EJERCICIOS TERAPEUTICOS DE FRENKEL Los ejercicios de Frenkel consisten en una serie de ejercicios cuidadosamente planeados que pretenden hacer

emplear al paciente lo que se conserva de su sentido muscular y neuronal, es decir su coordinacin y fortaleza, con el objetivo de evitar su disminucin progresiva e incluso conseguir una posible mejora. Los ejercicios de Frenkel se realizan en las posiciones decbito supino, sedante o en bipedestacin.

EJERCICIOS EN POSICION DECUBITO SUPINO Se coloca al paciente en cama o colchoneta, donde su cabeza debe estar lo suficientemente elevada para que pueda observar sus pies. Los ejercicios empiezan con movimientos simples, que gradualmente se hacen ms difciles y complicados. 1. Flexin de una pierna desde la cadera a rodilla, manteniendo el pie sobre la cama y luego regresar en una extensin 2. Flexin de una pierna realizando abduccin, aduccin y extensin. Estos ejercicios se realizan lentamente una serie de 3 a 4 veces usando alternadamente cada pierna. El pie debe de mantenerse en flexin dorsal, ya que de esta manera no se distingue el msculo tibial hipotnico. El fisioterapeuta debe contar cada movimiento. Conforme los ejercicios vayan avanzando se debe realizar una resistencia ms forzada, tales como: 1. Flexin de una pierna de cadera y rodilla con el taln elevado unos centmetros. 2. Realizar el ejercicio anterior colocando sobre la rotula el taln de la otra pierna. 3. Realizar las mismas secuencias con detencin sobre la rtula voluntaria u ordenada. 4. Taln colocado sobre la otra rodilla, extender la pierna hasta que el taln alcance el punto medio de la tibia. 5. Taln colocado sobre la rodilla y deslizar a lo largo de la tibia hasta el tobillo, realizando una extensin. 6. Realizamos los mismos ejercicios en ambas piernas con detenciones en el punto medio y extensiones completas.

7. Flexionar una pierna, por ejemplo pierna derecha flexionada y pierna izquierda en abduccin, pierna izquierda en aduccin y pierna derecha en extensin. 8. Pierna izquierda flexionada, pierna derecha en abduccin y flexin, luego pierna derecha en aduccin y ambas piernas extienden. 9. El fisioterapeuta aplica se dedo en varios puntos de la pierna y el paciente coloca el otro taln sobre su dedo. 10. Se coloca el taln sobre la rodilla de la otra pierna que est en extensin, con el taln derecho sobre la otra rodilla, la pierna izquierda se flexiona y extiende.

EJERCICIOS EN POSICIN SEDANTE Los ejercicios de Frenkel en posicin silla y sentarse nuevamente para movimientos de coordinacin de los levantarse por consiguiente se divide por ejemplo: sedante consisten en levantarse de una lo cual el paciente ha realizado los miembros inferiores, el movimiento de en partes componentes y secuenciales,

1. El paciente flexiona sus rodillas hasta detrs de la silla y el terapeuta delante de l. 2. Inclinas su tronco hacia delante. 3. Se levanta extendiendo caderas y rodillas. 4. Se sienta nuevamente. Estos ejercicios pueden realizarse al principio con la ayuda del fisioterapeuta, ms tarde se levanta sin ayuda, hasta intentarlo que realice los movimientos con los ojos cerrados. En posicin sedante puede realizarse otros ejercicios. El paciente puede intentar levantar sus rodillas y coloca su pie apoyado. Este ejercicio se realiza en tres movimientos: o Flexin de cadera o Extensin de rodilla o Descenso del pie. Colocar entonces el pie sobre el suelo, puede intentar tocar puntos sealados en el suelo con su pie.

REEDUCACION DE LA MARCHA Debe realizarse en un espacio lo ms amplio posible y preferiblemente con lneas marcadas. DEAMBULACIN LATERAL El paciente es acompaado por el fisioterapeuta (que debe estar preparado para sostenerlo si fuera necesario), y el fisioterapeuta va contando los pasos, como por ejemplo: 1. Coloca el pie derecho sobre el suelo haciendo una separacin de un metro aproximadamente. 2. Transmite su peso del pie izquierdo al pie derecho. 3. Realizando la deambulacin lateral giramos al paciente, por ejemplo: Cuatro pasos a la derecha. Dos pasos a la izquierda. Giro hacia la derecha. Dos pasos hacia la derecha. Cuatro pasos hacia la izquierda. DEAMBULACION HACIA ADELANTE Colocar el pie derecho hacia delante y el taln hacia el suelo. Con el pie izquierdo transmite el peso al pie derecho. Deambulacin con el taln. Deambulacin con los dedos. Deambulacin hacia atrs sobre el taln. Deambulacin sobre las huellas sealadas en el suelo. Giros alrededor, tambin sobre huellas pintadas en el suelo.

