PAE Psiquiatria Edgar

PAE
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DECHIMBOTE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA SALUD DEL ADULTO III
VALORACION
CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I. VALORACION: I.1. ANAMNESIS

A.
DATOS DE FILIACION: Nombre Edad Sexo Fecha de Nacimiento &rocedencia N( de )C* Servicio Fecha de .ngreso )istoria elaborado 0or Diagn3stico M4dico : : : : : : : : : : Edgar David Mamani Cruz 34 aos Masculino !" !"!#$% 'acna 3! +%+ &si,uiatr-a !4" +"/ ! 1onathan Coronado Sosa2 es,uizo5renia 0aranoide
B.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Seg6n datos obtenidos 7a sea 0or la )istoria Cl-nica 7 relato de com0aeros 8usuario de 0si,uiatr-a92 Se entiende ,ue el Sr2 Edgar David Mamani Cruz: ingreso al servicio de 0si,uiatr-a a0roximadamente hace ! ao 7 medio2 ;os atr<s recib-a a7uda 7 visitas: ahora en la actualidad sus 5amiliares lo han abandonado: 0or lo cual el usuario se encuentra en un estado de abandono 5amiliar2 El Sr2 Edgar 0artici0a en algunas actividades 0rogramadas2
C.
CAUSA DE CONSULTA: El usuario Edgar ingres3 0or 0resentar alteraci3n de la conducta: desorientaci3n en es0acio: tiem0o: 0or los cuales la internaron en el Centro de =ehabilitaci3n de Salud Mental >San =am3n?2
D.
ANTECEDENTES PERSONALES: Seg6n los datos obtenidos 0or medio de la historia cl-nica el usuario ah 0adecido de la En5ermedad de '@C bA 8B9 0or,ue 0adec-a de los s-ntomas en el 0resente ao se le hicieron varias 0ruebas de bacilosco0ia 7 es 0or esa raz3n ,ue ah sido sometido al tratamiento de '@C: se inicio con el 0rimer es,uema 70oesteriormente se culmino con el segundo es,uema2
E.
ANTECEDENTES FAMILIARES: El usuario tiene 5amilia en la actualidad: 0ero se encuentran en la 0rovincia de 'arata: en el distrito de )uanuara ,uienes se encuentran algunos de ellos2
F.
EXAMEN FISICO Examen antro om!tr"#o E$ta%o n&tr"#"ona': Pe$o: +3 Ag IMC: ()*.+, Normal Ta''a: !2+3 cm2
S"-no$ ."ta'e$: T/: 3+2C(C P: % xD A ar"en#"a -enera' Con$t"t&#"0n: =egular Con1orma#"0n: Com0leta Mo."m"ento$ Cor ora'e$: *imitados Pre$enta#"0n er$ona': =egular Examen %e #a2e3a Forma: normoce5<lica Tama4o: &ro0orcional al cuer0o S"metr5a: si Im 'anta#"0n %e e'o: buena C&ero #a2e''&%o: Pre$en#"a %e ar6$"to$: no Ma$a$ 7 3ona$ %o'oro$a$: no Examen %e #ara Forma: alargada S"metr5a: si Le$"one$: no T/: &ro0orcional al cuer0o Examen %e o8o$ - P6r a%o$: O#'&$"0n: conservada P"e': integra Ma$a$: no - Con8&nt".a: Co'or: rosado Tama4o: &ro0orcional al cuer0o P"e': normal E$tat&ra: =egular PA: !! "$ mm)g R: / xE
- E$#'er0t"#a: Co'or: blanco - P& "'a$: Tama4o: normal Rea##"0n a 'a '&3: si U$o %e 'ente$: no Re1'e8o #ornea': 0resente Examen %e o5%o$ - Pa2e''0n: Lo#a'"3a#"0n: normal Tama4o: 0ro0orcional a la cabeza Con$"$ten#"a: blanda Sen$"2"'"%a%: 0resente T/: 0ro0orcional al cuer0o - A-&%e3a a&%"t".a: ;l realizar la entrevista se debe elevar un 0oco el tono de voz 0ara ,ue logre escuchar Examen %e nar"3 Forma: recta P"e': Inte-r"%a%: si Ma$a$: no Examen %e 2o#a - La2"o$: S"metr5a: si Co'or: rosado oscuro H&me%a%: si Tama4o: 0ro0orcional a la cara Sen$"2"'"%a%: si S"metr5a: si Mo."'"%a%: 0resente Ma$a$: no Inte-r"%a%: si S"metr5a: .soc3ricas
Tama4o: 0ro0orcional a la cara Ta2"9&e: centrado
Inte-r"%a%: si Do'or: no - M&#o$a 7 #arr"''o$: Co'or: rosadas - D"ente$: Im 'anta#"0n: inadecuada Car"e$: &resente - En#5a$: Inte-r"%a%: si - Len-&a: Tama4o: 0ro0orcional Inte-r"%a%: si - Pa'a%ar: Inte-r"%a%: si - :.&'a: Inte-r"%a%: Si Mo."m"ento$: normales Examen %e #&e''o P"e': integra Ma$a$: no Sen$"2"'"%a%: 0resente Examen %e t0rax 7 &'mone$ P"e': integra Ma$a$: no De1orm"%a%: no - Re$ "ra#"0n: Pro1&n%"%a%: 0ro5undidad
Ma$a$: no
Inte-r"%a%: Si
Co'or: rosadas H&me%a%: 0resente Mo."m"ento$: normales
U2"#a#"0n: centrada
S"metr5a: si Mo."m"ento: normales ;an-'"o$: no se 0al0an
S"metr5a: si Sen$"2"'"%a%: 0resente
R"tmo: regular
To$: no Examen %e #ora30n P&'$a#"one$: normales P&'$o: % xD V6r"#e$: no E%ema: no Examen %e a2%omen Forma: blando: de0resible E$tr5a$: no ;a$e$: no Ma$a$: no 0resenta H5-a%o: no se 0al0a P&nto$ %o'oro$o$: 0resente Examen %e -en"ta'e$
D"$nea: no
R"tmo: regular C"ano$"$: no
P"e': integra: tibia
Om2'"-o: Centrado Ba3o: no se 0al0a
Fenitales de acuerdo a la edad 7 sexo2 Examen re#ta' No realizado Examen %e extrem"%a%e$ Con1orma#"0n: Com0leta S"metr5a: si P"e': integra: tibia Ma$a$: no Fra#t&ra: no E%ema: no Sen$"2"'"%a%: si
Tem2'ore$: no Art"#&'a#"one$: Mo."m"ento: F&er3a m&$#&'ar: disminuida
F&n#"one$ B"o'0-"#a$ Se%: normal Or"na: normal

