SINDROME CORONARIO AGUDO

Dr. Jorge Carrillo Calvillo

2005
EPIDEMIOLOGIA De manera global, las enfermedades cardiovasculares son las causantes principales de muerte en el mundo y ocupan el tercer lugar en cuanto a morbilidad total e impacto econmico. El trmino sndrome coronario agudo abarca, en realidad, a un espectro de enfermedades constituidas por angina inestable, infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST e infarto del miocardio con elevacin de este segmento. FISIOPATOLOGIA Comprender la fisiopatologa del SCA re uiere conocer profundamente las comple!as relaciones entre el metabolismo de los lpidos, el sistema inflamatorio y la trombosis. "as dos #iptesis #istricas principales sobre la patognesis, la de la $incrustacin% y la de los $lpidos%, #an evolucionado #asta la formacin de nuevos conceptos en los ue se integran diversos factores ue contribuyen al inicio y la evolucin de esta enfermedad. En la actualidad se sabe ue el endotelio disfuncional y la inflamacin desempe&an funciones relevantes en el inicio y progreso de la enfermedad aterosclertica, y se consideran promotores de la enfermedad. "a aterotrombosis es una enfermedad sistmica ue afecta a la ntima de las arterias grandes y de tama&o intermedio, como la aorta, cartidas, coronarias y perifricas. "as pruebas con ue se cuenta indican ue tanto la composicin de la placa como su tendencia a romperse son dos determinantes en los sucesos is umicos futuros. "as placas ue tienden a romperse en las arterias coronarias, las llamadas $placas de alto riesgo% o $placas vulnerables,% poseen una capa fibrosa, delgada, una mayor de lpidos interior as como un alto contenido de macrfagos. El SCA suele ser el resultado de la desintegracin de estas placas vulnerables modestamente estenosantes y ricas en contenido de macrfagos, ue no pueden observarse en la angiografa con rayos ', lo ue culmina en complicaciones trombticas. En resumen, la tendencia de la placa a romperse es un factor determinante de los sucesos is umicos futuros. Aun ue e(isten de manera independiente entre s, los procesos aterosclerticos y trombticos interdependientes pueden integrarse ba!o el trmino evolutivo aterotrombosis.

NOMENCLATURA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA El trmino SCA refle!a una constelacin de sntomas y signos compatibles con is uemia mioc)rdica aguda. Tradicionalmente, los pacientes con estos signos y sntomas se consideraron casos de angina inestable o *+ con ondas ,, refle!ando intentos retrospectivos de diagnosticar el estado del paciente. En la actualidad el SCA se clasifica seg-n la e(istencia de elevacin del segmento ST como parte del sndrome. "os pacientes con dic#a elevacin tienen casi seguramente un *+ agudo ue re uiere tratamiento de reperfusin inmediato. "os ue e(perimentan SCA sin elevacin se clasifican en angina inestable o *+ con ondas , o sin ellas. "a fisiopatologa del SCA inestable refle!a de manera tpica la desintegracin de la placa seguida por formacin de trombo, con oclusin vascular o emboli.acin distal del co)gulo, lo ue produce is uemia o necrosis mioc)rdicas consecuentes. Sin embargo, en el diagnstico diferencial, los clnicos deben considerar ue las variaciones en la provisin y la demanda de o(geno del miocardio pueden producir tambin dolor precordial agudo. En estas situaciones, ui.) la rotura de la placa y la trombosis no sean las principales causas de los sntomas de angina/ m)s bien los pacientes con aterosclerosis suelen desarrollar angina inestable secundaria como reaccin a los estados no cardiacos como anemia, fiebre, ta uicardia, #ipertiroidismo, trastornos #emodin)micos e #ipo(emia. PRON!STICO " CLASIFICACIONES CLINICAS Establecer el diagnstico y decidir las estrategias teraputicas apropiadas para los pacientes ue llegan al #ospital con sntomas de is uemia mioc)rdica es m)s difcil si no #ay elevacin del segmento ST compatible con *+ agudo. "a gran mayora de los enfermos ue presentan elevacin de ste sufren oclusin vascular epic)rdica e is uemia del miocardio y re uieren repercusin con rapide. para restaurarles el flu!o sanguneo coronario. De todas maneras, aun ue los pacientes con elevacin del segmento ST tienen sin duda alguna una enfermedad aguda en el momento de su arribo al #ospital y est)n en alto riesgo de morir, los ue sufren depresin de este mismo segmento tienen en realidad un riesgo m)s elevado de morir en pla.o de seis meses 01.234 ue los ue lo manifiestan elevado 05.134 "a angina inestable 0A*4 se define de manera cl)sica como malestar *s umico ue ocurre en reposo 0o con los esfuer.os mnimos4, y se produce con un patrn creciente, o es intenso o de nueva aparicin. Si estos sntomas se acompa&an de descarga de biomarcadores cardiacos de necrosis, entonces se dice ue #a ocurrido infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST 0*+SEST4. Ambas entidades comparten una base patobiolgica com-n6 desarrollo de un trombo arterial coronario grave pero no oclusivo sobrepuesto a una placa vulnerable recin desintegrada.

