Cancer of palatine tonsil. Epidemiological clinical study of 39 patients.

1994-2008 period
Quirz Cabrera JV.* Ctedra y Servicio de Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga de Cabeza y Cuello / Hospital de Clnicas / FCM-UNA

RESUMEN
Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo sobre las caractersticas clnicas y epidemiolgicas y los resultados del tratamiento en 39 pacientes portadores de carcinoma de amgdala palatina atendidos desde 1994 al 2008 el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Clnicas FCM-UNA. Coincidiendo con la literatura revisada el carcinoma epidermoide de la amgdala palatina fue la de mayor frecuencia en localizacin en la orofaringe constituyendo en un 40 % de los casos, entre los 40 y 75 aos con, una media de 65 aos, con gran predominio en varones (94,8%), y fuerte relacin con el tabaquismo y el alcoholismo. En este estudio todos los pacientes eran portadores de carcinoma epidermoide moderada y pobremente diferenciados. Uno solo de ellos tenia un 2 tumor primario, sincrnicos a la consulta. La mayora de ellos, 32 pacientes (82 %), fueron estatificados como EC: IV, siendo el pronstico desalentador. De estos, solo 8 pacientes fueron operables, de ellos estn vivos 2 sin tumor y 3 con tumor con Quimioterapia (QT) paliativa. 9 pacientes fueron a radioterapia (RXT) exclusiva, 2 estn vivos y 7 han fallecido. Otros 9 pacientes recibieron tratamiento concurrente, solo 1 est vivo sin tumor, 8 fallecieron. 13 pacientes todos avanzados, recibieron tratamiento paliativo y ya han fallecido. De las tres modalidades de tratamiento ciruga, radioterapia y quimioterapia, la combinacin de ciruga mas radioterapia complementaria es la que present mejores resultados, pero, as como en la literatura, donde la sobrevida en algunos estudios no supera el 30 %, en nuestra casustica no superamos el 20 %. Palabras clave: carcinoma, amgdala, palatina.

ABSTRACT
This is a descriptive and retrospective analysis of the clinical and epidemiologic characteristics and treatment results of 39 patients with tonsil cancer that attended the Othorhinolaryngology Service of the Hospital de Clnicas of the Faculty of Medicine of the National University of Asuncion, Paraguay from 1994 to 2008. As in the revised bibliography, the epidermoid carcinoma of the palatine tonsil was the most frequent (40%) and located in the oropharynx. The patients were 40 to 75 five years old, with a mean of 65 years old, predominant among males (98.4) and with a strong relation with alcoholism and smoking. All patients had moderated and poorly differentiated epidermoid carcinoma. Only one of them had a synchronic second primary tumor. Most of the patients (82%; 32/39) were stratified as EC: IV being the

prognosis discouraging. Only 8 of these patients were operable and 2 of these are alive without any tumor and three are with tumors and palliative chemotherapy (CH). Nine patients were subjected exclusively to radiotherapy, two are alive and seven passed away. Other nine patients received concurrent treatment, only 1 is alive without a tumor and the remaining eight died. Thirteen patients in advanced stage received palliative treatment and they all died. Of the three treatments modalities used (surgery, radiotherapy, chemotherapy), the combination of surgery and radiotherapy is the one which presented best results but survival rate did not surpass 20 as in bibliography that refers a value that did not surpass 30%. Keywords: carcinoma, tonsil, palatine.

INTRODUCCIN
La amgdala palatina es la localizacin ms frecuente del cncer de la orofaringe, representando alrededor del 40% de los casos. Presenta factores de riesgo bien conocidos, como el fumar y la ingesta de alcohol. Es un tumor que en general se presenta en estadios avanzados. La ciruga, la radioterapia y la quimioterapia son las armas teraputicas que deben ser empleadas de acuerdo con el estado de avance de cada caso. Sin embargo los resultados en cuanto a la supervivencia tanto global como libre de enfermedad y la calidad de vida no son hasta el momento nada alentadores (1). Del punto de vista histolgico son carcinomas de clulas escamosas primarios que surgen de la mucosa bucal u orofarngea. Tambin existen otras variantes histolgicas como el adenoescamoso, verrucoso, basaloide y papilar. Estas variantes poseen una evolucin natural diferente a los carcinomas escamosos comunes, pero su incidencia es baja, poseen una etiologa comn y en general se les trata de la misma manera (2). La amgdala palatina es la localizacin ms frecuente del carcinoma. Los tumores de la pared lateral son los ms frecuentes (43,5%) seguidos de la pared anterior (37,5%) la pared superior (15,5%) y ms raros los de la pared posterior (3,5%) (3). Tiene una prevalencia mayor en hombres que en mujeres y mayor incidencia entre los estratos socioeconmicos medio y bajo (3). Clnicamente pueden pasar desapercibidos durante mucho tiempo y debutar con un ndulo metasttico en cuello de origen desconocido. Con el avance de la enfermedad aparece: dolor al tragar, otalgia refleja, disfagia y a veces trismo (4,5,6). El diagnstico diferencial a hacer es con otros tumores de la regin de origen linfomatoso o el plasmocitoma y con otras afecciones como la hipertrofia amigdalina simple, las micosis o la tuberculosis, que se observan de vez en cuando y hay que tener en cuenta. El carcinoma espinocelular de las amgdalas suelen ser moderadamente o mal diferenciados (Grados histolgicos II y III). Tienen un poder de invadir rpidamente regiones vecinas de la orofaringe. Esa es una regin rica en redes submucosas de linfticos. Estos dos factores hacen que los pacientes se presenten ya en estadios avanzados localmente con tumores T3 y T4 de la clasificacin TNM y con metstasis ganglionares homo y bilaterales en aproximadamente el 50% de los casos. No es raro que estas metstasis sean grandes (mayores de 3 cm.) y fijas, lo que le confieren muy mal pronstico (7,8,9). El tratamiento est basado en dos propiedades biolgicas de estos tumores: 1) Por su tipo celular indiferenciado y alto contenido de tejido linftico reaccional muchos de los pacientes presentan tumores extendidos localmente e irresecables de