;.
A et"to: normal De o$"#"one$: normal
EXAMEN MENTAL: A < ;usente P < &resente I < .ndeterminado
1. A$ e#to ;enera' 7 Con%&#ta )i0o actividad 8retardo: motor: astemia: estu0or9 ;B &B I )i0eractividad =etraimiento Social ;B PB . ;B PB .
Negligencia 0ersonal 8descuido en vestido 7 aseo 0ersonal ;B PB . Conducta exc4ntrica ;B PB . 8manerismo 7 conducta idiosineratica9
). Len-&a8e 7 Pen$am"ento *enguaGe 7 0ensamientos lentos laconismo: mutismo ;B PB .
&resi3n del habla 85uga de ideas: verborrea: cambios s6bditos9 AB &B . &ensamiento disgregado 8estereoti0ias H neologismos9 AB &B . .deas delirantes .deas sobrevaloradas .deas delusivas =. A1e#t"."%a% ;nsiedad generalizada ;ta,ue de 0<nico ;nsiedad situacional o 5obias De0resi3n: tristeza: abatimiento: etc2 &obre autoestima *. Per#e #"0n .lusiones ;lucinaciones >. Memor"a Irientaci3n 0ersonal Es0acio 'iem0o +2 Inte'"-en#"a: $2 A##"0n: Frave ;BP AB& AH& ;BP ;<P ;<P ;<P ;<P ;BP ;<P ;<P ;<P ;<P .deas 5iGas ;BP
.deas 53bicas ; H P
Movimientos muscular descoordinados
%2 Con#"en#"a %e en1erme%a% ?. F&n#"one$ "nte'e#t&a'e$ Disminuidas
AH&
AH&
I.). VALORACI@N SE;:N DOMINIOS DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD: Jsuario res0onde con movimientos de cabeza: 0oco se encuentra desorientada en tiem0o:
comunicativo: su salud2 'ratamiento Cloza0ina !
es0acio: 0ersona: no res0onde nada sobre el bienestar de
mg
c"!/h
KI
&resenta regular estado de higiene cor0oral2 DOMINIO ) NUTRICION: ; la observaci3n al usuario tolera dieta 0rescrita:
conteniendo lo necesario 0ara su alimentaci3n balanceada2 =ecibe sus alimentos durante el d-a a la hora ,ue les corres0onde2 El &ersonal re5iere ,ue su a0etito es conservado2
DOMINIO = ELIMINACION: Jsuario no res0onde al interrogatorio: &ersonal re5iere ,ue no tiene 0roblemas en sus de0osiciones 0roblemas en la orina2 7 no 0resenta
DOMINIO * ACTIVIDAD A REPOSO: Jsuario no res0onde a interrogantes2 &ersonal re5iere ,ue duerme sus % horas no ha 0resentado 0roblemas 0ara dormir: no 0adece de insomnio2 Se observa al usuario ,ue 0resenta 5alta de coordinaci3n 7 04rdida de habilidades motoras2
DOMINIO > PERCEPCION A CO;NICION: El usuario se encuentra desorientado en lugar: tiem0o: es0acio 7 0ersona2 Su lenguaGe es desorganizado e incoherente: 0resenta ideas delirantes: alucinaciones2
DOMINIO + AUTOPERCEPCION: Jsuario con regular higiene cor0oral: vestimenta a0ro0iada 7 recibe alimentaci3n adecuada2
DOMINIO B ROL A RELACIONES:
