliar este rezervorul (n derivaie) pe calea biliar principal. form i dimensiuni - este piriform la adult i cu dou forme extreme la btrn, mic, retractat, atrofiat senil sau dilatat, aton, cu peretele subire, hidropizie vezicular. Are culoarea gri-albstruie, dimensiuni medii de 7 - 10 cm lungime, 3 - 4 cm lrgime i capacitatea medie de 40 - 50 ml (poate ajunge la dimensiuni considerabile n patologia litiazic obstructiv infundibulo-cistic). Vezicula biliar retractil, aderenial, este dificil de disecat; situare n fosa cistic, ntre lobii drept i ptrat; are un traiect oblic, ascendent, ventro-dorsal, de la dreapta spre stnga. morfologic, i se recunosc fundus, corp i colet. - Fundus-ul corespunde incizurii cistice, are forma unui segment de sfer, depete natural marginea inferioar a ficatului (cu 10 - 15 mm) i este acoperit de peritoneu; destins, are contact parietal abdominal anterior (punct cistic, gropia lui Gaup) la jonciunea rebordului condro-costal drept cu marginea lateral a muchiului drept abdominal. - Corpul veziculei biliare ader la faa visceral a fosei i prelungirea fibroas cistic, a plcii hilare (la care este fixat de peritoneul visceral hepatic reflectat pe faa sa caudal). Rareori, peritoneul i formeaz un mezou hepato-vezicular (mezocist). Corpul are raport caudal cu colonul transvers drept i cu prile supramezocolice ale duodenului i cefalo-pancreasului. Poriunea sa infundibular se continu cu urmtorul segment. - Coletul (bazinetul), dintre infundibul i ductul cistic, are forma literei S, este fixat la ficat prin ligamentul hepato-cistic (n care are traiect artera cistic) i lungimea de 1 - 7 mm. Este locaia predilect a anclavrii litiazice, iar proximitatea pediculului hepato-duodenal expune la incidente n timpul diseciei chirurgicale.

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL) Cile biliare extrahepatice

Calea biliar accesorie. Aparatul diverticular colecisto-cistic Vezicula biliar ntre boselura terminal de pe suprafaa sa (bazinetul lui Broca) i partea distal a coletului se gsete limfo-nodulul lui Mascagni (reper important n disecie). Hipertrofiat, el poate comprima extrinsec calea biliar principal. Ductul cistic conecteaz coletul la ductul hepato-coledocian, are lungimea variabil de 3 - 7 cm; n 20% dintre cazuri, are lungimea sub 2 cm, iar n 25%, peste 5 cm. Calibrul su este inegal, de 2 - 3 mm, iar traiectul flexuros, oblic descendent spre stnga

Fundus-ul colecistului i incizura hepatic adiacent (aspect intraoperator laparoscopic)

Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) i pediculul cistic(2) (colecistectomie laparoscopic retrograd)

Disecia retrograd (1), a vaselor cistice(2) i a ductului cistic(3), clipate dup individualizare i secionare (colecistectomie laparoscopic),

Anatomia ficatului

PEDICULUL VASCULAR EFERENT. SISTEMUL VENELOR HEPATICE

Amestecul sngelui portal i arterial din sinusoidele hepatice este drenat de venele centrolobulare n vene de calibru progresiv, care conflueaz n trei vene hepatice (suprahepatice), dreapt, mijlocie i stng, toate deschise n vena cav inferioar. Adiionale sunt venele lobului caudat i hepaticele accesorii. Venele hepatice prezint urmtoarele particulariti, care le difereniaz de ramificaiile venei porte: sunt aderente la parenchimul hepatic (bean pe seciune) nu sunt nvelite n teci glissoniene nu se anastomozeaz ntre ele sunt avalvulare prezint o tunic muscular cu sfinctere la deschiderea n cava inferioar sunt plasate dorso-cranial au direcie sagital, ventro-dorso-cranial i aspect de evantai, cu vrful posterior spre vena cav spaial, traiectele ramurilor de origine i ale lor sunt situate ntr-un plan cranial fa de sistemul portal. Dup situaie i calibru, venele hepatice se mpart n dou grupuri, superior i inferior Grupul superior este format din venele hepatice dreapt, medie i stng Grupul inferior este format din 10 - 20 vene hepatice mici, care dreneaz sectorul posterior al lobului caudat, direct n vena cav inferioar