inicio. 2) Responden muy bien a la radioterapia, y a la combinacin de radio y quimioterapia. Esquemas de radioquimioterapia son actualmente llevados a cabo en casos avanzados, dejando la ciruga como tratamiento de rescate en caso de recadas locoregionales (10-14). No todos los informes son buenos Muchos servicios abogan por la cirugia mas radioterapia en los estadios III y IV pero los resultados varan de un 30 a un 60 % en diferentes trabajos (9-11). El pronstico de estos tumores es malo y las respuestas completas con supervivencia a 5 aos no pasa del 40 al 50% (15-19). A esto tenemos que sumar que al tratarse de pacientes fumadores y bebedores intensos en un 5 a 10% de los casos presentan un segundo primario, generalmente en pulmn. El carcinoma de amgdala es un tumor relativamente frecuente entre los tumores epiteliales de la regin de la Cabeza y el Cuello. En la casustica de tumores malignos atendidos en el Departamento de Cabeza y Cuello de la Ctedra y Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Clnicas de la Facultad de Ciencias Mdicas UNA atendidos entre 1994 a 2008 correspondi al 6% de todos los tumores. No existen trabajos nacionales que nos muestren los aspectos epidemiolgicos y las caractersticas clnicas con que se presentan en Paraguay estos pacientes. Tampoco hay datos sobre los tratamientos realizados ni los resultados globales de los mismos. El objetivo del presente trabajo es describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los pacientes portadores de cncer de amgdala que fueron atendidos en el Departamento de Cabeza y Cuello de la Ctedra y Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Clnicas de la Facultad de Ciencias Mdicas UNA, entre los aos 1994 a 2008, en cuanto a los datos demogrficos, hbitos viciosos y el tipo de tratamiento adquirido.

MATERIAL Y MTODOS
Estudio descriptivo, observacional, de corte transverso, temporalmente retrospectivo de 47 historias de pacientes con carcinoma de amgdala atendidos en el Departamento de Cabeza y Cuello de la Ctedra y Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Clnicas, FCM UNA en el periodo de Enero de 1994 a Diciembre 2008. De la historias fueron excluidas 8 por no contar con los resultados del estudio de biopsias (historias incompletas), quedando para el anlisis 39 historias. Las variables estudiadas fueron demogrficas: edad, sexo, medio: habito txicos, el fumar y el etilismo: clnicas como: sntomas de presentacin, topografa de la lesin, presencia de adenopatas, clasificacin TNM, grado histolgico de diferenciacin y la Modalidad de tratamiento administrado: 1) Radioterapia, 2) Ciruga ms radioterapia postoperatoria y 3) Radioterapia ms quimioterapia, a) de Control y b) de Rescate. Aspectos estadsticos El investigador, en una bsqueda previa encontr 39 casos de historias de portadores de carcinomas de amgdala palatina, que es escasa como muestreo estadstico para estudios de tipo analtico, por lo tanto nos limitaremos a un estudio descriptivo con muestra fija con clculo de proporciones y medias. Este estudio podr servir como estudio previo a otros prospectivos posteriores multiinstitucionales a fin de conseguir una muestra mayor de pacientes con el objeto llenar los criterios de representatividad de la muestra y eliminar errores aleatorios.

RESULTADOS
Encontramos 47 historias clnicas de pacientes con diagnstico de carcinoma de

amgdala palatina de las cuales 8 excluimos por no estar completas, quedando 39 para el anlisis. La edad de nuestros pacientes fue de 42 a 74 aos, con una mediana de 65 aos. En relacin al sexo se observ predominio de varones 37 (94,8%) con 2 mujeres solamente. En cuanto al estrato socioeconmico la gran mayora perteneca al medio rural: 24 pacientes (61,5 %), agricultores de profesin. En la Tabla 1 se muestra que en 70 % la odinofagia fue el sntoma ms frecuente seguido por la disfagia, la ulceracin y la otalgia refleja como signologa principal.

La linfopatia metasttica fue el signo mas frecuente con un 49 %, seguido por el trismo, el adelgazamiento y la hemorragia. En la Tabla 2 y 3 se presentan los estadios clnicos basados en la clasificacin TNM de la ACS (American Cancer Society) muestran un 82 % fueron avanzados en la consulta (ECIV).

