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Dr.

Pedro Méndez Carrillo


DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA CRITICA
HOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREY

ERRORES
EN
LA
ADMINISTRACION
DE
MEDICAMENTOS
INSTITUTO TECNOLOGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES
DE MONTERREY
Monterrey, México
HECHOS

El Instituto de Medicina en Estados Unidos,


reportó en 1999 que cada año mueren en los
hospitales de todo el país, hasta 98,000 personas
por errores médicos, con un costo de
$29,000,000,000.00 de dólares.
Los errores médicos son la octava causa de
muerte en Estados Unidos.
Una de las más frecuentes causas de error
médico, es el error en la administración de
medicamentos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
HECHOS
Según Johnson y Bootman, el costo anual de la morbi-
mortalidad en Estados Unidos es de $136,000,000,000.00 de
dólares.

Se reporta que los errores en la administración de


medicamentos, afectan a 3 millones de pacientes
hospitalizados, haciendo notar que hasta el 30% de dichos
errores, pudieron ser evitados.

La Fundación Nacional de Seguridad de los Pacientes


(NPSF) estima que 1 de cada 3 americanos ha sido afectado
por errores médicos serios, correspondiendo un 28% de ellos
a los errores en la administración de medicamentos.

Oregon Association of Hospitals and Health Systems


HECHOS

Las áreas más críticas desde el punto de vista de los


errores de medicación, son las Unidades de Cuidado
Intensivo de Adultos y Pediátricas, las de Neonatología, los
quirófanos, las salas de partos y los servicios de Urgencias.

Cada segmento involucrado en la atención médica, es


decir, los fabricantes de fármacos, los distribuidores,
aseguradores, hospitales, farmacéuticos, médicos y
enfermeras procuran desarrollar alternativas de prevención,
pero aún así los errores en la administración de
medicamentos son uno de los peligros más persistentes y
perdurables en los sistemas de atención a la salud.

Oregon Association of Hospitals and Health Systems


ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES

1.- Sistema de manejo de fármacos diseñado para


prevenir / reducir los errores.

2.- Procedimientos definidos para hacer resaltar los


errores cuando ocurran.

3.- Procedimientos para mitigar los efectos de los


errores cuando ocurran y que no sea posible
detenerlos antes de que lleguen al paciente.

4.- Un clima de retroalimentación donde se promuevan


los cambios del sistema y del proceso, sin echar
mano del encontrar culpables ni aplicar castigos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES

AREAS MINIMAS PARA EL ANALISIS DE CAUSA-RAIZ EN LOS ERRORES DE ADMINISTRACION DE FARMACOS

1. Proceso de Identificación del Paciente

2. Niveles de Autoridad

3. Orientación y Entrenamiento del Personal

4. Proceso de Evaluación de Competencias y Credencialización

5. Supervisión del Equipo de Trabajo

6. Comunicación entre los Miembros del Equipo de Trabajo

7. Disponibilidad de la Información

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations


TIPOS DE ERRORES COMUNES
FARMACOS
Estas son las drogas más frecuentemente asociadas con errores y que pueden causar un efecto significativo en el
paciente. Las que tienen el mayor riesgo de provocar lesiones al ser “mal utilizadas” son llamadas “de alta alerta”.

1. AGONISTAS ADRENERGICOS 9. HIPOGLUCEMIANTES ORALES


2. AMINOFILINA 10. LIDOCAINA
3. BENZODIAZEPINAS 11. RELAJANTES MUSCULARES
4. QUIMIOTERAPEUTICOS 12. NARCOTICOS PARENTERALES
5. DIGOXINA 13. DROGAS VASOACTIVAS
6. DEXTROSA AL 50% 14. ELECTROLITOS
7. HEPARINA 15. WARFARIN
8. INSULINA

Sentinel Event Alert, November 1999


TIPOS DE ERRORES COMUNES
PROCEDIMIENTOS
Estos son los procedimientos más comúnmente asociados con errores en la administración de medicamentos y
que deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:

1. Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis


2. Utilizar envases parecidos de fármacos diferentes
3. Confundir los nombres (comerciales y genéricos) parecidos de fármacos diferentes
4. Recibir ordenes telefónicas o verbales que pueden confundirse
5. Asentar ordenes escritas ilegibles o confusas
6. Usar abreviaturas que pueden generar confusión
7. Tomar el medicamento equivocado del lugar de almacenamiento
8. Rotular el equipo de adminstración o las jeringas con un nombre equivocado
9. Administrar medicamentos orales por una vía venosa
10. Utilizar equipos de infusión que permiten el libre flujo de la solución
11. Tener disponibles los opioides sin restricción de ningún tipo
12. Utilizar presentaciones o diluciones no habituales de medicamentos
13. Carecer de un área específica para colocar los medicamentos y preparar las diluciones
14. Colocar en el mismo lugar medicamentos que pueden ser confundidos
Insitute for Safe Medical Practice
TIPOS DE ERRORES COMUNES
PROCESO
Estos son los puntos del proceso donde más frecuentemente ocurren los errores en la administración de
medicamentos y que también deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:

