Rev Bras Ortop.

2013;48(1):36-40

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Artigo Original

Um novo mtodo de classificao para as fraturas da extremidade distal do rdio a classificao IDEAL
Joo Carlos Belloti,1* Joo Baptista Gomes dos Santos,1 Jaime Picaro Erazo ,2 Leonardo Jorge Iani,2 Marcel Jun Sugawara Tamaoki,3 Vincius Ynoe de Moraes,4 Flvio Faloppa5
1Professor

Adjunto; Doutor, Discilplina de Cirurgia de Cirurgia da Mo e Membro superior; Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), So Paulo, SP, Brasil. 2Discente, UNIFESP-EPM, So Paulo, SP, Brasil. 3Doutorado; Discilplina de Cirurgia de Cirurgia da Mo e Membro superior, UNIFESP-EPM, So Paulo, SP, Brasil. 4R5; Discilplina de Cirurgia de Cirurgia da Mo e Membro superior, UNIFESP-EPM, So Paulo, SP, Brasil. 5Professor Titular; Livre-docente; Discilplina de Cirurgia de Cirurgia da Mo e Membro superior, UNIFESP-EPM, So Paulo, SP, Brasil. Trabalho feito na Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro superior, So Paulo, SP, Brasil.

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 30 de maro de 2012 Aprovado em 6 de junho de 2012 Palavras-chave: Fraturas do rdio distal Classificao Prognstico

r e s u m o
Objetivos: Descrio do mtodo de Classificao IDEAL - para as fraturas da extremidade distal do rdio. Mtodos: O sistema de classificao IDEAL fundamenta-se nas principais evidncias da literatura sobre fatores clnicos e radiogrficos que influenciam o tratamento e prognstico das fraturas do rdio distal. Classificamos as fraturas no atendimento inicial do paciente mediante a verificao de dois dados epidemiolgicos e trs dados radiogrficos: Idade do paciente, energia do trauma, desvio dos fragmentos, incongruncia articular e leses associadas. Resultados: Conforme a pontuao obtida, agrupamos os casos em trs grupos: Grupo I - fraturas estveis com bom prognstico, Grupo II - fraturas potencialmente instveis que normalmente exigem tratamento cirrgico, e que o prognstico depende do sucesso do tratamento adotado, Grupo III - fraturas instveis e complexas, decorrentes de traumatismos de alta energia e cujo prognstico reservado independente do tratamento adotado. Concluso: Apresentamos descrio e mtodo de categorizao deste sistema de classificao, alicerados nas melhores evidncias disponveis. A comprovao de sua plausibilidade cientfica se estabelecer com a anlise de resultados de estudos clnicos que mensurem sua reprodutibilidade e capacidade de determinar o tratamento e inferir o prognstico destas frequentes fraturas e encontram-se em desenvolvimento. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondncia: Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro superior. Rua Borges Lagoa, 778 So Paulo, SP, Brasil. E-mail: jcbelloti@gmail.com

