DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL NIO

MV Borrs Prez(1), I Hernndez(1), JP Lpez Siguero(2) (1) Hospital General de Granollers. Barcelona (2) Hospital Infantil Carlos Haya. Mlaga
Borrs Prez MV, Hernndez I, Lpez Siguero JP. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:141-9

INTRODUCCIN La hipoglucemia es uno de los trastornos metablicos ms frecuentes durante la infancia y una manifestacin comn a diferentes entidades. La mayor fuente de glucosa cerebral proviene del plasma; as, si la glucosa plasmtica es insuficiente, puede conducir a alteraciones neurolgicas. El diagnstico precoz es fundamental para el tratamiento de la hipoglucemia. Esto requiere conocer los mecanismos homeostticos que mantienen la concentracin de glucosa plasmtica dentro de un margen estrecho entre 2,5 y 7,5 mmol/l durante los periodos de ayuno y postabsortivos, a travs de un equilibrio bien controlado entre la produccin de glucosa y su utilizacin. El tratamiento racional de la hipoglucemia se basa en el conocimiento de la enfermedad especfica que la origina y esto constituye un reto diagnstico desde el punto de vista bioqumico, radiolgico y gentico a cualquier edad.

mmol/l) a partir de las 24 horas de vida. En el recin nacido, se define hipoglucemia cuando los niveles de glucemia son inferiores a 25 mg/dl en neonatos con peso inferior a 1000 g, o a 30 mg/dl con peso superior. Algunos autores consideran hipoglucemia unas cifras de glucemia plasmticas inferiores a 50 mg/dl, siendo el objetivo teraputico mantener niveles de glucosa en plasma por encima de 60 mg/dl. Hay que tener en cuenta que el nivel de glucosa en sangre total es un 15% inferior al valor srico o plasmtico, debido a la menor concentracin de glucosa en los eritrocitos, y que la concentracin en sangre venosa es un 10% inferior a la capilar o arterial. Desde un punto de vista clnico, el diagnstico de hipoglucemia exige tres requisitos: cifras bajas de glucosa en sangre, que ocasionen sntomas o no, y que estos desaparezcan cuando se corrige la hipoglucemia con la administracin de glucosa.

DEFINICIN Se denomina hipoglucemia a la existencia de cifras de glucosa en sangre inferiores a las consideradas normales, es decir, valores de glucemia plasmtica por debajo de 45 mg/dl (2,5 ETIOLOGA La hipoglucemia puede observarse en diversas situaciones: carencia de sustratos energticos

141
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

por falta de aporte de glucosa endgena al torrente circulatorio en hepatopatas o dficit enzimticos; dficit de las hormonas de la contrarregulacin, exceso de consumo perifrico secundario a hiperinsulinismo, as como defectos del transporte celular de glucosa o falta de combustible alternativo. Su origen por tanto es variado. En la tabla 1 se resume la clasificacin de las hipoglucemias segn su etiologa. Las causas de hipoglucemia tambin difieren segn la edad de aparicin de los sntomas (tabla 2). La hipoglucemia en el recin nacido ocurre generalmente de forma transitoria durante los

primeros 5-7 das de vida. Se debe a la existencia de unas reservas energticas limitadas, a un excesivo consumo perifrico con agotamiento precoz de estas reservas de energa y a una inmadurez del sistema hipotlamo-hipofisario responsable de la secrecin de hormonas de contrarregulacin (cortisol y hormona de crecimiento, fundamentalmente). Las hipoglucemias neonatales transitorias son mucho ms frecuentes en prematuros, recin nacidos de bajo peso, hijos de madre diabtica, recin nacidos con sepsis, hipoxia y dificultad respiratoria. La hipoglucemia persistente en periodo neonatal (definida como aquella que persiste ms all de la semana de vida) y en nios menores de

Tabla 1. Clasificacin etiolgica de las hipoglucemias.

1. CARENCIA DE SUSTRATOS: Malnutricin/malabsorcin Hipoglucemia cetsica benigna de la infancia 2. ALTERACIN EN LA PRODUCCIN DE GLUCOSA: En el metabolismo de los hidratos de carbono: Glucogenosis Galactosemia Intolerancia hereditaria a la fructosa En el metabolismo de los aminocidos: Acidurias orgnicas: metilmalnica y propinica Aminoacidopatas: Tirosinemia, leucinosis, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce En el metabolismo de los cidos grasos: Defectos primarios de la betaoxidacin Defectos de la carnitina Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial Enfermedades hepticas: Hepatitis agudas y crnicas 3. DFICITS DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS: ACTH/cortisol GH aislado o asociado (panhipopituitarismo) Glucagn 4. EXCESO DE CONSUMO DE GLUCOSA A NIVEL PERIFRICO: Hiperinsulinismo: mutaciones genticas: gen SUR, KIR, GCK, AD Insulinoma/adenoma Enfermedades sistmicas: sepsis, insuficiencia renal, quemaduras, shock 5. IATROGNICAS: Sobredosificacin de frmacos: insulina, hipoglucemiantes orales, cido acetilsaliclico Intoxicacin por alcohol

142
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

Tabla 2. Clasificacin etiolgica de las hipoglucemias por edad.