1. Selección del medicamento, su dosis y programa de administración


2. Indicación del medicamento
3. Surtido del medicamento
4. Recepción del medicamento
5. Administración del medicamento
6. Monitoreo del efecto del medicamento
7. Monitoreo de reacciones adversas
8. Quirófanos
9. Sala de Recuperación

Healthcare Benchmarks, 1998


En el año 2003, se hizo una encuesta anónima y transversal en el Hospital Italiano de Rosario,
Argentina. Es un hospital de 203 camas donde laboran 210 Enfermeras, de las cuales 149
participaron en la encuesta. SI NO N/C
¿Alguna vez administró sin querer un fármaco
14% 84% 2%
equivocado por vía endovenosa?
¿Se enteró que alguna vez algúna compañera haya
inyectado por error un fármaco equivocado por vía 66% 30% 4%
endovenosa?

¿Alguna vez inyectó por vía endovenosa en forma


inadvertida algún fármaco que no debía administrarse por 1% 95% 4%
ésa vía?

¿Se enteró de que a alguna enfermera le haya sucedido


41% 50% 9%
algo similar?

¿Alguna vez le sucedió o se enteró que la administración


de un fármaco equivocado por vía endovenosa tuviera 56% 37% 7%
consecuencias graves para el paciente?

Centro de Investigaciones Epidemioló


Epidemiológicas
Academia Nacional de Medicina
Buenos Aires
TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA

LA PRACTICA MEDICA, SOBRE TODO EN LA ATENCION DE PACIENTES

EN ESTADO CRITICO, REQUIERE LA ADMINISTRACION DE UNA CIERTA

VARIEDAD DE MEDICAMENTOS POTENTES QUE A MENUDO SON

ADMINISTRADOS EN SITUACIONES DE EXTREMA URGENCIA Y EN

LUGARES CON POCA VISIBILIDAD Y MULTIPLES DISTRACCIONES.

EL INTERES EN DESARROLLAR METODOS QUE AYUDEN A REDUCIR

LA INCIDENCIA DE ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE DICHOS

MEDICAMENTOS, DEBE SER COMPARTIDO POR TODOS LOS

INVOLUCRADOS EN LA ATENCION.

American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005


TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA

La identificación de un objeto depende de su:


FORMA
COLOR
BRILLO
CONTRASTE
Entre más distintivos sean, la identificación del objeto es más rápida y segura.

De  esta  manera  la  consistencia,  constancia  y 


claridad en los rótulos y/o etiquetas de los envases 
de  los  fármacos  y  de  las  jeringas,  se  convierten  en 
elementos muy importantes en la prevención de los 
errores en la administración de medicamentos.    

American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005


SOLUCION DEL PROBLEMA

ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS

CONTENIDO DE LA ETIQUETA
TEXTO
COLOR DE FONDO EN CONTRASTE
COLOR ESPECIFICO
CODIGO DE BARRAS

American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005


SOLUCION DEL PROBLEMA

ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS

ETIQUETAS DE LOS ETIQUETAS PARA LAS


ENVASES DE FARMACOS JERINGAS DE FARMACOS

INDUCTORES

TRANQUILIZANTES
NEGRO
RELAJANTES
AZUL ANTAGONISTAS

BLANCO NARCOTICOS

ANTAGONISTAS
AZUL
TRANQUILIZANTES MAYORES

COMB. NARC/TRANQ

VASOPRESORES

HIPOTENSORES

ANESTESICOS LOCALES

ANTICOLINERGICOS
American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005
FARMACOS DE USO DELICADO

INDUCTORES Tiopental, etomidato, ketamina, propofol

TRANQUILIZANTES Diazepam, lorazepam. Midazolam, flunitrazepam

RELAJANTES Succinilcolina, pancuronio, atracurio, cisatracurio, rocuronio, mivacurio

ANTAGONISTAS Neostigmina, edrofonio, piridostigmina

NARCOTICOS Morfina, fentanil, remifentanil

ANTAGONISTAS Naloxona

TRANQUILIZANTES MAYORES Droperidol, cloropromazina, promazina, prometacina

VASOPRESORES Epinefrina, efedrina, fenilefrina, norepinefrina

HIPOTENSORES Nitroprusiato, nitroglicerina, fentolamina, nicardipina

ANESTESICOS LOCALES Lidocaína, bupivacaína

ANTICOLINERGICOS Atropina, glicopirrolato

Royal College of Anaesthetists


¡Diosito, que no
me piquen, y si me
pican que sea
poquito, y si es
muchito, que no me
duela, y si me duele,
de perdida que me
pongan lo que sí es!

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