Deepti Radia , 1 Ibrahim Momoh , 2 Richard Dillon , 1 Yvonne Francis , 1 Laura Cameron , 1 Toni-Lee Fagg , 1 Hannah Overland , 1 Susan

Robinson , 1 y Claire N Harrison 1

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Abstracto
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Introduccin
La anemia es una condicin debilitante que suele causar cansancio, letargo y disnea, y a menudo indica problemas de salud ms graves. En comparacin con los individuos anmicos, los pacientes con anemia tienen un mayor riesgo de mortalidad, hospitalizacin y estancia hospitalaria prolongada. 1 - 3 Esto se traduce en mayores costos mdicos y pone presin sobre los servicios de salud y los recursos. 4 La anemia se trata con suplementos de hierro, con o sin agentes estimulantes de la eritropoyesis. Pero a pesar de la eficacia de este enfoque teraputico, muchos pacientes anmicos no recibir el tratamiento adecuado. 5 , 6 mientras que los departamentos renales Reino Unido tienen bien establecidas las clnicas anemia y protocolos de tratamiento, muchos otros departamentos del hospital y las prcticas de atencin primaria no tienen acceso a los mismos o servicios equivalentes. Clnicas de la anemia renal suelen limitarse a los pacientes con enfermedad renal crnica, y no son capaces de dar cabida a otros pacientes con anemia debido a las altas cargas de trabajo. En 2006, el Tirante y St Thomas 'Trust (GSTT) desarroll el Rapid-Access Anemia Clnica (RAAC) con el fin de satisfacer las necesidades de una variedad de pacientes anmicos (ver Tabla 1 para los tipos / causas de anemia), y para abordar diversas iniciativas de mejora de la salud que se estn ejecutando en ese momento, en particular el Departamento de una mejor estrategia de transfusin de sangre de la Salud. 7 Inicialmente, esta clnica slo se tratan pacientes con anemia preoperatoria, pero desde entonces ha crecido rpidamente para incluir pacientes con una amplia gama de condiciones. La RAAC ve aproximadamente 50-60 pacientes al mes que se refiere a una variedad de departamentos GSTT, incluyendo hematologa general, ginecologa, cardiologa, digestivo, oncologa y reumatologa. El servicio tambin est abierto a los no GSTT, remitidos por mdicos generales o de vez en cuando a travs de otros hospitales. Casi todos los pacientes que acuden a la clnica requieren suplementos de hierro, con ms del 90% que requiere hierro intravenoso (IV). Por lo tanto, una de las funciones clave de la clnica es organizar y coordinar los programas de tratamiento para los pacientes con anemia por deficiencia de hierro y para administrar hierro intravenoso.

Tabla 1 La variedad de causas de anemia En este artculo se describe el desarrollo de la GSTT RAAC. Comparte las experiencias de aprendizaje y clave, y demuestra el valor de proporcionar un servicio de anemia dedicado, tanto a los pacientes y el Servicio Nacional de Salud (NHS). En particular, se discute la importancia de la seleccin de la derecha hierro IV para asegurar que la clnica no slo es rentable, pero es capaz de ofrecer un servicio centrado en el paciente eficiente, eficaz y seguro. Go to:

Diseo Clinic y el desarrollo de servicios

La RAAC se puso a prueba en pacientes ortopdicos anmicos espera de ciruga, donde el tratamiento de la anemia estndar incluye el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis y / o suplemento de hierro.Una evaluacin inicial ( Figura 1 ) encontr que el tratamiento de la anemia preoperatoria logr reducir la necesidad de transfusin de sangre durante y despus de la ciruga y ayud a prevenir el retraso o la cancelacin de la operacin. Con este xito, y la demanda clnica de un servicio de anemia al tratamiento, el equipo de enfermeros y consultores involucrados en el piloto estaban en condiciones de desarrollar una clnica formal: RAAC. Mandatos sobre la mejora de la experiencia del paciente, la calidad del servicio y la eficiencia tambin desempearon un papel en el desarrollo de conducir. Hubo un acuerdo interno para proporcionar un servicio que era:

Figura 1 Clnica piloto:. Resumen y los resultados de un estudio para investigar el impacto del tratamiento preoperatorio de pacientes anmicos espera de ciruga ortopdica 9 , 10

simple: una "ventanilla nica" que proporciona el diagnstico y el tratamiento al que todos los consultores GSTT y los doctores y mdicos generales pueden derivar a sus pacientes

centrada en el paciente: asegurar la calidad del servicio y el cumplimiento, con la experiencia del paciente conducir el diseo de servicios investigacin: no slo para tratar la anemia, pero para coordinar la investigacin de la causa subyacente, si no lo ha sabido.