EJERCICIOS TERAPEUTICOS PACIENTES CON HEMIPLEJIA Los ejercicios trabajados en colchonetas, preparan al paciente para su educacin en el uso de la silla de ruedas y uso de muletas, y conseguir con ellos la independizacin en el traslado del paciente.

EJERCICIOS EN POSICION DECUBITO SUPINO Se coloca al paciente en colchoneta, preferiblemente una colchoneta amplia o poner dos colchonetas para comodidad del paciente y del fisioterapeuta. Los primeros ejercicios son ejercicios de fortalecimiento de los miembros superiores. 1. Colocando al paciente en decbito supino sobre la colchoneta realizar flexiones y extensiones en brazos, para poder estirar e ir ejercitando y/o estimulando los msculos de los brazos del paciente. 2. As mismo se realizan movimientos de abduccin y aduccin de miembros superiores. 3. Realizar movimientos alternados tratando de que con los dedos de la mano derecha toquen el hombro izquierdo y viceversa. 4. Colocar una pequea escalera o taburetes en ambos lados del paciente a la altura de sus hombros para que pueda colocar la palma de sus manos sobre los peldaos o sobre el taburete, y en un ngulo de 90, es decir con los brazos en abduccin y flexin realizar pequeos levantamientos en paralelas, con ello fortalecemos los trceps del paciente 5. Ahora combinamos esos pequeos levantamientos con desplazamientos hacia delante y hacia atrs, consiguiendo que el paciente adems de fortalecer sus brazos tambin tenga equilibrio de su cuerpo.

TRASLADO DE COLCHONETA A SILLA DE RUEDAS 1. Con el paciente aun en posicin decbito supino, acercamos la silla de ruedas a la altura de su trax, colocndole los frenos para que no resbale y permita el ascenso del paciente a la misma. 2. Ayudamos al paciente a realizar un giro, permitindole sentarse sobre sus rodillas, para ello el fisioterapeuta lo sujetar de la cadera y le indicara al paciente que realice el giro con la ayuda de sus brazos. 3. Una vez estando el paciente sentado sobre sus rodillas, le indicamos que deber colocar sus manos sobre el asiento de la silla de ruedas, y posteriormente agarrarse fuerte de los pasamanos de la silla.

4. El paciente deber realizar con un impulso el ascenso y giro a la silla de ruedas, terminando sentado sobre la misma, el fisioterapeuta deber estar vigilando para evitar una posible cada. 5. Una vez estado sentado procedemos a retirarlo del ambiente.

TRASLADO DE SILLA DE RUEDAS A USO DE MULETAS 1. Colocamos la silla de ruedas con sus respectivos frenos para evitar que resbale, el fisioterapeuta deber colocarse detrs de la silla de ruedas sujetando las muletas que se colocaran a los costados de la silla. 2. Le indicamos al paciente que sujete las muletas de la parte intermedia con fuerza para que tenga control de las mismas y pueda tener un mecanismo de freno y seguridad, tomando aire y con un impulso deber hacer fuerza en sus brazos para colocarse de pie.