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A new method for classifying distal radius fracture: the IDEAL classification a b s t r a c t
Keywords: Distal Radius Fractures Classification Systems Description Objectives: To describe the new IDEAL method from classifying distal radius fractures. Methods: IDEAL classification system is based on the most important literature evidences about clinical and radiographic characteristics that influence in the treatment and prognosis for patients that suffered from a distal radius fractures. In this method, we classify the fracture in patients first consultation, in which we collect demographical (age and trauma energy) and radiographic characteristics ( fracture deviation, articular fracture, and associated lesions). For each feature a score is attributed for grouping purposes. Group I Stable fractures, good prognosis; Group II potentially unstable fractures, commonly treated by surgical methods. Prognosis depends on surgeons success after method choice. Group III complex and instable fractures, poor outcome is expected. Conclusion: IDEAL classification staging rationale was presented, which is based on the best available evidence. The evidence of its scientific plausibility will be settled with the assessment of the classification reliability and its capacity to aid in therapeutical decisions and as a tool to predict prognosis. Further studies are under development to support these properties. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduo
As fraturas do rdio distal possuem incidncia aproximada de 1:10.000 pessoas e representam 16% das fraturas do esqueleto e 74% das fraturas do antebrao.1 O mecanismo do trauma mais comum uma queda sobre a mo em hiperextenso. A personalidade da fratura (localizao do trao, comprometimento articular ou no, grau de cominuio e da leso das partes moles) est diretamente relacionada energia do trauma, angulao em que o punho se encontra no momento do trauma e qualidade do osso. Faz-se essencial para o plano de tratamento a sua classificao. Foram desenvolvidos sistemas de classificao que visam a permitir que os cirurgies classifiquem as fraturas em agrupamentos diferentes e clinicamente teis. Desde o sculo passado Colles, Smith, Barton, Pouteau, Goyrand e outros comearam a estabelecer descries para a morfologia das fraturas objetivando seu tratamento, 2-3 mesmo usando cadveres. 4-7 Com o advento da radiologia possibilitou-se uma descrio mais acurada, que incluiu tanto o grau de deslocamento q u a n t o a p re s e n a d e l e s o a r t i c u l a r. N i s s e n - L i e 8 em 1939 e Gartland e Werley 9 em 1951 basearam-se na presena ou ausncia de envolvimento intra-articular, cominuio metafisria e/ou deformidade singular; em nenhum dos sistemas foi avaliado o deslocamento dos fragmentos. Em 1959 Lindstrom expandiu esses critrios em seis grupos, descrevendo mais detalhadamente o desvio dos fragmentos, assim como o acometimento articular. 10 Em 1967 Frykman estabeleceu um sistema de classificao

que leva em conta o acometimento das articulaes radiocrpica e/ou radioulnar distal (ARUD), assim como a presena ou no de fratura do estiloide da ulna. 11 Mesmo assim, essa classificao limitada, pois no so considerados fatores como a magnitude do deslocamento do fragmento, a presena ou ausncia de cominuio e os fatores de instabilidade. Melone 12 publicou em 1984 uma classificao para fraturas intra-articulares do rdio distal baseada em quatro partes: estiloide do rdio, difise do rdio, fragmento dorso-medial e palmar medial do rdio. Essa classificao usada para definir mtodos de fixao cirrgica; contudo, sua acurcia e reprodutibilidade em identificar os quatro fragmentos em radiografias convencionais ainda no foram validadas em estudos clnicos, permanecendo com discrepncias.13 A classificao AO foi criada em 1986 e revisada em 2007. 14,15 Ela considera a gravidade da leso ssea e serve como base para o tratamento e a avaliao dos resultados. Existem trs tipos bsicos: extra-articular, articular parcial e articular completa. Os trs grupos so organizados em ordem crescente de gravidade com relao complexidade morfolgica, dificuldade de tratamento e ao prognstico. uma das classificaes mais completas, mas sua reprodutibilidade intra e interobservador tem sido um problema quando os grupos e subgrupos esto sendo avaliados.15,16 A classificao Universal, descrita em 1990 por Rayhack e Cooney, 17 caracteriza-se pela simplicidade. Classifica as fraturas em intra ou extra-articulares, na presena ou ausncia de desvio, na sua estabilidade e na possibilidade de reduo, funcionando como guia de conduta para o tratamento. A classificao proposta por Fernandez e Jpiter

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baseada no mecanismo do trauma.18,19 Essa classificao foi feita para ser prtica, prever estabilidade, identificar leses equivalentes em crianas e prover recomendaes gerais para o tratamento. Um sistema de classificao eficiente deve ser vlido, confivel e reprodutvel; dever, alm disso, padronizar uma linguagem de comunicao confivel, oferecer diretrizes para o tratamento, indicar a possibilidade de complicaes e de estabilidade da fratura e permitir que se obtenha um prognstico razovel em relao a cada fratura. Esse sistema dever proporcionar ainda um mecanismo que permita avaliar e comparar os resultados obtidos com o tratamento de fraturas semelhantes, em diversos centros e relatados em diferentes momentos da literatura.20 Atualmente, no h na literatura um sistema de classificao com reprodutibilidade adequada e que possa fornecer elementos para o tratamento e prognstico. A proposta deste estudo descrever um novo mtodo de classificao.

