1

DEPRESSO E SEUS SUBTIPOS

Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro

Objetivos do aprendizado

Classificar

depresso

em

subtipos

para

discriminar

populaes que possam ter comportamentos diferenciados quanto ao curso, intensidade, evoluo, prognstico e respostas diferentes ao tratamento.

Pontos-chaves Distino entre Depresso Unipolar e Bipolar Transtorno Depressivo maior e Distimia Depresso melanclica, atpica ou reativa Depresso ps-parto e depresso psictica

Evoluo histrica A aluso ao fato de a depresso tratar-se de um mal dos novos tempos muito frequente, inclusive nos meios de comunicao. Na ltima dcada do sculo XX foi chamada de doena do sculo, e continua como se fosse doena da moda. Entretanto, a depresso, o sofrimento do homem pela dor que dilacera a alma, tem origem remota. Na Bblia, h a histria do rei de Israel, Saul, que na luta com os Filisteus deu as costas para Deus, passou a ficar muito triste e a ser atormentado, sem ver qualquer sada. A melancolia do rei Saul melhorou quando Davi passou a tocar sua harpa. Anos depois, Saul, angustiado e sem esperanas, derrotado no campo de batalha, suicida-se com a prpria espada. Na Antiguidade, para os gregos, hebreus, egpcios, babilnicos e persas, a loucura era a inveja que os deuses tinham do sucesso dos homens. No era questionado qual seria o rgo doente, pois a doena era atribuda aos caprichos dos deuses que puniam at enlouquecer (Cords, 2002).

Encontraram-se diversos textos sobre melancolia escritos na China, no sculo VIIl a.C. Diferente de Aristteles, que considerava o corao o centro das emoes, o pai da Medicina, Hipcrates (460 a.C. - 370 a.C.), elegeu o crebro como o centro das funes mentais e suas molstias. A sade estava baseada no equilbrio dos quatro fluidos essenciais: bile, flegma, sangue e bile negra. H uma troca da superstio pela biologia e o modelo de observao clnica. A teoria hormonal da bile negra tem maior nfase com Galeno, conforme representado no Quadro 1:

Quadro 1: Equilbrio dos quatro fluidos essenciais* Humor

Sanguneo Colrico Flegmtico Melanclico *De Cords, 2002

Elemento
Ar Fogo gua Terra

Qualidades
Quente, mido Quente, seco Frio, mido Frio, seco

Personalidade
Otimista, falante, irresponsvel Explosivo, ambicioso, magro Lento, corpulento, preguioso Introspectivo, pessimista, magro

Na Idade Mdia, perodo obscuro no entendimento e tratamento das doenas mentais, a bruxaria, a demonologia, a possesso, o pecado e o castigo eram o centro das discusses sobre as doenas. Uma reviso erudita de dois milnios de conhecimento mdico foi realizada por Roberto Burton, em 1621, em A Anatomia da Melancolia. Ele listou as causas da melancolia: idade avanada, temperamento, hereditariedade e at a possibilidade de ser causada secundariamente por afeces de outras partes do corpo, agindo no crebro. Entretanto, Burton incluiu causas sobrenaturais: Deus, diabo, bruxas e astrologia, entre as possibilidades etiolgicas, isto , utilizou o princpio da complementaridade: causa dupla, e o tratamento dividido entre o clrigo e o mdico. Esse dualismo ficou presente no discurso cientfico por muito tempo. Para Willian Cullen, mdico escocs do sc. XVIII, na melancolia ocorria uma alterao da funo nervosa com excitao e colapso em diferentes partes do crebro. A instabilidade funcional levava incapacidade de associao de ideias e perda da faculdade de julgar a realidade de modo adequado, com sintomas secundrios: alterao de apetite, distrbios da sensopercepo e alteraes afetivas. O tratamento proposto por Cullen para a melancolia inclua

dietas, sangrias, vomitrios, restrio para diminuir a excitao e banhossurpresas (banhos quentes para os agitados e gelados para os apticos). H uma depurao do conceito de melancolia, no sculo XIX, e surge o termo depresso. Psiquiatras europeus como Kraepelin, Morel, Griesinger e Maudsley observaram que os transtornos do humor concentravam-se mais em determinadas famlias, o que revelou a existncia de um componente gentico para as depresses. A palavra depresso deriva do latim depremere e significa pressionar para baixo. Aplicada como depresso mental, indica o rebaixamento do estado de esprito de pessoas padecendo de alguma doena. Em 1950, Cerletti refinou a indicao da corrente eltrica como forma de tratamento, a eletroconvulsoterapia (ECT), e reforou o uso desta na melancolia. No livro Histria da Psiquiatria (1966), os autores Franz Alexander e Selesnick escreveram que o tratamento de choque produzia alvio dos sintomas, e s a psicoterapia alcanava a origem da doena, isto , remontaram Antiguidade com a ideia de dividir a depresso em um subtipo orgnico e outro causado por uma situao existencial. Andrey Lewis (1944) foi defensor da viso unidimensional, variou apenas no eixo da gravidade. Adolfo Meyer criou o termo psicobiologia para enfatizar fatores psicolgicos e biolgicos, atribuiu especial importncia histria pessoal e eventos de vida na depresso. O leitor deve reportar-se ao Modulo I - Depresso: Bases biolgicas e neuroanatomia. Com a ascenso da cincia e tecnologia houve avanos na compreenso etiopatognica da depresso, com mudanas conceituais. A ausncia de um modelo alternativo amplamente aceito favoreceu a adoo de classificaes baseadas em critrios operacionais. As repercusses podem ser vistas na diferenciao entre transtorno depressivo e transtorno de ajustamento com afeto depressivo nos critrios diagnsticos dos DSMs (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), desde 1980, e da dcima edio da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), da Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1992. Diferena entre tristeza e depresso

