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Jess A. Prez Garca Hallazgos histopatolgicos en necropsias de leptospirosis Colombia Mdica, vol. 28, nm. 1, 1997, pp. 4-9, Universidad del Valle Colombia
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Colombia Mdica, ISSN (Versin impresa): 0120-8322 colombiamedica@correounivalle.edu.co Universidad del Valle Colombia

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Seccin: Artculos originales

Vol. 28 N 1, 1997

Hallazgos histopatolgicos en necropsias de leptospirosis

Jess A. Prez-Garca, M.D.*
RESUMEN La leptospirosis es una enfermedad causada por espiroquetas del gnero Leptospira. Durante el segundo semestre de 1995 se presentaron 6 fallecimientos por esta enfermedad en el Hospital Universitario de Barranquilla. En 4 casos se hicieron necropsias cuyos hallazgos histopatolgicos se informan en el presente trabajo; tres tenan ttulos serolgicos altos para leptospiras patgenas y uno manifestaciones de enfermedad de Weil. El hallazgo macroscpico comn lo represent la marcada ictericia, en relacin estrecha con las concentraciones sricas de bilirrubinas. Los cambios histopatolgicos afectaron sobre todo hgado, rin y sistema nervioso central. El hgado present prdida de la cohesin interhepatocitaria de predominio centroacinar, acompaada por severa colestasis intra y extrahepatocitaria, hipertrofia de clulas de Kupffer y moderada infiltracin linfoplasmocitaria portal. El dao renal lo represent una extensa necrosis tubular con edema intersticial y acmulos linfoplasmocitarios periarteriolares. El tejido cerebral present edema con manguitos inflamatorios mononucleares, endotelios prominentes y microtrombos capilares, y en meninges focos de inflamacin linfocitaria con fibrosis. En corazn, msculo esqueltico y piel se vieron alteraciones inducidas por leptospirosis.

Palabras claves: Leptospirosis. Enfermedad de Weil. Epidemiologa. Histopatologa. Enfermedades infecciosas. La leptospirosis representa una zoonosis universal que afecta sobre todo a animales salvajes y domsticos. El hombre se infecta de manera accidental con produccin de cuadros clnicos de muy leves a mortales, dominados por fiebre. El agente etiolgico es una espiroqueta del gnero Leptospira , de cuya especie patgena L. interrogans se han demostrado 23 serogrupos con ms de 200 serotipos capaces de causar enfermedad1-6. El contagio en los seres humanos se produce por contacto con aguas o productos biolgicos que contengan las espiroquetas en dilucin. Hay una vasta documentacin de leptospirosis en la regin Caribe con una amplia extensin en el territorio insular y Centroamrica7-13. En Colombia los informes de casos son aislados, sin connotaciones endmicas y/o epidmicas 14. La literatura universal centra su atencin en las consideraciones epidemiolgicas de la enfermedad; las alteraciones tisulares causadas por el agente etiolgico se revisan mejor en textos de patologa e infectologa1-3,5 pero hay escasos informes sobre hallazgos de necropsias. Durante el perodo lluvioso del segundo semestre de 1995 se present en Barranquilla un elevado nmero de cuadros febriles incapacitantes, de los cuales ingresaron al Hospital Universitario 23 pacientes en quienes, por pruebas serolgicas de microaglutinacin, se encontraron en 20 de ellos ttulos positivos para los serogrupos icterohaemorrhagiae, pomona, canicola y grippotyphosa. En el grupo admitido se presentaron 6 fallecimientos en 4 de los cuales se practicaron necropsias cuyos hallazgos principales se informan en el presente trabajo. MATERIALES Y MTODOS Se revisaron las historias clnicas de los pacientes fallecidos. Todos pertenecan al gnero masculino con edades entre 35 y 59 aos con un promedio de 45 aos. En 3 de los cadveres se realizaron necropsias clnicas y en 1 necropsia mdicolegal para obtener muestras de cerebro, meninges, pulmn, corazn, hgado, bazo, estmago, intestinos, pncreas, riones, msculo recto abdominal y piel. Las muestras se fijaron en formol al 10% para procesamiento e inclusin en bloques de parafina de los que se realizaron cortes histolgicos que se colorearon con
Colombia Med 1997; 28: 4-9

* Patlogo. Departamento de Patologa, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Libre, Barranquilla.

