SOBRE EL MODO DE TRANSMISIN DEL COLERA

John Snow La existencia del clera asitico no puede ser seguida definitivamente, ms atrs del ao de 1769... ...Se necesitara mucho tiempo para relatar los avances del clera sobre diferentes partes del mundo, en algunas de las cuales provocaban gran devastacin, en tanto que pasaba ligeramente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin tocar y al menos que este relato pudiera ser acompaado de una descripcin de las condiciones fsicas de los lugares, y de los hbitos de la gente, lo cual me es imposible, el mismo sera de poca utilidad. Sin embargo, existen ciertas circunstancias, relacionadas con la progresin del clera, que pueden ser establecidas como reglas generales. Se disemina a travs de los caminos de mayor movimiento, nunca tan rpido como lo hacen las personas, sino casi siempre ms despacio. Cuando cruza hacia una isla o continente virgen, se le observa primero en los puertos martimos. Jams ataca a los tripulantes de barcos que dejan pases libres del clera hacia pases donde es prevalente, sino cuando han entrado a puerto, o arribado a sus costas. Su camino exacto entre un pueblo y otro no siempre puede ser trazado pero nunca ha aparecido en sitios a los que no haya podido ser llevado por el trnsito de personas. Hay tambin innumerables ejemplos que prueban convincentemente la transmisin del clera a partir de casos individuales o nicos. Ejemplos libres de toda fuente de error, como se ver despus. Acud para tomar informes sobre a muerte de la seora Gore, esposa de un obrero, en New Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus hijos haba vivido y trabajado en Chelsea, de donde viaj a su casa aquejado de una enfermedad intestinal, de la cual muri, en uno o dos das, el 18 de agosto. Su madre, quien le haba atendido, empez a estar enferma al siguiente da y muri uno ms tarde, el 20 de agosto. No se registraron otras defunciones por clera en ninguno de los distritos metropolitanos hasta despus del 26 de agosto, en un lugar situado a dos o tres millas de donde viva la seora Gore, cercano a Brixton, Norwood, o Lower Tooting. Los siguientes ejemplos se tomaron del interesante trabajo del doctor Simpson, de York, intitulado "Observaciones sobre el clera asitico:" "Los primeros casos de una serie ocurrieron en Moor Monkton, aldea agrcola sana, situada a seis millas al noroeste de York. Cuando se manifest el primer caso, la enfermedad no era conocida en las cercanas; ni tampoco, para ser exactos, en ningn lugar situado a una distancia ce treinta millas". "John Barnes, agricultor de 39 aos, principi a estar seriamente enfermo el 28 de diciembre de 1832; dos das antes sufra de diarrea acompaada de calambres. Fue visitado e interrogado por el doctor George Hopps (un respetable cirujano de Redhouse) al cual acompa su hermano, el seor J. Hopps, del poblado de York, quienes le encontraron al borde del colapso. Este experto mdico identific rpidamente el cuadro como clera asitico; dio especial atencin a la investigacin de esta enfermedad e inmediatamente busc alguna probable fuente de contagio, sin lograr encontrarla. Al siguiente volvi a visitar al enfermo y lo encontr muerto; la esposa del seor Barnes, Matthew Metcalfe y Benjamn Muscroft, quienes visitaron a Barnes el da anterior enfermaron, pero continuaron trabajando y se recuperaron. John Foster, Ann Dunn y la viuda Creyki, estuvieron en contacto con los pacientes arriba sealados y solo presentaron sntomas leves de la enfermedad. En tanto, el mdico trataba en vano de precisar la forma como la enfermedad se haba presentado; el misterio continuaba, hasta que un hijo del fallecido John Barnes lleg al pueblo. Este joven estaba como aprendiz de zapatero con su to, quien viva en Leeds; inform al mdico que la esposa de su to (hermana de su padre) haba muerto de clera 15 das antes y, como ella no tena hijos, sus ropas fueron enviadas a Monk-ton como carga comn. Estas ropas no haban sido lavadas; Barnes abri la caja por la tarde y al da siguiente cay enfermo de clera". "Durante la enfermedad