Na linguagem corrente, a palavra depresso usada como sinnimo de tristeza, o que contribui muito para a dificuldade das pessoas, sejam pacientes, familiares, mdia ou inclusive profissionais de sade, de entenderem a depresso como doena e no como algo normal na vida. fundamental diferenciar tristeza de depresso. As emoes normais de tristeza e alegria fazem parte da vida cotidiana, e devem ser diferenciadas de transtorno depressivo e de mania. A tristeza uma resposta humana normal e universal a derrotas, decepes e outras adversidades. A resposta pode ser adaptativa, em sentido evolutivo, permitindo uma retirada para a conservao de recursos internos, ou sinalizar a necessidade do suporte de outras pessoas. Isso no doena, uma reao natural. O luto normal ocorre em resposta a separaes e perdas significativas como morte, divrcio, desiluses amorosas, partida de ambiente familiar, migrao forada e catstrofes civis. As reaes de luto caracterizam-se pelo predomnio de excitao simptica e inquietao, como mecanismos

fisiolgicos e comportamentais para facilitar a busca pelo objeto perdido. A tristeza e o luto no parecem causar transtorno depressivo, exceto naquelas pessoas predispostas ao transtorno do humor, nas quais se aventa a hiptese de a perda ter desencadeado ou agravado distrbio, cuja durao excede os seis meses. As pessoas enlutadas exibem muitos sintomas depressivos durante o primeiro ou os dois primeiros anos aps a perda. Como identificar os 5% de enlutados que evoluem para um transtorno depressivo? Citamos alguns pontos nos quais essas pessoas diferem: 1. As pessoas enlutadas e seus parentes percebem o luto como uma reao normal, enquanto as com transtorno depressivo frequentemente veem a si mesmas como doentes e muitas realmente acreditam que esto ficando loucas; 2. Diferentemente do paciente melanclico, a pessoa enlutada reage ao ambiente e tende a mostrar um espectro de afetos positivos; 3. O acentuado retardo psicomotor no observado no luto normal; 4. As pessoas enlutadas ocasionalmente sentem-se culpadas por no terem feito certas coisas que poderiam ter salvado a vida do falecido, elas tipicamente no experimentam culpa por terem causado a morte, e as deprimidas sim;

5. Delrios de indignidade ou pecado e experincias psicticas em geral apontam para o transtorno do humor; 6. A ideao suicida rara no luto, mas comum no transtorno depressivo maior; 7. A mumificao, ou seja, manter os pertences da pessoa falecida exatamente como estavam antes de sua morte, indicativa de psicopatologia; 8. Reaes severas de aniversrio devem alertar os observadores para a possibilidade de psicopatologia.

Em outra forma de depresso relacionada ao luto, o paciente simplesmente desiste de viver, incapaz de continuar sem a pessoa falecida, geralmente o cnjuge. Essas pessoas tm realmente uma sria condio mdica. Sua funo imune est comprometida e seu estado cardiovascular precrio. A morte pode ocorrer em alguns meses, especialmente em homens idosos. Essas consideraes sugerem que seria clinicamente insensato no

administrar antidepressivos em certas pessoas que vivenciam uma forma intensamente dolorosa de luto. No que se refere depresso, para a diferenciao com tristeza importante considerar trs planos diferentes: 1. Sintoma: alterao funcional, com significado de tristeza, presente em grande parte da vida como manifestao de reao a conflitos ou perdas. Sntese de afetos e sentimentos no momento considerado; 2. Sndrome: conjunto coerente de sinais e sintomas. Primeiro nvel operacional do diagnstico. Incio de interveno teraputica. inespecfica e pode ser decorrente de vrias etiologias; 3. Doena (patologia ou entidade nosolgica): quadro clnico conhecido, com etiologia presumida ou confirmada, com opes teraputicas. Diagnstico de depresso maior No meio mdico, diagnstico (palavra de origem grega que significa reconhecimento) o procedimento de reconhecer uma enfermidade por meio de seus sinais, sintomas, curso, evoluo e, quando necessrio, realizao de exames complementares. O diagnstico correto fundamental para

estabelecer a conduta mdica adequada. Alguns pacientes no percebem os sintomas depressivos ou resistem a procurar um psiquiatra por preconceito e medo do estigma da doena mental. Infelizmente dedica-se pouca ateno aos sintomas psquicos do paciente, seja em decorrncia da restrio de informao e formao sobre transtornos mentais, seja pela limitao de tempo disponvel na consulta. Quadro 5: Transtorno depressivo maior tratado e no tratado
Transtorno Depressivo Maior no tratados X tratados
Angst et al., JAD, 2002
Zurich Cohort, N=147 bitos

40 35 30 25 20 15 10 5 0
Neoplasia

p <0,001

No tratados Tratados

p <0,01

p <0,01

p <0,01

p <0,01

Cardiovascular

Cerebrovascular

Acidentes

Suicdio

Outros

Todas as causas

Causas de bito

H algumas perguntas simples e prticas (Quadro 3) que os mdicos, independente da especialidade, devem fazer para avaliar a presena de depresso, pois a patologia psiquitrica mais comum, com maior prejuzo pessoal, funcional e social da atualidade, e pode ter como desfecho o fim da vida. A OMS destaca a depresso como a segunda causa de incapacitao entre todas as doenas. Quadro 3: Perguntas para o diagnstico de depresso maior
1. Tem perda de interesse? 2. Tem pouca energia? 3. Tem perda de confiana em si mesmo? 4. Tem dificuldade para concentrar-se? 5. Sente-se mais devagar? 6. Tem pensamentos pessimistas em relao sua vida?