La clnica se desarroll inicialmente como un servicio dirigido por enfermeras que corra en paralelo a la clnica de hematologa consultora liderada general. El equipo llev a cabo una encuesta de satisfaccin del paciente para determinar si el servicio podra cumplir con sus objetivos fundamentales. Los pacientes valoraron altamente la clnica, con el 96% siendo muy satisfechos con la atencin y el tratamiento proporcionado, aunque coment que la clnica estaba muy ocupado y poco personal. Con la prdida de la enfermera clnica especializada (post-titular movido) y para la gestin de personal eficaz para proporcionar un servicio ininterrumpido y continuo, la RAAC pas de un servicio de la enfermera gestora de un servicio de da-unidad. La RAAC todava funciona todos los das de la semana como estableci originalmente, pero en lugar de una enfermera anemia especfica que supervis el servicio y la gestin de la clnica dirigida por enfermeras, las enfermeras da unitarios han seguido prestando el servicio y hay una llamada enfermera competente en la verificacin, evaluacin y manejo de los pacientes, con un especialista en formacin (registro) con sede en la unidad de da para revisar, si es necesario, y organizar investigaciones adicionales, segn sea necesario. La revisin final de las investigaciones y los resultados todava se lleva a cabo en la clnica de la anemia con el consultor. Un camino paciente definido ( Figuras 2 y y3),3 ), junto con la investigacin y el tratamiento de protocolos y algoritmos de diagnstico, se han desarrollado para asegurar la prestacin de un servicio consistente y de alta calidad. Los pacientes anmicos (definida como hemoglobina [Hb] <10 g / dL) se consideran dentro de 1-2 semanas a partir de la remisin, y recibir el tratamiento adecuado de acuerdo con la poltica de la confianza y las directrices aprobadas. Las opciones de tratamiento, que son compatibles con la educacin para la salud adicionales, incluyen:

La figura 2 La va paciente desarrollada por el Guy y Clinic Anemia Rapid-Access St Thomas '.

Figura 3 Va paciente RAAC.

asesoramiento diettico reemplazo de hierro (oral o IV de hierro) vitamina B 12 reemplazo suplementos de folato clulas / transfusin de sangre roja.

La causa subyacente de la anemia no se conoce en aproximadamente el 40% de los casos a que se refiere el RAAC. 10 En estos casos, una investigacin a fondo se llev a cabo para identificar la causa de la anemia, y, posteriormente, el paciente es referido al especialista adecuado para su posterior tratamiento.Aproximadamente el 25% de estos pacientes tenan un gastroenterologa causa subyacente - Plipos, diverticulitis, angiodisplasias, lcera gstrica y lcera pptica - y cuatro pacientes albergaba un cncer de colon oculta. Del 15% restante, una pequea proporcin de los pacientes eran mujeres multparas con deficiencia crnica de hierro. Go to:

