You are on page 1of 9

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk : Ny. E : 56 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Asrama TNI Cengkeh Padang Lubuk Begalung : 17 November 2013

ANAMNESIS Seorang pasien perempuan, usia 56 tahun, dirawat di Bangsal Saraf RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 17 November 2013, dengan: Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang: Penurunan kesadaran sejak + 3 hari yang lalu, terjadi secara berangsur angsur. Awalnya pasien masih menyahut dan membuka mata saat dipanggil, namun sejak 12 jam yang lalu pasien tidak membuka mata dan menyahut jika dipanggil. Anggota gerak kiri tampak kurang aktif bila dibandingkan anggota gerak kanan. Riwayat sakit kepala sebelumnya disangkal. Riwayat kejang (-), demam (-). Sebelumnya pasien dirawat di Bagian Penyakit Dalam selama 14 hari dengan diagnosis Hematemesis Melena e.c Gastropati NSAID + DM tipe II + Hipertensi stage II + Anemia ringan ec perdarahan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat stroke + 23 hari yang lalu, dengan kelemahan anggota gerak kiri, di rawat di Bangsal Saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang selama7 hari, pulang dalam keadaan bisa berjala dengan dipapah. Dilakukan Brain CT Scan dengan kesan stroke iskemik. Saat pulang diberikan obat-obatan berupa Aspilet 2 x 80 mg (p.o), Metformin 3 x 500 mg

(p.o), Brain Act 2 x 500 mg (p.o), Amlodipin 1 x 10 mg (p.o) dan Gemfibrozit 1 x 300 mg (p.o) Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur Riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu, kontrol teratur ke RST, pasien mendapat obat Metformin 3 x 500 mg (p.o)

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi dan diabetes mellitus

Riwayat Pribadi dan Sosial: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Aktifitas fisik cukup Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal (-)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu : Buruk : Somnolen : 190/110 mmHg : 84 x/menit : 28 x/menit : 37oC

STATUS INTERNUS Mata Leher Thoraks : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening :

Paru-paru : Inspeksi Palpasi : Gerakan dinding dada simetris kiri = kanan : Fremitus kiri = kanan

Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia

: Sonor : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba 1 jari medial linea mid clavicula RIC V : Batas jantung normal : Irama jantung teratur, bising (-) : Perut tampak tidak membuncit : Hepar dan lien tidak membesar : Timpani : Bising usus (+) normal

: Tidak diperiksa

STATUS NEUROLOGIKUS GCS 12 (E3M5V4) Tanda Rangsangan Meningeal (-) Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial : Pupil isokor, 3 mm/3mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+ Nervus Kranialis: N I (Nervus Olfaktorius) Penciuman Subjektif Objektif dengan bahan Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

N II ( Nervus Optikus) Penglihatan Tajam penglihatan Lapangan pandang Melihat warna Funduskopi Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Papil batas tidak tegas, cupping (-), warna hiperemis,

aa:vv = 2 :3, av crossing (-) Kesan : Papil oedem N III (Nervus Okulomotorius) : Dolls eye maneuver bergerak Kanan Bola mata Ptosis Gerakan bulbus Strabismus Nistagmus Ekso/ endopthalmus Pupil Bentuk Reflek cahaya Reflek akomodasi Reflek konvergensi Bulat (+) Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Bulat (+) Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

N IV (Nervus Troklearis) Kanan Gerakan mata kebawah Sikap bulbus Diplopia Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

N V (Nervus Trigeminus) Kanan Motorik Membuka mulut Menggerakkan rahang Mengigit Mengunyah Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri

Sensorik Divisi ophtalmika Refleks kornea Sensibilitas Divisi maksila Refleks masseter Sensibilitas Divisi mandibula Sensibilitas Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa (+) Tidak dapat diperiksa (+) Tidak dapat diperiksa (+) Tidak dapat diperiksa (+) Tidak dapat diperiksa