Subtipos de depresso A depresso a patologia com a maior quantidade de classificaes nos ltimos tempos, pois seu conceito na literatura amplo e rene diversas

categorias diagnsticas. Isso pode dificultar ainda mais o diagnstico correto. A depresso no tem apresentao clnica especfica, apenas humor deprimido e/ou perda de interesse so os nicos critrios presentes em todos os casos, seus limites so difceis de predizer na esfera individual (Quadro 4). Geralmente a causa e a resposta ao tratamento encontram-se mais relacionadas ao indivduo do que condio clnica em si (Kendell, Jablensky, 2003). Quadro 4: Dimenso das alteraes patolgicas da depresso maior

HUMOR Depressivo Anedonia Disforia Desesperana Culpa excessiva Suicidalidade

COGNITIVO
Apatia Ateno diminuda
Dificuldade de concentrao

CIRCADIANO Baixa energia Iniciativa diminui Alterao do apetite Alterao no sono Prejuzo na libido

Perda de memria de curto prazo Dficit de funo executiva Ruminao

MOTOR
Lentificao Inquietao Agitao

As classificaes diagnsticas categricas, segundo Lacerda et al. (2009), resultaram em avanos significativos em quatro domnios da psiquiatria: 1. Concordncia diagnstica (confiabilidade) e comunicao entre profissionais da rea; 2. Critrios mais precisos (e instrumentos baseados neles); 3. Treinamento baseado em uma referncia internacional, o que propicia uma linguagem comum; 4. Acesso pblico a definies diagnsticas, o que melhora a comunicao com os pacientes, os familiares e a sociedade como um todo.

As dimenses diagnsticas mostram-se mais apropriadas para o entendimento das relaes entre variveis biolgicas e psicossociais na avaliao da eficcia do tratamento em curso, em especial nas patologias em que a remisso no a regra.

A importncia de classificar a depresso em subtipos consiste na tentativa de discriminar populaes mais homogneas que possam ter comportamentos diferenciados quanto ao curso, intensidade, evoluo, prognstico e respostas diferentes ao tratamento. A conduta mdica vai depender de decises categricas: se inicia o tratamento, o tipo de tratamento mais adequado, a necessidade de internao e de licena mdica, com base em dados clnicos. A combinao de diversos sintomas e sinais depressivos origina os subtipos que esto mencionados a seguir.

Depresso maior a denominao utilizada para a sndrome do humor deprimido nas classificaes norte-americanas (DSMs em diversas edies) dos transtornos do humor; caracterizada pelo episdio depressivo maior, do transtorno depressivo maior, episdio nico ou recorrente. equivalente s categorias F32 Episdio depressivo e F33 Transtorno depressivo recorrente da CID10. uma depresso primria. No decorrente etiologicamente de uma condio clnica ou de efeito de substncia, nem surge em resposta a situao estressante.

A depresso pode ser classificada quanto intensidade como: 1. Leve: no atrapalha tanto o dia a dia do paciente. Suas atividades no lhe trazem tanto prazer ou satisfao, entretanto, com um pouco de determinao e sacrifcio, ele consegue manter de forma razovel suas atividades habituais; 2. Moderada: traz dificuldades na manuteno da vida diria. O paciente precisa empenhar-se mais para manter suas atividades. No consegue manterse bem e tem pouca satisfao com eventos anteriormente agradveis; 3. Grave: em grau maior limita muito o paciente, impedimentos so maiores, leva incapacitao, pode tornar-se permanente. Pode chegar condio de estupor depressivo. Cerca de 15% a 20% dos pacientes podem apresentar comportamento suicida. Depresso unipolar x bipolar

Recentemente tem-se dado mais nfase ciclicidade da doena do que bipolaridade, isto , mais nfase frequncia da recorrncia do que aos polos. A depresso uma doena crnica que evolui em fases. Alguns pacientes podem levar anos para ter o primeiro episdio de hipomania ou mania. fundamental uma excelente anamnese, histria de familiares com transtorno de humor bipolar, abuso de drogas e lcool e anlise da personalidade. A depresso bipolar ocorre em pacientes portadores de transtorno bipolar do humor, no qual se alternam episdios depressivos, mistos e manacos ou hipomanacos. O nico critrio reconhecido para diferenciar episdios bipolares e unipolares a histria de episdio hipomanaco (TAB tipo II) ou manaco (TAB tipo I). Em deprimidos bipolares, observam-se mais retardo psicomotor, sintomas atpicos (anergia, hipersonia e hiperfagia), sintomas psicticos e, menos frequentemente, ansiedade e insnia inicial. Quadro 10: Transtorno afetivo bipolar
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR - TAB

CICLICIDADE

EUTIMIA

BIPOLARIDADE EUFORIA (Mania)

Depresso Unipolar

Depresso Bipolar

Todo o campo da loucura peridica e circular, a mania simples e, por outro lado, a maior parte dos estados patolgicos que se designam com o nome de melancolia

Os quadros bipolares so caracterizados por incio mais precoce, maior nmero de episdios e maior probabilidade de abuso de substncias ao longo da vida. O risco de suicdio maior nos deprimidos bipolares do que nos unipolares, sobretudo no TAB tipo II, o mais frequentemente confundido com depresso unipolar. Esses sintomas podem ser utilizados como indicadores, se houver dvidas quanto polaridade do episdio depressivo, orientando, assim, a escolha teraputica. Sempre associar um estabilizador de humor, alm do

10

antidepressivo, para pacientes com histria familiar de TAB ou com episdio anterior de hipomania ou mania. Quadro 11: Tratamento do transtorno de humor bipolar

Tratamento do Transtorno Bipolar

Tratar os episdios de mania

Ajuda a prevenir as recadas na fase de manuteno

Ajuda a controlar os episdios de depresso

H recorrncia do TAB em 50% dos pacientes dentro de 24 meses, mesmo com atendimento adequado. Pacientes com TBH passam metade da sua vida doente, sendo a maioria deles sintomas depressivos. Cerca de 25% a 50% tentam suicdio uma vez na vida, enquanto 8,6% a 18,9% se matam (BP I e II). Homens se matam mais que mulheres, mas essa diferena bem menor que a diferena existente na populao geral. No h muita correlao entre ser casado, ser empregado, perda precoce ou isolamento social. Transtorno distmico - depresso crnica (F34.1)

O transtorno distmico distingue-se do transtorno depressivo por no ser uma sequela de episdio depressivo maior bem definido. errnea a denominao de depresso menor para o transtorno distmico. Os pacientes queixam-se de que sempre foram deprimidos. A maior parte dos casos tem incio precoce, na infncia ou adolescncia, antes dos 20 anos. Mais raramente, em pessoas de meia-idade ou idosas. O conceito essencial de transtorno distmico refere-se a: 1. Cronicidade com sintomas de baixa intensidade por pelo menos dois anos; 2. Incio insidioso, frequentemente na infncia ou na adolescncia; 3. Curso persistente ou intermitente.