1. RECIN NACIDO (DESPUS DE UNA SEMANA) Hiperinsulinismo (transitorio o permanente) 2. MENORES DE DOS AOS Hiperinsulinismo Dficits enzimticos: aminoacidopatas, glucogenosis, galactosemia, fructosemia, betaoxidacin Dficits de hormonas contrarreguladoras: panhipopituitarismo, GH, cortisol, etc. 3. PACIENTES DE DOS A OCHO AOS Hipoglucemia cetsica benigna de la infancia Otros: fallo heptico, intoxicaciones (salicilatos, etanol) e hiperinsulinismo 4. PACIENTES MAYORES DE OCHO AOS Adenoma/insulinoma pancretico Intoxicaciones Hiperinsulinismo

dos aos suele deberse a hiperinsulinismo, hipopituitarismo o enfermedades metablicas. Entre los dos y los ocho aos, la causa ms frecuente es la hipoglucemia benigna cetsica, que se presenta tras el ayuno prolongado y que se resuelve espontneamente a partir de los ocho aos de edad. Los episodios se presentan coincidiendo con procesos intercurrentes que les llevan a disminuir la ingesta. El horario ms frecuente es a primera hora de la maana y la clnica suele ser neurolgica. Se asocia con cetosis y debe ser un diagnstico de exclusin, aunque el ms frecuente a esta edad. A partir de los ocho aos y en los adolescentes, la presentacin de crisis de hipoglucemia no secundarias a fallo heptico agudo o intoxicaciones, en especial si las crisis son repetitivas, son con mucha probabilidad secundarias a un adenoma pancretico.

tos de la disminucin del aporte energtico al sistema nervioso central (SNC) como por la respuesta adrenrgica. En ocasiones puede ser asintomtica. En los neonatos los sntomas son muy inespecficos: letargia, flacidez, apneas, llanto dbil, temblor, irritabilidad, convulsiones y coma, llegando incluso a confundirse con otras patologas como la hemorragia cerebral o la sepsis. La trada clsica de la hipoglucemia la conforman: sntomas neuroglucopnicos (cefalea, trastornos de la visin, disartria, ataxia, somnolencia, estupor, convulsiones y coma), sntomas mioglucopnicos (hipotona, debilidad, calambres, bradicardia y trastornos del ritmo) y sntomas adrenrgicos (sudoracin, palidez, taquicardia, ansiedad, nuseas, dolor abdominal y vmitos). Segn la etiologa, pueden existir signos algo ms caractersticos. En el hiperinsulinismo, sobre todo del recin nacido o del lactante, es frecuente la macrosoma. Tambin puede haber visceromegalias, onfalocele y macroglosia, hemangioma facial (conformando el sndrome de

CLNICA La clnica de la hipoglucemia es inespecfica y viene determinada tanto por los efectos direc-

143
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

Beckwith-Wiedeman). En el dficit de hormonas contrarreguladoras podemos encontrar micropene, defectos de la lnea media, aumento de grasa subcutnea y facies de mueca. El cuadro clnico en general depende de varios factores, como son: La intensidad: tres estadios sucesivos. Estadio 1 o hipoglucemia leve, con cansancio, malestar general, hambre imperiosa y cefalea. Estadio 2 o hipoglucemia moderada, con los sntomas anteriores ms intensos y adems confusin mental, marcha inestable, lenguaje incoherente y ansiedad. Estadio 3 o hipoglucemia grave, intensa obnubilacin, convulsiones, hemiplejia, paraplejia y coma. En la exploracin fsica se puede observar piel fra, sudoracin, hipotensin, hipotermia, arreflexia y taquicardia. La rapidez de presentacin: si la presentacin es muy rpida aparecen sntomas adrenrgicos ms llamativos. Si la presentacin es ms lenta predominan los sntomas neuroglucopnicos. La edad del paciente: en el recin nacido los sntomas ms constantes son la apnea con cianosis y la letargia; tambin se puede observar irritabilidad, temblores, convulsiones, hipotona, llanto agudo y dificultad para alimentarse. En el lactante y el nio mayor los sntomas son ms tpicos, iniciando con agitacin, llanto sin causa aparente, decaimiento, palidez, sueo inestable, trastorno de la marcha, dolor abdominal y hambre imperiosa. Neurolgicamente presentan lipotimia, palidez, sudoracin, convulsiones y coma.