41997 Corporacin Editora Mdica del Valle

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hematoxilina/eosina. En 3 casos se practic coloracin de impregnacin argntica por el mtodo de WarthinStarry13 en muestras de hgado, rin y msculo estriado. Las necropsias se efectuaron a las 14, 16 y 18 horas del fallecimiento en los casos de muertes naturales y a las 6 horas en un caso de suicidio. El paciente suicida tena biopsia muscular previa con cambios de miositis necrotizantes compatibles con leptospirosis. Los cadveres se preservaron en cavas de refrigeracin y al examen fsico macroscpico fue llamativo la notoria pigmentacin ictrica generalizada en sus tejidos y lquidos corporales. RESULTADOS Todos los pacientes pertenecan al gnero masculino y como denominador comn tenan la realizacin de labores en suelos hmedos o aguas estancadas a pie descalzo (por ocupacin o hbito). Consultaron con cuadros febriles acompaados por ictericia, mialgias y cefalea. Los 4 pacientes presentaron signos de insuficiencia hepatorenal y en uno de ellos trastornos hemorrgicos (enfermedad de Weil). En 3 de ellos se demostraron ttulos significativamente altos para leptospiras patgenas (Cuadro 1); en el otro, con el cuadro de enfermedad de Weil, las muestras de sangre remitidas para la determinacin serolgica se perdieron. En este paciente se documentaron antecedentes farmacotxicos (alcoholismo, marihuana y bazuco) y hospitalizaciones por trastornos psiquitricos. En la hospitalizacin durante la evolucin se hicieron estudios hemticos y de qumica sangunea que presentaron alteraciones importantes y cuyos resultados se relacionan en el Cuadro 2. La causa del fallecimiento en 3 de los pacientes fue falla hepatorrenal y en uno de ellos (paciente 2), con severas alteraciones en la conducta, hubo politraumatismos por cada libre del tercer piso del Hospital en accin suicida. Las alteraciones histopatolgicas sobresalientes se observaron en hgado, rin y sistema nervioso central. En el miocardio, msculo esqueltico y piel se identificaron cambios bien definidos pero menos significativos. En pulmn, estmago, intestinos, pncreas y bazo los cambios histolgicos fueros inespecficos. Hgado. El tejido heptico present severa alteracin arquitectural caracterizada por disociacin de cordones con prdida de cohesividad interhepatocitaria de franco predominio centroacinar zonas II y III e importante colestasis intra y extrahepatocitaria y formacin de tapones biliares. En los enfermos con mayores alteraciones histopatolgicas fueron evidentes varios focos de necrosis centroacinar sin respuesta inflamatoria perilesional (Figura 1). Los hepatocitos presentaron importante

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Cuadro 1 Relacin de Pacientes y Ttulos de Anticuerpos contra Leptospiras Patgenas
Pacientes N 1 2 3 4* Edad 59 43 42 35 Icterohaemorra 1:400 1:200 1:400 0 Ttulo de leptospiras pomona Neg Neg 1:100 0 canicola Neg 1:100 Neg 0 grippotyphosa Neg Neg Neg 0

* Paciente con cuadro de enfermedad de Weil

Cuadro 2 Determinaciones Hematolgicas y Qumica Sangunea.

Paciente 1 2 3 4 Hemoglobina Plaquetas 11.4 13.6 10.4 9.5 160,000 224,000 152,000 74,000 B/binas T 29.0 15.5 23.7 36.3 Fos. alcal. 46.0 27.0 38.0 43.8 TGO/P 220/180 550/410 156/108 37/14 Creatinina 3.80 4.80 3.20 3.81 Bun 186.0 239.0 142.0 90.1

eosinofilia citoplasmtica con moderado aumento en su tamao, frecuentes binucleaciones y ocasionales mitosis. Como observacin adicional, marcada dilatacin sinusoidal con clulas de Kupffer hiperplsicas y un moderado infiltrado linfoplasmocitario portal (Figura 2). Rin. El hallazgo histopatolgico fundamental estuvo representado por extensa necrosis tubular renal alternada con tbulos preservados. El intersticio present edema moderado con acmulos linfoplasmocitarios periarteriolares (Figura 3). El componente glomerular renal mostr poca alteracin caracterizada fundamentalmente por un discreto incremento celular mesangial (Figura 4). Sistema nervioso central. En el parnquima cerebral se observaron diversos grados de edema con manguitos inflamatorios mononucleares perivasculares y pequeos trombos capilares (Figura 5). Las meninges presentaron fibrosis moderada con focos aislados de inflamacin crnica (Figura 6). Las alteraciones en los pacientes 1 y 2 se caracterizaban por

