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Jos Olivares Rodrguez, Jos Antonio Piqueras Rodrguez, Ana Isabel Rosa Alczar Tratamiento Cognitivo-Conductual de una Adolescente con Trastorno de Ansiedad Generalizada Terapia Psicolgica, vol. 24, nm. 1, junio, 2006, pp. 87-98, Sociedad Chilena de Psicologa Clnica Chile
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=78524109

Terapia Psicolgica, ISSN (Versin impresa): 0716-6184 sochpscl@entelchile.net Sociedad Chilena de Psicologa Clnica Chile

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Tratamiento Cognitivo-Conductual de una Adolescente con Trastorno de Ansiedad Generalizada

Cognitive-Behavioural Treatment of a Female Adolescent with Generalized Anxiety Dsisorder
Jos Olivares Rodrguez* Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia Jos Antonio Piqueras Rodrguez Facultad de Psicologa. Universidad de Granada Ana Isabel Rosa Alczar Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia
(Rec: 19 marzo 2006 Acep: 02 mayo 2006)

Resumen El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la aplicacin de un tratamiento cognitivoconductual en una adolescente que presenta un trastorno de ansiedad generalizada. El tratamiento incluy una fase de explicacin y reconceptualizacin del problema, otra de entrenamiento y una tercera de desvanecimiento del entrenamiento o prctica programada. Las pruebas de evaluacin empleadas fueron la Entrevista Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad del DSMIVC y los registros diseados especficamente para evaluar la intensidad del malestar generado por las preocupaciones sobre las diferentes reas fuente de preocupacin y los correlatos de este trastorno. Los resultados muestran mejoras significativas entre pretest y postest que se mantuvieron en los seguimientos. Palabras clave: adolescencia, trastorno de ansiedad generalizada, tratamiento cognitivoconductual Abstract The aim of this study is to display the analysis and discussion of the application of a cognitivebehavioral treatment in a female adolescent presenting generalized anxiety disorder. The treatment included an educational phase: explanation and awareness of the problem; exposure training, relaxation techniques, cognitive restructuration, and relapse prevention that were complemented with the allocation of home tasks and a final fading training or programmed practice. The tests used were the Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM IV) and the registrations designed specifically to evaluate the intensity of distress generated by worries on the different sources of worry and other related constructs. The results show that the adolescent showed significant change at posttest which was maintained during followup assessments. Therefore, the data support the effectiveness of this treatment in an adolescent detected among a community setting. Key words: adolescence, generalized anxiety disorder, cognitivebehavioral treatment

Correspondencia: Dr. Jos Olivares Rodrguez, Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad de Psicologa, Universidad de Murcia. Edificio Luis Vives, Campus Universitario de Espinardo, Apartado de correos 4021, 30100 Espinardo. Murcia (Espaa). Email: jorelx@um.es; Telfono: 968363976. Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda a proyectos de investigacin I+D SEJ20040147 del Ministerio de Ciencia y Tecnologa de Espaa y a la Beca para Formacin e Investigacin en Espaa y el Extranjero 2005/2006 de la Fundacin Cultural Privada Esteban Romero (Fundacin CAJAMURCIA) concedida al segundo de los firmantes.