11

Um histrico familiar tipicamente repleto de transtornos bipolares e depressivos, revelando uma ligao robusta com transtorno primrio do humor, transtornos esses que se beneficiam com tratamento medicamentoso. O transtorno distmico compatvel com um funcionamento social relativamente estvel, embora precrio. Muitos pacientes investem a energia que tm no trabalho, nada sobrando para o prazer e as atividades familiares ou sociais, o que favorece atrito conjugal caracterstico. A dedicao ao trabalho por parte dos portadores de transtorno distmico pode representar uma

supercompensao, constituindo uma defesa em sua batalha com a desorganizao e a inrcia. Kraepelin descreveu esses indivduos: A vida, com sua atividade, um fardo que eles habitualmente carregam com resignao submissa, sem serem compensados pelos prazeres da existncia. Kretschmer sugeriu que esses seriam a espinha dorsal da sociedade, dedicando sua vida a trabalhos que exigem confiabilidade e grande ateno a detalhes. Estudos epidemiolgicos demonstraram que muitas pessoas com queixas distmicas prolongadas, com durao de anos, nunca apresentaram episdios depressivos definidos. Geralmente buscam um aconselhamento e psicoterapia para problemas existenciais, com sentimento de vazio e de ausncia de qualquer prazer na vida fora do trabalho. Outros buscam ajuda por causa de uma intensificao disfrica, na forma de um transtorno depressivo maior, que denominamos de depresso dupla, conforme ser apontado mais frente. O quadro clnico da distimia semelhante ao episdio depressivo maior, mas difere dele devido tendncia a um predomnio dos sintomas sobre os sinais, isto , uma depresso mais subjetiva que objetiva. So sintomas comuns letargia, inrcia, pior pela manh, anedonia, dificuldade de concentrao, sentimentos de inadequao e baixa autoestima, porm com sintomatologia atenuada e durao de pelo menos dois anos, revelando a caracterstica crnica da depresso. No se destacam as alteraes acentuadas do apetite e da libido, nem agitao ou retardo psicomotor, traduzindo uma depresso atenuada, porm crnica. Os estudos apontam para o benefcio de medicao antidepressiva para esses pacientes. Depresso dupla

12

O incio insidioso de uma depresso a partir da infncia ou adolescncia, precedendo qualquer episdio depressivo sobreposto por anos ou dcadas, representa a evoluo mais tpica do transtorno distmico. Quando ocorre uma intensificao da disforia e outros sintomas depressivos agravando o quadro, designamos de depresso dupla. Um dos padres do curso do transtorno distmico que o paciente flutua, entrando e saindo de episdios depressivos. Depresso melanclica (F32.01; F32.11) Os gregos acreditavam que a depresso era uma doena somtica e denominavam-na de melancolia (melano chole significa bile negra). A mudana de humor no transtorno depressivo acompanhada por alteraes

mensurveis no biorritmo, que implicam disfunes lmbico-dienceflicas. As mudanas ocorrem e tendem, na maior parte do episdio, a se tornar autnomas em relao ao ambiente. Isso significa que no respondem ao estmulo interpessoal de natureza prazerosa e entusistica. A depresso vital formulada por Kurt Schneider outra denominao para a depresso maior tipo melanclico, pois subentende anomalia afetiva no motivada, no compreensvel e endgena. A depresso melanclica (ou endgena) caracteriza-se por anedonia absoluta, humor depressivo no reativo a estmulos agradveis, sentimento de culpa, e pelos sintomas biolgicos como insnia terminal, piora matutina, diminuio de apetite, perda de peso, prejuzo no funcionamento sexual e retardo ou agitao psicomotora. O paciente com depresso melanclica avalia de forma negativa a si mesmo, seus atos e tudo a sua volta. Ideias de menos-valia, fracasso, runa, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, autorrecriminao, pecado, manifestam-se sob a forma de ruminao no pensamento. Tanto o passado quanto o presente reforam seu sofrimento e o futuro se mostra negro, sem perspectiva, ausncia de plano. A realidade assume proporo insuportvel, surge medo irracional e preocupao excessiva. A trade negativa formada pela avaliao negativa de si, do mundo e do futuro, alterando a percepo da realidade, podendo favorecer quadros psicticos e/ou ideao e tentativa

13

suicida. Quinze por cento dos deprimidos sem tratamento ou inadequadamente tratados cometem suicdio. No DSM-IV (APA, 1994), esses sintomas de alterao do ritmo circadiano denominam-se de caractersticas melanclicas de episdio depressivo. Na CID-10 (WHO, 1993) so designados de sintomas somticos, exceto sentimento de culpa. Depresso ansiosa Os transtornos de ansiedade so os mais comuns entre os deprimidos. A comorbidade nesses casos a regra e no a exceo. As taxas de comorbidades situam-se entre 50% e 60% e ambas as condies so prevalentes ao longo da vida com taxas de 10% a 30%. A incluso dos estados depressivos mistos em um apndice do DSM-IV reconhece a ocorrncia simultnea de cognio ansiosa, isto , a ameaa que a perda representa, e cognio depressiva, o sofrimento da perda, diante de uma situao da vida importante e aversiva. Quadro 8: Interseco de depresso e ansiedade (OMS)

DEPRESSO E ANSIEDADE simultneas no estudo WHO

Pacientes com ansiedade Pacientes com depresso

5,6%

4,6%

7,5%

Ansiedade (total): 10,2%

Depresso (total): 12,1%

O misto implica que a psicopatologia progride da ansiedade para a depresso, que o estado mental do paciente ainda flui e que a dinmica em curso explica, em parte, a natureza subaguda ou crnica do transtorno. A depresso ansiosa aponta para a presena comum de ansiedade nos estados depressivos e, especialmente, sua maior visibilidade quando a depresso menos saliente.

