Pathogenesis thrombus Pembentukan trombus dapat terjadi apabila aliran darah melalui suatu pembuluh berlangsung lambat, yang

merupakan penyebab mengapa sebagian besar trombus terbentuk di bagian vena yang bertekanan rendah, tempat di mana trombosit dan faktor faktor pembekuan dapat berkumpul dan melekat ke dinding pembuluh. Aliran darah pada daerah arteri merupakan aliran tekananan tinggi dengan kecepatan tinggi dan arteri sendiri bertanding agak tebal dan tidak mudah berubah bentuk. Karena alasan inilah maka penyebab tersering trombosis arteri adalah penyakit pada lapisan dan dinding arteri atau biasa disebut aterosklorosis. Pada daerah vena, aliran vena merupakan aliran bertekanan rendah dan kecepatannya relatif rendah, dan vena berdinding cukup tipis sehingga mereka dengan mudahnya dapat berubah bentuk oleh tekanan-tekanan dari luar.karena alasan ini, maka penyebab tersering trombosis vena berkaitan dengan berkurangnya aliran darah. Tiga kelompok faktor biasanya mencegah pembentukan trombus yang tidak normal, yaitu : a. Sistem pembuluh normal mempunyai lapisan sel endotel yang lunak dan licin sehingga trmbosit dan fibrin tidak mudah melekat b. Aliran darah normal dalam sistem pembuluh merupakan aliran yang sangat deras sehingga trombosit tidak terlempar kepermukaan dinding pembuluh. c. Mekanisme pembekuan mempunyai sejumah pengaturan dan keseimbangan kimia yang mengatur pembentukan bekuan Ada 3 faktor primer yang mempengaruhi pembentukan trombus, yang disebut dengan trias Virchow:

1. Jejas endotel bersifat dominan dan jejas ini dapat menyebabkan trombosis (misalnya endokarditis atau plak aterosklerosis yang mangalami ulserasi). Jejas juga dapat terjadi karena stress hemodinamik, misalnya hipertensiatau aliran turbulen pada katup jantung dengan sikatriks. 2. Perubahan dalam aliran darah yang normal dalam menyebabkan trombosis.

3. Hiperkoagulabilitas didefinisikan sebagai perubahan pada lintasan koagulasi yang merupakn predisposisi trombosis. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya).

Pada thrombosis arteri ketiga faktor tersebut memegang peranan penting, tetapi pada thrombosis vena, thrombosis dapat terjadi pada dinding pembuluh darah yang masih intak, berarti yang berperanan penting adalah faktor aliran darah (stasis) dan keadaan hiperkoagulabel. 1. Statis Vena Aliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama pada daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup lama. Statis vena merupakan predis posisi untuk terjadinya trombosis lokal karena dapat menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas faktor pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya trombin. 2. Kerusakan pembuluh darah Kerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis vena, melalui : a. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan. b. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai akibat kerusakan jaringan dan proses peradangan. Permukaan vena yang menghadap ke lumen dilapisi oleh sel endotel. Endotel yang utuh bersifat non-trombo genetik karena sel endotel menghasilkan beberapa substansi seperti prostaglandin (PG12), proteoglikan, aktifator plasminogen dan trombo-modulin, yang dapat mencegah terbentuknya trombin. Apabila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan sub endotel akan terpapar. Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah di aktifkan dan trombosir akan melekat pada jaringan sub endotel terutama serat kolagen, membran basalis dan mikro-fibril. Trombosit yang melekat ini akan melepaskan adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang

akan merangsang trombosit lain yang masih beredar untuk berubah bentuk dan saling melekat. Kerusakan sel endotel sendiri juga akan mengaktifkan sistem pembekuan darah. 3. Perubahan daya beku darah Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis. Kecendrungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun. Trombosis vena banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat, seperti pada hiper koagulasi, defisiensi Anti trombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S dan kelainan plasminogen. Pada thrombosis arteri, proses dimulai dari endotil yang mengalami kerusakan dimana terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adhesi dan agregasi trombosit pada dinding pembuluh darah. Terjadilah thrombus dengan komponen utamanya adalah trombosit yang diikat oleh serat-serat fibrin dan beberapa sel darah merah, maka thrombus ini berwarna agak keputihan, disebut sebagai white thrombus. Sedangkan pada thrombosis vena komponen utamanya adalah fibrin dengan banyak sel darah merah sehingga thrombus ini disebut sebagai red thrombus. Perbedaan jenis thrombus ini ditentukan oleh perbedaan kecepatan aliran darah (shear rate) pada arteri dan vena. Pada arteri dijumpai high shear rate sedangkan pada vena low shear rate. Thrombus putih daya kohesinya lebih kuat sehingga tidak mudah terlepas, sedangkan thrombus merah lebih friable sehingga lebih mudah lepas sebagai emboli.