TRASLADO MEDIANTE USO DE MULETAS 1. Le ensearemos al paciente a desplazarse mediante las muletas, con lo cual seguir agarrndose fuerte de las mismas para su seguridad y control de las muletas. 2. Le indicamos que mueva las muletas hacia delante, primero con pasos cortos. 3. El paciente deber realizar una especie de vaivn, es decir deber impulsar su cuerpo hacia delante y dejarse caer para que pueda avanzar, sostenindose de las muletas fuertemente. El fisioterapeuta estar a su costado para prevenir alguna cada. 4. Una vez realizado este primer paso le indicamos que realice mas desplazamientos para que consiga mayor control de las muletas. 5. Colocamos al paciente frente a la colchoneta y le indicamos que deber soltar las muletas y dejarse caer hacia delante, teniendo control en la cada con sus manos para evitar golpes, es decir que trate de hacer una cada suave, no brusca, el fisioterapeuta se colocara tras de l. 6. Ahora el indicamos al paciente que mediante reptaciones en decbito prono acerque sus muletas hacia su cuerpo. 7. El paciente deber poner las muletas paradas a su costado y tratar de sentarse nuevamente sobre sus rodillas. 8. Le indicamos que mediante un impulso y fuerza en sus brazos (siempre agarrando fuerte las muletas para tener control y freno de los mismos) el paciente tendr que ponerse de pie. El fisioterapeuta tendr que colocarse detrs de l. 9. El paciente se retira de la colchoneta mediante traslados con las muletas.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EL LESIONADO MEDULAR El tratamiento fisioterpico del lesionado medular lo dividiremos en: 1. TRATAMIENTO EN CAMA. 1.1. Tratamiento postural. 1.2. Movilizaciones pasivas. 1.3. Movilizaciones activo-asistidas y resistidas. 1.4. Fisioterapia respiratoria.

2. TRATAMIENTO EN GIMNASIO. 2.1. Fase de plano inclinado. 2.2. Fase de sedestacin. 2.2.1 Sedestacin en camilla de tratamiento. 2.2.2 Sedestacin en colchoneta o camilla ancha. 2.2.3 Adiestramiento en silla de ruedas. 2.3. Fase de bipedestacin y marcha.

1. TRATAMIENTO EN CAMA

1.1 TRATAMIENTO POSTURAL. Tiene como objetivo: A- Tratamiento del foco de fractura B- Evitar formacin de UPP (lceras por presin) C- Evitar retracciones y deformidades.

A- TRATAMIENTO DEL FOCO DE FRACTURA Puede ser conservador o quirrgico. Si el tratamiento es conservador se tratar con reduccin postural: La fractura estar en hiperextensin. En los parapljicos se coloca una almohada en el foco de la fractura y en los tetrapljicos se pone un rodillo o pequea almohada en la nuca despus de haberle quitado el comps de traccin. Si el tratamiento es quirrgico, la fractura ser tratada con osteosntesis, segn la tcnica del traumatlogo.

B- EVITAR FORMACIN DE U.P.P Las lceras por presin las evitaremos poniendo al paciente en diferentes decbitos: supino, lateral y prono. Cuidando que no haya apoyo sobre las zonas de riesgo (talones, sacro, trocnteres, codos, escpulas, etc.) Las lceras son unas de las complicaciones ms importantes, pues esto implica un retraso en la rehabilitacin del lesionado medular. C- EVITAR RETRACCIONES Y DEFORMIDADES Nos podemos encontrar: En un paciente con nivel de lesin C-5-C-6 un flexo de codo, debido a tener un desequilibrio muscular. Por tener musculatura en bceps y no en trceps. En un paciente con nivel de lesin L-1 un flexo de cadera, por tener espasticidad, o musculatura en psoas y no en glteo y sera una dificultad para la bipedestacin. Un flexo de rodilla, debido a espasticidad o desequilibrio muscular. Un pie equino (pie cado), formado por no haber tenido un correcto tratamiento postural (cuando no tiene ningn apoyo en la cama y el pie hace flexin plantar). Se deber prevenir manteniendo el pie en 90 con almohada o frula antiequino, de cama. El tratamiento postural en el parapljico ir enfocado a los miembros inferiores y en el tetrapljico a los miembros inferiores y a los superiores, para evitar retracciones de hombro y depresin de escpula, con posteriores complicaciones (hombro doloroso).

1.2 MOVILIZACIONES PASIVAS

La finalidad de las movilizaciones pasivas es. Prevenir la aparicin de problemas circulatorios favoreciendo el retorno venoso. Mantener el recorrido articular. Reducir la espasticidad. Prevenir la aparicin de OPA (osificacin para-articular). Conservar elasticidad msculo-tendinosa. TCNICA Movilizaremos las articulaciones en todos sus ejes y planos de movimientos y recorridos (flexin, extensin, abduccin. aduccin, rotaciones, etc.). Las movilizaciones se harn suavemente llegando a la mxima amplitud de la articulacin. En el tetrapljico no pasaremos de 90 de flexin y separacin o abduccin de hombro, para no mover el foco de fractura. En el parapljico con lesin por debajo de D-10 la flexin de cadera se har con rodilla flexionada sin pasar de 90. Con rodilla en extensin cuidaremos de no sobrepasar de 45 de flexin de cadera, para no mover el foco de fractura. Se comenzar desde el primer da y se continuar hasta el alta hospitalaria del paciente.