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Introduccin
La categora diagnstica trastorno de ansiedad generalizada (TAG, en adelante) se aplica a un patrn de comportamiento caracterizado por la activacin psicofisiolgica constante, a niveles no extremadamente elevados, y la manifestacin de una preocupacin excesiva acerca del desarrollo de aspectos cotidianos de la vida. La posibilidad de asignar este diagnstico en nios y adolescentes se hizo posible en la cuarta versin del manual diagnstico tipo DSM publicado en 1994 (APA, 1994), que inclua dentro de esta categora el anteriormente denominado trastorno de ansiedad excesiva recogido en el DSMIIIR (APA, 1987). En la actualidad, el diagnstico de TAG en poblacin infantojuvenil requiere que se experimente ansiedad y preocupacin excesivas asociada a al menos uno de los sntomas somticos (impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensin muscular, problemas de concentracin y/o de sueo), que lo haga ante un amplio espectro de eventos y actividades que contienen generalmente preocupaciones acerca del rendimiento escolar/acadmico, el perfeccionismo (incluyendo la puntualidad y el exceso desmesurado de exigencia respecto de las tareas escolares), el estado de salud propio y el de la familia o amigos ntimos, y las relaciones sociales; y que se prolongue como mnimo durante seis meses (APA, 2000). El nio o el adolescente que presenta este problema de ansiedad suele experimentar estas alteraciones somticas cuando aparecen las preocupaciones relacionadas con los exmenes, cuando ha de cumplir con sus obligaciones (niveles desproporcionados de autoexigencia), cuando piensa en la probabilidad de tener accidentes l o algn miembro de su familia, etc. De acuerdo con los datos epidemiolgicos informados, el trastorno de ansiedad generalizada es el segundo trastorno ms frecuente en la infancia, tras el de ansiedad por separacin, afectando al 2,9% de la poblacin infantil (Anderson, Williams, McGee & Silva, 1987), y parece que el de mayor prevalencia en los nios de ms edad y en los adolescentes (Ollendick & King, 1994). La edad media de adolescentes que lo padecen es de 13 aos y parece presentarse en la misma proporcin en ambos sexos (Echebura, 1993). En cualquier caso, el diagnstico del trastorno en la poblacin infantil y adolescente precisa de la consideracin de algunas cuestiones. En primer lugar, habida cuenta de que muchas de las conductas desadaptativas (por exceso) son valoradas positivamente por los adultos (padres, maestros, abuelos, etc.) al ver al nio ms diligente y responsable que los dems, stos suelen reforzarlas positivamente sin advertir el peligro que ello puede conllevar. En este sentido, una cuestin central a la hora del diagnstico es evaluar en qu medida el patrn de respuestas que presentan el nio o el adolescente interfiere en el desarrollo normal de sus actividades cotidianas (de acuerdo a su edad y el grupo cultural de referencia) ocasionndole consecuencias negativas. En segundo lugar, hay que recordar que en
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otras ocasiones no son los adultos los que inadvertidamente toman la iniciativa del refuerzo positivo de los excesos de los chicos sino que stos suelen buscar el refrendo del adulto para cerciorarse de que han actuado como deben; esta dependencia del juicio adulto, cuando se da en exceso, tambin ha de ser valorada en relacin con la interferencia que genera en el nio la falta de autonoma para la toma de decisiones respecto del propio quehacer. De hecho, la necesidad de ayuda psicolgica no se suele advertir hasta que el continuo requerimiento de retroalimentacin, por parte de los dems, as como su excesiva preocupacin y perfeccionismo no interfiere en su rendimiento acadmico. En tercer lugar hay que indicar que el diagnstico a edades tempranas resulta difcil debido al hecho de que en la infancia la capacidad de autoobservacin est muy limitada, cuando no resulta imposible informar sobre s mismo como consecuencia de las restricciones impuestas por el propio desarrollo cognitivo (Choudhury, Pimentel & Kendall, 2003; Kendall &Pimentel, 2003; Rapee, Barrets, Dadds & Evans, 1994). Respecto de los tratamientos empricamente validados las investigaciones llevadas a cabo son concluyentes a la hora de indicar que la terapia cognitivoconductual, con o sin la adicin de la intervencin familiar, es la lnea intervencin de la que se han derivado los tratamientos que han probado mayor grado de eficacia en el tratamiento del TAG con nios y adolescentes, de acuerdo con los criterios de la Comisin de Expertos de la Divisin 12 de la Asociacin Americana de Psicologa (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995; vase Rosa, Olivares & Mndez, 2004). As, el programa Coping Cat, elaborado por Kendall a principios de la dcada de los noventa (Kendall, 1992), fue el primero en mostrar su eficacia en nios con este trastorno. Posteriormente, ha sido reelaborado en Australia como el Coping Koala Group Workbook por el equipo de Barrett (Barrett, 1995; Barrett, Dadds & Rapee, 1996) y en Canad, donde se le ha dado el nombre de The Coping Bear Workbook (Mendlowitz et al., 1999; Scapillato & Mendlowitz, 1993). Para profundizar en el estado actual de la evaluacin y el tratamiento del TAG en nios y adolescentes puede consultarse el trabajo de Kendall, Pimentel, Rynn, Angelosante & Webb (2004) y, entre nosotros, la revisin realizada por Orgils, Mndez, Rosa & Ingls (2003). En el contexto espaol, la publicaciones se han centrado de forma exclusiva en campo adulto (vase, Bados & Bach, 1997; Benedito & Botella, 1992; Frojn, 2005; Gil & CanoVindel, 2001); una excelente revisin en espaol puede verse en Capafons & Alarcn (2003). El objetivo de este trabajo es presentar el proceso de intervencin psicolgica en una adolescente que cumple los criterios para el diagnstico de TAG (DSMIVTR; APA, 2000), habida cuenta la escasez de publicaciones de caso que han abordado este trastorno en este tramo evolutivo (vase Leger, Ladouceur, Dugas & Freeston, 2003).

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Mtodo
El sujeto fue detectado a travs de una de las aplicaciones comunitarias que realiza la Unidad de Terapia de Conducta del Servicio de Psicologa Aplicada de la Universidad de Murcia, dentro del Programa para la Deteccin e Intervencin Temprana de Adolescentes con Fobia Social. Inicialmente esta adolescente no super los puntos de corte de las pruebas que miden ansiedad social subclnica que habran permitido ofertarle la posibilidad de un diagnstico ms preciso mediante la aplicacin de la Entrevista Diagnstica ADISIVC (Silverman & Albano, 1996) para la existencia y posterior tratamiento del trastorno de Fobia Social Generalizada (vase Olivares, 2005). A pesar de ello, los padres se pusieron en contacto con el responsable del Programa para solicitarle ayuda para la hija. Los padres argumentaron que pese a estar recibiendo tratamiento mdico durante casi un ao (compuesto benzodiacepnico tres dosis/da de 1mgr./dosis y fluoxetina de 20 mgr/dosis una vez al da) no se le vea mejorar.