de la seora Barnes, su madre (quien viva en Tockwith, comunidad sana a cinco millas de Moor Monkton), fue llamada para que la atendiera. Lleg a casa de su hija y permaneci dos das cuidndola y lavando la ropa blanca, despus de lo cual regres a Tockwith en aparente buen estado de salud, pero en el camino enferm y cay en colapso. Fue transportada a su casa y colocada en cama al lado de su esposo; este y una hija que viva con ellos adquirieron la enfermedad y los tres murieron en el curso de dos das. Otro caso ms ocurri en el poblado de Tockwith, pero no fue fatal". "Un pintor procedente de Hull, comunidad donde prevaleca el clera, de nombre y edad desconocidos, lleg al poblado de Pocklington y se aloj en la casa de Samuel Wride; enferm el mismo da de su llegada (8 de septiembre) y muri al siguiente. Samuel Wride fue atacado por el clera el 11 de septiembre y muri en seguida..." Revisando las publicaciones y trabajos mdicos sobre el clera se puede integrar fcilmente un gran volumen de casos similares a los mencionados anteriormente. Por esta vez los ejemplos sealados son suficientes para demostrar que el clera puede transmitirse de

una persona enferma a una sana, ya que es imposible que ni siquiera la dcima parte de estos casos pudieron seguir uno a otro por mera coincidencia y sin ninguna relacin de causa y efecto. Adems de los hechos arriba mencionados que demuestran que el clera se transmite de persona a persona, existen otros que muestran primero, que el convivir con un enfermo en la misma habitacin y atenderlo, no exponen a la persona necesariamente a la accin del veneno mrbido; y segundo, que no siempre es requisito indispensable que la persona se acerque mucho al enfermo para ser atacada, ya que la materia mrbida puede transmitirse a distancia. Si se acepta que el clera es una enfermedad contagiosa o transmisible, esta debe propagarse a travs de efluvios que emanan del enfermo hacia el aire que lo rodea y que penetran en los pulmones de quienes los inhalan. Esta suposicin ha producido opiniones muy contradictorias respecto al padecimiento. Sin embargo, a travs de una pequea reflexin podemos ver que no tenemos derecho a limitar las vas por las cuales una enfermedad pueda propagarse, pues las enfermedades transmisibles de las que tenemos un conocimiento correcto, se diseminan de muy diferentes formas, tal como ocurre con el prurito y otras enfermedades de la piel, la sfilis y las parasitosis intestinales, todas las cuales tienen formas de propagacin diferente unas de las otras. Considerando la patologa del clera, es posible encontrar la manera como se transmite. Si se iniciara con fiebre o cualquier otro sntoma general, no podramos obtener ninguna pista sobre la va de entrada al organismo de la sustancia mrbida; podra ser que ingresara por el tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra forma; pero este punto debera estar determinado por circunstancias no relacionadas con la patologa de la enfermedad. Por todo lo que he podido aprender sobre el clera, tanto a travs de observacin personal, como por las descripciones de otros autores, puedo afirmar que el clera se inicia invariablemente con trastornos en el aparato digestivo que a menudo son precedidos de solo un pequeo malestar general, que hace al paciente no darse cuenta del peligro que corre ni consultar o pedir consejo sobre su estado de salud, hasta que la enfermedad ya est muy avanzada. En verdad, unos pocos casos, presentan desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento general antes de que las descargas gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda ce que estos sntomas dependen de la exudacin de la membrana mucosa, que es abundantemente evacuada en seguida. En todos los casos de clera que atend, la prdida de fluidos del estmago y el intestino fue suficiente para producir el colapso; debe tomarse en cuenta el estado general previo del paciente, junto con brusca aparicin de la prdida de fluidos y la circunstancia de que los procesos de absorcin parecen haberse suspendido. Las enfermedades