acometimento articular com incongruncia maior ou igual a 2 mm ser creditado um ponto, as fraturas sem acometimento articular ou incongruncia menor do que 2 mm no sero pontuadas. Recebero um ponto as fraturas com as seguintes leses associadas: luxao ou subluxao rdio-carpal, fraturas dos ossos do carpo, instabilidades carpais, fraturas da ulna, leses neurovasculares e fraturas expostas. Aps a verificao da presena ou no dos fatores elementares do escore (zero a cinco) da classificao, as fraturas sero classificadas em trs tipos (Figs. 1 e 2): Tipo I escore de 0 a 1 ponto. (Fig. 3) So as fraturas estveis. Correspondem s fraturas de idosos sem desvio ou fraturas desviadas em pacientes jovens ocasionadas por traumas de baixa energia, sem incongruncia articular ou leses associadas. Normalmente so tratadas conservadoramente com aparelho gessado, tendo bom prognstico. Tipo II escore 2 a 3 pontos (Fig. 4). Correspondem s fraturas com desvio e potencialmente instveis. So fraturas com grande potencial de perda de reduo e consolidao viciosa, ocasionadas pela m qualidade

Material e mtodos
Este novo sistema de classificao das fraturas da extremidade distal do rdio, IDEAL, se fundamenta nas principais evidncias da literatura sobre os fatores clnicos e radiogrficos que podem influenciar o tratamento e prognstico dessas fraturas. Nesse mtodo classificamos a fratura no momento do atendimento inicial do paciente, mediante a verificao de dois dados epidemiolgicos (idade do paciente e energia do trauma que causou a fratura) e trs dados radiogrficos avaliados na radiografia inicial (incidncias PA e Perfil) da fratura (desvio dos fragmentos, incongruncia articular e leses associadas), que correspondem aos elementos fundamentais considerados para graduar os tipos de fratura. Para cada um dos cinco elementos fundamentais, conferida a pontuao zero ou um, segundo a ausncia ou presena desses fatores. Assim, as fraturas podem ter graduao de zero a cinco pontos e so agrupadas em trs tipos possveis, com gravidade e complexidade crescentes: Grau I zero a 1 ponto; Grau II 2 a 3 pontos; Grau III mais de 3 pontos. Os critrios adotados para verificarmos a presena (um ponto) ou ausncia (zero) dos fatores elementares da classificao so definidos da seguinte forma: para todos os pacientes com idade acima de 60 anos ser creditado um ponto e zero para aqueles com idade at 60 anos. s fraturas com desvio, definidas como as que necessitem de reduo (encurtamento do rdio maior do que 3 mm e/ou perda da inclinao volar maior do que 10 graus e/ou perda da inclinao radial maior do que 5 graus) ser creditado um ponto e nenhum ponto para as fraturas sem desvio. Sero consideradas fraturas de alta energia e recebero um ponto as ocasionadas por queda de altura, acidentes de trnsito, esmagamentos ou projtis de arma de fogo. Todas as fraturas decorrentes de queda da prpria altura sero consideradas de baixa energia e no so pontuadas. Quando houver

Fig. 1 - Classificao IDEAL Critrios epidemiolgicos e radiogrficos.

Fig. 2 - Classificao IDEAL Estratificao de acordo com a pontuao.

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Fig. 3 - Fratura agrupada no Tipo I: mtodo IDEAL Idade 52 anos (0 ponto). Desvio (ausente: 0 ponto); Energia queda da prpria altura (baixa energia: 0 ponto); Acometimento articular (ausente: 0 ponto); Leses associadas (ausente: 0 ponto).