Uso del soldador IV y seleccin

La gran mayora de los pacientes que acuden a la clnica son deficientes en hierro y, o bien no toleran o no responde a la terapia con hierro por va oral, y por lo tanto requiere de hierro IV. Aproximadamente 15 a 16 dosis de hierro IV se administran por clnica semanal, con los pacientes que requieren un promedio de 1.000 mg. Debido a la alta utilizacin de hierro IV y el gran nmero de dosis administradas por semana, el protocolo de hierro-administracin IV afecta a la viabilidad (coste y gestin de recursos) y el gobierno del riesgo del servicio en general. Adems, el protocolo puede tener un gran impacto en la experiencia de los pacientes, y por lo tanto requiere una cuidadosa consideracin en trminos de diseo de modo que es apropiado tanto para el servicio y el paciente. Cuatro planchas IV estn disponibles en el Reino Unido: hierro sacarosa, de bajo peso molecular de hierro dextrano (LMWID), frrico carboximaltosa (FCM), y el hierro isomaltoside ( Tabla 2 ). 11 - 15Para garantizar la prestacin de un servicio eficiente, simple, y servicio rentable, la RAAC recomienda especfica, hierro de primera lnea IV como consideracin primordial para los pacientes que requieren hierro IV. Como el tipo de hierro IV utilizado determina el diseo del protocolo de hierro IV, la primera lnea IV-hierro requiere una seleccin cuidadosa. El costo es un factor de diferenciacin clara entre los hierros IV, pero hay que destacar que estos productos no son clnicamente equivalentes. Los hierros IV difieren en su

rgimen de administracin y las contraindicaciones, que a su vez afecta a la experiencia del paciente y de la viabilidad y la gestin de riesgos del servicio. Por lo tanto, se tienen en cuenta estos factores a la hora de recomendar un hierro de primera lnea IV. La RAAC tambin revisa peridicamente la recomendacin como nuevos datos y productos disponibles, y como cambian las necesidades de los pacientes.

Tabla 2 Visin general de plancha IV disponibles en el mercado del Reino Unido (basado en SmPCs, costos basados en Formulario Nacional Britnico ") La RAAC ha actualizado el protocolo de hierro IV de primera lnea en varias ocasiones desde su desarrollo inicial. El hierro intravenoso inicial utilizado en la clnica era de hierro sacarosa, debido a la extensa experiencia del producto en el departamento renal para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crnica del hospital. Adems, hierro sacarosa ya estaba en el formulario del hospital, por lo que era fcil de conseguir. Sin embargo, se comprob rpidamente que el uso de sacarosa de hierro plantea una serie de retos para el servicio RAAC. Un mximo de 200 mg de sacarosa de hierro se puede administrar en una dosis nica,12 pero muchos pacientes se refiere a las dosis requeridas RAAC en exceso de este lmite superior. En consecuencia, se necesitan varias citas, habitualmente cinco y cincuenta y seis visitas, para recibir su dosis de hierro total. Este fue un inconveniente para los pacientes, los pacientes ortopdicos especialmente a los ancianos con movilidad reducida, que se bas en el transporte del hospital mucho tiempo para llegar y salir de la clnica. Adems, el tratamiento de hierro sacarosa necesaria la administracin de una dosis de prueba y monitorizacin del paciente cerca para comprobar si hay reacciones adversas. Esto, combinado con el elevado nmero de dosis que necesita cada paciente, colocar el servicio bajo una gran presin. Tras una revisin del servicio y la disponibilidad de planchas IV en el momento, la GSTT RAAC cambiado a LMWID, que se puede dar como una infusin de dosis total de hasta 20 mg / kg de peso corporal. 13 Este cambio tuvo un impacto positivo en el paciente experiencia (especialmente aquellos que dependen de transporte del hospital) y en la prestacin de servicios, ya que los pacientes que necesitan dosis ms altas de hierro requieren slo una visita al hospital para recibir el tratamiento. Por otra parte, el servicio de actualizacin era ms fcil de manejar y permiti a ms pacientes sean vistos.Sin embargo, las infusiones LMWID todava