La hora de presentacin: si la hipoglucemia ocurre durante la noche puede manifestarse con sntomas que pueden ir desde sudoracin intensa, cefalea matutina y pesadillas recurrentes hasta convulsiones matutinas.

EVALUACIN DIAGNSTICA El diagnstico etiolgico de la hipoglucemia no siempre es fcil y precisa una metodologa cuidadosa. Se basa en la correcta interpretacin del perfil bioqumico en el momento de la crisis; en la prctica de algunas pruebas funcionales en situaciones concretas; en la investigacin de la actividad de las enzimas implicadas en el control de la glucemia; y en la determinacin de los genes relacionados con la hipoglucemia. En la actualidad, no suele estar justificado ni ser necesario provocar la situacin de crisis metablica mediante el test de ayuno, a causa del peligro que entraa y debido al avance experimentado en la tecnologa diagnstica. En la exploracin clnica hay que buscar la presencia o no de organomegalias (en especial hepatomegalia), alteraciones del ritmo cardiaco, neurolgicas y retinianas. Se deben relacionar estos episodios con la ingesta de determinados alimentos (fructosa: azcar, frutas, cereales, galactosa, etc.), el tiempo de ayuno y la edad de comienzo, el ejercicio muscular, la administracin de medicamentos como la insulina, el cido acetilsaliclico, los antidiabticos orales, etc., y los antecedentes familiares (muertes sbitas, muertes neonatales etiquetadas de sepsis, diabetes, etc.).

144
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

La hipoglucemia puede interpretarse adecuadamente solo si se conoce la concentracin simultnea de otros metabolitos y hormonas. La prueba ms rentable para el diagnstico diferencial es la obtencin de sangre en el momento de la hipoglucemia, la llamada muestra crtica. La muestra (suero/plasma y orina) debe ser recogida antes de iniciar cualquier tratamiento y remitida al laboratorio (tabla 3). En general, lo ms sencillo es almacenar a 4o (un da) o congelar (ms de un da) la muestra de suero (3-5 ml) y orina (primera miccin tras hipoglucemia). Es importante tanto la determinacin de la glucemia venosa como la demostracin de la capilar (para no retrasar el tratamiento) y de cuerpos cetnicos capilares plasmticos (beta-OH-butirato) en la muestra crtica (las tiras reactivas deben estar en cualquier planta del hospital) para una investigacin etiolgica posterior. Si no es posible obtener muestras para todas las determinaciones, por lo menos se deben cuantificar los siguientes parmetros (por este orden): Glucemia, pruebas de funcin heptica (incluir amonio), cuerpos cetnicos capilares, cidos grasos libres, hormonas (insulina, cortisol y hormona del crecimiento).

La muestra de sangre para acilcarnitinas en papel de filtro se puede recoger tras la recuperacin del episodio. Muestra de orina.

Estas determinaciones permitirn diferenciar tres grupos de situaciones clnicas: 1. Coexistencia de niveles bajos de cidos grasos libres (< 600 mmol/l) y de cuerpos cetnicos (< 0,1 mmol/l), sugiere la existencia de hiperinsulinismo. En esta situacin la insulinemia debe ser superior a 5 mU/ml, aunque a veces es difcil de determinar en una sola muestra. La mayora de los pacientes con hiperinsulinismo tienen menos de un ao, hipoglucemias graves y repetidas, precisan altas aportes de glucosa IV y responden positivamente al glucagn (aumento > 40 mg en la glucemia a los 30-45 minutos despus de una inyeccin de 0,03 mg/k de glucagn IV, mximo 1 mg). 2. La presencia de niveles elevados de cidos grasos libres y bajos de cuerpos cetnicos sugiere una alteracin de la betaoxidacin de los cidos grasos. La insulina suele estar suprimida. Suele concurrir una afectacin

Tabla 3. Determinaciones en hipoglucemia.

