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PEDIATRIA
TITULO : Diagnstico y tratamiento de la distimia en nios y adolescentes AUTOR : Nobile M, Cataldo GM, Marino C y Molteni M TITULO ORIGINAL: [Diagnosis and Treatment of Dysthymia in Children and Adolescents] CITA : CNS Drugs 17(13):927-946, 2003 MICRO : En esta resea los autores analizaron la epidemiologa, diagnstico y
Introduccin El trastorno distmico es un estado de nimo crnicamente depresivo que ocurre en 0.64.6% de los nios y 1.6-8% de los adolescentes. Si bien los sntomas son menos graves que los observados en la depresin mayor, el trastorno distmico que comienza en la infancia se caracteriza por un humor depresivo o irritable persistente y a largo plazo, un peor pronstico que la depresin mayor y con frecuencia que las enfermedades comrbidas. Los objetivos principales del tratamiento deben ser la resolucin de los sntomas depresivos, la reduccin del riesgo de aparicin de otros trastornos del estado de nimo y el fortalecimiento del funcionamiento psicosocial, especialmente en nios y adolescentes a fin de evitar secuelas potencialmente graves. En esta resea los autores analizaron la epidemiologa, diagnstico y tratamiento de los trastornos distmicos en nios y adolescentes. Epidemiologa Los estudios epidemiolgicos informaron tasas de prevalencia para el trastorno distmico que oscilaron entre 1.6-8% en adolescentes y 0.6-4.6% en nios y de doble depresin a los 6 meses de 9.9%. Entre los factores de riesgo que influyen sobre el inicio y el curso natural de la distimia se mencionan: alteraciones psicopatolgicas previas, factores demogrficos (sexo, edad, estado socioeconmico), familiares (psicopatologa paterna, antecedentes genticos para trastornos del humor) y psicosociales (escaso sostn, eventos vitales estresantes y mal funcionamiento materno). Los trastornos distmico y depresivo mayor presentan una fuerte agregacin familiar, aunque puedan haber distintos patrones de transmisin familiar. Las interacciones familiares anormales incrementan el riesgo de aparicin de un trastorno distmico, aun cuando no se conozca el mecanismo exacto subyacente de esta asociacin y pueda ser un factor de riesgo inespecfico para la psicopatologa infantil. Entre los eventos vitales estresantes se destacan el abuso fsico y la enfermedad o muerte de un familiar cercano como relacionados adolescencia. Diagnstico Clasificacin especficamente con el inicio del trastorno distmico durante la
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esenciales del plan teraputico y deben implementarse siempre durante la fase aguda sin importar si se utiliza psicoterapia o medicacin. Los objetivos de las intervenciones psicoeducacionales son informar al nio, su familia y maestros acerca de los sntomas, sus consecuencias, pronstico, duracin del tratamiento y efectos adversos de los frmacos, as como brindar guas educacionales para ayudar al nio a enfrentar su humor depresivo y promover una mejor aceptacin del tratamiento. Los familiares deben ser informados sobre los aspectos clnicos y determinantes biolgicos/psicolgicos de la depresin e instruidos acerca de las necesidades de reaseguro y apoyo del nio en lugar de castigos. Adems, debe involucrarse a la familia en el diseo de los planes teraputicos. El mbito escolar requiere ser adaptado para reducir el estrs. Los objetivos de las intervenciones de sostn son establecer y mantener un acuerdo mutuo, brindar apoyo y mejorar la autoestima. Las psicoterapias demostraron ser intervenciones eficaces para tratar nios y
adolescentes con depresin leve a moderada (incluso pacientes con distimia o doble depresin). La terapia conductual cognitiva (CBT) es generalmente una intervencin de tiempo limitado (5-16 semanas), individual o grupal, dirigida especialmente a los patrones de conducta y cognitivos y las habilidades de manejo afectivo. La presuncin terica de este tipo de terapia se basa en que los pensamientos irracionales, automticos y la mala capacidad de adaptacin son responsables de los sntomas depresivos y de los trastornos del humor y que su reemplazo con pensamientos ms positivos, establecimiento de metas, participacin en actividades placenteras y mejora en la capacidad para enfrentarse con los problemas, mediante diversas tcnicas, reducir la sintomatologa depresiva. Tambin se les ensea a manejar los afectos con tcnicas de relajacin y control de impulsos. Las tasas de respuesta luego de 4 meses de CBT en adultos oscilaron entre 20-67% segn distintos ensayos. Todos los estudios clnicos de CBT en nios y adolescentes deprimidos encontraron altas tasas de recada durante el seguimiento, lo que sugiere la necesidad de continuar el tratamiento. La terapia interpersonal (IPT) tambin es una intervencin de tiempo limitado; los psicoterapeutas ayudan a los pacientes a reconocer los vnculos entre el estado de nimo y las experiencias interpersonales actuales, centrndose en diferentes reas problemticas como aflicciones, dificultades interpersonales, disputas. Su eficacia fue probada para el tratamiento agudo de los adolescentes con depresin mayor y los adultos con distimia. La terapia familiar est recomendada por la frecuente asociacin entre sntomas de depresin y disfuncin familiar, que pueden reflejar tanto factores ambientales como genticos. En las familias de nios y adolescentes deprimidos se observa a menudo una escasa comunicacin y discordia. La psicopatologa familiar es la variable predictiva ms efectiva de los resultados teraputicos en los trastornos distmicos. La psicoterapia psicodinmica puede ayudar a los jvenes a entenderse a s mismos, identificar sus sentimientos, mejorar su autoestima, cambiar los patrones de conducta mal adaptados, interactuar en forma ms positiva con los otros y enfrentar los conflictos actuales y pasados. Algunos estudios documentaron su efectividad mientras que otros