Anatomia ficatului

VASELE LIMFATICE ALE FICATULUI

Ficatul produce 15 - 20% din limfa organismului. Majoritatea reelei limfatice este drenat pe calea pediculului portal. Ficatul are dou componente limfatice, superficial i profund. Limfaticele superficiale sunt situate n esutul celulo-conjunctiv subseros. Limfaticele profunde urmeaz dou traiecte divergente: unul ascendent, de-a lungul ramificaiilor venelor hepatice (5 - 6 trunchiuri limfatice voluminoase, cu traiect spre limfo-nodulii supradiafragmatici), i altul descendent, pe calea ramescenei triadei portale, spre limfonodulii pediculului aferent, grupai n dou lanuri verticale, colecisto-coledocian i al arterei hepatice, cu eferene spre limfo-nodulii retroduodeno-pancreatici Turnescu - Descomps. Sunt descrise i ci limfatice accesorii care dreneaz n limfo-nodulii parasternali, mediastinali anteriori i posteriori.

Anatomia ficatului

INERVAIA (AUTONOM) ENTERIC A FICATULUI I CILOR BILIARE

Este asigurat de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor parasimpatic provine din nervii vagi drept i stng. Filetele ortosimpatice provin din ganglionii nervoi paravertebrali antimeri T7 - 10 care ajung, pe calea nervilor splanhnici mari, la ganglionii celiaci. Reeaua fibrelor nervoase se amestec n plexurile celor doi pediculi, aferent i eferent. La nivelul celui aferent, ele alctuiesc dou plexuri nervoase, anterior i posterior, n jurul arterei hepatice proprii, de la care emerg filete ctre elementele pediculului biliar i, pe calea ramificaiilor triadei portale, spre spaiile portale i parenchimul hepatic. Parasimpaticul are efect tonic asupra musculaturii parietale i facilitant bilio-secretor, relaxeaz sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (mpreun cu aciunea vasomotorie). La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept explic sindromul dureros de la nivelul umrului drept n patologia hepato-bilio-frenic. Sindromul de iritaie peritoneal diafragmatic este perceput ca durere n dermatomul C4 drept, corespunztor umrului respectiv. Durerea referit are ca substrat raportarea durerii viscerale ntr-un teritoriu cutanat care reprezint dermatomul corespunztor mielomerului la nivelul cruia s-a dezvoltat viscerul n viaa intrauterin

Anatomia ficatului

VARIANTE I ANOMALII CONGENITALE, DE INTERES CHIRURGICAL, ALE FICATULUI I PEDICULULUI SU AFERENT

Anomalii congenitale ale ficatului Anomalii de lobulaie lobul Riedel (extensie a parenchimului hepatic normal de la marginea inferioar a glandei) lobul drept supradiafragmatic (esut hepatic normal dezvoltat transdiafragmatic pe versantul toracic al difragmei) ficat accesor (pedicul de parenchim normal situat pe faa visceral a ficatului) (Fig. 20 a, b) ficat ectopic (n parenchimul pulmonar drept, glanda suprarenal, rinichiul drept, peretele colecistului)

Lob hepatic supranumerar, ataat segmentului 3 (aspect intraoperator, laparoscopic)

Anatomia ficatului

VARIANTE I ANOMALII CONGENITALE, DE INTERES CHIRURGICAL, ALE FICATULUI I PEDICULULUI SU AFERENT

Anomalii congenitale ale ficatului Anomalii de dezvoltare (agenezii segmentare, lobare, atrezia biliar intrahepatic) Anomalii de poziie (transpoziia hepatic in situs inversus, total sau parial) Anomalii de structurare (chisturile hepatice, unice sau multiple, fibroza hepatic, malformaii vasculare: hemangiom, limfangiom, hemangioepiteliom). Hipoplazia sau atrezia cilor biliare intrahepatice

Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic)

Hemangiom hepatic Rezecie laparoscopic cu pensa LigaSure (aspecte intraoperatorii)

Anatomia ficatului

VARIANTE I ANOMALII CONGENITALE, DE INTERES CHIRURGICAL, ALE FICATULUI I PEDICULULUI SU AFERENT

Variante i anomalii congenitale ale pediculului aferent Vezicula biliar. Ductul cistic Vezicula biliar Variante de numr (agenezie, duplicaie, triplicaie vezicular) Variante ale dimensiunilor (colecist rudimentar sau gigant) Variante ale formei (vezicul biliar septat, segmentat, stricionat, n bonet frigian, spiralat, cu diverticul, punga Hartman, bifid) variante de poziie (intrahepatic, la stnga, flotant, ectopic, n interpoziie pedicular posterioar, ptozat)

