PROGRAMA DE ATENCIN KINSICA EN PACIENTE AMPUTADO DE EXTREMIDAD INFERIOR: II PARTE, APOYO ORTSICO Y PROTSICO

KLGA. IVONNE MORALES CEBALLO KLGO. IAN FOSTER BONIZZONI HOSPITAL PADRE HURTADO 2010

INTRODUCCIN

Actualmente la bibliografa mundial no establece una relacin entre funcionalidad y amputacin de extremidad inferior sin incluir la protetizacin de la extremidad y el concepto de Rehabilitacin va ntegramente relacionado al uso de prtesis. La realidad local nos sita en un mbito muy distinto: En Chile, dentro del sistema de Salud Pblica no existe financiamiento que sustente el apoyo protsico para la totalidad de los pacientes amputados de extremidad inferior, debido al alto costo de stas y considerando la protetizacin como un proceso prolongado, que demanda preparacin especfica del mun y modificaciones del casquete, de esta forma el costo/beneficio es altsimo. No obstante el Servicio Nacional de la Discapacidad (Senadis) contempla el financiamiento total o parcial de ayudas tcnicas a las cuales se puede acceder tras un proceso de postulacin a travs de la prescripcin de la prtesis y previa obtencin del carnet de Discapacidad otorgado por la COMPIN. Nuestra realidad local nos muestra un nmero importante de pacientes amputados los cuales quedan relegados a una silla de ruedas que no saben manejar, efectuar traslados entre silla y cama de forma segura o realizar marcha con adaptaciones (bastones o andador para marcha en swing en amputados sobre nivel de pi). Sin embargo, sabemos que es posible establecer un plano intermedio, es decir, entregar al paciente las herramientas necesarias para disminuir el nivel de Dismovilidad posterior a la amputacin, mejorar los ndices de Funcionalidad, disminuir el nivel de dependencia. Funcin y movimiento son dos conceptos profundamente relacionados, que poseen un alto impacto en la calidad de vida de las personas. Como sabemos, el paciente amputado ms que la prdida de un segmento corporal pierde movimiento y funcin a la vez que se hace ms dependiente de otros. A partir de Julio de este ao comienza formalmente el programa de atencin kinsica a pacientes amputados de la UGCA, el cual tiene por objetivo activar y reacondicionar al paciente que ha sufrido una amputacin, a travs del

entrenamiento para optimizar su remante fsico y funcional. Junto con el desarrollo del programa han surgido nuevas inquietudes: la factibilidad de acceder a apoyos protsicos y ortsicos que disminuyan el riesgo de ulcerar el pi en apoyo debido a la sobrecarga.

SITUACIN ACTUAL. En Julio del presente ao comienza en el Hospital Padre Hurtado el programa de atencin kinsica a pacientes amputados de Extremidad inferior. Previo a este periodo no exista intervencin del Kinesilogo en el postoperatorio inmediato y ambulatorio, lo que resultaba en pacientes con Dismovilidad moderada a severa, dependientes para las actividades bsicas de la vida diaria (AVD), traslados dentro y fuera del hogar. A partir de Julio de este ao comienza a formarse el equipo de intervencin a cargo de cirujanos vasculares y kinesilogos, quienes en conjunto hacemos una visita semanal a pacientes hospitalizados con el fin de determinar las expectativas de la rehabilitacin: definir conjuntamente qu paciente cumple con los criterios para protetizar, el tipo de demanda fsica, activacin motriz temprana, y el nivel de amputacin. Gestionar tempranamente la adquisicin de rtesis segn edad del paciente e inicio de trmites para la obtencin del carnet de Discapacidad que nos permitir en un futuro solicitar prtesis de extremidad inferior al SENADIS. Durante este tiempo han ingresado al programa cerca de 30 pacientes, siendo la mayora amputaciones por pi diabtico. El cambio ms relevante ha sido la capacidad funcional con la cual ingresan los pacientes al programa en su etapa ambulatoria: Durante las primeras semanas la totalidad de los pacientes ingresados no tenan la capacidad de incorporarse desde su silla, eran incapaces en su mayora de efectuar traslados independientes entre silla y cama, y dependientes para ejecutar actividades tan bsicas como las transferencias al bao. A partir de la intervencin kinsica en hospitalizado y el entrenamiento de los sujetos, stos actualmente ingresan en su mayora con la capacidad de