1.3 MOVILIZACIONES ACTIVO-ASISTIDAS Durante la fase de cama, ser necesario potenciar la musculatura activa de los MMSS. En el tetrapljico se potenciar con resistencia manual y con tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). El parapljico potenciar los MMSS con pesas o tensores de goma, segn nuestras indicaciones.

1.4 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La fisioterapia respiratoria tiene especial importancia en los pacientes con lesiones cervicales en los que la mecnica ventiladora est sensiblemente alterada. Tambin tiene aplicacin en el parapljico dependiendo del nivel de lesin.

El paciente tetrapljico ha perdido la inervacin de los msculos intercostales y abdominales. Como consecuencia la respiracin la realiza exclusivamente a expensas del Diafragma, msculos Escalenos, Esternocleidomastoideo, Trapecios y Elevador de la escpula. Musculatura preservada segn el nivel de la lesin: C1-C2-C3 Msculos accesorios- ECM, Trapecio. C3-C4-C5 Diafragma y msculos accesorios. C6-C7-C8 Diafragma, Accesorios y Escalenos. D1-D5 Diafragma, Accesorios, Escalenos e Intercostales. D6-D10 Diafragma, Accesorios, Escalenos, Intercostales y Abdominales.

Asistencia respiratoria segn el nivel de lesin: C1-C2 Ventilacin Mecnica o Marcapasos Diafragmtico. C3 Ventilacin Mecnica. C4-C5 Ventilacin Mecnica, destete y ventilacin espontnea posteriormente. C6 Traqueotoma, en algunos casos.

El objetivo principal es proporcionar el mayor grado de ventilacin posible, mediante: A- La eliminacin de las secreciones de las vas respiratorias. B- Ensear a toser y a expectorar de manera eficaz. C- Potenciar la musculatura residual: diafragma, trapecios, escalenos ECM etc. A- La eliminacin de las secreciones, (higiene bronquial) la podremos conseguir por medio de: Drenajes posturales Percusin torcica Vibraciones

Todo esto nos servir para despegar las secreciones. Posteriormente haremos aspiraciones bronquiales en pacientes con traqueotoma, o las eliminar el propio paciente (lesiones bajas) mediante una exhalacin forzada. B- Ensear a toser y expectorar Estimulacin tusgena o exhalacin forzada, mediante la maniobra de Huff. Ayudar a expectorar poniendo la mano y el antebrazo en el hemitorax contrario haciendo presin en el diafragma cuando el paciente hace la espiracin indicndole que tosa. Se puede hacer con una o dos personas. C- Potenciacin de la musculatura residual La potenciacin del Diafragma se llevar a cabo indicando al paciente que haga inspiraciones profundas, mientras el fisioterapeuta opone resistencia con su mano en el abdomen. Esto se realizar siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Igualmente la potenciacin se har con sacos de arena, burbujeos, inspirmetros y espirmetros de incentivo. Muy importante la potenciacin de los msculos accesorios.

2. TRATAMIENTO EN GIMNASIO

2.1- FASE DE PLANO INCLINADO Comenzar: Aproximadamente a los 30 das de la lesin, si ha sido tratada quirrgicamente. Si el tratamiento ha sido conservador, a las 6 u 8 semanas (si la fractura est consolidada). Ante fracturas inestables, realizar plano inclinado con un cors, o marco de Jewett, para mayor proteccin de la zona lesionada. Duracin: De 8 a l5 das si es parapljico. Sobre todo si son lesiones bajas. De 15 a 20 das si es tetrapljico.

La verticalizacin ser progresiva y estar unos 20 a 30 minutos diarios, segn la tolerancia del paciente. Utilizar vendas o medias elsticas en las piernas (desde los dedos de los pies hasta 1/3 medio de muslo) para evitar estancamiento circulatorio en miembros inferiores. Objetivos Acomodacin del aparato circulatorio. Reeducacin del reflejo postural. Reeducacin ortosttica. Puesta en carga. Continuaremos con:

Fisioterapia respiratoria Movilizaciones pasivas musculatura infralesional. Movilizaciones activas musculatura supralesional. Movilizaciones activo-resistidas musculatura supralesional.

Cuando el paciente tolere el plano inclinado pasar a silla de ruedas. Con lo que se conseguir: Mayor independencia. Reeducacin del tronco. Actividades de la vida diaria.