requieren la administracin de una dosis de prueba y la vigilancia estrecha del paciente. Otro problema era que el total de infusiones de dosis tomaron 4-6 horas, por lo que requiere una cita casi todo el da, lo que limita el nmero de pacientes que podran ser tratados por cualquier condicin en la unidad ocupada por da. Sumado a esto, la RAAC comenz el tratamiento de mujeres ms jvenes que se refiere a la ginecologa. Este grupo de pacientes incluy a personas ms ocupadas que necesitan para tener un da completo de trabajo para el tratamiento, el cual tiene un impacto potencial sobre los ingresos y el consiguiente aumento de la carga econmica de la enfermedad. Por lo tanto, se hizo evidente que LMWID puede no ser una opcin de primera lnea adecuado y nuevas opciones que estaban disponibles necesarios para ser considerado. En este momento, dos dosis alta, rpida administracin planchas IV estuvieron disponibles en el Reino Unido: en primer lugar, FCM, y ms recientemente, isomaltoside hierro. Despus de una revisin favorable de estos productos, la RAAC clnica GSTT cambi de LMWID a FCM. Basado en el producto FCM Resumen de caractersticas y junto con consulta interna, la RAAC modific el protocolo de hierro IV, permitiendo a los pacientes de peso> 50 kg para recibir hasta 1.000 mg FCM en infusin durante 15 minutos, y pacientes con un peso 50 kg para recibir hasta 500 mg infundido ms de 6 minutos. Este ajuste de dosis nica en peso era mantener el proceso de administracin simple para la va paciente. Sin embargo, en la prctica clnica FCM se infunde durante 15 a 20 minutos, esta vez un poco ms de infusin se emplea, ya que permite que el personal RAAC para realizar mltiples tareas y gestionar simultneamente varios pacientes en una clnica de da muy ocupado. Esta rpida administracin de altas dosis de hierro IV ha mejorado sustancialmente la prestacin de servicios y la experiencia de los pacientes. Los pacientes que toman menos tiempo fuera del trabajo, reduciendo al mnimo la carga social y econmica de la enfermedad. Adems, permite un uso ms ptimo de los recursos (personal, camas), mejora la eficiencia de los servicios, aumentando el rendimiento del paciente y reduce el tiempo que los pacientes pasan en la lista de espera RAAC. La mejora de la eficiencia del servicio, el uso de recursos y el aumento de rendimiento del paciente (con el potencial de aumentar los ingresos de servicios con el fin de seguir apoyando el servicio) hace FCM, el ms caro IV de hierro, una opcin rentable. Una desventaja potencial con el protocolo RAAC para la FCM, en comparacin con LMWID, es que tiene una dosis mxima de 1000 mg o 500 mg por administracin (dependiendo del peso corporal). En teora, los pacientes pueden requerir ms de una visita para recibir suficiente hierro. Sin embargo, en la experiencia del RAAC, esto es slo el caso de 3% y el 9% de los pacientes FCM. Un enfoque pragmtico para el hierro dosificacin y buscados de Hb puede mantener las visitas de pacientes al mnimo. El objetivo de Hb y, por consiguiente dosis de hierro IV, deben depender de la situacin clnica del paciente y su nivel de Hb de partida: la Hb objetivo real de un paciente individual puede no ser el nivel de Hb "normal" se sugiere en las instrucciones de hierro IV de la dosificacin. El nivel "normal" Hb,