que se transmiten de persona a persona son ocasionadas por alguna sustancia que pasa del enfermo al sano, y que tienen la propiedad de crecer y multiplicarse en el organismo de la persona atacada. En la sfilis, la varicela y la viruela tenemos pruebas fsicas del aumento de esta sustancia mrbida, mientras que en otras enfermedades transmisibles la evidencia de este aumento, derivada de la extensin y gravedad del cuadro, es igualmente concluyente. Hemos visto que el clera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo, as como que al iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuentra bajo la accin de ningn veneno; por lo tanto, puede pensarse que el material o sustancia mrbida que lo produce penetra al organismo por el tubo digestivo, siendo deglutido accidentalmente por personas que no lo tragaran intencionalmente; y el aumento de esta sustancia mrbida o veneno debe llevarse a cabo en el interior del estmago y el intestino. Parecera que cuando el mencionado veneno se produce en cantidad suficiente, acta como un irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo que es ms probable, removiendo fluido de la sangre circulante de los capilares, por un mecanismo anlogo al que usan las clulas epiteliales de varios rganos al absorber las diferentes secreciones en el cuerpo sano. Ya que la sustancia mrbida del clera tiene su propia manera de producirse, debe tener una estructura semejante a la de una clula. No contradice este punto de vista el que el veneno del clera no pueda reconocerse por el microscopio, ya que tambin los materiales de la varicela y el chancro, pueden solo reconocerse por sus efectos, y no por sus propiedades fsicas. El tiempo transcurrido entre la entrada de la sustancia mrbida al organismo y el principio de la enfermedad, es llamado perodo de incubacin, que es en realidad perodo de reproduccin de la sustancia mrbida; as la enfermedad resulta de la accin de una pequea cantidad de veneno inicialmente introducida. En el clera, este perodo de incubacin o reproduccin es mucho ms corto que en otras enfermedades epidmicas o transmisibles. En los casos mencionados vimos que generalmente es de 24 a 48 horas. Este perodo de incubacin tan corto, as como la cantidad de sustancia mrbida arrojada en las heces, hacen que algunas veces el clera se disemine con una rapidez no conocida en otras enfermedades. Los ejemplos en que cantidades pequeas de las deyecciones de los enfermos han sido tragadas son suficientemente numerosos para apoyar esta diseminacin de la enfermedad; al examinarlas encontramos que la diseminacin aumenta cuando las facilidades para este modo de transmisin son mayores. Se encontr que nada favorece ms a la propagacin del clera que la carencia de aseo personal, ya sea por hbito o por carencia de agua, sin embargo estas circunstancias permanecieron inexplicadas por mucho tiempo. La ropa de cama casi siempre es mojada por las evacuaciones, pero como estas son desprovistas de su olor y color habitual, las manos de las personas que cuidan al enfermo se ensucian o contaminan sin que ellos se den cuenta; y al menos que sean muy escrupulosas en su aseo personal y laven sus manos antes de tomar alimentos, pueden tragar accidentalmente material evacuado o bien contaminar con l los alimentos que preparan y manejan para ser consumidos por el resto de la familia, que por pertenecer a la clase obrera muchas veces consume sus alimentos en el mismo cuarto del enfermo; y es as como suceden miles de ejemplos en esta clase de poblacin en los que un caso de clera en un miembro de la familia es seguido de ms casos, en tanto que el mdico y otras