14

Afirma-se que os pacientes com esse tipo de quadro so mais comuns em contextos mdicos gerais. Quadro 9: Comorbidade entre depresso e ansiedade

Comorbidades entre depresso e ansiedade

Prevalncia, ao longo da vida, das comorbidades entre depresso e alguns dos transtornos de ansiedade Mais de 65% de pacientes tem transtorno do pnico 2 48% dos pacientes tem transtorno de estresse ps traumtico1

TEPT

TP
42% dos pacientes tem ansiedade TAG generalizada 5 67% dos pacientes tem transtorno obsessivo compulsivo 3

Depresso
34% a 70% TFS dos pacientes tem transtorno de fobia social 4,6
1 Kessler

TOC

4 Rasmussen

RC et al., 1995; 2 DSM-IV; 3 Brawman-Mintzer O et al., 1993; SA et al., 1992; 5 Stein MB et al., 2000; 6 Van Ameringen M et al., 1991

Depresso reativa a denominao utilizada para os quadros de humor deprimido surgidos em resposta a estressor psicossocial. A CID-10 inclui esses quadros na categoria de transtorno de ajustamento, com os subtipos F43.20 Reao depressiva breve e F43.21 Reao depressiva prolongada. Entretanto, a depresso reativa tambm pode ser includa nas categorias F32 e F33, desde que corresponda s caractersticas do episdio depressivo. Classicamente, essa depresso definida como resultante de um evento vital especfico. Em termos ideais, a depresso no ocorreria na ausncia do evento, por exemplo, perda de um amor ao qual constitui uma reao; continuaria pelo tempo em que o evento estivesse presente e cessaria com a reverso do evento (o retorno do par romntico). Depresses que exibem todas essas caractersticas quase nunca so vistas na prtica clnica. Com o devido suporte interpessoal, a maioria das pessoas capaz de enfrentar tais eventos, o que explica por que a depresso reativa tende a ter durao limitada. Portanto, transtorno de ajustamento seria o diagnstico mais apropriado na maioria dos casos de depresso reativa. Teoricamente, possvel imaginar situaes de vida cronicamente

insatisfatrias que poderiam levar desmoralizao crnica. Entretanto, essa

15

condio, que pediria pela designao de depresso reativa crnica, uma contradio em termos. A questo frequentemente levantada : por que uma pessoa continuaria nessa situao? s vezes, o conceito de masoquismo invocado por autores psicodinmicos para explicar por que certas pessoas so incapazes de se liberar de situaes dolorosas, insinuando que elas contribuem de algum modo para sua manuteno. Pensa-se que muitos desses supostos traos autodestrutivos, considerados como indicadores de masoquismo, sejam mais especficos da situao do que se acreditava anteriormente, e que poderiam resolver-se com a eliminao da situao. Os ditos aspectos autodestrutivos so, portanto, mais bem compreendidos como mecanismos psicodinmicos, em vez de serem indicadores de uma personalidade especfica. O tratamento de ajustamento crnico, aparentemente uma contradio em termos, poderia descrever a desmoralizao crnica observada em alguns indivduos aprisionados em situaes de vida cronicamente insatisfatrias. Outros indivduos poderiam satisfazer os critrios para transtorno distmico. O diagnstico diferencial fundamental.

Depresso sazonal caracterizada pela ocorrncia de episdios depressivos em algumas pocas do ano, mais comumente no incio do outono e inverno, com remisso na primavera. O predomnio em mulheres e os sintomas atpicos como hipersonia, hiperfagia, letargia, ganho de peso e avidez por carboidratos so frequentes.

Depresso atpica O termo depresso atpica surgiu em 1959, com West e Dally, com pacientes com depresso que respondiam aos inibidores da monoamina oxidase (IMAO) logo nos primeiros dias aps o tratamento. E no respondiam de forma satisfatria aos tricclicos e ECT. Esses pacientes apresentavam uma gama de caractersticas: depresso secundria a estados fbico-ansiosos, depresso no endgena, inverso de sintomas neurovegetativos (aumento de apetite, de

16

libido, de sono, ganho de peso), sensao de ausncia total de fora, padro persistente de extrema sensibilidade percepo de rejeio interpessoal, com manuteno da reatividade do humor (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos), depresso bipolar com intensa anergia (paralisia de chumbo), sensao de peso e associao com dor crnica (Lacerda et al.; 2009). Sintomas atpicos, principalmente hiperfagia e hipersonia, so mais comuns em deprimidos bipolares (Moreno et al., 2004). O sono noturno perturbado na primeira metade da noite em pessoas com transtorno depressivo atpico; irritabilidade, hipersnia, e fadiga diurna poderiam representar estigmas diurnos previsveis da privao do sono pela insnia inicial intermitente. Parece haver uma especificidade dos IMAOs e antidepressivos serotonrgicos para esses pacientes, razo pela qual devem ser levados a srio.