En esta casustica no se presento ningn paciente con enfermedad metasttico a distancia. Si tuvimos en un caso un carcinoma de amgdala ms un carcinoma nasofarngeo como segundo primario sincrnico. Histopatologicamente: 33 casos fueron carcinomas epidermoides grado II de diferenciacin, 3 casos fueron indiferenciados, 2 linfoepiteliomas y uno de clulas basales. Las pautas de tratamientos utilizadas fueron: 1. Ciruga: sola con reseccin local peroral. Ciruga con reseccin local amplia y diseccin linfoganglionar uni y/o bilateral y reconstruccin con colgajos miocutneos vecinos ms Radioterapia adyuvante o complementaria. 2. Radioterapia exclusiva: con acelerador lineal o bomba de cobalto aplicaciones de 2 gays por da por 5 das a la semana por 5 a 6 semanas; total 5000 a 6000 gays. 3. Quimioterapia concurrente con radioterapia (en sndwich), 3 ciclos de inyeccin, separadas por 3 semanas entre los ciclos. Paliativa, en casos avanzados o recidivados, usando Cisplatino y 5 flor uracilo como drogas bsicas. Las respuestas fueron las siguientes: De 8 pacientes que fueron a ciruga ms radioterapia, 3 recidivaron y fallecieron; 5 pacientes estn vivos; 2 sin tumor (actualmente en seguimiento), 3 recidivaron e hicieron ciruga y quimioterapia (actualmente en seguimiento). De los 5 vivos: 2 eran ECII y 3 casos EC IV. De 9 pacientes recibieron radioterapia exclusivamente, 2 pacientes E.C.: 2 estn vivos en control, 7 fallecieron o se perdi el seguimiento. 9 pacientes recibieron tratamiento radioterpico ms quimioterapia; 1 solo esta vivo fue T2 N2 M0. 13 pacientes recibieron solo tratamiento paliativo o abandonaron tratamiento (Tabla 4).

DISCUSIN
Analizando nuestra casustica vemos que la prevalencia y el comportamiento clnico y epidemiolgico del cncer de amgdala es el mismo en general al que encontramos en la literatura. Se presentan en mayores de 40 aos con una media de 65 aos, la gran mayora en varones 91,8 %, de estrato socioeconmico bajo. Los factores etiopatogenicos como el habito de fumar y el alcoholismo juegan un papel preponderante en las historia de estos pacientes siendo fumadores 87 % y etilistas inveterados en un 70 % y asociados ambos factores en un 70 %. En su gran mayora llegan tardos en la consulta con dolor, ulcera crnica y adenomegalia como principales sntomas y signos. Estatificados en el 82 % de los casos como estadios clnicos: IV, en su gran mayora son de extirpe histolgica poco diferenciados (99 %), esto quiere decir de mal pronstico. No hay un consenso en la modalidad de tratamiento mas adecuado a esta patologa. Cada centro se adecua a sus condiciones y experiencia. En los estadios tempranos, que son los menos, hay acuerdo que los resultados con RXT son tan buenos como con ciruga. En los avanzados hay centros que prefieren la RXT y la QT y otros la ciruga ms radioterapia (23,24). Todos ellos muestran resultados de supervivencia de 30 al 60 %. Hicks y colaboradores aconsejan realizar vaciamiento linfoganglionar quirrgico en todos los pacientes teniendo en cuenta que alrededor de 30 % tienen metstasis ganglionares ocultas (9). Nuestros casos fueron en su mayora avanzados. Los resultados obtenidos con el tratamiento radioterpico en el exclusivo y el combinado fueron desalentadores, habiendo obtenido los mejores resultados con la ciruga ms radioterapia adyuvante con 3 pacientes vivos sin enfermedad en actividad, 2 vivos con enfermedad quienes luego del rescate quirrgico estn en tratamiento con quimioterapia. De 9 pacientes que fueron a RXT exclusiva, 2 pacientes, ambos EC: 2 estn vivos, el resto 7 casos, fallecieron, evidentemente cuando mas temprano se presentan mejor los resultados teraputicos. De otros 9 pacientes que fueron a tratamiento concurrente con RXT + QT, 1 solo en EC: T2 N2 M0, EC: IV esta vivo. El resto, 13 fueron pacientes que solo hicieron RXT. Algunos completaron, otros no terminaron el tratamiento radiante propuesto y otros desaparecieron del control. Es de hacer notar, que la RXT no se hace en nuestro hospital. Para ello debemos recurrir

a otros centros privados donde si bien se hace a precio rebajado, muchos pacientes no pueden costearlos y se entregan a la inexorable evolucin de su dolencia. Por estas condiciones, nuestra poltica es operar en todos los estadios, la radioterapia exclusiva en los tempranos, adyuvante en casi todos los quirrgicos y concurrente o combinada con quimioterapia en los irresecables e inoperables. El cncer de amgdala es la localizacin mas frecuente del carcinoma oro farngeo que ocupa el 2 lugar despus del carcinoma de laringe en nuestro servicio. Lidiamos con una enfermedad en estadio avanzado desde la primera consulta y una dificultad socio econmica de infraestructura que nos hace impotentes ante este mal. En muchos informes los resultados de sobrevida no superan el 30%, los peores, y algunos alcanzan el 60 %, los ms optimistas. El nuestro fue solo del 20%. La ciruga ms radioterapia adyuvante es para muchos la combinacin que mejor resultados obtiene. La radioterapia juega un papel importante pero para nosotros es un tratamiento muy difcil completar en nuestros pacientes, al no contar con el mismo en nuestro servicio. Estamos en conversacin con otros servicios como el del Instituto de Previsin Social y el Instituto Nacional del Cncer que poseen los aparatos de RXT con quienes podemos trabajar conjuntamente y sumar nuestros pacientes, a fin de elaborar planes de trabajos de investigacin prospectivos con esquemas de tratamientos combinados acordes con el tipo de pacientes que tenemos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Informacin sobre los estadios del cncer de labio y de cavidad oral