"a estratificacin del riesgo es -til en los casos de A*7*+SEST para ofrecer una valoracin m)s precisa del pronstico del paciente. Estudios recientes #an demostrado la eficacia de los nuevos agentes farmacolgicos, como las #eparinas de ba!o peso molecular 089:+4 y los in#ibidores de la glucoprotena 0;:4 **b7***a, as como de una estrategia invasiva temprana de tratamiento. TRATAMIENTO MEDICO Cri#erio i$i%ial En general, la mayora de los pacientes con SCA de ba!o riesgo con angina de esfuer.o de nuevo inicio o e(acerbacin menor del dolor precordial durante el e!ercicio pueden tratarse dentro de buenos lmites de seguridad como pacientes e(ternos con inicio de tratamiento mdico, con la condicin de ue se efect-en vigilancia estrec#a y seleccin para la investigacin no invasiva o invasiva. "os pacientes con dolor prolongado o necesidad de descartar el diagnstico de *+ agudo se internan para observacin en el departamento de urgencias o en una unidad de vigilancia de dolor tor)cico, o bien se ingresan en la unidad de cuidados coronarios en la ue se les vigilan estado clnico, EC;, en.imas cardiacas y, en todo lo posible, concentraciones plasm)ticas de troponina T y troponina *. uienes tienen un diagnstico m)s definido y uno o m)s factores de alto riesgo, entre ellos dolor repetitivo, trastorno #emodin)mica, cambio del segmento ST o elevacin de las en.imas cardiacas o de las concentraciones de troponina T o *, se vigilan me!or en una unidad de cuidados coronarios. El tratamiento de los pacientes con riesgo intermedio ueda su!eto al !uicio del mdico, a menudo en combinacin con los medios locales, la disponibilidad de recursos y el patrn del e!ercicio clnico. TRATAMIENTO ANTIIS&UEMICO Este tiene como finalidad controlar los sntomas de is uemia mioc)rdica y prevenir el *+ y la muerte. "o primero se logra al volver ptimo el e uilibrio entre las necesidades mioc)rdicas de o(geno y la provisin de ste, y lo -ltimo al controlar el proceso patolgico sostenido #asta la formacin de trombo. El tratamiento incluye, adem)s, administracin de preparados de nitroglicerina intravenosa/ se prefiere esta va de administracin con mayor frecuencia, dado ue se puede a!ustar muy bien a la ve. ue se puede controlar su efecto por su corto tiempo de accin, lo ue fomenta su eficacia y su seguridad. :uede desarrollarse con rapide. tolerancia a sus efectos #emodin)micas. 'lo()ea*ore+ ,e#a-a*re$.rgi%o+ Todos los pacientes de esta clase deben recibir blo ueadores beta<adrenrgicos si no est)n contraindicados. El grueso de la informacin se inclina a favor del empleo de blo ueadores beta<adrenrgicos en todos los individuos ue e(perimentan SCA a menos ue tengan contraindicaciones especficas para su empleo. Entre ellas estara la insuficiencia cardiaca aguda descompensada con diversos niveles de bradicardia y blo ueo