Depresso psictica Trata-se de depresso grave na qual ocorrem sintomas psicticos como delrios e/ou alucinaes. No transtorno depressivo com aspectos psicticos o pensamento negativo adquire propores amplamente delirantes, sendo mantido com convico; os pensamentos no so suscetveis a modificao por evidncias em contrrio. Classicamente, o pensamento delirante na depresso deriva de quatro inseguranas bsicas da humanidade: sade, situao financeira, valor moral e relacionamento interpessoal. Os pacientes severamente deprimidos podem ter delrios de indignidade e pecado, referncia e perseguio. Eles acreditam estar sendo escolhidos por seus erros do passado e que todos tm conhecimento desses erros. A ideao persecutria na depresso frequentemente deriva da crena de que a pessoa merece punio por essas transgresses. Um homem severamente deprimido pode sentir-se to incompetente em todas as reas do funcionamento, incluindo a esfera sexual, que pode suspeitar que sua esposa o traia (delrio de infidelidade). Outras pessoas deprimidas acreditam que perderam todo o seu dinheiro e que seus filhos morrero de fome, so os delrios de pobreza; ou que tm uma

17

doena oculta, como cncer ou sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS), constituindo os delrios niilistas. Na doena mais severa, o paciente pode sentir que o mundo mudou e, portanto, a calamidade e a destruio aguardam a todos. Em casos raros, um pai ou me com esses delrios pode vir a matar seus filhos pequenos, para salv-los da decadncia moral ou fsica e depois cometer suicdio. Finalmente, uma minoria de pessoas deprimidas pode ter alucinaes auditivas ou visuais fugazes com contedo extremamente desagradvel, seguindo as linhas de seus delrios, por exemplo, ouvir vozes acusatrias ou ver a si mesmas em caixes ou cemitrios. Todas essas experincias psicticas so delrios ou alucinaes afetivas genunas. So congruentes em vista do humor patolgico predominante. Os critrios do DSM-IV para especificadores de gravidade/psictico para episdio depressivo maior incluem aspectos congruentes e incongruentes com o humor. Nos incongruentes com o humor temos delrios ou alucinaes cujo contedo no envolve temas depressivos tpicos de inadequao pessoal, culpa, doena, morte, niilismo, ou punio merecida. Os sintomas includos so delrios persecutrios, no diretamente relacionados com temas depressivos, insero de pensamento, irradiao do pensamento e delrios de controle. possvel que sintomas de primeira ordem ou do tipo schneideriano surjam no contexto de um episdio depressivo. investigao fenomenolgica adequada deve ser realizada para Uma se

compreender como so originados do humor patolgico e das mudanas profundas na atividade psicomotora que o acompanham. fundamental a investigao da existncia de uma histria de transtorno pelo uso de lcool e/ou substncias ou abstinncia como possvel explicao da incongruncia do humor na depresso psictica.

Depresso ps-parto As mulheres so duas vezes mais vulnerveis a desenvolver episdios depressivos durante a vida. Trs importantes circuitos permitem, nas mulheres, a comunicao entre o crebro e os demais rgos: o eixo hipotlamopituitria-tireoidiano, o eixo hipotlamo-pituitria-adrenal e o eixo hipotlamopituitria-ovariano. A ocorrncia de alteraes especficas dos mecanismos de

18

comunicao entre neurotransmissores (dopamina, noradrenalina e serotonina) e hormnios (cortisol, tireoide e estrgeno) provoca mudanas no estado mental e no humor, particularmente nas fases do ciclo reprodutivo da vida, incluindo perodo pr-menstrual, gestao, perodo ps-parto, durante a perimenopausa, e ps-menopausa. O reconhecido impacto dos hormnios sexuais femininos sobre o funcionamento do psiquismo tem favorecido as mulheres, que podem ser diagnosticadas e tratadas de maneira adequada.

Hipfise anterior e posterior

Prof. Dr. ALEXANDRINA MELEIRO

Um exemplo disso a capacidade do estrgeno em reduzir enzimas como a monoamina oxidase (MAO) e a catecol-o-metiltransferase (COMT), enquanto a progesterona aumenta a atividade dessas, de onde se pressupe que o estrgeno possa melhorar o humor enquanto a progesterona poderia desencadear sintomas depressivos. Outro exemplo a maior susceptibilidade feminina para as disfunes tireoidianas, sendo reportada a prevalncia de 30% a 45% de disfuno tireoidiana em mulheres bipolares de ciclagem rpida. Ginecologistas e obstetras, como cuidadores da sade de mulheres, precisam ser informados sobre a incidncia, etiologia e manifestaes fsicas e psquicas da depresso e as possveis implicaes no diagnstico e tratamento. Ao contrrio do que se imaginava anteriormente, a gravidez e o puerprio no oferecem proteo contra esse transtorno do humor (Lussikin; Pundiak; Habib, 2007). Metade das gestaes no planejada, o que pode representar um estressor importante na vida da mulher. Estima-se que 25% a 35% das

19

grvidas tm sintomatologia depressiva importante, que se inicia no segundo trimestre de gestao (depresso pr-natal DPN). Muitas vezes, no diagnosticada e s vai se constatar depresso no ps-parto (DPP). Os fatores de risco para a DPN so semelhantes queles de qualquer episdio depressivo: histria de depresso, ausncia de parceiro, dificuldades conjugais, falta de apoio social, pobreza, violncia familiar, aumento do estresse cotidiano e abuso de substncias psicoativas. A DPN mostra uma associao com histria de abortos prvios, gravidez no planejada e ambivalncia relacionada gravidez. Mais de 50% das mulheres param ou reduzem a dose de antidepressivo quando ficam sabendo que esto grvidas. A possibilidade de recada durante a gravidez aps interrupo do antidepressivo de 75% nas que tm depresso recorrente (Lussikin, Pundiak, Habib, 2007). O episdio depressivo pode no ser diagnosticado devido ao fato de a ateno estar voltada para o bem-estar fsico materno-fetal e pela atribuio das queixas s mudanas fsicas e hormonais. Mulheres grvidas deprimidas tm significativamente mais queixas somticas como nusea, dor epigstrica, cefaleia e dificuldade de respirar do que grvidas eutmicas. A DPN acarreta prejuzos ao feto e ao beb recm-nascido; devido ao estresse e depresso, aumentam-se os nveis maternos de corticosteroides e catecolaminas. Consequentemente, h reduo do fluxo sanguneo placentrio e alteraes no crebro fetal. Bebs de mulheres deprimidas tm o risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer, ndice de Apgar baixo, menor capacidade para sugar e mais admisses em UTI neonatal. O psiquiatra deve avaliar bem o risco do uso de antidepressivo durante a gravidez, em relao ao risco de manter uma gestante com depresso moderada a grave sem tratamento medicamentoso. Gestantes gravemente deprimidas, com ideias suicidas, catatonia, ou psicose podem necessitar de internao e com frequncia o tratamento de escolha nesses casos a ECT (Camacho et al., 2006). No puerprio a incidncia de transtorno do humor alta. A mulher submetida a um turbilho hormonal e emocional. A insegurana e a expectativa geradas durante a gestao se materializam no beb totalmente dependente dessa me. Os trs quadros mais comumente encontrados so o blues, a depresso