2.2 FASE DE SEDESTACION 2.2.1. SEDESTACION EN CAMILLA DE TRATAMIENTO. La finalidad es conseguir una correcta posicin sentado. Segn la lesin tendremos: - C4 - no conseguir la sedestacin independiente. - C5,C6- ser inestable. - C7 - podr conseguir una correcta sedestacin. Para conseguir los objetivos citados se realizarn ejercicios de equilibrio Ante un espejo para que controle la correcta posicin. Con apoyo de manos. Sin apoyo de manos. Brazos al frente. Con movimiento de brazos. Brazos en alto. Sin espejo. Haciendo los mismos movimientos. Ejercicios con baln, para entrenar la coordinacin.

Tratamiento fisioterpico en mesa de tratamiento: Estabilizaciones de tronco. Potenciacin con pesas para MMSS en tetrapljicos. Las pesas se sujetarn mediante vendas. Potenciacin con lastres, tensores de goma, etc. Ejercicios isomtricos y masoterapia en regin cervical y hombros, para relajar la musculatura en tetrapljicos. Movilizaciones pasivas de MMII. Fisioterapia respiratoria.

2.2.2 - FISIOTERAPIA EN COLCHONETA O MESA ANCHA DE TRATAMIENTO. Objetivos: Flexibilidad, elasticidad y potenciacin del tronco. Hipertrofiar musculatura supralesional (Dorsal ancho, brazos, etc.) Aprendizaje de automovilizaciones. Preparacin para las actividades de la vida diaria y para la marcha.

Ventajas del tratamiento en mesa ancha (tipo Bobath) o colchoneta. Ms equilibrio por mayor base de apoyo. Ms diversidad de ejercicios en: Decbito supino, prono y lateral Sentado Tetrapodia Ejercicios en decbito supino: Movilizaciones pasivas MMII. Movilizaciones activas. Potenciacin de MMSS con pesas, tensores de goma. Potenciacin de abdominales y musculatura residual. Estiramientos de grupos musculares (Isquiotibiales, gemelos.) Ensear a sentarse desde la posicin de decbito supino. Potenciar cuadrado lumbar en lesin D-12. Ensear volteos hacia ambos laterales.

Ejercicios en decbito prono. Potenciacin de MMSS y dorsales (Trapecios, romboides, dorsal ancho, etc.) Estiramiento de Psoas y recto anterior. Hiperextensin de tronco. Volteo a supino.

Sentado: Elevacin sobre s mismo (pulsores) potenciando trceps y dorsal ancho. Flexibilizacin del tronco. Rotaciones de tronco. Equilibrio de tronco (ante un espejo y sin espejo.) Estabilizaciones de tronco. Ejercicios con baln. Estiramientos de pectorales y abdominales.

Tetrapodia: Cuadrupedia (decbito prono.) Estabilizaciones y control de la cintura plvica. Coordinacin y preparacin para la marcha.

Ensear Transferencias: Silla de ruedas Colchoneta Colchoneta Silla de ruedas Silla de ruedas Camilla de tratamiento. Camilla de tratamiento Silla de ruedas

Atencin a las intervenciones quirrgicas (fijaciones vertebrales)

2.2.2. - ADIESTRAMIENTO EN SILLA DE RUEDAS Objetivo: Tener una mxima independencia y una postura adecuada: Caderas 90 Rodillas 90 Tobillos 0 (posicin neutra)

Desde el momento que el paciente est en la silla de ruedas se le entrenar para la elevacin de s mismo (pulsarse), con el objetivo de potenciar MMSS y evitar UPP.

Se le aconsejar que se pulse, ms o menos, cada 15 minutos. Lo har, dependiendo de la lesin: Apoyado en los dos laterales. Apoyado en las ruedas. Apoyado en una rueda y en un lateral. El paciente ser capaz de trasladarse de la silla a: La cama y viceversa La mesa de tratamiento y viceversa La colchoneta y viceversa (lesiones bajas) Al wc y bao y viceversa Al coche y viceversa.

Tambin podr: - Subir y bajar rampas. - Coger objetos del suelo. - Subir y bajar escalones. Sortear bordillos (Parapljicos). - Poner la silla a dos ruedas (Hacer el caballito). ) - Ejercicios con pesas para hipertrofiar tronco y miembros superiores.

 - Deportes y juegos. (Baloncesto, tenis de mesa, tiro con carabina, etc.)