Jsuario no res0onde a interrogantes: seg6n la historia cl-nica da a conocer ,ue sus 5amiliares no est<n en la ciudad2 &ersonal re5iere ,ue no recibe visitas2 DOMINIO C SEXUALIDAD: El usuaro 0resenta caracter-sticas seg6n su sexo 5emenino2 DOMINIO ? AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRDS: Jsuario no res0onde a interrogantes: desorientado: con5uso: lenguaGe desorganizado e incoherente2 DOMINIO 1E PRINCIPIOS VITALES: No re5iere2 DOMINIO 11 SE;URIDAD PROTECCION: El 0ersonal 0ro5esional 7 t4cnico de en5ermer-a son los ,ue se encargan del cuidado del usuario2 ; la observaci3n 0resenta 0iel tibia: se encuentra desorientado en tiem0o: es0acio 7 0ersona2 DOMINIO 1) CONFORT: &ersonal re5iere usuaria no 0resenta nauseas 7 no existe una relaci3n 5amiliar: ni social 7a ,ue 0ocas veces interact6a con los dem<s usuarios del centro2 DOMINIO 1= CRECIMIENTO F DESARROLLO:
&resenta
un estado nutricional normal: -ndice de masa
cor0oral normal2
DIAGNOSTICO
II. DIA;NOSTICO II.1. SELECCI@N DE DATOS
DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:
DATOS OBGETIVOS F SUBGETIVOS
&resenta regular higiene cor0oral2
estado
de
DOMINIO *: ACTIVIDAD A REPOSO
Jsuario con regular estado de higiene cor0oral2 Se observa al usuario ,ue 0resenta 5alta de coordinaci3n 7 04rdida de habilidades motoras2
DOMINIO >: PERCEPCI@N A CO;NICION
El usuario se encuentra desorientado en lugar: tiem0o: es0acio 7 0ersona2 Su lenguaGe es desorganizado e incoherente: 0resenta ideas delirantes: alucinaciones 2 &resenta com0ortamiento social inadecuado Escasa interacci3n con otros usuarios del centro Jsuaria no res0onde a interrogantes: desorientada: con5usa: lenguaGe desorganizado e incoherente2
DOMINIO B: ROL A RELACIONES
DOMINIO ? : AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRDS
II.). ANHLISIS DE DATOS DATOS RELEVANTE S Jsuario con regular estado de higiene cor0oral2 &resencia de cerumen2 Jas sucias ANALISIS DOMINIO DEFINICION DIA;NOSTIC O DOMINIO *: DDFICIT DE AUTOCUIDADO: DOMINIO *: BAIOAHI;IENE ;ctividad " Deterioro de la habilidad de la re0oso 0ersona 0ara realizar o com0letar 0or si misma las &roducci3n: actividades de bao"higiene2 conservaci3n: gasto o Cara#ter5$t"#a$ %e1"n"tor"a$: e,uilibrio de los recursos - .nca0acidad 0ara acceder energ4ticos2 al cuarto de bao - .nca0acidad 0ara secarse el )abilidad 0ara realizar cuer0o - .nca0acidad 0ara obtener las actividades de los art-culos de bao - .nca0acidad 0ara obtener cuidado del 0ro0io cuer0o una 5uente de agua - .nca0acidad 0ara regular el 7 de las 5unciones agua del bao - .nca0acidad 0ara lavarse el cor0orales2 cuer0o Fa#tore$ re'a#"ona%o$: - Deterioro cognitivo - Disminuci3n de la motivaci3n - @arreras ambientales - .nca0acidad 0ara 0ercibir una 0arte del cuer0o - .nca0acidad 0ara 0ercibir las relaciones es0aciales - Deterioro musculoes,ueletico - Deterioro neuromuscular - Dolor - Deterioro 0erce0tual - ;nsiedad grave - Debilidad ;ctividad " re0oso CLASE >: ;utocuidado CODI;O: ! % D45icit de autocuidado: bao"higiene ="C ;lteraci3n del estado mental: 5alta de coordinaci3n 7 5alta de motivaci3n2 M"& Falta de inter4s 0or su as0ecto 80einarse: cuidar las uas: vestirse9