20

e a psicose puerperais. O termo blue significa tristeza, melancolia, e um perodo de depresso leve e passageira. A maioria se inicia por volta de dois a quatro dias aps o parto e os sintomas psquicos so leves: irritabilidade, tristeza ocasional, insnia e crises de choro. No preocupante, pois autolimitado. Mulheres que j sofriam de transtorno disfrico pr-menstrual ou depresso na gestao so mais propensas a terem o blues puerperal, podendo atingir at 70% das mulheres. Por sua caracterstica de remisso espontnea, no requer farmacoterapia (Horimoto et al., 2005). O apoio familiar importante. Se houver persistncia e agravamento dos sintomas, h necessidade da reavaliao quanto possibilidade de evoluir para a depresso ps-parto. De 10% a 30% das mulheres desenvolvem depresso no ps-parto (DPP), e essa condio constitui importante problema de sade pblica. O pico de incidncia maior entre as primeiras duas a seis semanas, mas pode ocorrer at um ano aps o parto. Na primeira gestao, o maior risco observado de forma precoce entre dez e 19 dias depois do parto. A durao pode ser curta, embora algumas mulheres continuem deprimidas por at um ano ou mais. Os sintomas da DPP incluem reduo da qualidade de vida, isolamento social, ataques de ansiedade, choro fcil, perda de interesse na vida, insegurana excessiva, pensamentos obsessivos inapropriados, irritabilidade, fadiga, sentimento de culpa e inutilidade, de incapacidade de cuidar do beb, medo de machucar, relutncia em amament-lo, desligamento emocional do beb e de outros familiares. Tambm se observam queixas somticas como dor na inciso cirrgica, cefaleia, e dor lombar, ideias de autoagresso e planos suicidas (Lee, Chung, 2007). A DPP problemtica, pois seus efeitos so experimentados em um perodo de demandas excepcionais atribudas s mulheres em relao ao cuidado do beb e da famlia. O diagnstico muitas vezes negligenciado por se acreditar que o quadro seja resultante do cansao e da ansiedade natural nessa fase. Em todo o mundo a DPP subdiagnosticada, de 50% a 90% dos casos de depresso puerperal no so detectados e, portanto, no so tratados. Em algumas mulheres trata-se do primeiro episdio de depresso, sendo o parto considerado um evento vital que se soma predisposio constitucional

21

individual

para

desencadear

doena.

Antecedentes

familiares

so

encontrados. Algumas purperas podem apresentar ideias delirantes, percepes distorcidas sobre seu corpo, alucinaes, desorientao e flutuaes de conscincia. importante avaliar se no h a presena de um componente orgnico, como infeco, levando sndrome de delirium e tambm o diferencial com psicose puerperal. Efeitos deletrios na criana incluem ligaes interpessoais inseguras, problemas comportamentais e dficits deprimido no e desenvolvimento ansioso, cognitivo, e

agressividade,

comportamento

desateno

hiperatividade (Lussikin, Pundiak, Habib, 2007).

Quadro 6: Impacto da depresso e do estresse materno sobre o feto:

1. Eventos estressantes durante a gestao diminuem o peso de nascimento de 55g/evento; 32% tm risco relativo de baixo peso ( 2500 g); 2. Ansiedade materna durante gestao reduz a idade gestacional,

antecipando em trs dias por pontuao de ansiedade; 3. Suporte social tem associao positiva com aumento do crescimento fetal; 4. Depresso associa-se a trabalho de parto prematuro e baixo peso para a idade gestacional; 5. Na depresso materna h elevao da taxa de uso de drogas, lcool e tabaco; alm de pobre autocuidado, alterao no sono e na nutrio.

A depresso leve pode ser tratada com abordagem psicolgica e intervenes sociais. Os casos mais graves se beneficiam da associao com

antidepressivos. Com menos efeitos sedativos, so as drogas de escolha para as purperas que no esto amamentando, permitindo que cuidem dos bebs durante a noite. Os riscos neurocomportamentais incertos dos antidepressivos sobre os bebs precisam ser cuidadosamente considerados no caso de mes lactantes. Os sinais infantis relatados com mais frequncia so sono inquieto, irritabilidade, reduo da alimentao e dificuldade de sugar. O benefcio da amamentao com o leite materno j foi bem estabelecido. No entanto, o possvel impacto negativo, a curto e longo prazo, de um transtorno