A. URGENCIA (MUESTRA CRTICA EN HIPOGLUCEMIA) 1. Tiras reactivas para glucemia y cetonemia (beta-OH-butrico) 2. Amonio, EAB, lactato, piruvato y transaminasas 3. cidos grasos libres y beta-OH-butirato (guardar 2 ml de suero y congelar) 4. Congelar 3-4 ml de suero (no sangre) en previsin para hormonas: insulina, GH, cortisol 5. Recoger orina para cuerpos reductores, cidos orgnicos, conjugados de glicina y derivados de carnitina B. VA NORMAL 1. Aminocidos 2. Cartinina total y esterificada 3. Perfil de acilcarnitinas

145
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

sistmica, tanto clnica (hipotona, rabdomiolisis, miocardiopata) como bioqumica (hiperuricemia, elevacin de transaminasas y CPK). 3. La presencia de niveles elevados de cidos grasos libres y de cuerpos cetnicos constituye el perfil ms caracterstico de la hipoglucemia cetsica benigna, aunque tambin ocurre en algunas glucogenosis (tipos 0 y III) y en las deficiencias de hormonas contrarreguladoras. Importante determinar un EAB, y el cido lctico (su elevacin sugiere glucogenosis tipo I, deficiencia de fructosa 1-6 difosfatasa u oxidacin de cidos grasos de cadena muy larga). Para el diagnstico es fundamental la determinacin inicial de cetonemia en tiras reactivas en el momento de la hipoglucemia, como se puede observar en las figuras 1 y 2. La distincin clsica entre hipoglucemia cetsica y no cetsica mediante la presencia o la ausencia de cetonuria puede ser inexacta, ya que muchos pacientes con defectos de la betaoxidacin presentan cetonuria coincidente con la hipoglucemia. La cuantificacin de los niveles plasmticos de cuerpos cetnicos y cidos grasos libres es mucho ms fiable para determinar si un paciente tiene o no hipocetosis en el momento de la hipoglucemia. De esta forma, la medicin de b-hidroxibutirato en sangre capilar con un reflectmetro proporciona una valiosa informacin.

indicadas en cada paciente, evitando ayunos prolongados y situaciones de catabolismo aumentado que pongan en peligro la homeostasis de la glucosa. La hipoglucemia requiere en todos los casos la recuperacin inmediata de los niveles normales de glucosa en sangre. El tratamiento inicial y fundamental de la hipoglucemia es el aporte de glucosa por va oral o parenteral. Si el paciente est consciente administrar 20-30 g de sacarosa disuelta en agua por va oral. Si el paciente no est consciente aportar glucosa IV en una dosis de 0,5 a 1 g/kg en forma de Glucosmn al 33% durante 15-20 minutos. Posteriormente, continuar con aportes parenterales de mantenimiento: 7-9 mg/kg/minuto durante el primer ao de vida, 6-7 entre el primer ao y los seis aos, y 5-6 entre los seis y los 14 aos. Una vez superado el episodio agudo, es preciso evaluar el especfico de la hipoglucemia segn las primeras investigaciones etiolgicas: En la tabla 4 se muestran las caractersticas de los frmacos de utilidad en el hiperinsulinismo. Sospecha de hiperinsulinismo Iniciar alimentacin de forma continua (NEDC). Diazxido oral (Proglycen) en dosis de 5-10 mg/kg/da, distribuido en 3-4 dosis. Nifedipino en dosis de 0,25-2,5 mg/kg/da dividido en tres dosis. Octetrido (Sandostatn) en dosis de 5-20 g/kg/da, en 3-4 dosis SC.

TRATAMIENTO El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la aparicin de la hipoglucemia mediante las medidas dietticas y teraputicas

146
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

Figura 1. Algoritmo de la hipoglucemia cetsica.

Hipoglucemia cetsica Con hepatomegalia Sospecha de hipoglucemia por dficits enzimticos cido lctico Test de glicerol Glucemia Dficit de piruvato carboxilasa o fosfo-enolpiruvato carboxilasa Glucemia normal Test de galactosa cido lctico N Test glucagn postingesta de hidratos de carbono Glucemia Aumentada Glucogenosis tipo III Sin cambios Glucogenosis tipos I y VI Sin hepatomegalia Cortisol y GH GH y cortisol normales GH bajo Cortisol bajo GH y cortisol bajos Hipoglucemia cetsica idioptica Dficit de GH Insuficiencia suprarrenal Hipopituitarismo

Glucemia Dficit de fructosa-1, 6-difosfatasa

Glucemia N Dficit de glucosa-, 6-fosfatasa

Figura 2. Algoritmo de la hipoglucemia no cetsica.