Fig. 4 - Fratura agrupada no Tipo II: mtodo IDEAL Idade 39 anos (0 ponto). Desvio (presente: 1 ponto); Energia queda de altura (alta energia: 1 ponto); Acometimento articular (1 ponto); Leses associadas (0 ponto).

ssea (idoso), trauma de alta energia (jovens), incongruncia articular ou por leses associadas (jovens e idosos). Geralmente necessitam de estabilizao cirrgica com mtodos de pinagem percutnea, fixao externa ou osteossntese interna com placas. So fraturas que apresentam maior potencial de complicaes inerentes ao ato cirrgico, tendo prognstico dependente do sucesso da tcnica cirrgica adotada. Tipo III escore 4 a 5 pontos (Fig. 5). Correspondem s fraturas desviadas e complexas. Geralmente so ocasionadas por traumas de alta energia, apresentam incongruncia articular e leses associadas. Em virtude de sua patente instabilidade e potencial irredutibilidade, necessitam de reduo aberta, mtodos associados de fixao e enxerto sseo. Apresentam grande potencial de complicaes e prognstico reservado, qualquer que seja o mtodo de tratamento adotado.

Resultados
Embora as fraturas da extremidade distal do rdio sejam muito frequentes, atualmente, no h na literatura um sistema de classificao com reprodutibilidade adequada e que possa fornecer elementos para o planejamento do seu tratamento e prognstico. A proposta deste estudo descrever um novo mtodo de classificao e testar sua validade e reprodutibilidade comparado aos mtodos de classificao mais usados na literatura. Em razo de a classificao IDEAL ser um mtodo mnemnico e avaliar critrios radiogrficos e clnicos

Fig. 5 - Fratura agrupada no Tipo III: mtodo IDEAL Idade 25 anos (0 ponto). Desvio (presente: 1 ponto); Energia acidente motociclstico (alta energia: 1 ponto); Acometimento articular (presente: 1 ponto); Leses associadas (presente: 1 ponto). sumarizados em trs possveis tipos de fratura, espera-se que apresente um ndice de reprodutibilidade inter e intraobservadores adequado e superior aos de outros sistemas atualmente usados e se torne, dessa forma, uma ferramenta que permita orientar adequadamente o planejamento do tratamento dessas fraturas e possa ser amplamente adotado.

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Discusso
O principal desafio cientfico deste estudo desenvolver e testar um mtodo de classificao que seja til e reprodutvel em todos os nveis do conhecimento mdico, desde o responsvel pelo primeiro atendimento at o especialista em cirurgia de mo, que seja de fcil aplicao e que oriente prognstico e tratamento das fraturas da extremidade distal do rdio.14,19 A grande virtude da classificao IDEAL contar com parmetros objetivos, dois desses epidemiolgicos, que no so passveis de avaliaes ou interpretaes subjetivas. Da mesma forma, os parmetros radiogrficos so claros e descritos de forma binominal, o que atribui mais robustez e preciso ao processo de classificao da fratura. O sistema de classificao que desenvolvemos baseado em um mtodo mnemnico e sumariza todas as fraturas em trs tipos, com o objetivo de proporcionar uma forma reprodutvel e til de classificao. Dessa forma, objetivo avaliar a reprodutibilidade dessa classificao, assim como a sua habilidade de auxiliar no tratamento e prever o prognstico. Essas so fases subsequentes que esto sendo conduzidas neste momento. Com isso vislumbramos ratificar as proposies que apresentamos na descrio dessa classificao. A motivao mais relevante para propormos um novo modelo de classificao se baseia em nossa experincia com estudos clnicos que envolvem essa condio, em que o processo de classificao de fratura no consenso e s e u s a m c l a s s i f i c a e s c a ra c t e r i z a d a s p o r b a i x a reprodutibilidade. 13-15 Tais fatores se devem ao excessivo agrupamento em subgrupos15 e/ou incluso de fraturas em grupos muito heterogneos.17,18

r e f e r n c i a s
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Concluso
Apresentamos descrio e o mtodo de categorizao da classificao IDEAL. Os parmetros para a sua criao so alicerados nas melhores evidncias cientficas disponveis. A comprovao de sua plausibilidade cientfica e clnica se estabelecer com anlise de resultados de estudos clnicos que mensurem sua reprodutibilidade e sua capacidade de determinar o tratamento e inferir o prognstico destas to freqentes fraturas. Estes estudos que validam as propriedades desta classificao esto atualmente em desenvolvimento e sero assunto de futuras publicaes neste relevante tema.

Conflitos de interesse
Os autores declaram inexistncia de conflito de interesses na feitura deste trabalho.