Sujeto
BEATRIZ es una adolescente de 15 aos que cursaba primero de Bachiller en un instituto de la Regin de Murcia. Viva con sus padres y otros dos hermanos (Miguel de 23 aos y Carmen de 13 aos). BEATRIZ manifestaba padecer un estado de malestar general, que no poda atribuir a ninguna causa concreta, pero que cada vez se mantena durante ms tiempo y le haba ido afectando en ms situaciones, tanto pblicas como privadas, alterando sus pensamientos (preocupacin frecuente, excesiva en su duracin e intensidad), sus respuestas fisiolgicas (sudoracin, aparicin de tics, elevacin de la tasa cardiaca, tensin y dolor precordial, fuertes dolores de cabeza, etc.) y motoras (respuestas de escape y evitacin, posiciones derivadas de la tensin muscular excesiva, etc.). La descripcin realizada tanto por la adolescente como por sus padres mostraba indicios claros de que podra tratarse de un trastorno de ansiedad generalizada. A fin de delimitar an ms el problema, se llev a cabo una entrevista no estructurada que se reproduce a continuacin: Entrevistadora: BEATRIZ, te voy a preguntar sobre las cosas que te puedan preocupar, pero primero quiero estar segura de que tu y yo entendemos lo mismo por preocupacin. Vers, voy a comenzar yo. Yo entiendo que una est preocupada cuando no puede dejar de pensar una y otra vez sobre alguna o algunas cosas. Es decir, cuando te resulta difcil dejar de pensar en ello. As mismo, las cosas sobre las que ests pensando son frecuentemente cosas que te hacen sentirte muy nerviosa o asustada. Es cierto que todo el mundo se preocupa por cosas, pero a veces algunas personas se preocupan tanto que eso empieza a molestarles. BEATRIZ: Entiendo.

Entrevistadora: Te molesta estar preocupada, te hace sentirte mal?. BEATRIZ: (Asiente). Entrevistadora: BEATRIZ, algunas chicas parecen estar siempre preocupadas bien por como les va en el colegio, en los estudios, por lo que les puede pasar en el futuro o por lo que les pudiera pasar a sus amigos/as, a su familia, o por otras cosas. Has estado tu muy preocupada ltimamente por asuntos como estos?. BEATRIZ: Si. Entrevistadora: Ya que has contestado afirmativamente, permteme preguntarte de nuevo: Qu es lo que te preocupa a ti?. BEATRIZ: Me preocupa mucho que me pueda pasar algo malo a mi o a alguien de mi familia o amigos; no se qu, pero algo malo. Es un sentimiento que me produce un estado que no s como describirlo, pero de malestar casi permanente y mucha inseguridad que no me dejan ser yo. Al principio me pasaba sobre todo cuando estaba en clase, me senta mal, muy incmoda, no me poda concentrar en casi nada, pero ahora me pasa casi siempre, est donde est. Tambin me altera el sueo y tengo pesadillas. Entrevistadora: De acuerdo, ahora me gustara que me contaras si te preocupas por ciertas cosas ms de lo que lo hacen las chicas de tu edad. Contstame si o no. Crees que te preocupas por asuntos relativos al instituto y los estudios ms que lo hacen las chicas de tu edad?. BEATRIZ: Si. Entrevistadora: Crees que te preocupas por tu apariencia y por tus relaciones con los dems chicos y chicas ms que lo hacen los chicos/as de tu edad?. BEATRIZ: Si. Entrevistadora: Cuando tienes que hacer algo ante otros crees que te preocupas ms de lo que lo hacen las chicas de tu edad?. BEATRIZ: Si. Las respuestas de BEATRIZ permitieron afianzar an ms nuestra hiptesis en relacin con la posible existencia de un trastorno de ansiedad generalizada. Los padres subrayaban su preocupacin porque BEATRIZ faltaba cada vez ms clase e incluso no se haba presentado a algunos exmenes. Contaba slo con una amiga, con la que solo sala ocasionalmente. En el mbito personal y familiar el coste generado por el padecimiento subjetivo tambin era relevante. BEATRIZ situaba el inicio del problema a los 12 aos, coincidiendo con el comienzo de un nuevo curso. No recordaba ninguna otra causa concreta que pudiera relacionar con el inicio. El problema ha evolucionado siguiendo el proceso de generalizacin: cada vez ha ido estando peor y cada vez le ha ido afectando a ms situaciones. Como se ha indicado, haba estado recibiendo tratamiento psicofarmacolgico controlado por su mdico de familia. No haba recibido tratamiento psicolgico antes de este problema.

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Diseo
Se utiliz un diseo de caso nico, AB, con medidas repetidas, antes, despus del tratamiento y en el seguimiento (al mes, a los 3, 6 y 12 meses).

Evaluacin
Pese a que, como hemos indicado, las puntuaciones obtenidas por BEATRIZ en los dos instrumentos utilizados por nuestro equipo, para valorar la ansiedad social en las tareas de deteccin comunitaria de adolescentes con fobia social, no superaron los puntos de corte establecidos para tal fin, sus puntuaciones fueron relativamente altas. A peticin de los padres, incluimos en la fase de evaluacin diagnstica por las razones ya apuntadas en el apartado motivo de consulta. En primer lugar aplicamos la entrevista diagnstica Anxiety Disorders Interview Schedule for DSMIV, Child versin (ADISIVC; Silverman & Albano, 1996), siguiendo el protocolo establecido para valorar el TAG y prestando especial atencin a la: (a) intensidad, grado de severidad y exceso de las preocupaciones; (b) dificultad para detener o controlar las preocupaciones; (c) duracin de las preocupaciones desadaptativas desencadenas y la determinacin del tiempo de existencia del problema; (d) alteracin somtica asociada a las diferentes reas; (e) interferencia. Adems de la delimitacin del problema, la entrevista nos permiti realizar tanto el diagnstico diferencial frente a otros trastornos psicolgicos, como el estudio de la comorbilidad (no se hallaron trastornos comrbidos). Respecto de cada una de las 9 fuentes o reas de preocupacin ansiosa consideramos la cuantificacin de la intensidad y la frecuencia de las preocupaciones; el grado de autocontrol sobre ellas y la interferencia generada en la vida cotidiana mediante la cumplimentacin del Registro de la Exposicin a Fuentes Generadoras de Preocupacin Desadaptativa (Olivares, Piqueras & GarcaLpez, 2003 vase Olivares, Rosa & GarcaLpez, 2006). Todo ello nos permiti confirmar la posibilidad de considerar el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada, habida cuenta que BEATRIZ cumpla los criterios que se requieren para el trastorno de ansiedad generalizada: mostraba ansiedad y preocupacin excesivas sobre una gama amplia de actividades y eventos que duraban ya ms de seis meses (segn los padres y segn la hija), le resultaba muy difcil controlar su estado de casi constante preocupacin, puntuaba con intensidades significativas en todos los correlatos de los constructos ansiedad y preocupacin recogidos en el criterio C del DSMIVTR (pese a no ser requerido ms de uno para los nios y adolescentes), resultando de todo ello un malestar clnicamente significativo que conllevaba tanto deterioro social como del rendimiento acadmico y todo ello no se poda explicar