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Los programas de prevencin son implementados para evitar la distimia (intervencin primaria) y la recurrencia luego de la remisin de los sntomas. Los programas de intervencin primaria son de dos tipos: universales y dirigidos. Los primeros comprenden a todos los individuos de una poblacin sin importar su nivel de riesgo y consisten en sesiones educativas dirigidas a desarrollar habilidades sociales y fortaleza contra la depresin. Este tipo de programas no demostr beneficios significativos con respecto a la no intervencin. Los segundos estn dirigidos a la poblacin de nios y adolescentes con mayor riesgo de trastornos depresivos seleccionados de acuerdo a puntajes elevados de depresin, antecedentes familiares de depresin o conflictos familiares. Con este enfoque se obtuvieron resultados alentadores en algunos ensayos que mostraron una reduccin significativa en los sntomas depresivos durante el seguimiento de estas poblaciones de alto riesgo. No hay evidencias fuertes de los efectos preventivos del tratamiento psicolgico sobre las recurrencias, pero los datos disponibles sugieren que deben incluirse sesiones de refuerzo en los programas de tratamiento a fin de limitar el riesgo de recadas y acelerar la recuperacin de los pacientes que continan deprimidos al final de la terapia. A modo de conclusin, los autores recomiendan un curso inicial de psicoterapia de 8-12 semanas. Para los pacientes que consiguieron la remisin se aconseja la continuacin del tratamiento por 6-9 meses (sesiones de refuerzo), mientras que para aquellos que no responden o tienen una respuesta parcial debe planificarse el tratamiento farmacolgico. Tratamiento farmacolgico No hay datos que provengan de estudios controlados acerca del tratamiento
farmacolgico en pacientes peditricos con distimia. En este tipo de pacientes, slo unos pocos ensayos de tipo abierto evaluaron el efecto teraputico de los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRSs) tales como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y sertralina. En adultos con depresin crnica tienen probada eficacia las drogas antidepresivas tales como antidepresivos tricclicos (ATCs), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), ISRSs e inhibidores de la recaptacin de norepinefrina (ISRNs). Por ende, el uso de antidepresivos en nios parece razonable debido al deterioro significativo asociado con el trastorno distmico. Los principios generales del tratamiento farmacolgico de la depresin mayor en pediatra pueden aplicarse al de la distimia. A diferencia de la depresin mayor, donde las indicaciones principales para el tratamiento farmacolgico son la gravedad de la sintomatologa depresiva y la recurrencia, para la distimia, lo son la gravedad del deterioro psicosocial con la familia y los pares, el desempeo escolar, las comorbilidades, la falta de respuesta a la psicoterapia y la concomitancia de un episodio depresivo mayor (doble depresin). El deterioro funcional parece ser ms importante para la depresin doble que para el episodio puro de depresin mayor. Antes del comienzo de la terapia con ISRSs o ISRNs no es necesaria la realizacin de pruebas basales de laboratorio, excepto un control del ltimo perodo menstrual y prueba de embarazo cuando sea necesario, mientras que antes de iniciar la terapia con ATCs debe realizarse un electrocardiograma basal y determinarse la presin arterial de reposo, la frecuencia cardaca y el peso. Es fundamental educar a los padres sobre los efectos adversos y toxicidad de las drogas. Los ISRSs constituyen el tratamiento de primera eleccin para los nios y adolescentes con depresin por su seguridad, eficacia, facilidad de empleo y perfil de efectos adversos. Estas drogas bloquean selectivamente la recaptacin neuronal presinptica de serotonina con poca o ninguna afinidad con los receptores adrenrgicos, colinrgicos o histaminrgicos. Los ISRSs disponibles son: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y fluvoxamina. Fluoxetina es la nica droga aprobada por la FDA (Administracin de drogas y alimentos de los EE.UU.) para el tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes entre 7-17 aos. Diversos estudios realizados en forma no ciega demostraron la eficacia y buena tolerancia de ISRSs en este grupo de edad. Sin embargo, se requieren ms investigaciones para establecer la seguridad a largo plazo. Los efectos adversos ms comunes comunicados con ISRSs son alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareo o vrtigo, insomnio e induccin de mana o hipomana.
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Ref : INET, SAMET, PEDIAT Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
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