DATOS RELEVANT ES
ANALISIS
DOMINIO DEFINICION DOMINIO >: Per#e #"0n A Co-n"#"0n
DIA;NOSTI CO DOMINIO >: &erce0ci3n " Cognici3n
CONFUSI@N CR@NICA Diagnostic o medico: es,uizo5re Deterioro irreversible: de larga duraci3n o 0rogresivo nia 0aranoide del intelecto 7 de la 0ersonalidad: caracterizado 0or disminuci3n de la &resenta ca0acidad 0ara inter0retar deterioro los est-mulos ambientalesL cognitivo reducci3n de la ca0acidad 0ara los 0rocesos de Escasa interacci3n 0ensamiento intelectuales 7 con otros mani5estado 0or trastornos de la memoria de la usuarios 7 de la del centro orientaci3n conducta2 Cara#ter5$t"#a$ %e1"n"tor"a$: - ;lteraci3n de la 0ersonalidad - ;lteraci3n de la res0uesta a los est-mulos - Deterioro de la memoria a largo 0lazo - Deterioro de la memoria a corto 0lazo - Deterioro de la socializaci3n - Deterioro cognitivo de larga duraci3n - No ha7 cambios en el nivel de conciencia Fa#tore$ re'a#"ona%o$: - En5ermedad ;lzheimer - ;ccidente vascular de cerebro
Sistema de CLASE *: 0rocesamient o de la Cognici3n in5ormaci3n humana ,ue CODI;O: inclu7e atenci3n: !/# orientaci3n: sensaci3n: 0erce0ci3n: Con5usi3n cognici3n 7 cr3nica comunicaci3n 2 ="C Jso de la memoria: el a0rendizaGe: el 0ensamiento: la soluci3n de 0roblemas: la abstracci3n: el Guicio: la intros0ecci3n: la ca0acidad intelectual: el c<lculo 7 el lenguaGe2 En5ermedad : demencia M"& Deterioro cognitivo
- 'raumatismo craneal - Demencia multiin5arto - &sicosis de MorsaAo55
DATOS RELEVANT ES
ANALISIS
DOMINIO DEFINICIO N
DIA;NOSTI CO
DETERIORO DE LA Se INTERACCION SOCIAL observa al usuario un Cantidad insu5iciente o 0oco excesiva o cualitativamente aislado del ine5icaz de intercambio gru0o social2 &resenta Cara#ter5$t"#a$ %e1"n"tor"a$: com0orta miento - Malestar en las social situaciones sociales inadecuad - .nteracciones dis5uncional o con los dem<s - .nca0acidad 0ara comunicar una sensaci3n satis5actoria de im0licaci3n social 80or eGem0lo: 0ertenencia: cario: inter4s: historia com0artida9 - Jso de conductas de interacci3n social in5ructuosas Fa#tore$ re'a#"ona%o$: - ;usencia de 0ersonas signi5icativas - @arreras de comunicaci3n - ;lteraci3n de los 0rocesos de 0ensamiento - 'rastorno de autoconce0to - Disonancia sociocultural - ;islamiento tera04utico
DOMINIO B: DOMINIO B: Ro'Are'a#"o ne$ Conexiones 7 asociacione s 0ositivas 7 negativas entre 0ersonas o gru0os de 0ersonas 7 los medios 0or los ,ue se demuestran tales conexiones2 =ol"relacion es CLASE =: Desem0eo de rol CODI;O: %/ Deterioro de la interacci3n social ="C ;lteraci3n de los 0rocesos de 0ensamient o M"& .nteracci3n dis5uncional con los dem<s
II.=. RELACION DE DIA;N@STICOS
DOMINIO *: CLASE >: CODI;O:
;ctividad " re0oso ;utocuidado ! %