mejor como consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una sustancia qumica (consumo de drogas, frmacos, etc.), ni generado por una enfermedad mdica como, por ejemplo, el hipertiroidismo o cualquier otro trastorno somtico, ni tampoco apareca en el contexto de un trastorno generalizado del desarrollo, ni de un trastorno psictico, ni exclusivamente durante la ocurrencia de un trastorno del estado de nimo. Por ultimo, tambin consideramos necesario valorar el grado en el que la paciente estaba motivada para el tratamiento, ya que sta es una cuestin central en el tratamiento de caso nico, habida cuenta que el psiclogo no cuenta aqu ni con los efectos beneficiosos del modelado coping que se produce en el contexto del tratamiento en grupo, ni tampoco con la propia presin del grupo ni con las redes de apoyo social que suelen surgir entre los afectados por el problema, entre otras cuestiones. En nuestro caso aplicamos la Escala de Expectativas de Cambio (Olivares, Ramos & Piqueras, 2002 vase Olivares, 2005). Los resultados mostraron que BEATRIZ no tena demasiada confianza en las posibilidades del tratamiento psicolgico en general ni en este en particular. En cambio sus padres si depositaban en nuestra intervencin notables esperanzas. No obstante, tanto la familia como la chica queran solucionar el problema. Tambin consideramos como variables dependientes la evolucin del grado de satisfaccin experimentado durante la realizacin o participacin en actividades de ocio y tiempo libre, as como la frecuencia de los pensamientos irracionales, ambas registradas en el Registro de Actividades de Ocio y Tiempo Libre (Olivares & Ramos, 2000 vase Olivares, 2005).

Anlisis topogrfico y funcional

Comenzamos la construccin de la lnea base del TAG tomando topogrficamente los datos proporcionados por BEATRIZ y sus padres, tanto a travs de nuestra entrevista con sta como por medio de sus respuestas a nuestras preguntas en relacin con los requisitos del ADISIVC (Silverman & Albano, 1996). As, respecto de cada una de las fuentes o reas de preocupacin ansiosa consideramos la cuantificacin de los parmetros que se muestran en la tabla 2. A toda esta informacin cuantificada, aadimos otra relacionada con las alteraciones somticas asociadas a cada rea de preocupacin, en este caso registrada mediante la cumplimentacin de registros que permiten obtener la informacin representada en la tabla 1. Tras una semana de registro se pudo comprobar la regularidad de las estimaciones realizadas por BEATRIZ. Los datos relativos al pretest pueden observarse en las Tablas 1 y 2. Los padres de BEATRIZ subrayaron repetidas veces que ellos siempre haban visto a su hija ms preocupada que el resto de los nios que ellos conocan, incluidos los suyos. BEATRIZ tambin deca que desde siempre se

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haba preocupado ms de lo normal por las cosas, por su salud y la de sus padres, porque pudiera pasarles algo malo..., pero que fue sobre todo a partir de los 12 aos, cuando cambi de sexto curso a 1 de Educacin Secundaria Obligatoria, cuando realmente comenz a pasarlo mal. Desde entonces la intensidad del problema haba ido aumentando y ste se haba ido generalizando a ms situaciones, a ms actividades y a ms eventos. Tanto los datos proporcionados por las entrevistas con BEATRIZ y sus padres, como los derivados de los autorregistros durante la semana previa al inicio del tratamiento, nos permitieron formular la siguiente hiptesis funcional o relativa al mantenimiento del TAG: En la actualidad el trastorno de ansiedad generalizada que presenta BEATRIZ puede ser desencadenado tanto por estmulos externos (el propio instituto, las tareas escolares, los lugares pblicos en general, la clase, el autobs para ir al instituto, el lugar de estudio en casa, etc.) como internos (respuestas fisiolgicas, motoras y autoverbalizaciones) los cuales actuaran siguiendo el modelo bifactorial propuesto por Mowrer (1947); es decir, inicialmente se desencadenara la sobreactivacin psicofisiolgica condicionada de manera automtica, la cual generara el estado de preocupacin desadaptativo, responsable a su vez del intenso malestar experimentado por BEATRIZ y que sta intenta aliviar dando respuestas de escape (no mira, se centra en sus propios pensamientos, ojea revistas o algn material/documento que es irrelevante para la situacin, etc.) y de evitacin (no acude a exmenes, falta a clase, no sale a pasear, etc.) Ambos grupos de respuestas estaran mantenidas por la reduccin del malestar que les sigue operante y el fortalecimiento de la asociacin condicionada respondente (condicionamiento a travs tanto de los ensayos manifiestos como de los encubiertos imgenes, autoverbalizaciones, etc.). As mismo, la evaluacin tambin puso de manifiesto que BEATRIZ fundamenta cada vez ms sus respuestas de escape/evitacin en creencias. Sus preocupaciones estaban integradas mayoritariamente por pensamientos irracionales peses a que contaba con un buen arsenal de habilidades para afrontar las situaciones ansigenas tanto sociales como de evaluacin de conocimientos, pero no los utilizaba, los inhiba. Como consecuencia de los resultados proporcionados por ambos anlisis, fijamos como objetivos teraputicos: (i) Reducir el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condicionadas hasta valores que no generen preocupacin desadaptativa en BEATRIZ (exposicin con prevencin de respuesta de escape y relajacin muscular progresiva), (ii) Sustituir los operantes actuales (refuerzo negativo) por operantes positivos, (iii) Sustituir creencias y pensamientos automticos desadaptativos por pensamientos racionales alternativos, (iv) Eliminar la ocurrencia de respuestas de escape y evitacin, (v) Alcanzar cuotas de progreso informado iguales o superiores al 80% en el control de las variables medidas en el trastorno de ansiedad generalizada, respecto de los