N VI (Nervus Abdusen) Gerakan mata ke lateral Sikap bulbus Diplopia Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

N VII (Nervus Fasialis) : Plika nasolabialis kiri lebih datar dari kanan Raut wajah Sekresi air mata Fisura palpebra Menggerakkan dahi Menutup mata Mencibir/bersiul Memperlihatkan gigi Sensasi lidah 2/3 depan Hiperakusis Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

N VIII (Nervus Vestibularis) : Reflek Occuloauditorik (+) Suara berbisik Detik arloji Rinne test Weber test Scwabach test Nistagmus Pengaruh posisi kepala Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

N IX (Nervus Glossopharingeus) Sensasi lidah 1/3 belakang Reflek muntah N X (Nervus Vagus) Arkus faring Uvula Menelan Artikulasi Suara Nadi N XI (Nervus Assesorius) Menoleh ke kanan Menoleh ke kiri Mengangkat bahu ke kanan Mengangkat bahu ke kiri N XII (Nervus Hipoglossus) Kedudukan lidah dalam Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atrofi Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kanan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Kiri Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Pemeriksaan Koordinasi Cara berjalan Romberg test Ataksia Rebound phenomen Test tumit lutut Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak dapat Disartria dapat Disgrafia dapat Supinasi-pronasi dapat Tes jari-hidung dapat Tes hidung-jari Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak dapat dapat dapat dapat dapat

diperiksa Motorik Superior Inferior Kanan Kiri Kanan Tes jatuh : Anggota gerak kiri lebih dulu terjatuh Eutrofi Eutrofi Eutrofi Hipertonus Hipertonus Hipertonus

diperiksa

Kiri Eutrofi Hipertonus

Kekuatan Trofi Tonus Sensorik

Respon terhadap rangsangan nyeri, anggota gerak kiri kurang bergerak

Refleks Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddoks Oppenheim Gordon Schaeffer Kanan Kiri + Kanan ++ ++ ++ ++ Kiri +++ +++ +++ +++

Otonom Miksi : Terpasang kateter Defekasi : Normal Sekresi keringat : Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb Ht : 11,2 g/dl : 34 %

Leukosit Trombosit Ureum Na K Cl

: 5200/mm3 : 215.000 : 34 mg/dl : 138 : 3,1 : 107

DIAGNOSIS Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran + Hemiparase sinistra + Parase N VII sinista tipe sentral Diagnosis topik Diagnosis etiologi Diagnosis sekunder :Supratentorial hemisfer dekstra : Space Occupaying Lesion : Hipertensi Stage II Hematemesis melena + Gastropati NSAID DM tipe II

RENCANA Brain CT Scan dengan kontras Hasil : Tampak lesi hipodens inhomogen dengan perifokal oedem luas di frontal kanan, parietooksipital kanan dan fronto temporal kiri. Lesi menobliterasi ventrikel lateral kanan, midline shift ke kiri. Sulci dan gyrii menyempit. Pons +CPA + Cerebellum baik. Kesan: Brain metastase

Rontgen foto thoraks Hasil : Tampak lesi radiopak berbentuk noduler tunggal di lapangan paru kiri, infiltrasi tidak ada, corakan vaskuler meningkat, sudut costofrenikus tumpul, CTR < 55% Kesan : Tumor paru sinistra

TATALAKSANA Umum: Elevasi kepala 30o

O2 3 L/menit IVFD Aminofuschin : Triofuschin = 1:2 Kateter : balance cairan

Khusus: Citicholin 2 x 500 mg Alinamin F 1 x 25 mg Omeprazole 1 x 40 mg Cefotaxim 2 x 1 gr Sukralfat syr 2 x C1 Amlodipin 1 x 10 mg Metformin 3 x 500 mg Candesartan 1 x 8 mg PCT Syr 3 x C1 Lansoprazole 1 x 30 mg Dexamethasone 4 x 5 mg