D45icit de autocuidado: bao"higiene ="C ;lteraci3n del estado mental: 5alta de coordinaci3n 7 5alta de motivaci3n M"& Falta de inter4s 0or su as0ecto 80einarse: cuidar las uas: vestirse9
DOMINIO >: &erce0ci3n " Cognici3n CLASE *: CODI;O: Cognici3n !/# Con5usi3n cr3nica ="C En5ermedad M"& Deterioro cognitivo DOMINIO B: =ol"relaciones CLASE =: CODI;O: Desem0eo de rol %/ Deterioro de la interacci3n social ="C ;lteraci3n de los 0rocesos de 0ensamiento M"& .nteracci3n dis5uncional con los dem<s
PLANEAMIENTO
III.PLANEAMIENTO PLAN DE ACCI@N RESULTADO ESPERADO NOC CODI;O: 3 ETIKUETA: CLASE >: ;utocuidado CODI;O: ! % D45icit de autocuidado: bao"higiene ="C ;lteraci3n del estado mental: 5alta de coordinaci3n 7 5alta de motivaci3n2 M"& Falta de inter4s 0or su as0ecto 80einarse: cuidar las uas: vestirse9 ;utocuidados : actividades de la vida diaria 8;KD9 DOMINIO 1: Salud Funcional CLASE D: ;utocuidado CODI;O: !% ETIKUETA: ;7uda al autocuidado DOMINIO 1: Fisiol3gico: @<sico CLASE F: Facilitaci3n de los autocuidados CODI;O: !% / ETIKUETA: ;7uda con los autocuidados: vestir "arreglo 0ersonal DOMINIO 1: Fisiol3gico: @<sico CLASE F: Facilitaci3n de los autocuidados INTERVENCI@N DE ENFERMERJA NIC CODI;O: !% ! ETIKUETA: ;7uda con los autocuidados: bao" higiene DOMINIO 1: Fisiol3gico: @<sico CLASE F: Facilitaci3n de los autocuidados
DIA;NOSTI CO
BASE CIENTIFICA
EVALUACI@N
DOMINIO *: ;ctividad " re0oso
Fe#La: EBA1)A1) Colaborar con el usuario D"a: 0rimero a realizar la higiene El Jsuario 0ersonal logro una buena higiene mediante las intervenci3nes brindadas 0or el 0ersonal de salud dentro del 0rimer turno2 ;7udar al usuario a rea'"3ar 'a$ a#t"."%a%e$ %e 'a ."%a %"ar"a.
;7udar al usuario con las 0rendas de vestir 7 su arreglo 0ersonal2
DIA;NOSTICO
PLAN DE ACCI@N RESULTAD O ESPERADO NOC CODI;O: !#/+ ETIKUETA:
INTERVENCI@N DE ENFERMERJA NIC
BASE CIENTIFICA
EVALUACI@N
DOMINIO >: &erce0ci3n " Cognici3n CLASE *: Cognici3n CODI;O: !/# Con5usi3n cr3nica ="C En5ermedad: demencia M"& Deterioro cognitivo 2
Deambulaci3 n segura DOMINIO *: Conocimiento 7 conducta de salud CLASE T: Control de riesgo 7 seguridad
CODI;O: - 43# ETIKUETA: - 'era0ia con el entorno DOMINIO =: - Conductual CLASE O: - 'era0ia conductual
El maneGo 7 la Jtilizaci3n de otras 0ersonas: 7 deacuerdo al ambiente el usuario 0ueda 0romover un 5uncionamien to 0sicosocial o0timo2
Fe#La: $"!/"!/ D"a: 0rimero El Jsuario logro disminuir su con5uion cr3nica mediante las intervenci3nes brindada 0or el 0ersonal de salud dentro del 0rimer turno2
CODI;O: - 44 ETIKUETA: - 'era0ia musical DOMINIO =: - Conductual CLASE K: - &otenciaci3n de la comunicaci3n CODI;O: - C%/ ETIKUETA: - Disminuci3n de la ansiedad DOMINIO =: - Conductual CLASE T: - Fomento de la comodidad 0sicol3gica
Minimizar la tensi3n 0ara meGorar la estabilidad del usuario2