personas que solo visitaban a los enfermos generalmente escapan a la enfermedad. El examen posmortem de los que murieron de clera, no ha sido seguido por la enfermedad, ya que es un deber que necesariamente obliga al lavado cuidadoso de las manos, as como porque los mdicos no tienen el hbito de consumir alimentos en tales ocasiones. Por otro lado, el manejo del cadver (amortajarlo y acomodarlo), cuando era efectuado por mujeres de la clase obrera que tienen la costumbre de comer y beber en tales ocasiones, en seguida eran atacadas por el clera; personas que solamente asistan al funeral y que no tuvieron ningn contacto con el cadver, con frecuencia tambin contraan la enfermedad; tomando en consideracin estos puntos, es evidente la participacin de los alimentos preparados o manipulados por personas que atendieron al paciente o que manejaron sus ropas personales o de cama. La diseminacin involuntaria de las evacuaciones en los casos ms graves de clera, tambin debe ayudar a su propagacin. El seor Baker, de Staines, quien en 1849 atendi 260 casos de clera y diarrea, principalmente entre gente pobre, me inform en una carta que hizo favor de enviarme en diciembre del mismo ao, que "cuando los pacientes diseminaban involuntariamente sus heces, la propagacin se haca evidente". Esto sucede entre los pobres, donde una familia entera duerme, cocina, come y lava en un solo cuarto; tambin se observ que la enfermedad una vez introducida se propagaba y permaneca ms tiempo en las llamadas posadas comunes, en donde varias familias se hacinaban en un solo cuarto. Entre los vagabundos que viven en este mismo estado de aglomeracin, el clera alcanz su mayor gravedad en 1832; gracias a una medida del Parlamento para la regulacin de las posadas comunes, los casos fatales de clera disminuyeron en la ltima epidemia. Cuando al contrario el clera es introducido a casa de mejor clase, como sucede a menudo, se encontr que era difcil se propagara de un miembro a otro de la misma familia. Esto se debe al uso regular de palangana y toalla, as como al cocinar y comer en un cuarto separado del enfermo. La poblacin minera de la Gran Bretaa ha sufrido ms del clera que el resto dedicado a otras actividades; esta particularidad yo creo puede ser explicada por la manera ya sealada de transmitirse la enfermedad. La situacin de los excavadores es diferente a la de otros trabajadores por muchas circunstancias fundamentales; en todas las minas y, principalmente las de carbn, se carece de letrinas, el trabajador tiene que permanecer largo tiempo dentro de la mina estando as obligado a llevar la comida consigo mismo y comerla siempre sin lavarse las manos y sin cuchillo ni tenedor. La siguiente es la respuesta a una pregunta que hice en una mina conectada con una carbonera cercana a Leeds: "nuestros carboneros descienden a las cinco de la maana para estar listos y empezar a trabajar a las seis y abandonan el tiro entre las tres y media y cuatro de la tarde, permaneciendo dentro de la mina un promedio de ocho a nueve horas. El minero lleva consigo al descender su provisin de comida, que consiste en pan y algunas veces carne y todos llevan una botella conteniendo un cuarto de "bebida". Temo que nuestros carboneros no estn mejor que otros con respecto a limpieza. El "tiro" es una inmensa letrina y por supuesto el trabajador siempre consume sus vveres sin lavarse las manos. De esta manera es evidente que si el minero es atacado por el clera cuando est trabajando, la enfermedad se propaga a sus compaeros de trabajo con ms facilidad que en otras ocupaciones. En Northum Berland, en el invierno de 1831-1832 he visto sacar de las minas a hombres atacados ocasionalmente mientras trabajaban y que despus de haber tenido grandes descargas gastrointestinales, estaban cercanos al colapso... Si el clera no tuviera otras formas de transmisin que las que se han expuesto, forzosamente se limitara casi exclusivamente a las viviendas atestadas de un lugar, por falta de oportunidad para encontrar nuevas vctimas; pero existe a menudo una va abierta que le permite extenderse por s mismo, y atacar a las clases acomodadas de la comunidad; estoy refirindome al hecho de que las evacuaciones de los enfermos de clera se mezclan con el agua que se usa para beber y para el consumo domstico, ya sea atravesando el terreno que rodea los pozos o cisternas, o bien corriendo por canales que desaguan en ros de donde algunas veces poblaciones enteras se abastecen de agua.