Definiciones TNM Los sistemas de estadificacin son todos de estadificacin clnica y se basan en el mejor clculo posible del grado de la enfermedad antes del tratamiento. Cuando es posible, la evaluacin del tumor primario se basa en la inspeccin y palpacin mediante un examen con espejos indirectos o, cuando es necesario, endoscopia directa. El tumor se debe confirmar histolgicamente y se pueden incluir otros datos patolgicos obtenidos en la biopsia. Las reas apropiadas de drenaje ganglionar se examinan mediante palpacin cuidadosa. La informacin de los estudios de imgenes de diagnstico se puede utilizar para la estadificacin. Las imgenes por resonancia magntica ofrecen una ventaja sobre la exploracin por tomografa computarizada para detectar y localizar tumores de la cabeza y el cuello, y para distinguir los ganglios linfticos de los vasos sanguneos.[1] Si un paciente sufre una recada, se deber realizar una nueva estadificacin completa para seleccionar el tratamiento adicional apropiado.[2,3]

Definiciones TNM
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) design los estadios mediante la clasificacin TNM para definir el cncer de labio y de cavidad oral.[4]

Cuadro 1. Tumor primario (T)a

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TX T0 Tis T1 T2 T3 T4a No se puede evaluar el tumor primario. No hay prueba de un tumor primario. Carcinoma in situ. Tumor 2 cm en su dimensin mayor. Tumor >2 cm, pero 4 cm en su mayor dimensin. Tumor >4 cm en su mayor dimensin. Enfermedad local moderadamente avanzada.b (Labio) El tumor invade a travs del hueso cortical, el nervio alveolar inferior, el piso de la boca o la piel de la cara; es decir, el mentn o la nariz. (Cavidad oral) El tumor invade solo las estructuras adyacentes (por ejemplo, a travs del hueso cortical [mandbula o maxilar] hacia el msculo profundo [extrnseco] de la lengua [geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso], seno maxilar o piel de la cara). T4b Enfermedad local muy avanzada. El tumor invade el espacio masticatorio, las placas pterigoides o la base del crneo, o envuelve la arteria cartida interna.

Reproducido con permiso del AJCC: Lip and oral cavity. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. En: AJCC

Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 29-40.
b

La erosin superficial sola de la cavidad del hueso o el diente a causa de un tumor primario gingival no es suficiente

para clasificar el tumor como T4.

Cuadro 2. Ganglios linfticos regionales (N)a

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a

Reproducido con permiso del AJCC: Lip and oral cavity. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. En: AJCC

Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 29-40. NX N0 N1 N2 No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cm en su dimensin mayor. Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, >3 cm, pero 6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensin. N2a N2b N2c N3 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, >3 cm, pero 6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su mayor dimensin. Metstasis en un ganglio linftico >6 cm en su mayor dimensin.

Cuadro 3. Metstasis a distanciaa

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a

Reproducido con permiso del AJCC: Lip and oral cavity. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. En: AJCC

Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 29-40. M0 M1 No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia.

Cuadro 4. Estadio anatmico/Grupos de pronsticoa

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Estadio
a

Reproducido con permiso del AJCC: Lip and oral cavity. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. En: AJCC

Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 29-40. 0 Tis N0 M0

Estadio I II III T1 T2 T3 T1 T2 T3 IVA T4a T4a T1 T2 T3 T4a IVB Cualquier T T4b IVC Cualquier T

T N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 N3 Cualquier N Cualquier N

N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Bibliografa 1. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988. [PUBMED Abstract] 2. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009. 3. Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. New York: Wiley-Liss, 1997. 4. Lip and oral cavity. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 29-35.

prevalencia Cncer Oral

Estefana Muoz Chvez Universidad de Valencia Valencia 2007

PALABRAS CLAVE Cncer oral, concepto, sntomas, localizacin, tratamiento. RESUMEN El cncer oral representa del 2 al 4% de todos los cnceres diagnosticados, con un incremento anual de 5000 nuevos casos por ao, aunque cabe destacar la marcada variabilidad geogrfica respecto a su incidencia. Histolgicamente, el carcinoma de clulas escamosas es el tumor ms comn encontrado en la cavidad oral. Es indiscutible el papel del odontlogo en la prevencin del cncer oral, por ello tratar de explicar a grandes rasgos en que consiste esta inquietante enfermedad. INTRODUCCIN El cncer quizs sea una de las palabras ms utilizadas y que ms asusta cuando se habla de salud y de su reverso, la enfermedad. Cncer es el trmino y se emplea para un grupo de enfermedades que tienen un denominador comn: la transformacin de la clula normal en otra que se