Minimizar la a0rensi3n: temor relacionados con una 5uente no identi5icada de 0eligro 0or adelantado2
DIA;NOSTICO
PLAN DE ACCI@N RESULTADO ESPERADO NOC CODI;O: !C 3 ETIKUETA: .m0licaci3n social DOMINIO =: Salud Funcional CLASE P: .nteracci3n social
INTERVENCI@N DE ENFERMERJA NIC CODI;O: - 43# ETIKUETA: - 'era0ia con el entorno DOMINIO =: - Conductual CLASE O: - 'era0ia conductual
BASE CIENTIFICA
EVALUACI@N
DOMINIO B: =ol"relaciones CLASE =: Desem0eo de rol CODI;O: %/ Deterioro de la interacci3n social ="C ;lteraci3n de los 0rocesos de 0ensamiento M"& .nteracci3n 5uncional con los dem<s
El maneGo 7 la Jtilizaci3n de otras 0ersonas: 7 deacuerdo al ambiente el usuario 0ueda 0romover un 5uncionamient o 0sicosocial o0timo2 Jtilizaci3n intencionada de Guguetes u otros e,ui0os 0ara a7udar al usuario a comunicar su 0erce0ci3n del mundo 7 a7udarle en su interacci3n con el ambiente Minimizar la tensi3n 0ara meGorar la estabilidad del usuario2
Fe#La: $"!/"!/ D"a: 0rimero El Jsuario logro disminuir el deterioro de interacci3n social mediante las intervenciones brindadas 0or el 0ersonal de salud dentro del 0rimer turno2
CODI;O: - 443 ETIKUETA: - 'era0ia con Guegos DOMINIO =: - Conductual CLASE O: - 'era0ia conductual
CODI;O: - 44 ETIKUETA: - 'era0ia musical DOMINIO =: - Conductual CLASE K: - &otenciaci3n de la comunicacion
EJECUCION
IV.
EGECUCION
ACTIVIDADES M 1. VALORACION =ecolecci3n de datos =evisi3n de in5ormaci3n X X
CRONO;RAMA DE FECHAS )=A11A1) EBA1)A1) T N M T N
). DIA;NOSTICO Selecci3n de datos ;n<lisis de datos &riorizaci3n de diagn3sticos X X X
=. PLANIFICACION Elaboraci3n de 0lan X
*. EGECUCION EGecuci3n de actividades X
>. EVALUACION Evaluaci3n de estructura Evaluaci3n del 0roceso Evaluaci3n de resultados X X X
EVALUACION
V. EVALUACION DE ESTRUCTURA: Se conto con ambiente adecuado: con material a0ro0iado 7 sin ninguna di5icultad2 DE PROCESO: Va'ora#"on: Se logro mediante la observaci3n 7 no se logro obtener muchos datos signi5icativos2 D"a-no$t"#o: Se logro tener el diagnostico adecuado 0ara el 0roblema2 P'aneam"ento: Se logro hacer el 0lan de cuidados de acuerdo a las necesidades de la 0ersona2 E8e#&#"on: Se logro 0oner en marcha las intervenciones 0rogramadas2 DE RESULTADO: El obGetivo 5ue alcanzado al $ N con 4xito2
REFERENCIAS BIBLIO;RAFICAS !2 Cortez F2: Castillo F2 Fu-a 0ara elaborar N;ND;: N.C: NIC: &roceso de ;tenci3n de En5ermer-a en Es0ecialidades2 C ed2 &er62 =odhasL / !! /2 @ulecheA F2: @utcher #2 )2: McClosAe7 12 Clasi5icaci3n de
.ntervenciones de En5ermer-a 8N.C92 C ed2 @arcelona2 Elsevier Es0aa S2*2L /
32 )eather '2)2 N;ND; Diagn3sticos En5ermeros De5iniciones 7 clasi5icaci3n2 @arcelona2 Elsevier Es0aa S2*2L / ! 2 42 Moorhead S2: 1ohnson M2: Maas M2: SOanson E2 Clasi5icaci3n de =esultados de En5ermer-a 8NIC92 4 ed2 @arcelona2 Elsevier Es0aa S2*2L / #2