Agenezia colecistului (aspect intraoperator, laparoscopic)

Colecist la stanga (aspect intraoperator, laparoscopic)

Anatomia ficatului

VARIANTE I ANOMALII CONGENITALE, DE INTERES CHIRURGICAL, ALE FICATULUI I PEDICULULUI SU AFERENT

Variante i anomalii congenitale ale pediculului aferent Vezicula biliar. Ductul cistic Ductul cistic variante de numr (agenezie, duplicaie) ale calibrului (filiform, larg, cu ngustri intercalate de dilataii sacciforme) de traiect i deversare (n gt de lebd, cu traiect ascendent, cu deversare joas, spiralat cu deschidere pe flancul stng al cii biliare principale i bucl retrocoledocian, dublu canal accesor) Calea biliar principal displazii chistice (chist coledocian, dilataie coledocian segmentar, dilataie difuz cilindric i diverticular, coledococel, chisturi multiple intra- i extrahepatice, dilataii intra- i extrahepatice) septuri congenitale ectopie variante ale poriunii de constituire (nalt, joas, duplicaie) variante de traiect i terminare (deversare nalt, joas, bifurcarea prii terminale, deschiderea independent a ductelor biliar i pancreatic) variante ale regiunii papilare (ale ferestrei duodenale, diverticuli juxta- sau interpui, ale sediului papilar, nalt, deasupra sfincterului medioduodenal, jos, inframedioduodenal i foarte jos, la nivelul duodenului III sau IV), ale aparatului sfincterian Artera hepatic proprie (origine, numr), ale arterelor hepatice dreapt i stng, ale arterei cistice (origine, numr, traiect, distribuie) i ale altor vase periductale Vena port hepatic principal (preduodenal, dubl, cu traiect finalizat ad tridentis sau absent congenital).

Anatomia ficatului

BIBLIOGRAFIE
1. Cruntu Irina Draga, Giuc Simona Eliza, Histoarhitectonic i histofiziologie hepatic, In: Trcovanu E. editor, Patologie hepatic. Tumori hepatice, Ed. UMF Gr.T.Popa, Iai, 2008, p. 25 - 46. 2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi t. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iai, Litografia UMF, Iai, 1991, p. 172 - 219 3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgical i operatorie. Abdomen, vol. III, Ed. Academia Oamenilor de tiin din Romnia, Bucureti, 2012, p. 103 - 223 4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutic chirurgical, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34 5. Juvara I., Setlaces D., Rdulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., Bucureti, 1989, p. 7 - 29 6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue de lcole de Mdicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312 7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine, Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350 8. Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgical, Ed. Tehnopress, Iai, 2010, p. 135 - 202 9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustre, Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295 10. Petrovanu I., Zamfir M., Pduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme informaionale, Ed. Intact, Bucureti, 1999, p. 189 - 194 11. Rouvire N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496 12. Sadler T. W., Langmans Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Md. Callisto, Bucureti, p. 206 - 211 13. Setlacec D., Popovici A., erbnescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea portal prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., Bucureti, 1987, p. 242 - 249 14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2nd edition, Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295 15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., GrayS Anatomy. The anatomical Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p. 1213 - 1225; 1251 - 1256 16. Trcoveanu E., Anatomia chirurgical a ficatului. In: Trcovanu E. editor, Patologie hepatic. Tumori hepatice, Ed. UMF Gr.T.Popa, Iai, 2008, p. 15 - 24 17. Trcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iai, 2003, p. 237 - 282 18. Testut L., Latarget A., Trait dAnatomie humaine, Tome quatrime, Gaston Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678 19. ranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcional i chirurgical, Ed. Tehnopress, Iai, 1999, p. 31 - 36 20. Ulrich Drews, Atlas de Poche dEmbryologie, Ed. Mdicine Sciences, Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323 21. Vlad I., Chirurgie hepatic. Aspecte actuale, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1993, p. 1 - 18 22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, In: Popescu I, editor Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitar Carol Davilla, 2004, p. 9 - 40