comporta de forma muy peligrosa para el cuerpo humano. Este trabajo quiere aclarar los conceptos bsicos para entender en qu consiste el cncer oral y explicar, de manera ms extendida, su prevencin as como su tratamiento. DESCRIPCIN GENERAL CONCEPTO La clula es el elemento ms simple, dotado de vida propia, que forma los tejidos organizados. Est compuesta por una masa rodeada de protoplasma que contiene un ncleo, dentro del ncleo est el ADN, que contiene la informacin que programa la vida celular. La clula se divide y al hacerlo sus estructuras se dividen en otras exactamente iguales a las anteriores, con los mismos componentes y funciones que la originaria, crecen a un ritmo limitado y permanecen dentro de sus zonas correspondientes. Estas funciones y este ritmo de crecimiento viene determinado por el ADN. Algunas clulas tienen menos tiempo de vida que otras, la vida de cada grupo de clulas es distinta y funcionar segn se lo dicte su ADN, que es distinto para cada tipo de clula. La clula normal pasa a convertirse en una clula cancerosa debido a un cambio o mutacin en el ADN. A veces esas clulas, cuya carga gentica ha cambiado, mueren o son eliminadas en los ganglios linfticos. Pero, otras veces, siguen con vida y se multiplican rpidamente por falta del mecanismo de control del crecimiento, siendo incapaces de realizar sus funciones Al formarse un gran nmero de clulas cancerosas, se amontonan, presionan o bloquean a otros rganos y les impiden realizar su trabajo, como no se limitan al espacio originario donde se forman sino que tienden a emigrar a otros lugares a travs de la sangre o de la linfa, se dicen que son invasivas. Las clulas que se encargan de la defensa del organismo suelen destruirlas, as separadas, pero si sobreviven pueden producir un nuevo crecimiento en un lugar diferente, metstasis, y daar a otros rganos(1). El cncer oral es el cncer localizado en la cavidad bucal y orofaringe, que afecta generalmente el tejido de los labios o la lengua y tambin puede ocurrir en el piso de la boca o en las glndulas salivares, en el revestimiento de las mejillas, las encas o el paladar, representando aproximadamente el 8% de todos los tumores malignos. EPIDEMIOLOGA Durante 1978(2) se identificaron 660000 casos de cncer. 67000 de estos casos afectaban a la cabeza y a la regin cervical. Excluyendo las neoplasias

de sistema nervioso central, de ojos, de tiroides y los sarcomas, linfomas y melanomas cutneos, lo que representa unos 30000 casos, existan 37000 nuevos casos de carcinoma de clulas escamosas bucales, que representaron un 2,6 % de todos los nuevos casos de cncer anuales. Otros estudios han estimado la incidencia de todos los tipos de cncer bucal en un 5% de los nuevos casos de cncer anuales. Otra vez, la inmensa mayora de estas lesiones eran carcinomas de clulas escamosas. La localizacin ms frecuente para el carcinoma bucal descrita en 1979 en un informe del Public Health Service(3) fue la lingual (4600 casos), seguida por la labial (4200 casos). La localizacin con menor incidencia fue la palatina (ver tabla 1). La tasa hombre-mujer fue de 3:1 para los cnceres de la cabeza y cuello. La tasa hombre-mujer para el cncer labial fue de 2,2:1 y para otras localizaciones bucales fue de 11:1. La inmensa mayora de los cnceres de la cabeza y cuello, incluyendo el cncer bucal, se encontr en pacientes mayores de 50 aos de edad. La incidencia aumenta con cada dcada por encima de los cuarenta aos tanto para hombre como para mujeres.
Localizacin Labio Lengua Suelo de la boca Bucal Gingival Paladar Glndula salivar Incidencia Porcentaje de cncer oral 4200 4600 2200 1500 1500 900 2400 24 26 13 9 9 5 14

Tabla 1. Localizacin y frecuencia de cncer oral

ETIOLOGA La causa del cncer bucal no es conocida aun en la actualidad. Se han encontrado diversos factores asociados con el su desarrollo: El consumo

excesivo de tabaco y alcohol puede incrementar el riesgo, asocindose a casos de carcinoma intrabucal de clulas escamosas(4) , en los casos de cncer labial, el mayor riesgo es la exposicin a la luz del sol. Adems el desarrollo de cncer oral est tpicamente asociado a la edad, usualmente debido a su mayor exposicin a los factores de riesgo. La incidencia aumenta con la edad, alcanzando un pico en las personas de 65 a 74 aos de edad. Para los afroamericanos, la incidencia llega a su punto mayor 10 aos antes. Tambin cabe destacar que afecta ms a los hombres que a las mujeres y ms a los afroamericanos que a los blancos. Se ha sugerido que otros factores presentan un papel menos importante en su etiologa, estos incluyen la sfilis terciaria, los compuestos arsnicos utilizados en el tratamiento de la sfilis, las deficiencias nutricionales, la exposicin intensa a materiales como humos procedentes de la madera y polvillo metlico as como una higiene oral y dental deficientes y la irritacin crnica(5). PREVENCIN Segn el cdigo europeo contra el cncer (3 Rev., 2003) como prevencin primaria del cncer bucal se debe adoptar un estilo de vida sano, no fumar, evitar la obesidad, realizar alguna actividad fsica de intensidad moderada todos lo das, aumentar el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas, comiendo al menos 5 raciones al da, limitando as el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal, moderar el consumo de alcohol y evitar la exposicin excesiva al sol. Como prevencin secundaria, se puede aumentar la posibilidad de curar un cncer que ya ha aparecido si se hacen revisiones peridicas sobretodo a partir de los 30 aos. Y como prevencin terciaria, el tratamiento adecuado de los pacientes por parte del especialista para un mejora de su calidad de vida. COMPLICACIONES La inmensa mayora de los cnceres bucales son de origen epitelial, y muchos de ellos se desarrollan a partir de los tejidos de revestimiento de la cavidad bucal (Tabla 2). Por ello cerca del 90% de los cnceres bucales son carcinomas de clulas escamosas. Las lesiones restantes son carcinomas glandulares originados de los tejidos de las glndulas salivares, y lesiones de otros tipos titulares como sarcomas y linfomas(6). El carcinoma de clulas escamosas puede desarrollarse en un tejido de aspecto normal o, como es ms frecuente, en lesiones blandas o rojizas preexistentes que afectan a la mucosa bucal. Diversos estudios han mostrado que las lesiones blancas o