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Figura 1. Arriba. Disociacin de cordones hepatocitarios con p rdida de uniones intercelulares y severas colestasis. Abajo. Necrosis hepatocitaria perivenular con ausencia de respuesta inflamatoria. Figura 2. Espacio portal con moderado infiltrado inflamatorio infoplasmocitario.

Figura 3. Arriba. Ntese extensa necrosis tubular renal con ac mulo de inflamaci n cr nica, infoplasmocitaria periarteriolar. Abajo. A mayor aumento la evidente necrosis tubular alternada con tbulos preservados y edema intersticial.

Figura 4. Glom rulo renal con discreta proliferacin celular mesangial.

Figura 5. Arriba. 40x. Tejido cerebral con impor-tante edema intersticial. Abajo. Discreta prolife-racin glial y manguito inflamatorio mononuclear perivascular.

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Figura 6. Meninges con fibrosis e infiltrado inflamatorio crnico que forma pequeo acmulo.

Figura 7. Msculo esqueltico con infiltrado inflamatorio, alrededor de miofibrillas necrticas. Figura 8. M sculo card aco con pequeos focos de inflamacin linfoide.

Figura 9. Izquierda. Piel con infiltrado mononuclear perivascular superficial (10x). Derecha. A mayor aumento el infiltrado inflamatorio mononuclear y extravasacin eritrocitaria alrededor de un capilar con endotelio tumefacto.

pigmento de lipofuscina en los cuerpos neuronales. Msculo esqueltico. En dos de los casos hubo alteraciones musculares con focos de inflamacin linfocitaria y necrosis de miofibrillas a nivel de los rectos abdominales. Lo mismo se observ en 2 cortes de gemelos en pacientes con ttulos positivos para antileptospiras; uno de ellos corresponde al caso 2 (Figura 7). Corazn. Se observaron a nivel del miocardio en 2 de los casos, hemorragias intersticiales subendocardacas y pequeos focos de inflamacin linfocitaria con neutrfilos ocasionales. (Figura 8). Piel. El paciente 4 present lesiones hemorrgicas cutneas que al estudio histopatolgico mostraron discreta inflamacin linfocitaria perivascular y tumefaccin de endotelios con extravasacin eritrocitaria en la dermis superficial (Figura 9). Pulmn. Las alteraciones pulmonares fueron poco especficas y slo en un caso se demostr focos de hemorragias con discreta inflamacin linfocitaria intersticial. Coloraciones especiales. La coloracin de Warthin-Starry present resultado negativo en muestras de hgado, rin y msculo esqueltico para identificar espiroquetas.