valores de la lnea de base, como prerrequisito para iniciar el desvanecimiento del tratamiento e iniciar el seguimiento.

Tratamiento
El tratamiento incluy una fase educativa o de explicacin y reconceptualizacin del problema, otra de entrenamiento que se complement con la asignacin de tareas para casa que incluyeron tanto exposicin en imaginacin como en vivo y una tercera de desvanecimiento del entrenamiento o prctica programada en la que BEATRIZ solo recurra al terapeuta para resolver dudas y dar cuenta del cumplimiento de las exposiciones acordadas. El terapeuta fue el primer firmante de este trabajo, el cual cuenta con elevada experiencia en el tratamiento de problemas de ansiedad en nios y adolescentes. Se utiliz un paquete de tratamiento multicomponente que estuvo integrado por catorce sesiones, que se aplicaron con periodicidad semanal; de los que uno se destin a la explicacin de los resultados de la evaluacin y del anlisis funcional, diez al entrenamiento propiamente dicho (sesiones 211) y tres al desvanecimiento del tratamiento o traspaso de responsabilidad en el control de la aplicacin de lo entrenado/aprendido. En la primera fase, educativa y de reconceptualizacin del problema, procedimos a dar a conocer la explicacin de nuestros hallazgos en la evaluacin y las relaciones puestas de manifiesto por el anlisis funcional y lo que entendamos deberan de ser los objetivos a lograr mediante el tratamiento, as como las estrategias y tcnicas de las que nos podamos valer para conseguirlos. En este contexto se indic a los padres y a BEATRIZ que, de acuerdo a la evidencia emprica y experimental disponible sobre los componentes de los tratamientos que cuentan con mayor aval, pareca recomendable utilizar el entrenamiento en tcnicas de relajacin, la identificacinsustitucin/generacin de alternativas frente a los pensamientos irracionales y sus consecuencias y la combinacin de la exposicin en imaginacin con la exposicin en vivo, utilizando un procedimiento que combina la jerarquizacin en la exposicin en imaginacin (en situaciones seguras: casa y contexto clnico) con el afrontamiento en vivo de situaciones similares (en el contexto natural: instituto, reuniones sociales formales e informales, etc.) (para ms informacin sobre los componentes de tratamiento con mayor evidencia emprica y experimental en el tratamiento del TAG remitimos al lector a Labrador, Echebura & Becoa, 2000; Prez lvarez, FernndezHermida, FernndezRodrguez & Amigo, 2003 y Rosa et al., 2004). Obviamente, intentamos adecuar en todo momento nuestro lenguaje y explicaciones a las posibilidades de comprensin de BEATRIZ y sus padres, al tiempo que intentbamos implicarlos en la eleccin del tratamiento, con el fin de fomentar su adherencia/ motivacin respecto de sta.

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Respecto a la fase de entrenamiento, se sigui un procedimiento sistematizado en el desarrollo de las sesiones. As, todas las sesiones se iniciaban aclarando conceptos y resolviendo las dificultades surgidas en la realizacin de las tareas para casa. A continuacin se desarrollaba el entrenamiento del componente correspondiente a cada sesin, que describiremos en el siguiente prrafo, y por ltimo se determinaban las tareas para casa, que incluan tanto el autorregistro de exposiciones a las situaciones reales (eventos, actividades) e imaginadas o anticipadas. La terminacin de las sesiones no se fij en razn a su duracin sino al criterio de alcanzar una reduccin mayor o igual al 60% del valor mximo de la intensidad del malestar percibido durante la exposicin en imaginacin a dicha situacin; nuestro objetivo era terminar la exposicin slo cuando se hubiera constatado una reduccin significativa de la intensidad mxima del malestar generado por el por exceso de preocupacin. A continuacin desarrollamos todo el proceso de entrenamiento describindolo por sesiones. En la segunda sesin, primera de la fase de entrenamiento, se present el entrenamiento en identificar y sustituir pensamientos y creencias desadaptativas, siguiendo la delimitacin de los pensamientos irracionales en trminos de autoverbalizacin que realiza Ellis en su terapia racionalemotiva (vase Lega, Caballo & Ellis, 1997), que es el mismo que incluimos adaptado en el Programa IAFS (Olivares, en prensa vanse anexos en Olivares et al., en prensa). En la tercera sesin se entren a la adolescente en el empleo de las autoverbalizaciones, siguiendo el procedimiento abreviado de las fases y tareas del entrenamiento autoinstruccional de Meichembaum (1977) que recogemos en Olivares, Mndez & Lozano (1998) y se introdujeron ya algunos componentes del manejo de la ansiedad de Suinn (1993) y Suinn & Richardson (1971) para una aplicacin muy reciente vase Frojn, 2004. En relacin con el entrenamiento en autoverbalizaciones positivas para afrontar las situaciones ansiosas, llevamos a cabo la preparacin diferenciando entre autoverbalizaciones propias del antes de (fase de preparacin para el enfrentamiento), las especficas del momento de la confrontacin con la situacin real y el afrontamiento de la activacin emocional y las relativas al reforzamiento del xito. Ejemplos de stas fueron: S que puedo hacerlo (fase de preparacin); Voy a mantener la serenidad, Puedo hacerlo; lo estoy haciendo (confrontacin real con la situacin); Respirar despacio, suave, profundamente (afrontamiento de la activacin emocional) y Soy capaz de enfrentarme y controlarme! (fase de reforzamiento del xito). En cuanto entrenamiento en el manejo de la ansiedad, comenzamos por introducir estrategias para mejorar la recreacin de las escenas en imaginacin. Pero antes de iniciar el entrenamiento propiamente dicho procedimos a valorar dicha habilidad