22

do humor materno no tratado na relao me-beb e no desenvolvimento do beb tambm deve ser considerado, prevendo-se o melhor desfecho para a criana nesse contexto. Por enquanto, as decises acerca da lactao envolvem a anlise cuidadosa do risco/benefcio e devem ser avaliadas, individualmente, pela paciente e pelo mdico, incluindo, tambm, outros membros da famlia. O medo de prescrever psicotrpico durante a gestao e lactao tem gerado grandes discusses, e nenhuma deciso livre de risco . de bom senso usar medicamentos apenas quando os riscos da doena superarem os da farmacoterapia. Como a Food and Drug Administration (FDA) adverte contra o uso de todos os psicotrpicos durante a gravidez e amamentao, desencorajada a incluso de mulheres grvidas nos estudos; dessa forma, poucas informaes existem sobre as diferenas no metabolismo,

biodisponibilidade, efetividade, resposta, ou efeitos colaterais dos psicotrpicos durante a gestao e puerprio. Por isso, devemos optar por medicamentos com meia-vida curta, menor tempo de eliminao, com poucos sintomas de retirada e menor interao medicamentosa, alm de reconhecida eficcia teraputica. A monoterapia prefervel, e a dose na gestao maior que na lactao. Estudos recentes tm indicado que as intervenes pr e ps-parto so bem-sucedidas, reduzindo o risco de apresentarem transtorno de humor no ps-parto. As psicoses ps-parto so quadros mais graves e menos prevalentes, podem exibir caractersticas tanto maniformes quanto esquizofreniformes, e tm incio geralmente nas primeiras duas a quatro semanas aps o parto, com uma prevalncia estimada entre 0,1% e 0,2%. O manejo requer uma equipe com experincia, pois envolve abordagem psicofarmacolgica, por vezes

internao, terapia individual e orientao famliar. Indiscutvel, no entanto, o fato de as doenas mentais maternas produzirem reflexos na sade fsica e mental de sua prole, especialmente no perodo em que h uma maior dependncia. Presume-se que uma relao me-filho conturbada seja um dos fatores implicados em crimes de abuso, negligncia ou mesmo infanticdio. Prevenir melhor que remediar.

23

Quadro 7: Algoritmo para o tratamento da depresso na gestao e ps-parto*

Comunicao entre Obstetra e Psiquiatra Clnicos gerais Obstetras Pediatras Enfermeiras Histria de problemas mdicos e drogas usadas; estabelecer diagnstico Psicoterapia Farmacoterapia Combinao de terapia Psicoeducacional Seguimentopor mais de um ano aps remisso do episdio primrio Discusso sobre futuras gestaes e recorrncias de risco, com seguimento adequado na comunidade Preveno Identificao de grupo de risco Pr-natalidade

Precoce identificao de depresso ps-parto

Interveno imediata

Implementao de tratamento

Manuteno da terapia

*Fonte: Shaila Misri, University of Britishi Columbia, Vancouver, Canad, APA 2003.

Outro fator de mediao entre humor normal e patolgico o temperamento. A maioria das pessoas tem um padro caracterstico de oscilao afetiva bsica, que define seu temperamento, que nato. Algumas pessoas so facilmente levadas s lagrimas por circunstncias tristes ou felizes, enquanto outras permanecem plcidas. Nestas as oscilaes de tom afetivo so relativamente pequenas, ressoam com os eventos do dia a dia e no interferem no funcionamento. Naquelas em que existe uma maior variabilidade de respostas emocionais, sem provocao bvia, pode haver uma alternncia entre o humor normal e a tristeza, ou excitao, ou ambos. Temos trs tipos de temperamentos bsicos: depressivo (a pessoa oscila facilmente para a depresso), hipertmico (a pessoa inclinada para humores alegres) e o ciclotmico (o indivduo oscila entre humores alegres e tristes). Esses tipos podem ser considerados como variaes da expressividade emocional normal, que podem persistir durante a vida toda, sem prejuzo significativo (Quadro 2).

24

Quadro hipertmico*

2:

Caractersticas

dos

temperamentos

depressivo

DEPRESSIVO 1. Sombrio, incapaz de se divertir, queixoso 2. Sem senso de humor 3. Ctico, pessimista e dado a preocupaes intensas 4. Propenso a culpa, baixa autoestima e preocupado com inadequao ou fracasso 5. Introvertido, com vida social restrita 6. Lento, leva a vida sem ao 7. Poucos interesses 8. Passivo 9. Confivel e devotado 10. Dorme muito habitualmente (+10h)

HIPERTMICO 1. Alegre e exuberante 2. Loquaz e brincalho 3. Excessivamente otimista e despreocupado 4. Superconfiante, autoafirmativo, conta vantagem,

grandioso 5. Extrovertido, sempre em busca de pessoas 6. Alto nvel de energia, cheio de planos e atividades 7. Verstil, com amplos interesses 8. Superenvolvido e intruso 9. Desinibido, em busca de estmulos 10. Dorme pouco habitualmente (menos de 6h)

*Akiskal HS, 1995.

Em algumas pessoas, as caractersticas do temperamento podem ter acentuao na adolescncia ou idade adulta, com seus problemas

interpessoais, acadmicos e ocupacionais, e manifestar-se como estados mrbidos: transtorno depressivo, distmico, ciclotmico ou transtorno de humor bipolar. Esses vo merecer ateno mdica psiquitrica. Referncias

Camacho RS, Cantinelli FS, Ribeiro CS, Cantilino A, Gonsales BK, Braguittoni E, et al. Transtornos psiquitricos na gestao e no puerprio: classificao, diagnstico e tratamento. Rev Psiq Clin. 2006;33(2):92-102. Cords TA. Depresso: da bile negra aos neurotransmissores. Uma introduo histrica. So Paulo: Lemos, 2002. Horimoto FC, Domingues JAG, Monterio GCPL. Anitdepressivos em situaes especiais: gestao e lactao. In: Horimoto FC, Ayache DCG, Souza JA. Depresso: diagnstico e tratamento pelo clnico. So Paulo: Roca, 2005. Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry. 2003;160(1):4-12. Lacerda ALT, Quarantini LC, Miranda-Scippa AMA, Del Porto JA. Depresso do neurnio ao funcionamento social. So Paulo: Artmed, 2009. Lee DT, Chung TK. Postnatal depression: an update. Best Practice & Research. Clin Obstetr & Gynaecol. 2007;21(2):183-91.

25

Lussikin SI, Pundiak TM, Habib SM. Perinatal depression: hiding in plain sight. Can J Psychiat. 2007;52(8):479-88. Moreno DH, Dias RS, Moreno RA. Transtorno do humor. In: Louz-Neto MR, Elkis H. Psiquiatria bsica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.