segn lo especificado por el sexo y el peso en el resumen de caractersticas del producto, no es un reflejo de lo que est destinado para la prctica clnica. Un objetivo de 15 g / dl no necesariamente se dirige en todos los pacientes, pero se puede adaptar para satisfacer lo que se necesita, es decir,> 12,0 g / dl para la ciruga ginecolgica, si es posible,> 10 g / dl para ciruga ortopdica y establecer objetivos centrados en el paciente en funcin de su estado clnico y las comorbilidades. La gran mayora de los pacientes en la prctica clnica general, no requieren dosis superiores a 1.000 mg de beneficiarse del tratamiento y cumplir con su objetivo individual Hb, aunque las dosis de hierro ms altas (> 1000 mg) puede ser necesaria para alcanzar los objetivos "normales" de Hb en algunos pacientes. Adems, FCM tiene el potencial de proporcionar mayores incrementos en los niveles de Hb con dosis ms bajas en comparacin con LMWID. Los datos clnicos de los pacientes tratados con FCM (n = 82, a una dosis de ya sea 500 mg para pacientes <60 kg de peso corporal o 1.000 mg para los pacientes> 60 kg) se compar con los datos de los pacientes tratados con histricamente LMWID (n = 44, en la perfusin de la dosis total de 20 mg / kg). Los datos mostraron que en la semana 6, el aumento medio de la Hb de lnea de base fue significativamente mayor (P <0,01) con FCM (2,7 g / dl) en comparacin con el hierro dextrano (1,4 g / dl). 16 En este pretratamiento, significan Hb fue de 9,0 g / dl (IC del 95% 7.2 a 10.7) en el grupo de FCM y 9,7 g / dl (8.3 a 10.9) en el grupo LMWID. Media de ferritina srica fue de 27 mcg / L y la media del volumen celular (MCV) 76 fL en el grupo de FCM, con una media de ferritina fue de 23 mcg / L y MCV 79 fL en el grupo LMWID. A las 6 semanas despus del tratamiento, la media de Hb fue de 11,7 g / dl en el grupo de FCM y 11,1 g / dl en el grupo de LMWID (P = 0,04).Media de ferritina fue de 221 mcg / L y MCV 83 fL despus FCM, y la media de ferritina fue de 171 mcg / L y MCV 85 fL despus LMWID, estas diferencias no fueron estadsticamente significativas. El incremento medio de la ferritina srica fue de 149 mcg / L en ambos grupos, y el aumento de MCV fue 7 fl con FCM y 6 fl con LMWID, esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Nuestros resultados, sin embargo, necesitan la confirmacin de ms estudios controlados, pero en el contexto de la vida real, la mayora de los pacientes que recibieron FCM requieren slo una visita para recibir el hierro IV. El final de hierro IV considera que la clnica era de hierro isomaltoside, que, como FCM, se puede administrar rpidamente a dosis altas. Aunque isomaltoside hierro es menos costosa que la FCM, hacindolo ms atractivo desde el punto de vista financiero, est contraindicado en un mayor nmero de grupos de pacientes ( Tablas 2 y y3).3 ). Como el servicio de RAAC se ha expandido por lo que tiene la diversidad clnica de los pacientes. Por lo tanto, es fundamental usar una plancha IV aprobado para su uso en una amplia gama de pacientes para minimizar el riesgo. Como minimizacin de riesgos y la gobernanza tiene prioridad sobre ahorro de costes, FCM sigue siendo la primera lnea IV hierro para el GSTT RAAC. Experiencia de planchas IV utilizados en la RAAC se resume en las Tablas 3 y 4AND4 .

Tabla 3 Experiencia de planchas IV en el RAAC

Tabla 4 Puntuacin RAAC de planchas IV basa en los factores que influyen Go to:

Discusin
El GSTT RAAC ha estado en funcionamiento desde hace 6 aos. Se proporciona a los pacientes con un diagnstico precoz, el tratamiento y, en su investigacin requerida en la causa de la anemia. El servicio puede mejorar la calidad de vida de los pacientes por el tratamiento de la anemia, y apoya la identificacin temprana de las condiciones subyacentes ms graves. La auditora se llev a cabo en 2009 en relacin con la vista de una clnica de la anemia de la enfermera gestora de los pacientes. Cincuenta pacientes respondieron: 97% consider que la enfermera escuch lo que tenan que decir, y el 94% dijo que la enfermera les dio suficiente oportunidad de hacer preguntas, y el 94% consider que la enfermera respondi a todas sus preguntas, con el 98% la comprensin de su plan de gestin por su anemia, y 96% consider que estaban involucrados en las decisiones sobre su tratamiento. Tambin se ha hecho evidente que el servicio proporciona numerosos beneficios para el hospital y la Seguridad Social, ya que permite una mejor gestin de los recursos hospitalarios y ayuda a lograr directivas / mandatos de salud ( Tabla 5 ). 7 , 8 , 17 , 18

Tabla 5 La RAAC ayuda a administrar los recursos y lograr los mandatos / directivas de salud El xito de la RAAC confa en su gestin cuidadosa y diligente. En primer lugar, el servicio debe ser de fcil acceso y fcil de usar, tanto para los pacientes y los profesionales referentes de salud. Adems, el xito de la clnica depende de la implementacin de los protocolos de diagnstico y tratamiento claras.Mltiples causas de anemia son identificados y tratados, y los pacientes deben ser evaluados individualmente para determinar la mejor opcin de tratamiento para ellos. Para los casos de anemia por deficiencia de hierro, la suplementacin con hierro por va oral puede ser adecuado, sin embargo, de la experiencia, la mayora de los pacientes remitidos a la clnica requieren hierro IV, y esta forma de tratamiento es cada vez ms popular, ya que mejora rpidamente Hb y los pacientes potencialmente su calidad de vida. Por lo tanto, el protocolo de tratamiento con hierro-IV tiene un impacto significativo en la gestin de la clnica y la experiencia del paciente. Para crear un proceso de tratamiento simple y directa, el protocolo de hierro IV recomienda el uso de un producto de primera lnea. En la experiencia del RAAC, es importante tener en cuenta varios factores a la hora de elegir planchas IV utilizar dentro de la clnica. Estos incluyen:

experiencia del paciente: el nmero de visitas y el tiempo de los pacientes pas de recibir el hierro IV la viabilidad del servicio: los recursos de servicios (personal, espacio de la clnica, camas, etc) y el efecto sobre el presupuesto (determinado por los ingresos de servicio en comparacin con el costo total del servicio) la seguridad y el riesgo de gobierno: el perfil de seguridad del hierro IV en trminos del perfil clnico de la poblacin de pacientes en ltima instancia, la seleccin final debe ser un equilibrio entre todos los factores mencionados anteriormente.

Aunque la clnica utiliza FCM como hierro IV de primera lnea en la mayora de los pacientes, es importante que una seleccin de productos se mantiene en el formulario: no hay un solo hierro IV que se adapte a todos los pacientes, y el examen tiene que ser dado como a la que en primera lnea de hierro IV es la ms adecuada en trminos de necesidades y gestin de pacientes y, posteriormente, lo que proporciona la mejor utilizacin de los recursos hospitalarios. Adems de esto,

hay evidencia clnica est cambiando con respecto a la utilizacin prctica de las diversas preparaciones, ya que estos han evolucionado a lo largo del tiempo de la creacin de la RAAC. Como los nuevos productos y los datos estn disponibles, y los cambios del perfil del paciente, el servicio tiene que ser revisado y adaptado para garantizar el mantenimiento de un servicio eficiente, viable y centrada en el paciente. Go to:

Recomendaciones y conclusiones
Al reflexionar sobre el desarrollo y la historia de la GSTT RAAC, los autores han identificado varias recomendaciones fundamentales que sustentan la prestacin de un servicio de anemia xito:

ejecutar un piloto para dirigir el desarrollo del servicio y para demostrar la viabilidad y los beneficios de la clnica, con el fin de obtener el apoyo interno proporcionar un fcil acceso, el servicio integral que no slo diagnostica y trata la anemia, sino tambin investiga la causa subyacente de los casos desconocidos establecer bien definidas las vas de pacientes y protocolos de tratamiento para ofrecer un servicio eficiente y simple seleccionar cuidadosamente el hierro IV: estos no son equivalentes, y la eleccin del producto puede tener un impacto en una amplia gama de factores de servicio, no slo cuesta revisar peridicamente el servicio y la eleccin de la primera lnea de hierro IV para garantizar la prestacin continuada de un servicio centrado en el paciente.

Para concluir, el GSTT RAAC es un popular servicio de alta demanda de trabajo a travs de mltiples reas teraputicas, que tanto beneficia a los pacientes y ayuda a mejorar la eficiencia y la calidad de la prestacin de atencin de salud. Este xito depende de un cuidadoso diseo de los protocolos de atencin y tratamiento. Este modelo de servicio es muy adecuado para satisfacer las demandas del sistema NHS actual. Go to:

Agradecimientos
Los autores desean agradecer al personal que ha ayudado a hacer de la RAAC el xito que se ha convertido. Los fondos para asistencia editorial y tasas de publicacin de este artculo se proporciona Vifor Pharma Ltd. Vifor Pharma Ltd, no tena entrada en el contenido editorial del peridico. Asistencia editorial estuvo a cargo Jeans Aruna al Papa Woodhead y Associates Ltd.

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Notas al pie
Revelacin Deepti Radia ha recibido honorarios por su participacin en una comisin consultiva para Pharmacosmos. Claire Harrison ha recibido donaciones educacionales de Amgen y Roche. Ibrahim Momoh, Richard Dillon, Yvonne Francis, Laura Cameron, Toni-Lee Fagg, Hannah Overland y Susan Robinson reportan no tener ningn conflicto de inters en este trabajo.

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Referencias