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) - de 60 kilos
Categoria do Usurio
Gestante HIV + Recm-nascido de me HIV+ Parturiente Aids Adulto Aids Criana Semanas de gestao
Motivo para mudana no tratamento anti-retroviral (TARV) Falha teraputica clnica Falha teraputica laboratorial Gestao (contra-indicao do esquema ARV em uso) Outro especificar: Reao(es) adversa(s) a (os) ARV:
sigla do(s) medicamento(s)
Genotipagem: No Sim
Data da exposio
Justificativa para dispensao de quantitativo para mais de 1 ms (no caso do paciente se ausentar por mais de um ms) 2 meses ou 3 meses 60 dias 90 dias Frias Ausentar-se a trabalho Outra especificar Obs: Conforme disponibilidade de estoque da farmcia.
Retirou o medicamento? 1 Disp. 2 Disp. Medicamentos (Preencher no quadrculo a QUANTIDADE de c o m p / c a p s / m L que deve ser usada diariamente) mL de sol. oral 20mg/mL /dia mL de sol. oral 15mg/mL /dia caps. de 150mg /dia caps. de 300mg /dia
Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No
Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No
Abacavir - ABC
Amprenavir - APV Atazanavir - ATV Darunavir - DRV Didanosina - ddI
comp. de 300mg /dia caps. de 150 mg /dia caps. de 200mg /dia comp. de 300mg /dia comp. de 100mg /dia comp. de 25 mg /dia
mL de sol. oral de 10mg/mL/dia caps. de 250mg /dia mL de sol. oral 30 mg/mL /dia
Efavirenz - EFZ Enfuvirtida - T-20 Estavudina - d4T Fosamprenavir - FPV Indinavir - IDV Lamivudina - 3TC Lopinavir + ritonavir LPV/r Nevirapina NVP Raltegravir Ritonavir - RTV Saquinavir - SQV Tenofovir - TDF Zidovudina+Lamivudina AZT + 3TC Zidovudina - AZT Talidomida - tal
comp. de 600 mg /dia frascos-amp. de 90 mg/mL/dia caps. de 40mg /dia comp. de 700mg/dia caps. de 400 mg /dia comp. de 150mg /dia caps. de 133,3mg + 33,3mg /dia comp. de 200mg /dia comp de 400 mg/dia caps. de 100mg /dia caps. MOLE de 200mg /dia comp. de 300 mg / dia comp. de 300mg +150mg / dia caps. de 100mg / dia comp. de 100 mg /dia
Farmacutico responsvel Data _____/______/_____
caps. de 30 mg /dia
mL de sol. oral 10mg/mL/dia mL de sol. oral 80mg/mL + 20mg/mL /dia mL de suspenso oral 10mg/mL /dia Comp. de 200mg + 50 mg/dia
1 dispensa - Recebi em _____/______/_____ CRF : _______________ (assinatura do usurio) 2 dispensa - Recebi em _____/______/_____
CRM : _______________
(carimbo e assinatura) (carimbo e assinatura) Formulrio de preenchimento obrigatrio conforme Art. 54 da Port. 344, de 12 de maio de 1998, ANVISA / MS, publicada no D.O.U de 19 de maio de 1998. Farmacutico responsvel Data _____/______/_____ (carimbo e assinatura) CRF : _______________
(assinatura do usurio)
(janeiro/200