aplicando la Escala de Evaluacin de la Imaginacin de Cautela (1977 vase FernndezBallesteros, 1983; pp. 133139). Una vez verificada tanto la capacidad de imaginacin general como la capacidad de imaginacin especfica en cada uno de los sentidos (visual, auditiva, gustativa, tctil, olfativa, quinestsica), ms la capacidad de imaginacin fsica o somtica y de las sensaciones mentales, pasamos a confeccionar las situaciones con las que habramos de trabajar en imaginacin. As, tomando 100 como referencia del mximo malestar, construimos con BEATRIZ un conjunto de 16 situaciones: Cuatro de poco malestar (intensidad baja; rango: 525), cuatro de bastante malestar (intensidad moderada; rango: 2550), cuatro de mucho malestar (intensidad alta; rango 5075) y cuatro de muchsimo malestar (intensidad muy alta; rango: 75100). Las situaciones estaban referidas a cada una de las categoras de eventos y actividades que mayor puntuacin haban alcanzado en el pretest; se incluan por igual situaciones relativas a eventos y actividades reales, acaecidos, como anticipadasesperadasimaginadas. De estas situaciones se elegan dos en cada sesin de entrenamiento, atendiendo a la jerarqua establecida por BEATRIZ y al carcter de preocupacin referenciada a algo anticipadoimaginado esperado o acaecido cuando esta diferenciacin resultaba posible en los agrupamientos realizados; las otras dos se asignaban como parte de las tareas para casa a fin de realizar, entre sesin y sesin de entrenamiento, la exposicin en imaginacin a los otros tres eventos o actividades generadoras de preocupacin desadaptativa. Como ya hemos sealado anteriormente, las tareas para casa tambin incluan el autorregistro de exposiciones tanto a las situaciones reales como a las imaginadas o anticipadas. En la sesin 4 se procedi al entrenamiento en respiracin y el entrenamiento en relajacin muscular progresiva de Bernstein & Borkovec (1983). Para el primero de estos componentes seguimos el programa de Labrador para el entrenamiento en tcnicas de control de respiracin (que consta de seis ejercicios graduados en orden de dificultad creciente: Inspiracin abdominal, Inspiracin abdominal y ventral, Inspiracin abdominal, ventral y costal, Espiracin, Ritmo inspiracinespiracin y Sobregeneralizacin) (vase Labrador, de la Puente & Crespo, 1995) A partir de la sesin 5 y hasta la terminacin de la fase de entrenamiento, sesin 11, se abord el entrenamiento en exposicin en imaginacin en situaciones seguras y en vivo en situaciones naturales, siguiendo el mencionado entrenamiento en el manejo de Ansiedad de Suinn (1993) y Suinn & Richardson (1971). Concretamente, en la sesin 5, se llev a cabo la presentacin en imaginacin de una escena de poca intensidad de la ansiedad, con control de la ansiedad desencadenada por la escena mediante relajacin y reinterpretacinsustitucin de los pensamientos desadaptativos/autoverbalizaciones negativas (preocupaciones) detectados por alternativas adaptativas, mediante series