erosionadas e inespecficas clnicamente (leucoplaquia) pueden ser benignas, pre-malignas o malignas, segn el periodo en el que se efecta la biopsia. Aproximadamente el 19% de estas lesiones epiteliales blancas muestran indicios de disqueratosis al efectuar la biopsia, y el 4% son carcinomas de clulas escamosas.
Carcinoma de clulas escamosas Mal diferenciado Bien diferenciado Moderadamente bien diferenciado Indiferenciado Carcinoma verrugoso Tumor del epitelio glandular Carcinoma no clasificado Tabla 2. Clasificacin del carcinoma oral

Los pacientes con lesiones epiteliales blancas que al ser biopsiadas, no se demuestran como cancerosas, presentan un 6% de posibilidades de que la lesin se convierta en cancerosa con el tiempo. Por ello la incidencia de carcinoma de clulas escamosas en lesiones epiteliales blancas inespecficas, encontradas en la cavidad bucal es aproximadamente del 10%. Las lesiones rojizas inespecficas que afectan a la mucosa bucal (eritroplaquia) son mucho menos frecuentes que las lesiones blandas. Sin embargo, al efectuar la biopsia un nmero importante de lesiones rojizas inespecficas aparecen como malignas. El carcinoma de clulas escamosas de la cavidad bucal puede diseminarse por infiltracin local a los tejidos circundantes, o bien puede metastizar a los ganglios linfticos regionales a travs del sistema linftico. Las metstasis distales del cncer bucal son raras, aunque pueden presentarse. Las localizaciones ms frecuentes de las metstasis distales son el pulmn, el hgado y el hueso. Las lesiones linguales tienden a diseminarse hacia los ganglios linfticos regionales. Las lesiones del suelo de la boca y de la lengua tienden a presentar metstasis ms precozmente que los carcinomas de otras localizaciones de la cavidad bucal. Habitualmente, el carcinoma de las clulas escamosas es asintomtico en los primeros estadios. Ello, a menudo, lleva a un retraso en la identificacin de la lesin en el tratamiento precoz. El cncer bucal puede llevar a la muerte por:

Obstruccin local de las vas alimentarias y respiratoria. Infiltracin de algunos de los grandes vasos de cabeza y cuello, con la produccin de una abundante prdida sangunea. Infecciones secundarias. Efectos de las metstasis distales. Debilitamiento general del paciente. Complicaciones de la terapia.

CUADRO CLNICO

SIGNOS El carcinoma de clulas escamosas puede aparecer como un cambio en el color de los tejidos orales (por ejemplo, reas blancas o rojas), siendo las lesiones blancas con reas rojas las que presentan ms incidencia de cncer que las blancas homogneas. Tambin pueden aparecer como una protuberancia, engrosamiento, superficie spera, costra o rea pequea erosionada; una lcera que sangra o que no sana; dolor, sensibilidad o adormecimiento en cualquier parte de la boca o de los labios; dificultad al masticar, al tragar, al hablar o al mover la mandbula o la lengua; cambios en la voz o cambio en la manera en que sus dientes entran en contacto. Adems, pueden observarse otros cambios en el cuerpo que podran ser signos de cncer oral como la prdida drstica de peso o una masa o ndulo en el cuello(7). Aproximadamente el 90% de los pacientes con cncer labial no presentan evidencia clnica de metstasis regional o distal. Por el contrario, el 50% de los pacientes con carcinoma lingual presentan evidencia clnica de diseminacin regional o distal de las lesiones, al efectuar el diagnstico y al menos el 40 % de los pacientes con carcinoma de las clulas escamosas de la lengua y del suelo de la boca no presentan evidencia clnica de la metstasis en el momento del tratamiento, aunque la desarrollarn con posterioridad.