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I. VALORACION: I.1. ANAMNESIS

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

Tama4o: 0ro0orcional a la cara Ta2"9&e: centrado

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

Co'or: rosadas H&me%a%: 0resente Mo."m"ento$: normales

S"metr5a: si Mo."m"ento: normales ;an-'"o$: no se 0al0an

S"metr5a: si Sen$"2"'"%a%: 0resente

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

R"tmo: regular C"ano$"$: no

P"e': integra: tibia

Om2'"-o: Centrado Ba3o: no se 0al0a

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

Tem2'ore$: no Art"#&'a#"one$: Mo."m"ento: F&er3a m&$#&'ar: disminuida

F&n#"one$ B"o'0-"#a$ Se%: normal Or"na: normal

A et"to: normal De o$"#"one$: normal

EXAMEN MENTAL: A < ;usente P < &resente I < .ndeterminado

). Len-&a8e 7 Pen$am"ento *enguaGe 7 0ensamientos lentos laconismo: mutismo ;B PB .

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

Movimientos muscular descoordinados

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

%2 Con#"en#"a %e en1erme%a% ?. F&n#"one$ "nte'e#t&a'e$ Disminuidas

comunicativo: su salud2 'ratamiento Cloza0ina !

es0acio: 0ersona: no res0onde nada sobre el bienestar de

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

DOMINIO B ROL A RELACIONES:

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

un estado nutricional normal: -ndice de masa

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

II. DIA;NOSTICO II.1. SELECCI@N DE DATOS

DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

DATOS OBGETIVOS F SUBGETIVOS

&resenta regular higiene cor0oral2

DOMINIO *: ACTIVIDAD A REPOSO

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

DOMINIO >: PERCEPCI@N A CO;NICION

DOMINIO B: ROL A RELACIONES

DOMINIO ? : AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRDS

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

DOMINIO DEFINICION DOMINIO >: Per#e #"0n A Co-n"#"0n

DIA;NOSTI CO DOMINIO >: &erce0ci3n " Cognici3n

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

- 'raumatismo craneal - Demencia multiin5arto - &sicosis de MorsaAo55

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

II.=. RELACION DE DIA;N@STICOS

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

DOMINIO *: CLASE >: CODI;O:

;ctividad " re0oso ;utocuidado ! %

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

CENTRO DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL SAN RAMON DE CALANA

DOMINIO *: ;ctividad " re0oso

;7udar al usuario con las 0rendas de vestir 7 su arreglo 0ersonal2

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PLAN DE ACCI@N RESULTAD O ESPERADO NOC CODI;O: !#/+ ETIKUETA:

INTERVENCI@N DE ENFERMERJA NIC

Minimizar la tensi3n 0ara meGorar la estabilidad del usuario2

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CODI;O: - 44 ETIKUETA: - 'era0ia musical DOMINIO =: - Conductual CLASE K: - &otenciaci3n de la comunicacion