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repetidas de dos ensayos de exposicin: tal como fue/tal como podra haber sido; tal como actu/tal como podra haber actuado. En la siguiente sesin se sigui el mismo procedimiento, si bien ahora se le pidi que centrara la atencin en el proceso interno que sigue la activacin de la ansiedad producida por otra escena (inicialmente etiquetada como) de ansiedad baja: respuestas psicofisiolgicas, motoras y cognitivas. Las sesiones 7, 8 y 9 consistieron en la introduccin de una nueva escena (inicialmente etiquetada como) generadora de bastante ansiedad y el entrenamiento en su control siguiendo los pasos de las sesiones 5 y 6. Por ultimo, las sesiones 10 y 11 consistieron en la exposicin a cuatro situaciones generadoras de respuestas de ansiedad de distinta intensidad, elegidas al azar del conjunto de situaciones confeccionadas y no trabajadas en imaginacin en el contexto clnico. En cuanto a la fase de desvanecimiento, en la sesin 12 incluimos un componente de prevencin de recadas. Este componente se inserta en el contexto de la valoracin de los progresos alcanzados a lo largo del entrenamiento/ tratamiento, actuando como puente entre ste y el inicio de la fase de desvanecimiento. La prevencin se centra en la circunstancia particular de BEATRIZ. Con este fin repasamos todos los datos y las grficas relativas a la evolucin de las preocupaciones comparando los datos de la lnea de base con las medidas intratratamiento derivadas de los autoregistros, el estado del logro de las conductas que BEATRIZ se marc como objetivo al iniciarse el tratamiento, etc. Todo ello permiti analizar y discutir las variables que haban podido contribuir a los avances constatados. Finalmente le explicamos lo que son las recadas y cmo podemos hacerles frente. Con este fin identificamos las actividades, eventos, sensaciones y pensamientos que todava resultaban de alto riesgo potencial, es decir, en las que o ante las que exista todava una alta probabilidad de dar respuestas de evitacin/escape o de experimentar niveles elevados de padecimiento, recodndole que tena que hacer tanto para prevenir las recadas como en caso de que esta se produjese; entregamos tambin a BEATRIZ una copia de un documento que tenemos preparado para estos fines (Recadas? No, gracias; Olivares, GarcaLpez y Ramos, 2000 vanse anexos en Olivares, 2005). En esta misma sesin tambin dedicamos un tiempo a formular los objetivos que BEATRIZ quera lograr, diferenciamos objetivos a corto, medio y largo plazo. La evolucin del grado de cumplimiento de estos objetivos los hicimos coincidir con el seguimiento a un mes de haberse terminado el tratamiento (corto plazo), a los tres meses (cortomedio plazo), a los seis meses (medio plazo) y a los doce meses (largo plazo). Por ltimo, la fase de desvanecimiento del programa se complement con tutoras semanales opcionales (sesiones 12, 13 y 14) que utilizamos para aclarar conceptos y re-

solver las dificultades que la exposicin y enfrentamiento pudieran generar. BEATRIZ tena que llamar por telfono a su terapeuta como paso previo y era ste el que tras escucharlo decida si era o no necesario concretar una cita en la Unidad de Terapia de Conducta o resultaba suficiente con lo comentado por telfono.

Resultados
Los resultados que presentamos son consecuencia de la aplicacin del tratamiento diseado ad hoc para tratar a BEATRIZ, con la implicacin directa de sta y de sus padres. Para su anlisis, los datos que presentamos fueron calculados a partir de la media aritmtica de los autoregistros realizados durante la semana de lnea de base y entre las sesiones 25, 69, 1013, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos de seguimiento, una vez que fueron agrupados por categoras los datos recogidos. Como se recordar, nuestra principal preocupacin fue motivar a BEATRIZ para que comprometiera en la aplicacin de lo aprendido en las sesiones de entrenamiento. Con este fin tambin procuramos implicar a los padres a fin de que, pese a estar motivada, pudieran realizar puntualmente algunas tareas especficas como coterapeutas y pudieran registrar, por ejemplo, el tiempo que pasaba BEATRIZ en casa, dado que ellos podan ser observadores privilegiados para estas cuestiones. No presentamos datos de los registros de stos, ya que estn en la misma lnea de los proporcionados por BEATRIZ La evolucin de la motivacin medida a travs de las expectativas de cambio puede observarse en la Figura 1. La Tabla 1 muestra el curso de los datos relativos a las variables relacionadas con el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condicionadas. En la Figura 2 presentamos el curso seguido por la satisfaccin experimentada por BEATRIZ en la realizacin/ participacin en actividades de ocio y tiempo libre, as como tambin los datos relativos a la frecuencia promedio de los pensamientos irracionales registrados por BEATRIZ Los datos representados en la Figura 2 tambin informan de lo acontecido con la ocurrencia de respuestas de escape y evitacin, habida cuenta su relacin inversamente proporcional con la realizacin de actividades de ocio y tiempo libre, es decir, a ms participacin en actividades menor evitacin y escape. En la Tabla 2 recogemos una representacin de los resultados obtenidos relativos al curso seguido por la frecuencia y la intensidad de las preocupaciones, con objeto de contrastar si las cuotas de progreso informado alcanzaban niveles iguales o superiores al 80% en el control de las variables medidas en el TAG, respecto de los valores de la lnea de base.

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Figura 1. Evolucin de las expectativas de cambio respecto del tratamiento psicolgico en general, del tratamiento psicolgico recibido y de la confianza en alcanzar, como consecuencia del tratamiento, el control de las preocupaciones seleccionadas como objetivo.

Tabla 1. Efecto del tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en los correlatos Nerviosismo, Cansancio, Irritabilidad, Tensin muscular y Sueo valorados por BEATRIZ con carcter general (rango: 08) Pretes t Correlatos Lnea base 8 5 6 Sesiones de tratamiento 9 3 13 1 1 1 Seguimiento (meses) 3 0 6 0 12 0

Nerviosismo Te sientes nervioso o tienes problemas para relajarte?) Cansancio (Te cansas fcilmente?) Concentracin1 (Tienes problemas para prestar atencin o concentrarte?) Irritabilidad (Te enfadas fcilmente?) Tensin muscular (Te duele el cuerpo, los msculos de las piernas, brazos o cuello?) Sueo (Tienes problemas para conciliar el sueo o te despiertas con facilidad durante el sueo?)
1

7 6

5 4

5 3

2 2

1 1

1 0

0 0

0 0

7 8

5 6

3 4

2 2

0 0

0 1

0 0

0 0

Valoracin invertida

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Figura 2. Evolucin del promedio1 del grado de satisfaccin experimentado durante la realizacin o participacin en actividades de ocio y tiempo libre y de la frecuencia de los pensamientos irracionales registrados en el Registro actividades de Ocio y Tiempo Libre (Olivares & Ramos, 2000).