del #a. de 8is. =tros trastornos, como insuficiencia respiratoria crnica, son contraindicaciones relativas para el empleo de estos blo ueadores. I$/i,i*ore+ *e la e$0i1a %o$ver#i*ora *e a$gio#e$+i$a >o se cuenta con datos a favor del empleo de in#ibidores de la en.ima convertidota de angiotensina 0ECA4 para el tratamiento agudo del sndrome coronario. "as pruebas se&alaron inicialmente un beneficio de estos in#ibidores en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva y disfuncin del ventrculo i. uierdo. TRATAMIENTO ANTIPLA&UETARIO " ANTITROM'OTICO "a base del tratamiento de la aterosclerosis coronaria y, de #ec#o, de todas las otras formas de enfermedad vascular aterosclertica, sigue siendo la administracin oral de )cido acetilsaliclico. Se cree ue el mecanismo de su efecto favorable sobre la A* es la in#ibicin irreversible de la va de la cicloo(igenasa en las pla uetas, con blo ueo de la formacin de trombo(ano A? y de la agregacin pla uetaria. Se recomienda una dosis total inmediata de @5A a B?C mg para lograr con rapide. la in#ibicin completa de la generacin del trombo(ano A? por las pla uetas. El tratamiento antipla uetario es la base de la atencin de los casos de A*7*+SEST, por ue las pla uetas desempe&an una funcin de primera importancia en la patognesis de la aterotrombosis y sus complicaciones is umicas, entre ellas *+, accidente vascular cerebral y muerte. En el estudio 0CDEE4, demostraron una reduccin importante de los criterios de evaluacin finales compuestos en los pacientes ue se asignaron para ue recibieran clopidogrel. El riesgo relativo del principal criterio, una combinacin de la incidencia de muerte CF, *+ no mortal o accidente vascular cerebral, se redu!o en grado significativo en ?A3. Tra#a1ie$#o a$#i#ro1,2#i%o i$#rave$o+o En con!unto con el tratamiento antipla uetario oral, la administracin *F o subcut)nea de #eparina #a sido la base de los regmenes antitrombticos para tratar el SCA sin elevacin persistente del segmento ST. Se #an efectuado estudios de distribucin al a.ar los cuales #an demostrado una tendencia sostenida #acia el riesgo reducido del punto terminal primario com-n de muerte o *+ durante el tratamiento con #eparina no fraccionada en combinacin con )cido acetilsaliclico, en comparacin con el )cido acetilsaliclico solo. "as #eparinas de ba!o peso molecular se desarrollaron para superar algunas de las desventa!as farmacolgicas de la 8>G. Se administran de manera caracterstica por va subcut)nea, y parecen tener una reaccin m)s estable a la dosis ue la 8>G. :arecen ser tambin menos resistentes a la in#ibicin por las protenas plasm)ticas circulantes, y suelen relacionarse en menor grado con trombocitopenia inducida por la #eparina.

A pesar de estos resultados promisorios, el empleo de #eparinas de ba!o peso molecular tiene ciertas limitaciones. Estos aspectos consisten en la incomodidad para los mdicos por ue el tratamiento re uiere vigilancia estrec#a, dado ue estos agentes no tienen un efecto clnico apreciable sobre el tiempo parcial de tromboplastina activada. "a bivalirudina est) indicada como anticoagulante para los pacientes con A* ue se est)n sometiendo a *C:, y la intencin es administrarla con )cido acetilsaliclico. I$/i,i*ore+ 3la()e#ario+ i$#rave$o+o+ *el gr)3o *e la gl)%o3ro#e4$a II,5IIIa Estos agentes se #an convertido desde su creacin en instrumentos teraputicos ad!untos importantes para los pacientes ue e(perimentan coronariopata aguda. Son dos las categoras b)sicas de in#ibidores intravenosos de la ;: **b7***a6 el anticuerpo monoclonal y las pe ue&as molculas in#ibidoras ue son abci(imab y tirofib)n.