Hipoglucemia no cetsica

Ausencia de cuerpos reductores en orina

Presencia de cuerpos reductores en orina Test de azcares especficos Galactosemia Intolerancia a la fructosa Diabetes renal

Insulina > 3 U/l cidos grasos libres bajos Hiperinsulinismo Triglicridos disminuidos Alanina: normal Lactato: normal Cortisol y GH: elevados Test de glucagn: respuesta elevada Hiperinsulinismo: Transitorio Permanente Alteracin funcional de clulas beta: difuso/focal Adenoma de clulas beta

Insulina indetectable cidos grasos libres altos Hipoglucemia por alteracin de la oxidacin Triglicridos elevados Alanina: elevada Lactato: normal o elevado Cortisol y GH: elevados Test de glucagn: respuesta elevados Averiguar tipo: Perfil de acilcarnitinas en sangre Estudios enzimticos en fibroblastos de biopsia cutnea

147
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

Tabla 4. Frmacos de utilidad en el hiperinsulinismo.

NOMBRE GENRICO Diazxido Nifedipino TIPO DE FRMACO Bloqueante canales de calcio DOSIS 5-20 mg/kg/da 0,25-0,5 mg/kg/da PRESENTACIN Comprimidos de 25 mg Comprimidos de 20, 30, 60 mg y cpsulas de 10 mg Viales de 0,05 y 0,01 mg/ml Viales de 1 mg EFECTOS ADVERSOS Retencin de lquidos Hipotensin CONTRAINDICACIONES Hipotensin

Frmaco 1 Frmaco 2

Frmaco 3 Frmaco 4

Octetrido Glucagn

Anlogo de somatostatina Aumento de la glucogenlisis

5-20 g/kg/da 1-20 g/kg /hora

Inhibe GH, TSH, ACTH Aumento contractilidad cardiaca

Glucagn (Glucagen Hypokit) en dosis de 1 a 20 g/kg /hora en perfusin IV continua.

CONCLUSIONES En conclusin, el diagnstico etiolgico de las hipoglucemias en edad peditrica no siempre es fcil y precisa de una metodologa cuidadosa. Hay que tener en cuenta que la causa ms frecuente de hipoglucemia persistente en el recin nacido es el hiperinsulinismo, y en el nio la hipoglucemia cetsica, el hiperinsulinismo y la hipoglucemia por dficit de ACTH y/o cortisol. El retraso en el diagnstico y en el establecimiento de un tratamiento adecuado puede ocasionar dao neurolgico irreversible. Es imprescindible, adems de la determinacin de las muestras en situacin de hipoglucemia, la correccin inmediata de los valores de glucemia.

Sospecha de enfermedades metablicas Eliminar la alimentacin por va oral y aportar exclusivamente glucosa IV para mantener la glucemia. Corregir las alteraciones metablicas (especialmente la acidosis).

Sospecha de deficiencia de hormonas contrarreguladoras Administrar hidrocortisona IV (Actocortina) en una dosis de 2-5 mg/kg/dosis, en cuatro dosis diarias.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Borrs-Perz MV, Lpez-Siguero JP. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en la infancia. Endocrinologa y Nutricin. 2006;53:493-509.

Cotterill A, Cowley D, Greer R. Hypoglycemia: Assessment and Managemant. En: Brook Ch, Clayton P, Brown R (eds.). Clinical Pediatric Endocrinology, 6th ed. Londres: WileyBlacvkwell; 2009. p. 505-29.

148
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172

Protocolos Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el nio

Ferrer A, Torres M, Rodrguez Hierro F. Hipoglucemia. Algoritmos diagnstico-teraputicos en endocrinologa peditrica. Editorial Semfar; 1998. p. 233-48. Henwood MJ, Kelly A, MacMullen C, Bhatia P, Gangully A, Thorton P et al. Genotype-phenotype correlations in children with congenital hyperinsulinism due to recessive mutations of the adenosine triphosphate-sensitive potassium channel genes. J Clin Endocr Metab. 2005; 90:789-94. Luzuriaga C, Guerra JL, Prez de Nanclares G. Hipoglucemia. En: Pombo M (ed.). Tratado de Endocrinologa Peditrica, 4. ed. Madrid: McGraw Hill-Interamericana; 2009:732-9.

Quinteiro S. Hipoglucemia: concepto y clasificacin. Hormona y Factores de Crecimiento.2008; 11;2-8. Riao I, Surez JI. Hipoglucemia. Protocolos de Endocrino-Metabolismo. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len. 2006;46(Supl 1):69-75. Rubio O, Argente J. Metodologa diagnstica de la hipoglucemia en la infancia. Hormona y Factores de Crecimiento. 2008;11:9-22. Sperling MA, Menon RK. Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin North Am. 2004;51:703-23.

149
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172