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DISCUSIN Las alteraciones histopatolgicas de expresin ms importantes son las sufridas por el tejido heptico con prdida de la arquitectura por rupturas de uniones intercelulares hepatocitarias con franco predominio de la zona central, cambios atribuibles a la accin de productos elaborados por las leptospiras patgenas1,5. Otro hallazgo principal fue la colestasis observada, de predominio hepatocitaria expresin de bloqueo en la excrecin biliar por parte del hepatocito alterado por accin de exotoxinas bacterianas. Esta alteracin se ha visto como hallazgo terminal 1,4. Sin embargo, tambin se obtuvo en el paciente que se suicid. Esta observacin puede orientar sobre un dao directo ejercido por la espiroqueta en las uniones celulares hepatocitarias y significara un cambio de valor diagnstico a la biopsia heptica. Los sinusoides dilatados con hipertrofia de clulas de Kupffer quiz expresen la existencia de microorganismos circulantes. Fue llamativo tambin el infiltrado inflamatorio portal, con nmero moderado de plasmocitos. El hallazgo de necrosis centroacinar con ausencia de respuesta inflamatoria en el foco de lesin representa una alteracin secundaria al estado de choque prolongado antes que una lesin inducida por el agente etiolgico. Las alteraciones renales son dominadas por cambios secundarios al estado de choque prolongado y fueron ms severas en los casos con mayor repercusin hemodinmica. La nefritis intersticial multifocal periarteriolar representa una evidencia del compromiso renal por la infeccin y refleja el mecanismo de accin directa por productos bacterianos o la respuesta inmunolgica de defensa del husped contra la leptospira. Igual mecanismo patognico se podra atribuir a las lesiones vistas en miocardio y piel. Las observaciones del sistema nervioso central guardan relevante importancia al considerar que los hallazgos serolgicos clasifican la etiologa en el serogrupo icterohaemorrhagiae en los 4 fallecimientos y los fundamentos referidos en la literatura como cuadro de meningitis asptica atribuido fundamentalmente al serogrupo pomona (meningitis de los porquerizos) y que desvirta el hallazgo de este estudio, que se podra atribuir a accin directa de la leptospira que representa un verdadero cuadro de meningoencefalitis relacionado con las manifestaciones clnicas en los cambios de conducta vistos en algunos pacientes. El compromiso en el msculo estriado, con un tipo de respuesta inflamatoria mixta y necrosis de miofibrillas, orienta hacia la combinacin de las acciones de productos bacterianos y participacin directa del microorganismo; representa una ayuda de valor diagnstico en cuadros agudos donde se puedan tomar biopsias de gemelos. Importante consideracin se debe hacer a los hallazgos pulmonares poco significativos en este estudio en contraste con la dominancia de ellos en los informados por el Grupo de Trabajo Epidemiolgico en Nicaragua 11 durante el mismo perodo (octubre y noviembre de 1995) donde un alto nmero de pacientes presentaron como manifestacin clnica principal hemorragia pulmonar con insuficiencia respiratoria y en la necropsia se documentaron hemorragias intralveolares masivas con o sin dao alveolar difuso. Llama la atencin en ese informe que los casos con tratamiento hospitalario o muertos, con-

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sultaron por cuadro dominado por fiebre, escalofro, cefalea y mialgias, sin ictericia y/o falla renal como s se dio en todos los casos que consultaron al Hospital Universitario de Barranquilla durante este brote y que representaron las manifestaciones clnicas dominantes en los cuadros de leptospirosis severa informados en la literatura. Los apoyos epidemiolgicos, los clnicos y las pruebas de microaglutinacin para anticuerpos contra leptospiras patgenas respaldan el diagnstico de leptospirosis en estos casos, aunque por medio de la tcnica de impregnacin argntica de WarthinStarry no fue posible identificar espiroquetas. AGRADECIMIENTOS Especial reconocimiento al doctor Ral Garca Tolosa por permitir la revisin de las muestras correspondientes al enfermo del caso 2. Al doctor Gustavo Matute Turizo por su ayuda en el control de calidad del estudio histoqumico, a los doctores Aura Fritz de Gmez y Eduardo Urdaneta V. por su valioso aporte en la revisin del manuscrito y al doctor Rubn Jaramillo Lanchero, Director del Centro de Investigaciones de la Universidad Libre por su respaldo. SUMMARY The leptospirosis represents a febrile disease caused by spirochaete bacteria of the genus Leptospira, especies interrogans. Diagnosis is made from clinic findings and epidemiological characteristics and it's confirmed through serologic tests of microagglutination. Histological findings reported here belong to 4 necropsies of patients with clinical pictures of human leptospirosis, three

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of them had high serological titers for pathogenic leptospirae and some characteristic of Weils disease. Histopathological disorders affected liver, kidney and central nervous system. The liver had an architectural disorganization due to damage of intrahepatocitary cohesion with centroacinar predominance, along with severe colestasis both into and extrahepatocitary, hypertrophy on Kupffer cells and controlled portal linfocitary infiltrates. The outstanding damage in the kidney was an extense tubular necrosis with interstitial edema and linfoplasmocitary clumps periartherial. Cerebral tissue showed a variable rate of edema formation with mononuclear inflammatory muff, prominent endotheliums and capilary microtrombs. In the meninges, limphocytary focuses of inflammation with fibrosis. In the heart, skeletal muscles and skin were seen due to a lesion induced by leptospiras. REFERENCIAS
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