2.2.3 - BIPEDESTACIN Y MARCHA: A. - BIPEDESTACIN: Para realizar la bipedestacin dentro de paralelas y poder iniciar la marcha pondremos frulas de escayola sujetadas con vendas elsticas, o frulas metlicas, con cinchas que deben de mantener la rodilla en extensin. Esto lo utilizarn mientras el servicio de ortopedia confecciona sus propias ortesis. Para iniciar la Bipedestacin en paralelas y el entrenamiento para la marcha es importante tener: - Un buen equilibrio en sedestacin. - Una buena flexibilizacin de tronco. - Que no haya limitaciones articulares. - Un buen entrenamiento de la musculatura supralesional.

Dependiendo de la lesin se pondrn:

-Nivel C-6 a C-8 En Standing o bipedestador, o en silla de elevacin. -Nivel D-1 a L-3 Dentro de paralelas con ortesis (aparatos bitutores para la marcha). -Nivel L-4 a L-5 Aparato corto (antiequinos).

 -Nivel S-1 a S-2 Sin necesidad de aparatos ortsicos. Tipos de Ortesis ms utilizadas. - Frulas de escayola. - Frulas metlicas. - Bitutor largo: * Cierre de aro o Suizo. * Cierre de anillas. - Bitutor largo con separador. - Walkabout. - Reciprocador. - Argo. - Electroestimulacin funcional (Parastep). - Frula de Israel. - Bitutor corto. - Frulas Rancho los Amigos. - Frula de fibra de carbono. Ventajas de la bipidestacin. - Previene osteoporosis. - Reduce la espasticidad. - Favorece la funcin renal y el trnsito intestinal. - Estimula la circulacin sanguinea. - Mejora el estado general y psquico.

B. - REEDUCACIN DE LA MARCHA Requisitos importantes: - Buen equilibrio en bipedestacin - Buena flexibilidad y elasticidad de tronco - No limitaciones articulares. - Buen entrenamiento de la musculatura supralesional. - Circulacin sangunea estable. - No UPP - No lesiones aparato locomotor. - Buen nivel de lesin. - Buena predisposicin del paciente.

Ejercicios a realizar dentro de paralelas.

- Equilibrio ante el espejo (para reeducar la postura). - Equilibrio sin espejo. - Hiperextensin de cadera y tronco. - Apoyo en una sola mano. - Soltando las dos manos. - Cambiando la posicin de las manos. - Realizar pulsiones. - Flexibilizacin de cintura. - Oscilacin de cadera. - Elevacin de una hemipelvis (D-12 para iniciar la marcha a 4 puntos). - Aprender a girarse. - Aprender el manejo de los bastones. - Aprender el manejo del andador. - Sedestacin y bipedestacin (pasar de silla a posicin bpeda y viceversa)

Ejercicios a realizar fuera de paralelas:

*Con andador: Marcha pendular corta (a saltos). Marcha a cuatro puntos (a pasos). *Con bastones: Marcha pendular corta nivel de lesin D4 a D7

 Marcha pendular larga nivel de lesin D8 a D11 Marcha a cuatro puntos nivel de lesin D12. La marcha pendular corta es una marcha lenta e insegura, es utilizada en parapljicos (dorsales altos). Los pies llegan a la altura de los bastones. La marcha pendular larga es una marcha ms rpida, la base de apoyo es ms amplia, se utiliza en parapljicos dorsales bajos y lumbares altos. Los pies sobrepasan los bastones. La marcha a cuatro puntos la realizan los pacientes que tienen Cuadrado Lumbar, con nivel de lesin D12. Requiere bastante esfuerzo y es menos rpida que la marcha pendular larga. Tambin se les ensear a subir y bajar escaleras, para ello se ayudarn del pasamanos y de un bastn. Esto lo realizarn parapljicos con nivel de lesin D10. Se les ensear a levantarse y sentarse en la silla desde la posicin bpeda, con ayuda de los bastones. Se les ensear a hacer la marcha por terrenos irregulares (csped, asfalto, aceras...) los realizarn pacientes con lesiones bajas e irn con aparatos largos o cortos. Ante posibles cadas, se les ensear a saber caer y saber levantarse del suelo. Los aparatos de marcha deben ser lo ms ligeros posibles y que el paciente sea capaz de ponrselos l mismo.

El fisioterapeuta acompaar y dirigir en todo momento cada uno de los ejercicios que est realizando el paciente durante el tratamiento.