SNTOMAS Los sntomas del carcinoma de clulas escamosas tienden a desarrollarse tardamente en el curso de la enfermedad. En los pacientes con lesiones muy avanzadas, el dolor puede llegar a ser un grave problema. Las lesiones amplias de la porcin posterior de la cavidad bucal pueden interferir el paso

de los alimentos o el aire. Por ello el paciente presenta prdida de peso y dificultad respiratoria. Otros sntomas que pueden encontrarse asociados con el cncer bucal incluyen ronquera, disfagia, lceras intratables, hemorragias, insensibilidad, cada de piezas dentarias, y alteraciones en el estado de la dentadura. LOCALIZACIN Se considera cncer bucal a aquel que afecta tanto a la cavidad bucal como a la orofaringe, pero la incidencia de cncer es mayor en unas reas que en otras. El carcinoma del labio superior es raro comparado con el del labio inferior. El carcinoma del dorso de la lengua, si est presente, suele hallarse en relacin con tratamientos previos, como por ejemplo el uso de arsenicales. Los carcinomas que se desarrollan prximos al hueso acostumbran a ser ms difciles de tratar. Las lesiones de la regin maxilar presentan una mayor tendencia a las metstasis que las de la regin mandibular. En conclusin, cuanto ms posterior sea la localizacin de una lesin primaria de la cavidad bucal, peor ser su pronstico.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MDICO Para intentar la curacin o la supervivencia a largo plazo, la lesin ser tratada mediante ciruga o irradiacin. En pacientes con una lesin avanzada, para la cual no existen posibilidades de curacin o de supervivencia a largo plazo, pude obtenerse una atenuacin del problema, mediante radioterapia o quimioterapia. La seleccin del mtodo de tratamiento se basa en lo siguiente, utilizando el sistema internacional de clasificacin tumor-ganglios- metstasis(TNM)(8) para evaluar y clasificar el estado tumoral: 1. 2. 3. 4. 5. Tamao del carcinoma Localizacin Existencia de diseminacin Estado general de salud del paciente Grado de diferenciacin de la lesin

CIRUGA La principal ventaja de la ciruga es que pueden examinarse los mrgenes de la lesin para asegurarse de que esta ha sido completamente extirpada y que adems se efecta de una sola vez. Las principales desventajas se producen cuando un paciente por la extensin de la lesin, la ciruga necesita efectuar una amplia reseccin, lo que da lugar a importantes problemas funcionales y estticos. En general, un paciente con una lesin de tamao pequeo o mediano, sin evidencias de metstasis, se trata mediante ciruga, requiriendo en lesiones de mayor tamao un injerto Un paciente con una lesin de tamao pequeo o mediano, que ha invadido hueso, generalmente se trata con ciruga, pero con metstasis regionales se tratar mediante la reseccin quirrgica del tumor primario junto a la diseccin radial del cuello. Un paciente con una lesin primaria amplia para la cual no existen posibilidades de supervivencia a largo plazo no es un candidato para a ciruga. Un paciente con carcinoma de clulas escamosas de la lengua o del suelo de la boca que no muestra evidencia de metstasis, a menudo se trata por reseccin quirrgica de tumor primario y con un vaciado ganglionar cervical profilctico. La ciruga se utiliza de modo muy limitado para el tratamiento del cncer bucal, su eleccin se basa en la existencia de una lesin en el hueso, una alteracin cardiopulmonar del paciente o la persistencia de tumores tras la ciruga o radioterapia. RADIACIN La principal ventaja es la preservacin de los tejidos normales, as como su funcionalismo. Las desventajas son que el tratamiento es largo, pueden lesionarse tejidos normales de alrededor y es inductora de otras enfermedades (Tabla 3). Los carcinomas de clulas escamosas del labio, la mucosa bucal, el paladar blando, la lengua y el suelo de la boca, se tratan habitualmente mediante radiacin. Las lesiones primarias del margen alveolar y del paladar duro son menos frecuentadas mediante radiacin. Un paciente que presente una recurrencia tumoral tras la ciruga, habitualmente recibe tratamiento por radiacin. Con frecuencia en pacientes en estadio avanzado reciben radioterapia como tratamiento paliativo. Se utilizan tres mtodos de radioterapia, la intersticial, para lesiones pequeas, por implantacin para carcinomas linguales y por haz

externo que son las ms frecuentes. Utilizndose en lesiones extensas campos mltiples para reducir la cantidad de radiacin(9).
Nauseas y vmitos precoces Mucositis en la 2 semana Xerostoma en la 3 semana Caries tarda Osteorradionecrosis tarda Dolor en pulpa y necrosis - tarda Tabla3. Complicaciones de las irradiaciones teraputicas

QUIMIOTERAPIA Se utiliza como tratamiento paliativo en pacientes con carcinoma de clulas escamosas en fase avanzada. Los agentes quimioterpicos se administran por va sistmica o por infusin local o regional y la mayora causarn un deterioro de las membranas mucosas (mucositis), depresin de la mdula sea (infeccin, hemorragia y anemia), alteraciones gastrointestinales (diarrea, malabsorcin), y alteraciones funcionales cardiacas y pulmonares. Los frmacos utilizados con mayor frecuencia en fase avanzada son el metotrexato, el fluoracilo, y la hidroxilurea.