ejecutar marcha adaptada (marcha en swing con andador), lo que les otorga mayor autonoma dentro del hogar. Sin embargo, junto a estos logros hemos detectado una nueva problemtica: La Obtencin de las ayudas tcnicas financiadas por SENADIS (prtesis, andadores y bastones para menores de 65 aos, plantillas y calzados) tienen un desfase enorme desde que se solicita hasta que el beneficio es fsicamente obtenido por el paciente, nos referimos aproximadamente a tiempos que van entre 1 y 2 aos. Actualmente la obtencin del Carnet de Discapacidad por la COMPIN demora en promedio 3 meses desde el inicio del trmite hasta que el paciente obtiene su carnet que otorga un % de discapacidad. Durante el presente ao 2010 en el mes de Agosto se cierran los fondos del SENADIS, por lo que todo paciente en condiciones de postular a ayuda tcnica a partir de esta fecha deber hacerlo a partir del ao 2011. Una vez que la postulacin es recibida por el SENADIS tardar unos 6 meses a 1 ao la obtencin de la prtesis. Pese a que este beneficio es gratuito para el paciente los costos que esto conlleva en funcin del tiempo son altsimos: Desacondicionamiento, modificaciones del mun que durante el periodo de entrenamiento cumple con las caractersticas para una prtesis y el aumento de la sobrecarga del pi en apoyo. Al ejecutar una marcha en apoyo unipodal, acenta las alteraciones biomecnicas caractersticas del pi diabtico (artropata de charcot), ocasionando una mala distribucin de las cargas en el pi y aumentando el riesgo a sufrir nuevas ulceraciones, que podran terminar en una nueva amputacin (amputado bilateral). Es necesario tambin hacer mencin al tiempo de trabajo que esto conlleva, y para las demandas asistenciales a las que nos vemos enfrentados no es factible mantener en terapia ambulatoria durante 1 ao y medio a un paciente amputado. Los cuidados del pi diabtico son determinantes para disminuir la tasa de pacientes amputados de extremidad inferior. Lamentablemente nuestras opciones de intervencin comienzan una vez que nos enfrentamos a una persona que ha sufrido la amputacin de su extremidad, independiente del nivel en que sta se realiz. Nuestros esfuerzos entonces estn enfocados a la activacin temprana de estos pacientes, acondicionarlos nuevamente, disminuir su nivel de

dependencia y optimizar su remanente fsico, sin descuidar la seguridad de stas intervenciones y que stas no se conviertan en un determinante de lesin para el pi indemne. PROPUESTA. Consecuente con estas observaciones proponemos una segunda parte para este proyecto, la cual consiste en mejorar las condiciones funcionales dentro de un margen de seguridad y cuidados de la extremidad indemne. Proponemos la incorporacin al equipo de un Ortesista/protesista externo, quien se encargar de confeccionar las plantillas termomoldeables cuya funcin escencial es distribuir las cargas en el pi durante la marcha, confeccin de relleno para amputados transmetatarsianos, y la confeccin de pilones de resina para pacientes con amputaciones de extremidad inferior sobre pi. Todas estas medidas favorecen en forma indiscutida la distribucin de las cargas en el pi durante el apoyo y la marcha, optimizando la rehabilitacin, el rendimiento fsico, la ejecucin motriz para desenvolverse en el medio y en el caso de amputados sobre pi permite el apoyo y la marcha en dos apoyos. Proponemos estas medidas paralelamente a las gestiones realizadas para solicitar una prtesis de extremidad inferior a travs del SENADIS. Esto nos sita en un punto intermedio entre el concepto final de rehabilitacin del paciente amputado y la discapacidad. Una vez finalizado el proceso de cicatrizacin del mun, ste puede comenzar a recibir cargas parciales que lo preparen para reiniciar la marcha en 2 apoyos, disminuyendo la sobrecarga del otro pi. PILONES: Se confeccionarn con casquet de resina y piln en aluminio de 11/4 pulgadas (3 mm. De espesor), este finaliza en un regatn de goma antideslizante. PLANTILLAS: Termomoldeables, en plastazote y eva microporosa

antimictica. El molde se tomar en yeso para asignar zonas de mayor presin. Su esencial beneficio es la distribucin de cargas en el pi durante el apoyo y la marcha.

RELLENO TRANSMETATARSIANO: Confeccionado en eva microporosa antimictica. Su principal beneficio es evitar el deslizamiento del pi durante la marcha, disminuye la sobrecarga en el extremo distal del mun durante la fase de despegue de la marcha.

CALZADO: Doble fondo, para que no comprima el pi. El Zapato comn comprime y produce ulceras de pi. Confeccionado en cuero badana doble fondo, planta de goma, punta redonda o cuadrada (ancha), acolchado con polietileno entre cuero y badana: no suda, no produce zonas de presin en pi, no hay costuras.

Por ltimo hacemos referencia

al apoyo de un ortesista/protesista que est

dispuesto a participar de este proyecto, acudiendo una vez por semana para las tomas de moldes y alineaciones que corresponda.

INSUMOS Y COSTOS ASOCIADOS. Los costos sern absorbidos por el paciente, quien no est obligado a asumirlo, siendo debidamente informado sobre beneficios, los riesgos y que sus trmites para ser beneficiario del SENADIS seguirn su curso independiente de estar participando de esta etapa del proyecto. Comparando los precios de pilones de resina, plantillas, rellenos y calzados se ha logrado establecer un precio accesible a los pacientes y que francamente estn muy por debajo de los precios que maneja el mercado. Piln: casquet de resina Aluminio de 11/4 pulgadas (3 mm. De espesor) Socket de eva $ 70.000 Calzado para diabtico: $60.000 par (referencia mercado $130.000) $30.000 uno.

Plantilla termomoldeable: $ 15.000 (una) Plantilla termomoldeable (1) + relleno transmetatarsiano (1): $30.00