Se calcul la media aritmtica de los grados de satisfaccin y la frecuencia registrados en la semana de lnea de base y entre las sesiones 15, 59, 9 13, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos de seguimiento.

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Tabla 2. Evolucin del promedio1 de la frecuencia e intensidad de las preocupaciones, as como del grado de autocontrol sobre ellas y de su interferencia en la vida cotidiana de BEATRIZ Pretest Fuentes de preocupacin Instituto Actuacin Lnea base 8 235 6 78 7 79 8 177 7 243 8 134 1 6 1 7 1 6 0 8 1 6 1 6 Sesiones de tratamiento 5 7 187 7 44 6 43 6 143 6 185 7 122 3 5 3 6 3 5 2 8 3 5 3 5 9 3 69 5 13 3 12 5 87 5 100 6 45 5 4 4 5 5 4 3 6 5 4 5 4 13 1 13 4 2 2 4 5 12 4 28 3 12 7 2 7 1 7 2 6 3 7 2 7 2 1 1 5 4 1 1 2 4 6 2 13 2 1 7 1 8 1 7 1 7 1 7 1 7 1 Seguimiento (meses) 3 0 1 2 1 0 1 2 2 1 2 0 0 8 0 8 0 8 0 7 1 8 0 8 0 6 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 8 0 7 0 8 0 8 0 8 0 8 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 8 0 8 0 8 0 8 0 8 0 Intensidad Frecuencia Intensidad Frecuencia Intensidad Frecuencia Intensidad Frecuencia Intensidad Frecuencia Intensidad Frecuencia Autocontrol Interferencia Autocontrol Interferencia Autocontrol Interferencia Autocontrol Interferencia Autocontrol Interferencia Autocontrol Interferencia

mbito social Pasado y otras cuestiones Perfeccionismo Salud (propia o de la familia)

Instituto Actuacin mbito social Pasado y otras cuestiones Perfeccionismo Salud (propia o de la familia)
1

Calculados a partir de la la media aritmtica de stos obtenidas a partir de la agrupacin por categoras de los registros realizados durante la semana de lnea de base y entre las sesiones 15, 59, 913, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos de seguimiento en el Registro de la Exposicin a Fuentes Generadoras de Preocupacin Desadaptativa (Olivares, Piqueras GarcaLpez, 2003)

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Autocontrol e interferencia respecto de las preocupaciones relacionadas con

Preocupaciones relacionadas con

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Discusin
Todos los datos aportados nos permitieron confirmar el logro de los objetivos que nos habamos formulado. As, respecto a las expectativas de cambio, pese a lo que inicialmente supusimos, no encontramos dificultades notables relativas a la adherencia de BEATRIZ al tratamiento. Probablemente, una parte de su motivacin deriv del cuidado que habamos puesto en hacerla participar en todo aquello en lo que resultaba posible a la hora tanto de disear el tratamiento como el propio entrenamiento. As, le explicbamos pormenorizadamente (fase educativa) lo que bamos a hacer, incluimos cuando result posible la secuencia explicacininstruccionesmodeladoensayo de conductarefuerzo positivoycrtica constructiva feedback dentro de la sesin de entrenamiento/aprendizaje, y permitimos y fomentamos la participacin de los padres de BEATRIZ que en algunos momentos tambin actuaron como coterapeuta. Los resultados relativos a los efectos del tratamiento del TAG en los correlatos considerados permiten confirmar el logro del primer objetivo que tena por objeto reducir el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condicionadas hasta valores que no generaran preocupacin desadaptativa y en consecuencia la mejora en la calidad en la vida de esta chica. Respecto a los datos relativos a la evolucin del grado de satisfaccin experimentado durante la realizacin o participacin de actividades de ocio y tiempo libre, los datos confirman que el tratamiento le permiti a BEATRIZ sustituir los operantes iniciales (refuerzo negativo o alivio de la aversin) por operantes positivos en sus relaciones y actividades social (objetivo teraputico segundo). En cuanto a los pensamientos irracionales registrados durante las actividades de ocio y tiempo libre, el curso seguido por stos pone de manifiesto el logro del objetivo relativo a la sustitucin de las creencias y pensamientos automticos desadaptativos por pensamientos racionales alternativos (objetivo teraputico tercero). De igual modo, los datos tambin confirman la eliminacin de la ocurrencia de respuestas de escape y evitacin, mantenidas inicialmente por el refuerzo negativo (objetivo teraputico cuarto). En relacin con el ltimo de los objetivos teraputicos, la reduccin de la frecuencia e intensidad de las preocupaciones, como puede constatarse, adems de cumplirse los requisitos fijados para el inicio del seguimiento, un ao despus BEATRIZ se haba probado no slo que poda estar bien sino que lo aprendido/entrenado le permita controlar por s misma tanto el enfrentamiento a situaciones temidas en el pasado como a la eventual aparicin de alguna preocupacin desproporcionada. Este resultado es consistente con los efectos del tratamiento cognitivoconductual logrados en el seguimiento a los 6 y 12 meses en tres

de los siete adolescentes incluidos en el estudio de Leger, Ladouceur, Dugas & Freeston (2003). Nuestro estudio obtiene resultados coherentes con los hallados por otros estudios con poblacin adulta espaola (Bados & Bach, 1997; Benedito & Botella, 1992; Frojn, 2005; Gil & CanoVindel, 2001) empleando tcnicas cognitivoconductuales, sobre todo entrenamiento en manejo de la ansiedad.

Referencias
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