TRATAMIENTO ODONTOLGICO DETECCIN PRECOZ Uno de los papeles ms importantes que el odontlogo puede jugar en el tratamiento del paciente canceroso se relaciona con la deteccin precoz de la lesin. El odontlogo debe ser agresivo al determinar la naturaleza de las lesiones que no puedan ser identificadas mediante los casos clnicos. Cuando un profesional dental examina un paciente estrictamente para la deteccin de cncer, a menudo realiza un examen oral completo que solo insume 90

segundos. El dentista empieza por examinar la cabeza, cara, y cuello del paciente y luego evala sistemticamente y puede palpar los labios, encas, lengua, y tejidos dentro de la boca, debajo de la lengua, y en el techo de la boca. Si el profesional sospecha la presencia de cncer, es probable que decida extirpar parte del tejido para ser evaluado. El dentista puede optar por hacer esto, pero es ms probable que derive al paciente a un especialista para realizar este procedimiento. Hay varias maneras en que una lesin sospechosa puede ser evaluada: 1. Biopsia incisional y biopsia con sacabocados o punch: En la biopsia incisional se usa un escalpelo para obtener una muestra de la lesin. Mientras que en la biopsia con sacabocados donde se usa una herramienta de forma cilndrica para extirpar una seccin del tejido. 2. Biopsia por cepillado: Esta tcnica se est usando cada vez ms para lesiones dudosas que no son obviamente cancerosas. En este procedimiento, se rota un cepillo circular con cerdas rgidas contra la superficie de la lesin hasta que sangre en puntitos. Se recogen las clulas del rea de sangrado y se transfieren a un portaobjetos para ser analizadas. 3. Coloracin de la mucosa: Cuando un paciente tiene anormalidades orales superficiales que se consideran severas y que cubren un rea grande de tejido, el rea puede ser colorada con una tintura azul llamada azul de toluidina O. Despus que la tintura es aplicada y el paciente se enjuaga con una solucin de cido actico, cualquier rea que permanece teida de azul indica la necesidad de un mayor anlisis patolgico de esa rea, probablemente usando una biopsia. 4. Luz quimioluminiscente: Un nuevo y econmico mtodo de diagnosticar lesiones orales es el uso de la luz quimioluminiscente. En este procedimiento, el paciente se enjuaga la boca con una solucin cida suave para minimizar las secreciones orales. Se inserta una luz quimioluminiscente en la boca. Las clulas precancerosas reflejarn la luz, mientras que las saludables no lo harn. Nuevamente, es probable que se realice una biopsia en el rea atpica.

(1)Cncer (en linea) Sanofi aventis Disponible en: http://www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer Visitado el: 29-4-07 (2)Los informes ms recientes son menos completos pero continan estando de acuerdo con estos datos. (3)Public Heath Service (National Institute of Health),1979, 80,p. 20- 37 (4)Representa el 25% de los tumores malignos y el 3% de los tumores de las glndulas salivares ya que su localizacin habitual en la partida. (5)Little J.W.; Donald A.F., 1986,p. 276 (6)Public Heath Service (National Institute of Health),1979, 80,p. 20- 37 (7)Cncer Oral (en lnea) American Dental Asociation Disponible en: http://www.ada.org/public/espanol/patent/cancer.pdf Visitado el: 16-4-07 (8)En ingls, se utiliza el trmino Node para referirse a los ganglios linfticos. (9)Little J.W.; Donald A.F., 1986, p.283

PROCEDENCIA DE LAS ILUSTRACIONES Y TABLAS TABLAS 1. Management guidelines for head and neck cancer,1979.Public Heath Service (National Institute of Health) cit in: Little J.W.; Donald A.F., 1986, Odontologa en pacientes con patologa previa, Barcelona: Medici,p. 276 2. Little J.W.; Donald A.F., 1986, Odontologa en pacientes con patologa previa, Barcelona: Medici,p. 277

3. Little J.W.; Donald A.F., 1986, Odontologa en pacientes con patologa previa, Barcelona: Medici,p. 283 IMAGENES 1. About Oral Cancers (2007) (en lnea) The university of Texas MD Anderson cancer center Disponible en: http://www.mdanderson.org/images/oral-pre-cancer.jpg Visitado en: 29-407

BIBLIOGRAFA
1. Bargn V.J.; Scully C., 2006, Medicina y patologa oral, Valencia (Espaa):
2. 3. 4. Medicina Oral Cncer (en linea) Sanofi aventis Disponible en: http://www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer Visitado el: 29-4-07 Cncer Oral (en lnea) American Dental Asociation Disponible en: http://www.ada.org/public/espanol/patent/cancer.pdf Visitado el: 16-4-07 Chequeos para la deteccin precoz del cncer oral (2007) (en lnea) The university of Texas MD Anderson cancer center Disponible en:http://www2.mdanderson.org/depts./oncology/sp/articles/ 04/4-apr/4-04hc.html Visitado el: 29-4-07 Deteccin de cncer oral (en lnea) National Oral Health Information Clearinghouse Disponible en: http://www.odontologia.online.com/casos/nohic/noic2/ nohic201/nohic0201/html Visitada en: 16-4-07 Little J.W.; Donald A.F., 1986, Odontologa en pacientes con patologa previa, Barcelona: Medici Management guidelines for head and neck cancer,1979 .Public Heath Service (National Institute of Health) cit in: Little J.W.; Donald A.F., 1986, Odontologa en pacientes con patologa previa, Barcelona: Medici Shafa W.G; HIne M.K.; Levy B.M.,1983, A textboock of oral pathology, Philadelphia: Saunders cit in: Little J.W.; Donald A.F., 1986, Odontologa en pacientes con patologa previa, Barcelona: Medici

5.

6. 7. 8.