Pathogenesis emboli Emboli dalam tubuh terutama berasal dari trombus vena, paling sering pada vena profunda di tungkai dan panggul. Jika fragmen trombus terlepas dan terbawa aliran darah, maka fragmen tersebut akan masuk ke vena cava dan kemudian ke jantung kanan. Fragmen ini tidak tersangkut selama dalam perjalanan karena pembuluh dan ruangan jantung ukurannya besar. Darah akan meninggalkan ventrikel kanan mengalir ke cabang utama arteri pulmonalis, kemudian ke cabang arteri pulmonalis kanan dan kiri, selanjutnya ke cabang-cabang pembuluh darah yang lebih kecil. Karena keadaan anatomi ini, emboli yang berasal dari thrombus vena biasanya berakhir sebagai

emboli arteri pulmonalis. Jika fragmen trombus yang sangat besar menjadi emboli, maka sebagian besar suplay arteri pulmonalis dapat tersumbat dengan mendadak. Emboli dapat berasal dari : 1. Trombus (> 95 %) = tromboemboli 2. Tetesan lemak (co: pada patah tulang panjang) 3. Gelembung udara / gas (penyakit Caison) 4. Debris aterosklerotik (kolesterol) 5. Pecahan tumor 6. Sum-sum tulang 7. Bahan lain (peluru dll) 8. Cairan amnion Bentuk-bentuk emboli meliputi butir-butir lemak, gelembung-gelembung gas, debris ateroskelerotik, fragmen tumor, sumsum tulang atau benda asing seperti peluru. Emboli yang terjepit didalam pembuluh darah berukuran terlalu kecil untuk bisa berjalan lebih lanjut sehingga terjadi okulasi vaskuler persial atau total dan nekrosis iskemik pada jaringan disebelah distal (infark). Emboli dapat mengakibatkan : Obstruksi mekanis / regangan masif jantung Gangguan nafas / paru Infark paru, jantung, ginjal, dll Kematian Patogenesis emboli berdasar macamnya: 1. Emboli paru Emboli vena dapat menyangkut di pembuluh darah paru dan menyebabkan emboli paru (pulmonary embolism/PE) dan menghalangi aliran darah. Bila embolus menyumbat, bisa saja menyangkut di pembuluh darah paru-paru. Jika emboli paru tidak segera ditangani, dapat menyebabkan kematian. Sehingga penyakit VTE sangat penting untuk dicegah. Sekitar 80% trombosis vena dalam tidak diketahui (silent) secara klinis. Selain itu, lebih dari 70% emboli paru yang fatal hanya terdeteksi setelah kematian. Dr. RWM Kaligis SpJP (K) menyatakan bahwa thrombosis vena dalam merupakan penyakit yang memiliki fenomena menyerupai gunung es.

2. Tromboemboli sistemik Tromboemboli sistemik mengaccu pada emboli didalam sirkulasi arterial. Kasus kasus emboli sistemik berasal dari aneurisma aorta. Thrombus pada plak ateroskelerosis yang mengalami ulserasi, atau vegetasi valvular dan hanya kadng-kadnag terjadi emboli paradoksal. Konsekuensi tromboemboli sistemik bergantung pada pasokan vascular kolateral kerentang jaringan terhadap keadaan iskemia dan caliber pembuluh darah, biasanya emboli arterial menyeabkan infark disebelah distalnya.

3. Emboli lemak Emboli lemak terjadi karean pelepasan butir-butir mikroskopis lemak sesdah raktur tulang panjang, atu kadang-kadang terjadi sesudah luka baker atu trauma jaringan lunak.

4. Emboli udara Contoh penyakit yang disebabkan oleh emboli udara adalah penyakit dekompresi. Yakni penyakit yang disebabkan oleh perubahan mendadak pada tekanan atmosfer; para penyelam laut dalam an penumpang pesawat tanpa pengaturan tekanan yang naik merupakan orang-orang yang berisiko tinggi terkena penyakit ini. Udara yang dihirup pada tekanan yang tinggi menyebabkan peningkatan jumlaj gas (khususnya nitrogen) yang larut didalam darah dan jaringan. Kenaikan cepat yang terjadi kemudian (deperesirusasi) membuat gas yang larut itu mengembang dan menggelambung keluar dari lautan untuk membentuk emboli gas.

5. Emboli cairan amnion Emboli cairan amnion merupakan komplikasi yang serius pada persalinan dan periode pascapartum; komplikas akibat masuknya cairan amnion ke dalam sirkulasi darah maternal.

Bakta. I Made, 2007, Thrombosis dan Usia Lanjut, Universitas Udayani, Denpasar, vol. 8 (aku ga bisa nulis dapus dari jurnal Ri, tolong d bnerin lagi y. hehe)